Klinika Ginekologii

Klinika Ginekologii

Instytutu Położnictwa i Chorób

Instytutu Położnictwa i Chorób

Kobiecych

Kobiecych

Akademii Medycznej w Gdańsku

Akademii Medycznej w Gdańsku

Mechaniczne metody
zapobiegania ciąży

Sambor Sawicki

Metody planowania

rodziny

• Metody mechaniczne
• Antykoncepcja wewnątrzmaciczna
• Metody chemiczne
• Metody immunologiczne
• Metody hormonalne
• Metody chirurgiczne
• Metody naturalne

Popularność metod
antykoncepcyjnych

w/g National Opinion, Schering Heathcare

Dane dotyczą kobiet w Wielkiej Brytanii w wieku16-44 lata

•

Antykoncepcja doustna

32%

•

Nie stosuje antykoncepcji

22%

•

Prezerwatywa

17%

•

Antykoncepcja wewnątrzmaciczna

8%

•

Błony, kapturki dopochwowe

2%

•

Stosunek przerywany

2%

•

Metoda rytmu Billingsa

0,5%

Idealna antykoncepcja

• Pewna
• Nieszkodliwa dla partnerów
• Odwracalna
• Prosta w użyciu
• Bez wpływu na libido
• Nie ograniczająca możliwości współżycia
• Tania
• Akceptowana przez obojga partnerów

Wskaźnik Pearle’a

•

Skuteczność metod antykoncepcji określamy

wskaźnikiem Pearle’a -

zawodności

metody:

Wskaźnik zawodności stanowi liczba niepożądanych

ciąż na 1200 miesięcy stosowania danej metody

(tzn. na 100 kobiet stosujących określoną metodę

antykoncepcji przez 1 rok)

Im niższy wskaźnik - metoda jest skuteczniejsza

Wskaźnik Pearle’a

• Wkładka wewnątrzmaciczna :

Multiload Cu, Copper T 380 A –

0,6 –0,8

LNG 20 -

0,1

• Prezerwatywy

- 3,9-13,8

• Błona pochwowa - 6-18
• Kapturek naszyjkowy - 9-36
• Środki plemnikobójcze - 6-21
• Metody naturalne - 2-80
• Bez zabezpieczenia

- 85

Metody mechaniczne

• Prezerwatywa
• Błona pochwowa
• Kapturek naszyjkowy
• Prezerwatywa dla kobiet
• Gąbka dopochwowa
• Wkładka wewnątrzmaciczna

Prezerwatywa

Jest to elastyczna, ślepo zakończona, osłona na

prącie w kształcie walca, zakładana w czasie

wzwodu, zapobiegająca przedostawaniu się

nasienia do pochwy. Wykonana jest najczęściej z

lateksowej, cienkiej gumy, często powlekanej

środkami nawilżającymi lub/i plemnikobójczymi.

Wskaźnik Pearla 3,9-13,8

Prezerwatywa

Zalety



Do natychmiastowego zastosowania



Nie ma wpływu na karmienie piersią



Może być stosowana jako uzupełnienie innych metod

antykoncepcyjnych



Ogólnie dostępne, bez recepty



Brak skutków ubocznych



Znacznie zmniejszają ryzyko zakażenia chorobami

przenoszonymi drogą płciową jak HIV/AIDS, WZW B

Wady

Wady



Działanie jest związane z aktywnością

seksualną - zaburza spontaniczność



Obniża doznania seksualne



Dość droga metoda przy dłuższym stosowaniu i spełnieniu warunku

stosowania jedynie dobrej jakości prezerwatyw



Skuteczność metody jest w dużej mierze zależna od staranności

stosowania -

wskaźnik

Pearl’a

od 2 do 15 

(przy wybitnie starannym stosowaniu może być niższy

od 1)



Możliwość wystąpienia uczulenia na lateks u obojga partnerów



Możliwość wystąpienia "wady fabrycznej" trudnej

do wykrycia przed stosunkiem

Substancje uszkadzające gumę
prezerwatyw.



Oliwka
dziecięca



Wazelina



Gyno-Pevaryl



Gyno-Dactarin



Nystatyna
krem



Ortho-Gynest



Ortho

Dienoestrol



Cyclogest



Ecostatin



Fungilin



Nizoral

Błona pochwowa

• Gumowa lub kauczukowa, delikatna błona (średnica 50-

105 mm), rozpięta na cienkim stalowym pierścieniu.

Stosowana razem z kremem plemnikobójczym zapobiega

penetracji plemników do kanału szyjki macicy.

• Sposób zakładania : pomiędzy tylnym sklepieniem

wzdłuż części pochwowej szyjki a przednią ścianą

pochwy. Założenie powinno być poprzedzone aplikacją

kremu

plemnikobójczego

(warunek

skutecznego

działania)

• Skuteczność – mniejsza niż antykoncepcji hormonalnej i

wewnątrzmacicznej (wsk. Pearle’a 6-18 ).

Kapturek naszyjkowy

• Podobny do błony pochwowej – gumowy

lub kauczukowy.

• Nasączone środkiem plemnikobójczym

• Sposób zakładania: bezpośrednio na szyjkę

macicy - osłaniają szczelnie szyjkę macicy

• Skuteczność – wskaźnik Pearle’a 9-36

• Wady - trudności z zakładaniem kapturka

Prezerwatywa dla kobiet -

Femidon

Bardzo podobna do prezerwatywy męskiej. Wykonana

z

poliuretanu

pokrytego

warstwą

środków

nawilżających i plemnikobójczych. Długości ok. 17
cm. Oba końce zaopatrzone są w pierścienie.
Pierścień na wejściu o średnicy ok. 7 cm. ma
zapobiegać wpadaniu do pochwy. Pierścień w
zakończeniu o średnicy ok. 6 cm. ma na celu
umiejscowienie jej w pochwie.

• Skuteczność – wskaźnik Pearle’a 3-12

Pierścień

zewnętrzny

 

        

 

Pierścień
wewnętrzny

Prezerwatywa dla kobiet -

Femidon

Prezerwatywa dla kobiet -

bikini

bikini

Są to majteczki najczęściej gumowe, z
wbudowaną prezerwatywą pod postacią
"kieszonki",

której

"wkład"

można

wymieniać

.

Gąbka dopochwowa

Mała, wykonana z poliuretanu gąbka,
nasączona

środkiem

plemnikobójczym.

Zagłębienie pośrodku przylega do szyjki
macicy, a tasiemka służy do jej usunięcia

. 

. 

Gąbka dopochwowa

Mechanizm działania:



mechaniczny

stanowi barierę dla plemników



adsorbcyjny

wchłania plemniki



chemiczny

jest nośnikiem środków plemnikobójczych
(Nonoksynol-9)

Gąbka dopochwowa

Sposób użycia:

•Po zwilżeniu gąbki wodą, należy ją
umieści
w pochwie tak aby pokrywała szyjkę
macicy.

•Założyć ją można tuż przed jak i do 24
godzin przed stosunkiem.

•Po ostatnim stosunku gąbkę należy
pozostawić w pochwie na 6 godzin.

Gąbka dopochwowa

Zalety:



Do natychmiastowego zastosowania



Nie ma wpływu na karmienie piersią



Może być stosowana jako uzupełnienie innych metod

antykoncepcyjnych.



Ogólnie dostępne, bez recepty



Brak ogólnoustrojowych skutków ubocznych



Nie wyczuwana przez partnera



Zapewniają ochronę przez 24 godziny niezależnie od

liczby stosunków



Działanie ochronne w stosunku do rzeżączki,

rzęsistka i chlamydii

Gąbka dopochwowa

Wady:



Możliwość wystąpienia podrażnień błony

śluzowej pochwy



Mogące wystąpić problemy z usunięciem

gąbki lub nawet jej fragmentacja w pochwie



Względnie wysoki wskaźnik Pearla - 9-25

Antykoncepcja wewnątrzmaciczna

Historia

• Ponad 2500 lat temu Hipokrates umieszczał w macicy krążki z

różnych materiałów: drewna, szkła, kości słoniowej czy złota,

• W

średniowieczu

Avicenna

proponował

w

celach

antykoncepcyjnych wkładki z miedzi, korzeni mandragory i z

ośmiornicy.

• Pierwsza z nowoczesnych wkładek wewnątrzmacicznych

została wykonana w Niemczech w 1909 roku przez

Richtera

i

składała się z pierścienia wykonanego z jedwabnej nici lub

katgutu.

Antykoncepcja wewnątrzmaciczna

Historia

• Za ojca antykoncepcji domacicznej jest uważany jest

Ernst Grafenberg

, który w latach 1928-30 połączył

jedwabną nić ze srebrnym lub złotym drutem, tworząc

tzw. pierścienie (gwiazdy) Grafenberga. Nie znalazły

one powszechnego uznania

• Dopiero od lat 60., kiedy to zaczęto stosować tworzywa

sztuczne, nastąpił wzrost zainteresowania wkładką

domaciczną, a jako metoda antykoncepcyjna została

zatwierdzona przez środowisko lekarskie w 1962 roku.

Antykoncepcja wewnątrzmaciczna

INTRA-UTERINE-DEVICE ( IUD )

• Miękkie kształtki z plastiku z dodatkiem miedzi, złota,

srebra,

stali

nierdzewnej

lub

progestagenów

(Lewonorgestrel – 20 mg/dziennie)

• Obecnie nie stosuje się kształtek nieaktywnych
• Sposób zakładania: do jamy macicy przy zastosowaniu

specjalnej prowadnicy

• Na świecie ten rodzaj antykoncepcji stosuje obecnie około

5% kobiet w wieku rozrodczym, z tej liczby prawie 75%

przypada na mieszkanki Chin.

• W Polsce jeszcze do niedawna wkładkę wybierało około 8%

decydujących się na antykoncepcję kobiet, jednakże w

ostatnich latach ich odsetek zmniejszył się do 5-6%.

Budowa wkładki

wewnątrzmacicznej

Składniki IUD

• Większość

obecnie

stosowanych

wkładek

zbudowana jest z użyciem drutu miedzianego,

który zwiększa jej skuteczność.

• Miedź mając właściwości miejscowo drażniące

pozwala na zmniejszenie rozmiarów samych

wkładek, a co za tym idzie ograniczenie

niektórych objawów ubocznych.

• Nie stwierdzono natomiast negatywnego wpływu

miedzi na stan i zachowanie plemników, ani na
proces zapłodnienia

.

Składniki IUD

Progestageny mających dodatkowo działanie podobne

do mini-tabletki progestagenowej:

• zagęszczenie śluzu szyjkowego,

• zmianę grubości endometrium

• utrudnienie zagnieżdżania się komórki jajowej,

• hamowanie jajeczkowania – (25%)

Ze względu na fakt podawania hormonu domiejscowo,

z pominięciem wątroby, potrzebne są do wywołania

właściwego efektu mniejsze jego dawki.

 

 

Mechanizm działania IUD

Mechanizm działania nie jest do końca jasny.

• Pętle z miedzi uniemożliwiają zagnieżdżenie się

jaja płodowego wskutek wywoływania w macicy

odczynu zapalnego.

• Progestagen prowadzi do zaniku endometrium i

nie dopuszcza do zagnieżdżenia się jaja

płodowego.

• Jego działanie ma charakter głównie miejscowy,

- u niektórych kobiet nadal występuje owulacja.

Mechanizm działania IUD

• Jak

każde

ciało

obce

wkładka

wewnątrzmaciczna powoduje stan zapalny. W

związku z tym w macicy pojawia się duża ilość

leukocytów - białych ciałek krwi, które niszczą

plemniki oraz często również komórkę jajową.

• Leukocyty niszcząc endometrium (błonę

śluzową macicy) zapobiegają zagnieżdżaniu

się zapłodnionej komórki jajowej w jamie

macicy, co powoduje wydalenie jej wraz z

krwią w czasie miesiączki.

Mechanizm działania IUD

• Zmiany w narządach płciowych związane z IUD:

– Odczyn zapalny w endometrium uniemożliwiający

zagnieżdżenie jaja płodowego

– Wzrost wytwarzania prostaglandyn E2 i F2alfa – efekt:

nadmierna kurczliwość macicy i jajowodów

– Toksyczne działanie jonów Cu na plemniki i

blastocystę

– Zaburzenie przemiany doczesnowej endometrium

.

Przy zastosowaniu kształtek z progestagenem

dochodzi do zaniku endometrium i w niektórych

przypadkach do zablokowania owulacji

Mechanizm działania IUD

– Zmniejszenie przepuszczalności śluzu szyjkowego

dla plemników

– Dodatkowym mechanizmem działania wkładki

jest działanie "ratunkowe" po stosunku bez

zabezpieczenia, którego efektem mogła być ciąża:

założenie wkładki do pięciu dni po owulacji,

niezależnie od liczby stosunków płciowych w

danym

cyklu

miesiączkowym,

powoduje

obumarcie zapłodnionej komórki jajowej przed jej

zagnieżdżeniem (działanie jonów miedzi) oraz jej

wydalenie wskutek silnych skurczów mięśniówki

macicy.

Skuteczność

–

mniej

niż

1%

korzystających z tej metody zachodziły w ciążę

Mechanizm działania IUD

– W medycynie o ciąży mówimy dopiero od

momentu implantacji, czyli zagnieżdżenia się

zarodka w błonie śluzowej macicy, a nie od

chwili połączenia się komórki jajowej z

plemnikiem (zapłodnienia).

– W

około

80%

fizjologicznych

cykli

miesiączkowych u zdrowych, dojrzałych

kobiet nie dochodzi do zagnieżdżenia zarodka

mimo dokonanego zapłodnienia .

– Zadaniem lekarza jest wyjaśnienie kobiecie

zasad działania wkładki, natomiast decyzja co

do wyboru metody zapobiegania niepożądanej

ciąży należy do kobiety i jej partnera.

Skuteczność IUD

• Wkładki z miedzią – pierwszy rok stosowania

(

np. Cu T 380 S

): odsetek niepowodzeń około

0,4% na rok

• Wkładki z progestagenem (

np. Mirena

) –

bardzo skuteczna, wsk.Pearle,a 0,15

Wkładki wewnątrzmaciczne są bardziej

skuteczne u starszych kobiet ,zmniejsza się
ryzyko zakażenia, ale być może zależy to od
stylu życia.

Czas stosowania IUD

• Zależy od rodzaju wkładki

– Okres stosowania wkładek z Cu – 3-5 lat
– Wkładki z lewonorgestrelem – 5 lat
– Cu T 380 S ( Wlk. Brytania) – 8 lat (do 12)
– Multiload CU 375 – do 10 lat

Po przekroczeniu okresu zaleconego
stosowania skuteczność antykoncepcyjna
wkładki spada.

Czas stosowania IUD

Wskazania do usunięcia wkładki

IUD:

• Ciąża
• Częściowe wydalenie IUD
• Nieprawidłowe krwawienia miesięczne
• Menopauza – rok po OM
• Przeterminowanie wkładki IUD

Wskazania do IUD

– Wieloródki

– Nieródki – nie aprobujące innych metod antykoncepcji

– U kobiet z przeciwwskazaniem do stosowania metod

hormonalnych

– Wkładki z progestagenem – jako metoda antykoncepcji u

kobiet z zaburzeniami miesiączkowania ( obfite

krwawienia ) – po wykluczeniu podłoża chorobowego

tych zaburzeń

Przeciwwskazania do stosowania IUD

• Podejrzenie ciąży
• Nieprawidłowe krwawienie z macicy o nieustalonej

etiologii

• Niedawno przebyte ( w ciągu ostatnich 6 mies.)

zakażenie w obrębie miednicy

• Stan zapalny narządów płciowych lub miednicy mniejszej
• Aktualnie stwierdzana lub podejrzewana choroba

przenoszona drogą płciową

• Wcześniejsze epizody ciąży pozamacicznej
• Zmniejszona odporność organizmu np. AIDS czy leczenie

immunosupresyjne

Przeciwwskazania do stosowania IUD

• Wcześniejsze epizody ciąży pozamacicznej
• Zmniejszona odporność organizmu np. AIDS czy leczenie

immunosupresyjne

• Endometrioza
• Uczulenie na składniki wkładki
• Przebyte bakteryjne zapalenie wsierdzia lub ciężkie zakażenia

miednicy małej u kobiet z nieprawidłowościami anatomicznymi serca

lub po wszczepieniu sztucznej zastawki.

• Choroba Wilsona (IUD z miedzią)
• Zniekształcenie jamy macicy, występowanie mięśniaków macicy.

• Niekontrolowane nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, choroba wieńcowa,

hiperlipidemia –

w przypadku wkładek z levonorgestrelem

Wprowadzenie wkładki

wewnątrzmacicznej

• Optymalny moment wprowadzenia IUD przypada

między 4 a 14 d.c. przy cyklu 28 dniowym. Można

wprowadzać IUD również w trakcie miesiączki –

sprzyja

temu

poszerzenie

kanału

szyki

oraz

najmniejsze prawdopodobieństwo obecności ciąży

• Przed decyzją o założeniu IUD należy wykonać:

– Próby przesiewowe w kierunku zakażenia HSV
– Rozmaz z szyjki w kierunku Chlamydia trachomatis
– Próba ciążowa

– Wywiad w kierunku ciąży ektopowej, zapalenia

przydatków, nieprawidłowych krwawień macicznych

Wprowadzenie wkładki

wewnątrzmacicznej

• Oczyścić szyjkę środkiem antyseptycznym,

uchwycić przednią wargę szyjki kulociągiem i

ściągnąć do osi pochwy korygując w ten sposób

pochylenie macicy

• Określić długość macicy za pomocą sondy
• Przy użyciu prowadnicy wprowadzić IUD do jamy

macicy

• Każda wkładka posiada syntetyczne nitki, które

służą do jej usuwania oraz do kontroli obecności

wkładki przez pacjentkę (zalecana po miesiączce)

Wprowadzenie wkładki

wewnątrzmacicznej

• Większość

problemów

związanych

z

wkładkami wewnątrzmacicznymi dotyczy
ich

wprowa-dzania.

Raz

na

1000

przypadków dochodzi do perforacji macicy.

• Badanie kontrolne wykonuje się po tygodniu

i po 6 tygodniach od założenia IUD.

• Wypadnięcie wkładki zdarza się zwykle w

ciągu pierwszych 3 miesięcy, w trakcie
krwawienia miesięcznego

Umiejscowienie IUD

Zalety IUD

• Wysoka skuteczność (Wskaźnik Pearl’a wynosi 0,3-2,1 a dla

wkładek uwalniających hormony nawet 0,1)

• Brak niepożądanych działań ogólnoustrojowych
• Odwracalność działania po usunięciu IUD w zakresie płodności

• Brak związku z aktywnością seksualną

• Wysoka łatwość dostępu

• Niski koszt antykoncepcji.
• Brak wpływu na pokarm kobiecy (poza wkładkami

zawierającymi lewonorgestrel – założenie

wkładki dopiero 6 tygodni po porodzie)

Niepożądane następstwa zastosowania

IUD

• Ciąża wewnątrzmaciczna oraz zwiększone ryzyko poronienia

• Ciąża ektopowa

• Zakażenie - zapalenie przydatków, PID

• Drobnoustroje z rodzaju Actinomyces

• Zniknięcie nici wkładki

• Nieprawidłowe krwawienie i bolesność

• Wypadnięcie wkładki

Niepożądane następstwa zastosowania

IUD

• Perforacja ściany macicy

• Częstsze plamienia międzymiesiączkowe utrzymujące się

nawet przez 6 cykli

• Brak miesiączki u około 10-15% kobiet

• Wchłanianie się do krwiobiegu części hormonu, co może

powodować wystąpienie trądziku i nadmiernego owłosienia

• Częstsze

o

ok.

10-12%

występowanie

torbieli

czynnościowych jajników.

Niepożądane następstwa

zastosowania IUD

• W przypadku wystąpienia ciąży wewnątrzmacicznej, wkładka

może zostać usunięta w sposób typowy. Jeżeli występują

trudności z usunięciem IUD można ją pozostawić w jamie

macicy

• Konieczna jest kontrola ułożenia wkładki w USG – zarodek

powinien rozwijać się poniżej ramion wkładki, jeżeli zarodek

znajduje

się

powyżej

ramion

może

dojść

do

wewnątrzmacicznego zakażenia i obumarcia płodu

• Pozostawienie wkładki w jamie macicy nie ma wpływu na

rozwój płodu.

• Ryzyko wystąpienia samoistnego poronienia z w ciąży z

pozostawioną wkładką wynosi około 50%, (w całej populacji

>12%). Usunięcie wkładki zmniejsza ryzyko poronienia do 20%

Niepożądane następstwa

zastosowania IUD

• Zastosowanie IUD nie powoduje zwiększonego

występowania ciąży ektopowych w porównaniu z

całą populacją, ale w przypadku wystąpienia ciąży

w trakcie stosowania IUD ryzyko ciąży ektopowej

jest znacznie podwyższone

• Ryzyko wystąpienia zapalenia przydatków jest 3-4

razy wyższe bezpośrednio po założeniu wkładki

(1/1000

przypadków).

Nie

stwierdzono

zwiększonego ryzyka pojawienia się procesu

zapalanego miednicy po 3-4 miesiącach od

założenia IUD.

Niepożądane następstwa

zastosowania IUD

• W

przypadku

PID

powinna

być

stosowana

antybiotykoterapia. Wkładka może zostać w jamie

macicy lub zostać usunięta na początku leczenia

• Wystąpienie

nieprawidłowych

krwawień

i/lub

dolegliwości

bólowych

stawowi

wskazanie

do

usunięcia wkładki IUD (zazwyczaj w pierwszym roku

stosowania)

• W przypadku wkładek z levonorgestrelem miesiączki

są bardziej skąpe lub ich brak

Dziękuję za uwagę.