Nowotwory narządu

rodnego

Epidemiologia

Diagnostyka

Profilaktyka

Epidemiologia

–

epi

(na, nad)

demos

(ludność) +

logos

(nauka) – nauka o

rozpowszechnianiu,

czyli

rozpowszechnianiu,

czyli

częstości

występowania

częstości

występowania

rozmieszczenia

chorób,

rozmieszczenia

chorób,

inwalidztwa, zgonów i innych

zjawisk

biologicznych

zjawisk

biologicznych

populacjach ludzkich oraz o

czynnikach wpływających na ich

rozmieszczenie

lub

rozmieszczenie

lub

warunkujących

ich

warunkujących

ich

występowanie.

(J.Kostrzewski)

Czynniki epidemiologiczne

odpowiedzialne za wystąpienie

choroby

Czynniki osobnicze (gospodarz) –

dziedziczność,

wiek,

płeć,

stan

dziedziczność,

wiek,

płeć,

stan

odżywienia, ogólny stan zdrowia i

odporności, dotychczasowy wywiad

chorobowy.

Swoiste

czynniki

środowiskowe

Swoiste

czynniki

środowiskowe

swoiste czynniki etiologiczne – czynniki

biologiczne,

fizyko

–

chemiczne,

biologiczne,

fizyko

–

chemiczne,

społeczne.

Współdziałanie czynników.

Profilaktyka

Profilaktyka pierwotna (zapobieganie)

–

działania

zmierzające

wzmocnienia

działania

zmierzające

wzmocnienia

ogólnego

stanu

zdrowia

(odporności

ogólnego

stanu

zdrowia

(odporności

nieswoistej)

oraz

odporności

swoistej,

nieswoistej)

oraz

odporności

swoistej,

również zmniejszenie wpływu czynników

ryzyka zachorowania.

Profilaktyka

wtórna

(wczesne

Profilaktyka

wtórna

(wczesne

wykrywanie)

– działania zmierzające do

wykrycia choroby we wczesnym jej stadium

oraz ochrona przed zachorowaniem innych

osób.

Profilaktyka trzeciorzędowa (trzeciej

fazy)

– leczenie i rehabilitacja,

ma na celu zmniejszenie ryzyka zgonu i

stopnia inwalidztwa

Wskaźniki epidemiologiczne (1)

Współczynnik zachorowalności surowy

– liczba

zachorowań na 100.000 osób w ciągu 1 roku.

Współczynnik zachorowalności standaryzowany

–

liczba zachorowań, jaka wystąpiłaby w danej populacji

w ciągu 1 roku, gdyby jej struktura wieku była taka, jak

w populacji standardowej na 100.000 osób.

Współczynnik

zachorowalności

specyficzny

Współczynnik

zachorowalności

specyficzny

(cząstkowy)

– liczba zachorowań w ciągu 1 roku w

danej grupie wieku (liczba zachorowań w danej grupie

wieku na 100.000 w danej grupie wieku).

Wskaźniki procentowe zachorowań

– odsetki

zachorowań mężczyzn i kobiet według np. płci, wieku,

umiejscowienia.

Wskaźniki epidemiologiczne (2)

Współczynnik umieralności surowy

– liczba

zgonów na 100.000 w ciągu 1 roku.

Współczynnik umieralności standaryzowany

–

liczba zgonów, jaka wystąpiłaby w danej populacji,

gdyby struktura wieku tej populacji była taka sama,

jak w populacji standardowej na 100.000

osób.

Wskaźnik procentowy umieralności

– odsetki

zgonów mężczyzn i kobiet według np.wieku, płci,

umiejscowienia nowotworów.

Wskaźniki epidemiologiczne w

onkologii

Umieralność –

prawdopodobieństwo zgonu w pewnej

populacji w pewnym okresie (nowotwory: liczba ludności –

100.000, okres badany – 1 rok)

współczynnik umieralności ogólnej

liczba zgonów w danym czasie / liczba ludności narażona na

zgon x 1000

cząstkowy współczynnik umieralności

liczba zgonów w określ.grupie / liczba ludn.w danej grupie

narażonych na zgon

wskaźnik umieralności proporcjonalnej

liczba zgonów z powodu nowotworów / liczba zgonów ogółem x

100

Wskaźnik śmiertelności –

odsetek zgonów na daną chorobę

wśród ogólnej liczby chorych.

wskaźnik śmiertelności

liczba zachorowań / liczba zgonów

Powinien być zawsze niższy od 1.

Epidemiologia kliniczna

nowotworów

Randomizacja

– losowe przypisanie rodzaju

leczenia

poszczególnym

chorym

leczenia

poszczególnym

chorym

uczestniczącym w eksperymencie klinicznym.

Ślepe próby

– pacjent nie wie, jakie

otrzymuje leczenie (lek czy placebo) lub ani

pacjent, ani lekarz nie wiedzą, jakie jest

stosowane leczenie (podwójnie ślepa próba) –

zmniejszenie ryzyka subiektywnych reakcji

chorego na leczenie i subiektywnych decyzji

lekarza odnośnie leczenia.

Zasady „good clinical practice”

– zasady

prawidłowego

prowadzenia

prawidłowego

prowadzenia

eksperymentalnych badań klinicznych.

Metaanaliza

– agregacja danych, ocena

eksperymentu

jako

całości,

nie

eksperymentu

jako

całości,

nie

indywidualnej osoby

Śmiertelność kobiet w Europie Środkowej

z powodu nowotworów złośliwych

(wg „Atlas of Cancer Mortality in Central Europe” 1996 r.)

Polska jest krajem o średniej zachorowalności i

umieralności kobiet z powodu nowotworów

złośliwych.

Nowotwory złośliwe – 20% przyczyn wszystkich

zgonów.

Najczęstsza przyczyna zgonu kobiet do 65 rż.

Wzrost zachorowalności i umieralności na

nowotwory złośliwe.

Rocznie zachorowuje ok.60.000 Polek, umiera ok.

36.000.

Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe

kobiet w Polsce w latach 1987, 1996 i

oszacowane na lata 2000 i 2010

1987

1996

2000

2010

Zachorowa

nia

37 889

50 990

57 825

79 194

Zgony

29 431

33 628

35 474

40 544

Wskaźnik

śmiertelno

ści

0,71

0,70

0,68

0,64

Szansa na

wyleczenie

29%

30%

32%

36%

Rak jajnika –

epidemiologia



stały wzrost zachorowalności na raka

jajnika



najniższa

zachorowalność-

Chile,

najniższa

zachorowalność-

Chile,

Japonia



najwyższa

zachorowalność-

kraje

najwyższa

zachorowalność-

kraje

Europy

achodniej, USA



współczynnik zachorowalności w USA

w grupie wiekowej 40-44 lat

wynosił

15,7 na 100 000, a aż 54

w grupie wiekowej 75-79 lat

Rak jajnika –

epidemiologia



w Polsce rak jajnika stanowi 6,6%

wszystkich

nowotworów

wszystkich

nowotworów

występujących

u kobiet i około

18% nowotworów narządu rodnego



współczynnik zachorowalności w

Polsce

w latach 1963-1988 wzrósł

z 5,9 do 9,9

na 100 000 kobiet, w

1992 roku wyniósł 11,1 na 100 000,

w 199

3 roku – 12,0

w 1996

roku – 12,2

Rak jajnika – czynniki

ryzyka



wiek – najczęściej między 40-60 rokiem

życia



mała płodność- częściej wśród nieródek i

kobiet, które rzadko rodziły



liczba ciąż i porodów – ryzyko obniża się

ze wzrostem liczby porodów



stan

menop

stan

menop

zalny

–

późny

wiek

zalny

–

późny

wiek

menopauzy zwiększa ryzyko



doustna antykoncepcja – redukuje ryzyko

zachorowania

raka

jajnika

zachorowania

raka

jajnika

(zahamowanie owulacji)

Rak jajnika – czynniki

ryzyka



uprzednie schorzenia ginekologiczne i

przebyte operacje –

–

endometrioza (41% raków endometrialnych

i 31% raków jasnokomórkowych rozwija się

na podłożu endometriozy)

–

PID

–

wcześniejsze

usunięcie

macicy

wcześniejsze

usunięcie

macicy

przydatkami

(prawdop.odszczepienie

ognisk endometriozy z jajników do

otrzewnej

miednicy

mniejszej

ich

otrzewnej

miednicy

mniejszej

ich

późniejsza transformacja nowotworowa)

Rak jajnika – czynniki

ryzyka



choroby endokrynne – choroby tarczycy

częściej w grupie chorych z rakiem

jajnika



uprzednie

napromieniowanie

uprzednie

napromieniowanie

diagnostyczne

lub

terapeutyczne

–

diagnostyczne

lub

terapeutyczne

–

zwiększa ryzyko



grupa krwi – chore z grupa krwi A

chorują częściej



stan cywilny- niezamężne chorują częściej

Rak jajnika – czynniki

ryzyka



warunki socjoekonomiczne i wykształcenie –

lepsze warunki życia i wyższe wykształcenie

wśród kobiet chorujących na raka jajnika



dieta – tłuszcze zwierzęce w diecie

zwiększają ryzyko, zaś warzywa zmniejszają



talk- stosowanie talku w higienie krocza oraz

pozostawienie cząstek podczas operacji w

jamie brzusznej zwiększa ryzyko



czynniki genetyczne

Rak jajnika -

epidemiologia



Czynniki genetyczne

–

rodzinnie występujący rak jajnika

–

dziedziczny rak jajnika- (mutacje genów

BRCA 1 i BRCA 2)

zespół wrodzonego występowania raka jajnika

(Hereditary Ovarian Cancer)

zespół wrodzonego występowania raka sutka i

jajnika ( Hereditary Breast Ovarian Cancer)

zespół Lynch II ( rak okrężnicy, rak endometrium,

rak jajnika)

–

sporadyczny rak jajnika

Rak jajnika -

epidemiologia



Dziedziczny rak jajnika występuje

częściej:

–

w młodym wieku

–

obustronnie

–

postać surowicza

Rak jajnika -diagnostyka



wywiad – dolegliwości

–

ból

–

dolegliwości dyspeptyczne (nudności,

wymioty, wzdęcia brzucha, biegunki,

zaparcia)

–

powiększenie obwodu brzucha



badanie ginekologiczne



badanie ultrasonograficzne – sonda

dopochwową, USG color doppler



marker CA 125, CEA

Rak jajnika - profilaktyka



brak scrinningu



zaleca się po 35 roku życia co 6

miesięcy badania ginekologiczne, co 6-

12 miesięcy USG sondą dopochwową



w dziedzicznym raku jajnika

–

zakończenie rozrodu do 35 roku życia,

–

doustna antykoncepcja,

–

co 6 mc badanie ginekologiczne i USG

dopochwowe oraz CA125

–

ewentualne profilaktyczna oophorectomia

Rak szyjki macicy–

pidemiologia



najniższa zachorowalność- Chiny, Izrael,

Europa- Włochy, Finlandia, Hiszpania



najwyższa zachorowalność- Afryka, Brazylia,

Peru, Indie, Europa-wsch cz Niemiec, Austria

(Tyrol)



w Polsce rak szyjki macicy zajmuje drugie

miejsce pod względem częstości zachorowań

na nowotwory po raku sutka i stanowi 7,7%

wszystkich zachorowań na nowotwory.



w Polsce współczynnik zachorowalności

w 1995 roku wyniósł 15,1, najczęściej w

regionie katowickim, warszawskim i gdańskim

Rak szyjki macicy–

czynniki ryzyka



wczesne

rozpoczynanie

życia

wczesne

rozpoczynanie

życia

płciowego



duża ilość partnerów seksualnych



duża liczba porodów



zakażenia- wirusem HSV 2,

chlamydia, wirus cytomegalii,

wirus Epsteina-Bara, przewlekłe

bakteryjne zapalenie pochwy

Rak szyjki macicy–

czynniki ryzyka



zakażenie HPV



palenie papierosów



syndrom DES



niskie status socjoekonomiczny



niski poziom higieny osobistej i

seksualnej



rodzinne występowanie?

Rak szyjki macicy–

czynniki ryzyka



Infekcja HPV

–

zaliczana do chorób przenoszonych

drogą płciową

–

odsetek kobiet z infekcją HPV- 6 – 30%

–

najczęściej dotyczy kobiet

między 18-30 rokiem życia

wcześnie rozpoczęły życie płciowe

duża liczba partnerów seksualnych

defekty

immunologiczne,

stosowanie

defekty

immunologiczne,

stosowanie

środków immunosupresyjnych

Rak szyjki macicy–

czynniki ryzyka



Infekcja HPV

–

w 80% przypadków inwazyjnych

raków towarzyszy infekcja HPV o

wysokim potencjale onkogennym

–

typy HPV 16, 18, 45, 56, 66 i 69

odgrywają

istotna

rolę

odgrywają

istotna

rolę

morfogenezie raka szyjki macicy

Rak szyjki macicy –

diagnostyka



rozpoznanie

histopatologiczne

rozpoznanie

histopatologiczne

ustalone na podstawie materiału

uzyskanego

biopsji

i/lub

uzyskanego

biopsji

i/lub

diagnostycznego wyłyżeczkowania



ustalenie stopnia klinicznego

zaawansowania procesu

nowotworowego

Rak szyjki macicy –

diagnostyka



badanie ginekologiczne



cytologia



kolposkopia



pobranie wycinków do badania

hist-pat

Rak szyjki macicy –

diagnostyka – ocena

zaawansowania



badanie ginekologiczne



urografia



USG dopochwowe



RTG kl.

iersiowej



ystoskopia, re

toskopia



TK, NMR

Rak szyjki macicy –

profilaktyka



Raz w roku badanie cytologiczne!

Rak błony śluzowej trzonu macicy

na świecie - epidemiologia

- 4 miejsce wśród zachorowań na raka u kobiet -

około 150.000 nowych zachorowań

rocznie (

1994 r.);

- najwyższa zachorowalność na świecie:

Kanada

(Yukon – 20,3/100.000),

Stany Zjednoczone

(Los

Angeles – kobiety rasy białej pochodzenia

nielatynoskiego – 20,2/100.000) –

1996 r.;

- najniższa zachorowalność na świecie:

Chiny

(Qidong 0,4/100.000),

Algieria

(1,1/100.000),

Indie

(Madras 1,7/100.000) –

1994 r.;

- najwyższa śmiertelność na świecie:

Paragwaj

(22,1/100.000),

Peru

Kuba

(13,6/100.000) –

1994

r.;

- najniższa śmiertelność na świecie:

Chiny

(5,3/100.000),

Izrael

(nie-Żydówki 6,2/100.000),

Kuwejt

(7,4/100.000) –

1994 r.;

Rak błony śluzowej trzonu macicy

w Europie – epidemiologia

najwyższa zachorowalność w Europie:

Czechy

(17,7/100.000),

Malta

(16,4/100.000),

Francja

(16,1/100.000),

Szwajcaria

(Zurich 15,0/100.000) –

1996 r.

;

Najniższa zachorowalność w Europie:

Wielka

Brytania

(6,4 – 10,5/100.000),

Hiszpania

(5,8 –

12,1/100.000) –

1996 r.;

- najwyższa śmiertelność w Europie:

Rumunia

(14,3/100.000),

Węgry

(14,06/100.000),

Polska

(12,51/100.000),

Wschodnie

Niemcy

Wschodnie

Niemcy

(10,66/100.000) –

1994 r.;

- najniższa śmiertelność w Europie:

Zachodnie

Niemcy

(7,01/100.000) –

1994 r..

Rak błony śluzowej trzonu macicy

w Polsce – epidemiologia (dane z 1999

roku)

5 miejsce

wśród zachorowań na raka u kobiet,

3 miejsce

w odniesieniu do narządu rodnego

(po raku szyjki macicy i raku jajnika);

- standaryzowany współczynnik zachorowalności

–

10,9

/100.000;

- standaryzowany współczynnik zgonów -

2,2

/100.000;

- największa liczba zachorowań -

woj.katowickie

i warszawskie

, najniższa liczba

zachorowań -

woj.

bialskopodlaskie i chełmskie

(1996 r.);

- współczynnik miasto / wieś:

1,16

(1994 r.).

Umieralność z powodu raka błony

śluzowej trzonu macicy w Polsce i na

świecie (dane z 1987 roku)

Miasto

Współczynnik

umieralności

Warszawa

9,3/100.000

Kraków

9,2/100.000

Los Angeles

24,1/100.000

(białe kobiety)

Zurich

16,9/100.000

Epidemiologia raka błony śluzowej trzonu

macicy

w województwie pomorskim (dawniej gdańskim)

- dane

z Wojewódzkiego Rejestru Nowotworów

Złośliwych

w Gdańsku

Rok

Zachorowalność

Chorobowość

Liczba zgonów

1991 88 426

1992 97 500

1993 149 628

1994 122 711

1995 141 792

1996 114 854

1997 136 988

1998 170 1112

1999 156 1137

Rak błony śluzowej trzonu macicy –

czynniki ryzyka

- dobre warunki socjoekonomiczne - „rak

uprzemysłowionego świata”, wyższy stopień

wykształcenia, rasa biała,

- wiek pomenopauzalny,

- wczesna pierwsza miesiączka, późna

menopauza, nierództwo,

zaburzenia

miesiączkowania,

cykle

zaburzenia

miesiączkowania,

cykle

bezowulacyjne,

nieregularne

bezowulacyjne,

nieregularne

miesiączkowanie,

- dieta mięsna i bogatotłuszczowa, picie

alkoholu,

- pierwotna radioterapia z powodu raka

szyjki macicy.

Rak błony śluzowej trzonu macicy –

czynniki ryzyka

- cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość,

- zaburzenia hormonalne, guzy hormonalnie

czynne,

zespół

policystycznych

jajników

czynne,

zespół

policystycznych

jajników

(z.Stein-Loeventhala),

dysgenezja

gonad

(z.Stein-Loeventhala),

dysgenezja

gonad

(zespół Turnera),

- HTZ i antykoncepcja hormonalna - wpływ

dyskusyjny,

- monoterapia estrogenowa, antyestrogeny

(tamoksyfen),

- choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego,

- zaburzenia endokrynologiczne: niedoczynność

tarczycy, zespół Cushinga, zespół nadnerczowo

- płciowy,

- reumatoidalne zapalenie stawów, zaburzenia

krzepnięcia

Rak błony śluzowej

trzonu macicy - diagnostyka

- wywiad + badanie ginekologiczne,

-frakcjonowane wyłyżeczkowanie macicy +

mikroskopowa ocena wyskrobin,

- histeroskopia

cytodiagnostyka

eksfoliatywna

(biopsja

cytodiagnostyka

eksfoliatywna

(biopsja

rysowa)

Rak błony śluzowej trzonu macicy -

diagnostyka

badania

radiologiczne

USG

(przezbrzuszne,

badania

radiologiczne

USG

(przezbrzuszne,

przezpochwowe,

badanie

dopplerowskie),

badanie

przezpochwowe,

badanie

dopplerowskie),

badanie

tomokomputerowe, rezonans magnetyczny, urografia, RTG

klatki piersiowej, scyntygrafia, limfografia,

- histerografia,

- badanie cytologiczne, kolposkopia (próba z błękitem

toluidynowym),

- cystoskopia, rektoskopia,

- badania laboratoryjne, CA-125,

- badania genetyczne (ploidia DNA, aktywność mitotyczna,

mutacje lub nadekspresja onkogenów)

Rak błony śluzowej trzonu

macicy - profilaktyka

Nie ma metody

screeningowej

Kontrola grubości

endometrium

, szczególnie

u kobiet w wieku pomenopauzalnym, otyłych,

leczonych z powodu cukrzycy, nadciśnienia

tętniczego lub stosujących HTZ.

Leczenie zaburzeń endokrynologicznych.

Wyodrębnienie pacjentek „wysokiego ryzyka”

i ich regularna kontrola

Rak sromu –

epidemiologia



występują

rzadko,

stanowią

3-5%

występują

rzadko,

stanowią

3-5%

nowotworów narządu płciowego i 9% -

nowotworów

dolnego

odcinka

dróg

nowotworów

dolnego

odcinka

dróg

rodnych (szyjki macicy, pochwy i sromu)



zajmuje on w tej grupie 4. miejsce pod

względem częstości występowania po

raku szyjki macicy, trzonu macicy i jajnika



wartość standaryzowanego współczynnika

zachorowalności na raka sromu wynosi

1,8/100000, co stanowi około 1/8 wartości

stwierdzanych dla raka szyjki macicy

Rak sromu –

epidemiologia



częstość jego występowania w różnych

regionach świata jest zróżnicowana:

najwyższa

wśród

populacji

najwyższa

wśród

populacji

latynoamerykańskiej w Puerto Rico,

a najniższa - wśród Japonek.



standaryzowany

współczynnik

standaryzowany

współczynnik

zachorowalności

w Polsce wynosi 2,0

na 100.000 kobiet,

zaś

standaryzowany

współczynnik

standaryzowany

współczynnik

umieralności 1,5 na 100.000 kobiet

Rak sromu – czynniki

ryzyka



wiek – najczęściej miedzy 60 a 70 rż.

(ryzyko zachorowania wzrasta wraz

z wiekiem)



niski status socjoekonomiczny



palenie papierosów



choroby infekcyjne okolicy genitalne –

gł

ównie

infekcja HPV



zmiany dystroficzne i rozrostowe

sromu

Rak sromu – czynniki

ryzyka –

2 grupy chorych



młode kobiety - w tkance guza częściej stwierdza

się obecność wirusa brodawczaka (HPV), a w

obrębie

sąsiadujących

obszarów

skóry

obrębie

sąsiadujących

obszarów

skóry

śródnabłonkowej neoplazji sromu dużego stopnia

(VIN III). W grupie tej obserwuje się

podwyższone ryzyko występowania mnogich

nowotworów dolnego odcinka narządu płciowego,

a charakterystyka epidemiologiczna chorych jest

zbliżona do epidemiologii raka szyjki macicy.

Uważa się też, że analogiczny do raka szyjki

macicy

jest

mechanizm

molekularny

macicy

jest

mechanizm

molekularny

karcynogenezy: inhibicja genów supresorowych

przez białka wirusa brodawczaka

Rak sromu – czynniki

ryzyka –

2 grupy chorych



starsze kobiety - u kobiet w

późniejszym wieku zwykle stwierdza

się nowotwory wysoko zróżnicowane,

rogowaciejące,

a obecność wirusa

HPV jest rzadsza.

sąsiadującej skórze częściej stwierdza

się zmiany dystroficzne i rozrostowe:

rozrost

płaskonabłonkowy,

liszaj

rozrost

płaskonabłonkowy,

liszaj

twardzinowy

i inne dermatozy

Rak sromu – diagnostyka –

objawy



świąd, pieczenie, ból



guz na sromie



w zaawansowanej chorobie –

krwawienie, wydzielina o przykrej

woni

Rak sromu – diagnostyka



badanie ginekologiczne



kolposkopia



pobranie wycinków do badania

hist-pat



ew. cystoskopia, rektoskopia



ocena stanu ogólnego

Rak sromu - profilaktyka



regularna kontrola ginekologiczna



skuteczne leczenie stanów

zapalnych sromu i pochwy

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Leczenie uzupełniające nowotworów narządu rodnego chemioterapia, radioterapia
Nowotwory narządu rodnego
Leczenie uzupeniajce nowotworow narzadu rodnego
nowotwory narzadu rodnego
nowotwory narządu rodnego jako problem organizacyjny i epiemiologiczny
Nowotwory narządu rodnego
Leczenie uzupełniające nowotworów narządu rodnego chemioterapia, radioterapia
Nowotwory narządu rodnego
ŁAGODNE NOWOTWORY NARZĄDU RODNEGO
2 ANATOMIA NARZĄDU RODNEGO
3 STANY ZAPALNE NARZĄDU RODNEGO
Epidemiologia nowotworów narządów płciowych, Materiały z Wydziału Lekarskiego
Rola poloznej w profilaktyce statyki narzadu rodnego, Studia
ginmaterialy, SEM ZM U, Zmiany ułożenia narządu rodnego

więcej podobnych podstron