Miastenia

Miastenia

Miastenia

Miastenia

– należy do chorób

– należy do chorób

autoimmunologicznych. Istotą

autoimmunologicznych. Istotą

choroby są zaburzenia

choroby są zaburzenia

przewodzenia bodźców do

przewodzenia bodźców do

mięśni w miejscu połączenia

mięśni w miejscu połączenia

nerwu z mięśniem,

nerwu z mięśniem,

spowodowane niedoborem

spowodowane niedoborem

receptorów, acetylocholiny w

receptorów, acetylocholiny w

płytkach ruchowych.

płytkach ruchowych.

Epidemiologia

Epidemiologia

Kobiety chorują 2 – 3 razy

Kobiety chorują 2 – 3 razy

częściej od mężczyzn. Dwie

częściej od mężczyzn. Dwie

największe grupy chorych

największe grupy chorych

stanowią młode kobiety w

stanowią młode kobiety w

wieku 20 – 35 lat i starsi

wieku 20 – 35 lat i starsi

mężczyźni w wieku 60 – 75 lat.

mężczyźni w wieku 60 – 75 lat.

Patogeneza miastenii

Patogeneza miastenii

związana

związana

jest z grasicą, której rozrost

jest z grasicą, której rozrost

obserwowany jest w około 60%

obserwowany jest w około 60%

przypadków, szczególnie u osób

przypadków, szczególnie u osób

młodych (rola grasicy – wiąże się z

młodych (rola grasicy – wiąże się z

zaburzonym mechanizmem

zaburzonym mechanizmem

eliminacji komórek

eliminacji komórek

odpornościowych, produkujących

odpornościowych, produkujących

autoprzeciwciała przeciwko

autoprzeciwciała przeciwko

receptorom acetylocholinowym –

receptorom acetylocholinowym –

u około 15% stwierdza się

u około 15% stwierdza się

grasiczak, który jest gruczolakiem

grasiczak, który jest gruczolakiem

o małym na ogół stopniu

o małym na ogół stopniu

złośliwości.

złośliwości.

Kliniczny podział miastenii wg

Kliniczny podział miastenii wg

Ossermana:

Ossermana:

•

Grupa I – miastenia oczna,

Grupa I – miastenia oczna,

•

Grupa IIA – łagodna miastenia

Grupa IIA – łagodna miastenia

uogólniona,

uogólniona,

•

Grupa IIB – umiarkowana do ciężkiej,

Grupa IIB – umiarkowana do ciężkiej,

miastenia uogólniona,

miastenia uogólniona,

•

Grupa III – miastenia ostra

Grupa III – miastenia ostra

(gwałtowna) lub ciężka uogólniona z

(gwałtowna) lub ciężka uogólniona z

niewydolnością oddechową,

niewydolnością oddechową,

•

Grupa IV – miastenia późna, ciężka, ze

Grupa IV – miastenia późna, ciężka, ze

znaczną symptomatologią opuszkową.

znaczną symptomatologią opuszkową.

Rozpoznanie opiera się o:

Rozpoznanie opiera się o:

•

wywiad,

wywiad,

•

stwierdzenie objawu apokamnozy, czyli

stwierdzenie objawu apokamnozy, czyli

wykazanie słabnięcia mięśni podczas pracy,

wykazanie słabnięcia mięśni podczas pracy,

np. przy osłabieniu mięśni opuszkowych

np. przy osłabieniu mięśni opuszkowych

poleca się pacjentowi liczenie do 50, przy

poleca się pacjentowi liczenie do 50, przy

obecnym objawie mowa staje się coraz

obecnym objawie mowa staje się coraz

bardziej nosowa i niewyraźna,

bardziej nosowa i niewyraźna,

•

dodatni wynik próby z chlorkiem

dodatni wynik próby z chlorkiem

edrofonium (Tensilonem): zmniejszeniu lub

edrofonium (Tensilonem): zmniejszeniu lub

zniesieniu objawów po dożylnym podaniu

zniesieniu objawów po dożylnym podaniu

10mg leku,

10mg leku,

ETIOPATOGENEZA

ETIOPATOGENEZA

U

podłoża

miastenii

leży

U

podłoża

miastenii

leży

defekt

defekt

postsynaptyczny

postsynaptyczny

polegający na zmniejszeniu

polegający na zmniejszeniu

ilości

receptorów

acetylocholiny

błony

ilości

receptorów

acetylocholiny

błony

postsynaptycznej na skutek zablokowania lub

postsynaptycznej na skutek zablokowania lub

zniszczenia ich przez przeciwciała. U chorych

zniszczenia ich przez przeciwciała. U chorych

na miastenię znajduje się zaledwie 1/3 liczby

na miastenię znajduje się zaledwie 1/3 liczby

receptorów acetylocholiny w porównaniu z

receptorów acetylocholiny w porównaniu z

normą.

normą.

Krążące we krwi przeciwciała skierowane

Krążące we krwi przeciwciała skierowane

przeciw receptorom acetylocholiny blokują

przeciw receptorom acetylocholiny blokują

miejsca wiązań podjednostek alfa receptora,

miejsca wiązań podjednostek alfa receptora,

co uniemożliwia wiązanie się prawidłowego

co uniemożliwia wiązanie się prawidłowego

przekaźnika czyli acetylocholiny. To z kolei

przekaźnika czyli acetylocholiny. To z kolei

prowadzi do upośledzenia przekaźnictwa

prowadzi do upośledzenia przekaźnictwa

nerwowo-mięśniowego. Niemożność

nerwowo-mięśniowego. Niemożność

aktywowania wystarczającej ilości

aktywowania wystarczającej ilości

receptorów przez acetylocholinę na płytce

receptorów przez acetylocholinę na płytce

nerwowo-mięśniowej objawia się

nerwowo-mięśniowej objawia się

męczliwością mięśni.

męczliwością mięśni.

Według Drachmana można wyodrębnić 5 kryteriów,

Według Drachmana można wyodrębnić 5 kryteriów,

przemawiających za zaliczeniem miastenii do grupy

przemawiających za zaliczeniem miastenii do grupy

chorób autoimmunizacyjnych.

chorób autoimmunizacyjnych.

Są to:

Są to:

•

Obecność w surowicy przeciwciał przeciw

Obecność w surowicy przeciwciał przeciw

receptorowi acetylocholiny,

receptorowi acetylocholiny,

•

Wiązanie się przeciwciał z antygenem, to jest

Wiązanie się przeciwciał z antygenem, to jest

receptorem acetylocholiny,

receptorem acetylocholiny,

•

Uzyskanie modelu miastenii po podaniu

Uzyskanie modelu miastenii po podaniu

przeciwciał,

przeciwciał,

•

Uzyskanie modelu miastenii po immunizacji

Uzyskanie modelu miastenii po immunizacji

antygenem,

antygenem,

•

Obniżenie miana przeciwciał w miarę poprawy

Obniżenie miana przeciwciał w miarę poprawy

klinicznej

klinicznej

Istnieją również przesłanki kliniczne

Istnieją również przesłanki kliniczne

przemawiające za autoimmunologicznym

przemawiające za autoimmunologicznym

patomechanizmem miastenii.

patomechanizmem miastenii.

•

przebiega z zaostrzeniami i okresami poprawy

przebiega z zaostrzeniami i okresami poprawy

•

współistnieje z innymi chorobami

współistnieje z innymi chorobami

immunologicznymi (RZS, toczeń rumieniowaty,

immunologicznymi (RZS, toczeń rumieniowaty,

łuszczyca, cukrzyca, SM i zapalenie

łuszczyca, cukrzyca, SM i zapalenie

wielomięśniowe)

wielomięśniowe)

•

obecność antygenów zgodności tkankowej HLA-B8

obecność antygenów zgodności tkankowej HLA-B8

i DRW-3

i DRW-3

•

obecność różnych przeciwciał przeciw receptorowi

obecność różnych przeciwciał przeciw receptorowi

acetylocholiny (80-90% chorych), ich miano

acetylocholiny (80-90% chorych), ich miano

odpowiada nasileniu objawów klinicznych i

odpowiada nasileniu objawów klinicznych i

przebiegowi choroby

przebiegowi choroby

•

istnieje związek grasicy, limfocytów B i T w

istnieje związek grasicy, limfocytów B i T w

wytwarzaniu przeciwciał, dokładny

wytwarzaniu przeciwciał, dokładny

mechanizm tej zależności pozostaje

mechanizm tej zależności pozostaje

niejasny

niejasny

•

dobra odpowiedź większości chorych na

dobra odpowiedź większości chorych na

leczenie immunosupresyjne i plazmaferezę

leczenie immunosupresyjne i plazmaferezę

Autoimmunologiczny charakter miastenii

Autoimmunologiczny charakter miastenii

potwierdza obecność przeciwciał, które

potwierdza obecność przeciwciał, które

działają na synapsę nerwowo-mięśniową.

działają na synapsę nerwowo-mięśniową.

Prawdopodobnie odbywa się to za pomocą

Prawdopodobnie odbywa się to za pomocą

kilku

kilku

mechanizmów:

mechanizmów:

1.

1.

Blokowanie receptorów.

Blokowanie receptorów.

2.

2.

Uszkadzanie strukturalne synapsy po

Uszkadzanie strukturalne synapsy po

stronie mięśniowej.

stronie mięśniowej.

3.

3.

Przyspieszanie naturalnego procesu

Przyspieszanie naturalnego procesu

degradacji receptorów acetylocholiny

degradacji receptorów acetylocholiny

(zaburzona równowaga między ich

(zaburzona równowaga między ich

stałym tworzeniem się i rozpadaniem)

stałym tworzeniem się i rozpadaniem)

Miastenia przejściowa u

Miastenia przejściowa u

noworodków

noworodków

•

występuje u 12-19% noworodków

występuje u 12-19% noworodków

urodzonych przez matki chore na miastenię

urodzonych przez matki chore na miastenię

•

spowodowana jest przekazaniem płodowi

spowodowana jest przekazaniem płodowi

przez łożysko przeciwciał krążących we krwi

przez łożysko przeciwciał krążących we krwi

matki chorej na miastenię

matki chorej na miastenię

•

dziecko zdrowieje po kilku tygodniach w

dziecko zdrowieje po kilku tygodniach w

wyniku naturalnej degradacji przeciwciał

wyniku naturalnej degradacji przeciwciał

otrzymywanych od matki

otrzymywanych od matki

Przeciwciała przeciw receptorom

Przeciwciała przeciw receptorom

acetylocholiny stwierdza się (w

acetylocholiny stwierdza się (w

ciągu pierwszych trzech miesięcy

ciągu pierwszych trzech miesięcy

życia) u wszystkich dzieci

życia) u wszystkich dzieci

urodzonych przez matki chore na

urodzonych przez matki chore na

miastenię. Jednak do tej pory nie

miastenię. Jednak do tej pory nie

wyjaśniono dlaczego tylko u części

wyjaśniono dlaczego tylko u części

z nich występuje przejściowa

z nich występuje przejściowa

miastenia noworodków.

miastenia noworodków.

•

badanie elektrofizjologiczne:

badanie elektrofizjologiczne:

- stwierdzenie tzw. dekrementu

- stwierdzenie tzw. dekrementu

miastenicznego w

miastenicznego w

elektrostymulacyjnej nużliwości,

elektrostymulacyjnej nużliwości,

- ocena wyniku badania

- ocena wyniku badania

elektromiograficznego pojedyńczego

elektromiograficznego pojedyńczego

włókna mięśniowego (wydłużenie

włókna mięśniowego (wydłużenie

tzw. jittera),

tzw. jittera),

•

badanie immunologiczne (wykrycie

badanie immunologiczne (wykrycie

przeciwciał anty – AChR i anty –

przeciwciał anty – AChR i anty –

MusK.

MusK.

Objawy choroby

Objawy choroby

Podstawowym objawem jest

Podstawowym objawem jest

nadmierna męczliwość mięśni

nadmierna męczliwość mięśni

(objaw apokamnozy):

(objaw apokamnozy):

•

opadanie powiek,

opadanie powiek,

•

diplopia – podwójne widzenie,

diplopia – podwójne widzenie,

•

zmiana mimiki twarzy, tzw.

zmiana mimiki twarzy, tzw.

uśmiech poprzeczny,

uśmiech poprzeczny,

•

opadanie żuchwy,

opadanie żuchwy,

•

osłabienie gryzienia, żucia, połykania

osłabienie gryzienia, żucia, połykania

pokarmów, nasilające się w miarę

pokarmów, nasilające się w miarę

jedzenia,

jedzenia,

•

osłabienie głosu, niewyraźna mowa w

osłabienie głosu, niewyraźna mowa w

miarę wydawania głosu,

miarę wydawania głosu,

•

opadanie głowy,

opadanie głowy,

•

osłabienie mięśni rąk w czasie

osłabienie mięśni rąk w czasie

wykonywania zwykłych czynności (mycie,

wykonywania zwykłych czynności (mycie,

czesanie, golenie się),

czesanie, golenie się),

•

osłabienie siły mięśni nóg przy chodzeniu,

osłabienie siły mięśni nóg przy chodzeniu,

•

upadki podczas biegu,

upadki podczas biegu,

•

zaburzenia oddychania.

zaburzenia oddychania.

Zazwyczaj opadanie powiek oraz

Zazwyczaj opadanie powiek oraz

podwójne widzenie pojawia się we

podwójne widzenie pojawia się we

wstępnej fazie choroby. Następna

wstępnej fazie choroby. Następna

faza miastenii obejmuje mięśnie

faza miastenii obejmuje mięśnie

gardła i krtani, czego objawem

gardła i krtani, czego objawem

jest „nosowy głos” pojawiająca się

jest „nosowy głos” pojawiająca się

dysfagia (trudności w połykaniu )

dysfagia (trudności w połykaniu )

oraz trudności z żuciem

oraz trudności z żuciem

pokarmów. Czego zajmowane są

pokarmów. Czego zajmowane są

również mięśnie tułowia i

również mięśnie tułowia i

kończyn.

kończyn.

Objawy choroby mogą być

Objawy choroby mogą być

niestałe, zaostrzyć się pod

niestałe, zaostrzyć się pod

wpływem:

wpływem:

•

wysiłku fizycznego,

wysiłku fizycznego,

•

wahań stanu emocjonalnego,

wahań stanu emocjonalnego,

•

zmian hormonalnych,

zmian hormonalnych,

•

infekcji czy przegrzania.

infekcji czy przegrzania.

Znaczne nasilenie objawów

Znaczne nasilenie objawów

miastenicznych dotyczące

miastenicznych dotyczące

mięśni kończyn, m.

mięśni kończyn, m.

oddechowych i m.

oddechowych i m.

opuszkowych powodujące

opuszkowych powodujące

niewydolność oddechową,

niewydolność oddechową,

może prowadzić do

może prowadzić do

zagrażającego życia, stanu,

zagrażającego życia, stanu,

tzw. przełomu miastenicznego

tzw. przełomu miastenicznego

oraz przełomu

oraz przełomu

cholinergicznego.

cholinergicznego.

Przełom cholinergiczny

Przełom cholinergiczny

spowodowany jest

spowodowany jest

przedawkowaniem leków

przedawkowaniem leków

przeciwcholinoesterazowych.

przeciwcholinoesterazowych.

Związany jest on z przyjęciem

Związany jest on z przyjęciem

nadmiernej dawki lub

nadmiernej dawki lub

utrzymaniem niezmienionej

utrzymaniem niezmienionej

dawki leku mimo poprawy,

dawki leku mimo poprawy,

która wystąpiła podczas

która wystąpiła podczas

leczenia.

leczenia.

Objawy przełomu

Objawy przełomu

cholinergicznego

cholinergicznego

•

osłabienie mięśni,

osłabienie mięśni,

•

bóle i zawroty głowy

bóle i zawroty głowy

- uczucie lęku

- uczucie lęku

- bardzo wąskie źrenice,

- bardzo wąskie źrenice,

- niewyraźne, zamazane widzenie,

- niewyraźne, zamazane widzenie,

- ślinotok, przyspieszone bicie serca,

- ślinotok, przyspieszone bicie serca,

- poty, biegunka,

- poty, biegunka,

- zrywanie i skurcze mięśni,

- zrywanie i skurcze mięśni,

- pobudzenie psychoruchowe.

- pobudzenie psychoruchowe.

Leczenie przełomu miastenicznego i

Leczenie przełomu miastenicznego i

cholinergicznego, mimo ich różnej

cholinergicznego, mimo ich różnej

etiologii, jest podobne. Pacjent

etiologii, jest podobne. Pacjent

powinien być zaintubowany i w razie

powinien być zaintubowany i w razie

konieczności podłączony do

konieczności podłączony do

respiratora. Należy odstawić leki

respiratora. Należy odstawić leki

objawowe, utrzymując leczenie

objawowe, utrzymując leczenie

immunosupresyjne. W przełomie

immunosupresyjne. W przełomie

miastenicznym stasujemy

miastenicznym stasujemy

plazmaferezy (wymiana osocza

plazmaferezy (wymiana osocza

celem wypłukania krążących w

celem wypłukania krążących w

surowicy przeciwciał) lub wlewy z

surowicy przeciwciał) lub wlewy z

immuglubilin. Chorzy w tym czasie

immuglubilin. Chorzy w tym czasie

powinni przebywać na oddziale

powinni przebywać na oddziale

intensywnej terapii.

intensywnej terapii.

Leczenie w miastenii

Leczenie w miastenii

Leczenie farmaceutyczne ma

Leczenie farmaceutyczne ma

na celu zwiększenie stężenia

na celu zwiększenie stężenia

acetylocholiny w złączach

acetylocholiny w złączach

nerwowo – mięśniowych i

nerwowo – mięśniowych i

zapobieganie wytwarzania

zapobieganie wytwarzania

przeciwciał receptorów

przeciwciał receptorów

acetylocholiny.

acetylocholiny.

Lekami pierwszego rzutu są

Lekami pierwszego rzutu są

działające objawowo inhibitory

działające objawowo inhibitory

acetylocholineosterazy. Stosuje

acetylocholineosterazy. Stosuje

się pirydostygminę (Mestinon,

się pirydostygminę (Mestinon,

60mg) w dawce nie

60mg) w dawce nie

przekraczającej 8 tabl/dobę lub

przekraczającej 8 tabl/dobę lub

ambenonium (Mytelase,10mg)

ambenonium (Mytelase,10mg)

do 6 – 8 tabl/dobę.

do 6 – 8 tabl/dobę.

Jeżeli leczenie objawowe i

Jeżeli leczenie objawowe i

operacyjne nie daje poprawy,

operacyjne nie daje poprawy,

rozpoczyna się leczenie

rozpoczyna się leczenie

immunosupresyjne. Lekiem

immunosupresyjne. Lekiem

pierwszego rzutu jest prednizon

pierwszego rzutu jest prednizon

(Encorton) w dawce ok. 1mg/kg

(Encorton) w dawce ok. 1mg/kg

mc. Jeżeli poprawa po

mc. Jeżeli poprawa po

predniozonie jest nie

predniozonie jest nie

wystarczająca można dołączyć

wystarczająca można dołączyć

inne leki immunosupresyjne, jak

inne leki immunosupresyjne, jak

azatiopryna (Imuran),

azatiopryna (Imuran),

cyclofosfamid (Endoxan),

cyclofosfamid (Endoxan),

cyklosporyna.

cyklosporyna.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem

grasiczaka muszą być

grasiczaka muszą być

bezwzględnie operowani.

bezwzględnie operowani.

Tymektomię, czyli usunięcie

Tymektomię, czyli usunięcie

grasicy wykonuje się u pacjentów

grasicy wykonuje się u pacjentów

z nasilonymi objawami

z nasilonymi objawami

uogólnionymi. Zabieg ten przynosi

uogólnionymi. Zabieg ten przynosi

poprawę u ok. 50% chorych, w

poprawę u ok. 50% chorych, w

tym u ok. 30% uzyskuje się pełną

tym u ok. 30% uzyskuje się pełną

remisję. Skuteczność tymektomii

remisję. Skuteczność tymektomii

jest większa u chorych, którzy

jest większa u chorych, którzy

zachorowali przed 45. rokiem

zachorowali przed 45. rokiem

życia.

życia.

2. Badanie przedmiotowe:

2. Badanie przedmiotowe:

•

wygląd pacjenta i sposób poruszania się,

wygląd pacjenta i sposób poruszania się,

•

ocena zaniku mięśni i zmiany w obrębie

ocena zaniku mięśni i zmiany w obrębie

układzie kostno stawowym,

układzie kostno stawowym,

•

opadanie powiek,

opadanie powiek,

•

badanie męczliwości mięśni (objaw

badanie męczliwości mięśni (objaw

apokamnozy, polega na ocenie siły

apokamnozy, polega na ocenie siły

mięśni po wielokrotnym wykonaniu

mięśni po wielokrotnym wykonaniu

ruchu).

ruchu).

3. Oznaczenie poziomu

3. Oznaczenie poziomu

enzymu kinazy kreatynowej

enzymu kinazy kreatynowej

(CK) w surowicy

(CK) w surowicy

Jest to prosty i dostępny

Jest to prosty i dostępny

powszechnie test oceniający

powszechnie test oceniający

stan mięśni.

stan mięśni.

4. Badanie elektromiograficzne

4. Badanie elektromiograficzne

(EMG) w chorobach mięśni:

(EMG) w chorobach mięśni:

wskazuje ono zmiany pierwotnie

wskazuje ono zmiany pierwotnie

mięśniowe; przewodnictwo w

mięśniowe; przewodnictwo w

nerwach ruchowych i czuciowych

nerwach ruchowych i czuciowych

jest prawidłowe. Dodatnia próba

jest prawidłowe. Dodatnia próba

męczliwości oraz SFEMG –

męczliwości oraz SFEMG –

badanie elektromiograficzne

badanie elektromiograficzne

pojedyńczego włókna (SFEMG,

pojedyńczego włókna (SFEMG,

tzw. jitter) umożliwia wykrycie

tzw. jitter) umożliwia wykrycie

zabużeń transmisji nerwowo –

zabużeń transmisji nerwowo –

mięśniowej.

mięśniowej.

5. Biopsja mięśni

5. Biopsja mięśni

Jest wskazana, jeśli istnieje

Jest wskazana, jeśli istnieje

podejrzenie miopatii zapalnej,

podejrzenie miopatii zapalnej,

dystrofii mięśniowej czy innej

dystrofii mięśniowej czy innej

miopatii wrodzonej.

miopatii wrodzonej.

6. Badanie genetyczne

6. Badanie genetyczne

Ostatecznym potwierdzeniem

Ostatecznym potwierdzeniem

rozpoznania choroby jest

rozpoznania choroby jest

informatywny wynik badania

informatywny wynik badania

genetycznego, czyli wykrycie

genetycznego, czyli wykrycie

mutacji odpowiedzialnej za

mutacji odpowiedzialnej za

wystąpienie schorzenia.

wystąpienie schorzenia.

•

unikanie czynników mogących

unikanie czynników mogących

powodować nasilenie objawów,

powodować nasilenie objawów,

•

umożliwienie kontaktu z chorymi, którzy

umożliwienie kontaktu z chorymi, którzy

od wielu lat chorują na miastenię,

od wielu lat chorują na miastenię,

•

poinformowanie pacjenta o konieczności

poinformowanie pacjenta o konieczności

prowadzenia prozdrowotnego i

prowadzenia prozdrowotnego i

uregulowanego trybu życia,

uregulowanego trybu życia,

•

aktywność pacjenta (marsze, spacery,

aktywność pacjenta (marsze, spacery,

pływanie),

pływanie),

Edukacja pacjenta przygotowanego

Edukacja pacjenta przygotowanego

do wypisu:

do wypisu:

•

edukacja chorego, jego rodziny

edukacja chorego, jego rodziny

w kierunku objawów mogących

w kierunku objawów mogących

wskazywać możliwość

wskazywać możliwość

wystąpienia przełomu

wystąpienia przełomu

miastenicznego lub

miastenicznego lub

cholinergicznego,

cholinergicznego,

•

konieczność zgłoszenia się do

konieczność zgłoszenia się do

lekarza w sytuacji nasilenia się

lekarza w sytuacji nasilenia się

objawów choroby, a zwłaszcza

objawów choroby, a zwłaszcza

zaburzeń oddechowych,

zaburzeń oddechowych,

•

poinformowanie o konieczności

poinformowanie o konieczności

przyjmowania zalecanych leków

przyjmowania zalecanych leków

zgodnie ze wskazaniami lekarza,

zgodnie ze wskazaniami lekarza,

•

regularna kontrola stanu zdrowia i

regularna kontrola stanu zdrowia i

nie przyjmowania innych leków bez

nie przyjmowania innych leków bez

uprzedniej konsultacji lekarskiej,

uprzedniej konsultacji lekarskiej,

•

dostarczenie materiałów lub

dostarczenie materiałów lub

wskazanie materiałów

wskazanie materiałów

informacyjnych (broszury,

informacyjnych (broszury,

poradniki, strony internetowe),

poradniki, strony internetowe),

•

zachęcenie do kontynuowania

zachęcenie do kontynuowania

nauki,

nauki,

•

zachęcenie chorego do

zachęcenie chorego do

podtrzymywania zainteresowań

podtrzymywania zainteresowań

kontaktów towarzyskich,

kontaktów towarzyskich,

wykonywania w miarę możliwości,

wykonywania w miarę możliwości,

obowiązków domowych,

obowiązków domowych,

•

zalecenie choremu, aby nosił przy

zalecenie choremu, aby nosił przy

sobie „kartę miastenika”, która

sobie „kartę miastenika”, która

zawiera: dane osobowe, leki –

zawiera: dane osobowe, leki –

sposób dawkowania.

sposób dawkowania.