Nowotwory narządu rodnego jako
problem epidemiologiczny i
organizacyjny

Sylwia Dębska
Klinika Chemioterapii Nowotworów

Nowotwory złośliwe u kobiet w

Polsce 2006r.

Zachorowania

Zgony

1.

Pierś

2.

Jelito grube

3.

Płuco

4.

Trzon macicy

5.

Skóra

6.

Jajnik

7.

Szyjka macicy

8.

Żołądek

9.

Trzustka

10.

Nerka

1.

Pierś

2.

Płuco

3.

Jelito grube

4.

Nieznany punkt wyjścia

5.

Jajnik

6.

Żołądek

7.

Szyjka macicy

8.

Mózg

9.

Nerka

10.

Trzon macicy

Standard postępowania

Zespół procedur uznanych w danym

środowisku za optymalne pod

względem spodziewanych efektów .

Standard diagnostyczny

– wymaga możliwie

największej czułości i swoistości metody.

Standard leczniczy

– ma najkorzystniejszy wpływ na

wydłużenie czasu przeżycia chorego lub poprawę
jakości życia przy możliwie najniższym ryzyku
wystąpienia powikłań.

Standaryzacja leczenia



Aktualizacja najnowszych osiągnięć
medycyny



Określenie miejsca nowych metod
leczenia i diagnostyki w codziennej
praktyce

Standaryzacja postępowania
terapeutycznego:

A

• Ułatwia podjęcie najtrafniejszych decyzji terapeutycznych na

podstawie najnowszej wiedzy

• Pozwala na dostosowanie regionalnych norm postępowania

do najnowszych osiągnięć światowej medycyny

B

• Umożliwia porównanie skuteczności nowych metod

leczenia

• Umożliwia ustalenie zakresu zalecanych procedur

leczniczych i dokładna ich wycenę

• Ułatwia rozstrzygnięcia legislacyjne dla potrzeb ekspertyz

sądowych

Pacjentki z nowotworami narządów
płciowych

Patolog

Radioterapeuta

Onkolog

kliniczny

Ginekolog

-onkolog

Ginekolog

powinny być leczone w wysoko

specjalistycznych ośrodkach

ginekologicznych, ginekologiczno-

położniczych, lub onkologicznych.

W Polsce z powodu niemożności

objęcia wszystkich pacjentek opieką w

takich ośrodkach wymagana jest

współpraca specjalistów z różnych

dziedzin.

Rak szyjki macicy

http://www.topnews.in/files/cervicalcancer222.jpg

http://api.ning.com/files/GgkmhoQDrwUjgH2ssYnvWUn2KQ*FYcq6benNkd3qHoRt-
qdg0GZP3rnUGotBwSRq01mor36QX5rIWbWg5DT4gmvdINKSPHkt/LetusNowmakeourworldaBetter
HealthierandBeautifulWorldforYouandforMe2.jpg

Raj szyjki macicy - epidemiologia



Współczynniki zachorowalności i
umieralności na podobnym poziomie od lat
80. z niewielką tendencją spadkową



Pod względem zachorowalności Polska
zajmuje średnią pozycję na świecie,
jednocześnie należy do krajów o najniższym
współczynniku 5-letnich przeżyć



W 2006 r. odnotowano 3226 zachorowań i
1824 zgonów

Raj szyjki macicy – czynniki ryzyka

Czynniki główne

Czynniki prawdopodobne

Zakażenie HPV

Wieloletnie stosowanie hormonalnych
środków antykoncepcyjnych

Wiek

Niewłaściwa dieta (brak wit. C)

Wczesne rozpoczęcie życia seksualnego Zakażenie wirusem HIV

Duża liczba partnerów seksualnych

Stany zapalne narządów rodnych
przenoszone droga płciową inne niż
HPV (chlamydia, rzęsistek, wirus
opryszczki HSV-2)

Duża liczba porodów
Palenie tytoniu
Niski status socjoekonomiczny
Partnerzy podwyższonego ryzyka
(niemonogamiczni, zakażeni HPV)
Stwierdzona wcześniej patologia w
badaniu cytologicznym

Rak szyjki macicy – profilaktyka

Profilaktyka pierwotna

Zapobieganie poprzez oświatę

prozdrowotną i szczepienia

ochronne

Profilaktyka wtórna

Wykrywanie stanów

przednowotworowych i wczesnych

postaci raka

Profilaktyka

trzeciorzędowa

Prawidłowa diagnostyka i leczenie

Rak szyjki macicy

Jade Goody (ur. 5 czerwca 1981

w Londynie, zm. 22 marca 2009 w

Essex) – uczestniczka brytyjskiej

wersji reality show Big Brother z 2002.

Zmarła na raka szyjki macicy, a jej

walka z chorobą była szeroko

komentowana przez media na całym

świecie.

Choroba i śmierć Jade Goody

wywołały dyskusje na temat wieku

rozpoczynania badań skriningowych

raka szyjki macicy w UK oraz

przybliżyły Brytyjkom wiedzę na

temat tego nowotworu. W 2009 r.

liczba kobiet zgłaszających się na

badania cytologiczne w UK wzrosła o

12%.

Rak szyjki macicy - profilaktyka
pierwotna



Zakażenia HPV to najważniejszy czynnik ryzyka

raka szyjki macicy (HPV16 obecny w 53%

przypadków raka i nabłonkowej neoplazji,

HPV18 – w 15%)



W Polsce zarejestrowane 2 szczepionki:



Dwuwalentna: HPV 16 i 18



Czterowalentna: HPV 6,11, 16, 18 (zapobiega

także zmianom dysplastycznym sromu (VIN2i3)

oraz brodawkom zewnętrznych narządów

płciowych związanych z HPV 6 i 11)

Profilaktyka wtórna raka szyjki macicy



Badanie cytologiczne wymazów z części pochwowej szyjki macicy



Narodowy Program Aktywnej Profilaktyki Raka Szyjki Macicy (25-

59r.ż., badanie co 3 lata)

Zaproszenie

1x na 3 lata

Badanie

cytologiczne

Ocena

cytologiczna

Wynik

nieprawidłowy

Pogłębiona

diagnostyka

Leczenie

Kontrola

Wynik

prawidłowy

Rak szyjki macicy - diagnostyka

Rozpoznanie

• Pełne badanie lekarskie
• Badanie ginekologiczne
• Cytologia
• Kolposkopia
• Pobranie wycinka z części

pochwowej szyjki macicy

Ocena

zaawanso-

wania

• RTG klatki piersiowej
• Podstawowe badanie

krwi i moczu

• USG brzucha i

przezpochwowe

• Cystoskopia
• Proktoskopia/rektosigmo

idoskopia

• RTG kośćca
• CT brzucha i miednicy

mniejszej

Rak szyjki macicy - zaawansowanie

http://www.cancerhelps.com/images/stadium_kanker_cerviks.gif

Podstawa leczenia raka

szyjki macicy w I stopniu
zaawansowania jest zabieg
operacyjny. Zakres zabiegu
zależy od zaawansowania
choroby, od amputacji szyjki
macicy do hysterektomii z
limfadenektomią regionalną
(5-letnie przeżycie 55-95%).

http://www.houghmemorial.org/pageimages/su
rgery-clipart.jpg

Rak szyjki macicy - leczenie

 W stopniu II (naciek przekracza

granice szyjki) stosuje się

radykalną radioterapię z

ewentualnym podaniem

uzupełniającej chemioterapii (40-

85%).

 W stopniu III stosuje się

radiochemioterapię (15-60%).

 W stopniu IV można zastosować

radiochemioterapię w wybranych

przypadkach, a także

chemioterapię paliatywną (0-19%).

http://www.healthcare.uci.edu/cancer/radiationOncology/images/rad_oncCervica

l1.jpg

http://www.biij.org/2008/3/e40/fig.asp?p=165&o=443

Rak szyjki macicy - leczenie

Rak szyjki macicy - leczenie

Skojarzenie różnych metod leczenia raka szyjki macicy

wymaga ścisłej współpracy poszczególnych ośrodków

Chemioterapia

Chirurgia

ginekologiczna

Radioterapia

Rak szyjki macicy - leczenie

http://www.dailymail.co.uk/tvshowbiz/article-1094083/Defiant-Jade-Goody-bares-battle-cervical-cancer.html

Rak jajnika

http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/019/19704-0550x0475.jpg

Rak jajnika - epidemiologia



Powolny wzrost zachorowalności na raka jajnika



W 2006r. w Polsce zarejestrowano 3291
nowych zachorowań, a 2390 pacjentek zmarło z
tego powodu



75% nowotworów złośliwych jajnika w chwili
rozpoznania znajduje się w III i IV st.
zaawansowania



¼ pacjentek przeżywa 5 lat od chwili
rozpoznania raka jajnika

Rak jajnika - epidemiologia

Do zachorowania przysposabia:



brak ciąż i porodów lub urodzenie pierwszego
dziecka po 35.r.ż.,



zaburzenia czynności hormonalnej i leczenie
środkami stymulującymi owulację,



rak jajnika w rodzinie,



życie w rejonach wysoko uprzemysłowionych.

Rak jajnika - epidemiologia



Ryzyko jest mniejsze u pacjentek, które

rodziły i stosowały doustną antykoncepcję



Rak jajnika może rozwinąć się jako kolejny

nowotwór u pacjentek, które chorowały na

raka piersi lub raka endometrium



Może być elementem zespołów rodzinnie

uwarunkowanych nowotworów np. rodzinny

rak piersi i jajnika (BRCA1), zesp. Lyncha

Rak jajnika



Wykrycie raka ograniczonego do jajników

(st.I) sięga 25% pacjentek



U 50-75% pacjentek w chwili rozpoznania

stwierdza się przerzuty

Rokowanie:
I. 85-100% przeżyć 5-letnich
II-IIIa. 40-5-% przeżyć 5-letnich
III.-IV Przeżycie 40-6 m-cy

Rak

jajnika - diagnostyka

Czujność lekarzy pierwszego kontaktu
Badanie ginekologiczne dwuręczne przez

pochwę i przez odbytnicę

Badania obrazowe

 Usg przezbrzuszne i przezpochwowe
 Tomografia jamy brzusznej i miednicy mniejszej
 Punkcja otrzewnej i badanie cytologiczne płynu
 Stężenie markera CA-125

(AFP, ßHCG w nowotworach zarodkowych jajnika)

• Każdy stwierdzonych klinicznie guz jajnika

powinien być diagnozowany i leczony jak
nowotwór

• Co czwarty jest guzem nowotworowym
• Guzy jajnika powinny być leczone

chirurgicznie !!!

Rak

jajnika - diagnostyka

Rak jajnika

- leczenie

• Chirurgia
operacja z badaniem doraźnym,
jeśli rak – usunięcie całego narządu

rodnego, sieci większej, wyrostka
robaczkowego

W zaawansowanych stadiach - cytoredukcja
• Chemioterapia

Leczenie chirurgiczne
raka jajnika w każdym
ośrodku powinno odbywać
się wg ujednoliconego
standardowego protokołu,
gdyż wpływa to na wyniki
dalszego leczenia, a tym
samym na przeżycie
chorych.

Rak jajnika

- leczenie

http://graphics8.nytimes.com/images/2007/08/01/health/adam/9294.jpg

Rak trzony macicy

Rak trzony macicy - epidemiologia



Zazwyczaj jest wykrywany we wczesnym
stadium zaawansowania, pomimo braku
badań przesiewowych.



Obecnie dysponujemy skutecznymi
metodami leczenia raka endometrium,
jest zaliczany do najlepiej rokujących
nowotworów złośliwych narządów
rodnych, przeżycia 5-letnie 65%

Rak trzony macicy - epidemiologia



Rośnie częstość zachorowań



W 2004r. zarejestrowano 4376
zachorowań i 814 zgonów



Występuje najczęściej u pacjentek po
menopauzie (55-70rż)

• Nadmierna stymulacja estrogenami

(endogenna, egzogenna- podawanie
estrogenów nie zrównoważonych
gestgenami, tamoksifenu)

• Wczesna menarche, późna menopauza,

niepłodność, otyłość, HA, DM

• Przebyta radioterapia na obszar miednicy

mniejszej

• Dobre warunki socjoekonomiczne
• Rodzinne występowanie raka piersi,

endometrium i jelita grubego

Rak trzony macicy – czynniki ryzyka

Rak trzonu macicy – stan

przedrakowy, objawy

• Podstawowy objaw raka endometrium to

acykliczne krwawienia lub ropne upławy z dróg

rodnych

• Badanie ginekologiczne oraz histopatologiczne

endometrium u kobiet w okresie

okołomenopauzalnym i po menopauzie konieczne

jest w przypadku każdego nieprawidłowego

krwawienia z dróg rodnych

• Atypowy rozrost endometrium (u 25% kobiet z

tym rozpoznaniem rozwija się rak) jest

wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Rak trzony macicy – diagnostyka

•

W ramach oceny zaawansowanie należy

wykonać badania obrazowe miednicy

mniejszej, brzucha i klatki piersiowej,

cystoskopię, rektoskopię

•

Szczególnie należy zwrócić uwagę na ocenę

jajników, gdzie mogą znajdować się

przerzuty albo jednoczasowo rozwijać inny

nowotwór

Rak endometrium- leczenie

• Naciek ograniczony do myometrium i

szyjki> panhysterektomia+/-

limfadenektomia+/- radioterapia

uzupelniająca

• W wyższych stopniach zaawansowania

stosuje się skojarzone metody leczenia:

Tele- lub brachyterapię

Chemioterapię (cisplatyna)

Hormonoterapię

Chirurgię

Rak endometrium - rokowanie

•

Rokowanie zależy od

zaawansowania choroby.

Odsetek przeżyć 5-letnich:

I- 90%
II- 60%
III- 40%
IV- 5%

Po leczeniu każdego nowotworu

złośliwego konieczna jest

obserwacja w Poradni

Onkologicznej lub Ginekologicznej

Wskazane jest

wykonywanie badań

kontrolnych wg

obowiązujących

standardów.

Badania kontrolne po leczeniu

Rak jajnika

Rak szyjki macicy

Rak endometrium

Kontrola co miesiąc
przez pierwsze pół roku,
potem co 2 mies. w 1-
szym roku, co 3 mies. do
2 lat, co 6 mies. do 5 lat,
potem co rok

Co 3 m-ce w pierwszych
2 latach, co 6 mies. do 5
lat, potem co rok

Obserwacja chorych
wysokiego ryzyka (zależy
od st. zaawansowania,
rodzaju host.-pat.,
rodzaju leczenia)

Obejmuje badanie
podmiotowe,
przedmiotowe,
ginekologiczne.

Obejmuje badanie
podmiotowe,
przedmiotowe,
ginekologiczne i
cytologiczne.

Przy podejrzeniu
nawrotu wskazany pełen
zestaw badań.

Zakres badań zależy od wyjściowego zaawansowania choroby i

zastosowanych metod leczenia.

Problemy do rozwiązania



Niewydolność profilaktyki pierwotnej i wtórnej



Niedostateczna koordynacja pomiędzy

poszczególnymi ośrodkami zajmującymi się

pacjentką



Niedostateczna dostępność do badań i opieki w

warunkach ambulatoryjnych



Konieczne lepsze poinformowanie pacjentki i jej

aktywny udział w planowaniu diagnostyki i

leczenia



Brak opieki psychologicznej podczas leczenia

onkologicznego

Ostre stany związane z nowotworami
narządu rodnego i ich leczeniem



Krwawienie z dróg rodnych



Zakrzepica żył kończyn dolnych i powikłania
zatorowe



Wodobrzusze i hydrotorax wymagające
odbarczenia



Niedrożność przewodu pokarmowego

Powikłania leczenia nowotworów
narządu rodnego



Gorączka neutropeniczna



Małopłytkowość i plamica małopłytkowa



Anemizacja



Biegunki, wymioty, odwodnienie



Zapalenie błony śluzowej przewodu
pokarmowego

Powikłania leczenia nowotworów
narządu rodnego



W razie wizyty u pacjentki leczonej
onkologicznie karty informacyjne z
przebiegu dotychczasowego leczenia mogą
wyjaśnić przyczynę obecnego stanu



Ostre powikłania po chemioterapii
pojawiają się przeważnie w ciągu 10 dni od
podania cytostatyków

Powikłania leczenia nowotworów
narządu rodnego



Większość powikłań można leczyć w
rejonowym oddziale chorób wewnętrznych,
natomiast pacjenci po kontakcie z
prowadzącym lekarzem onkologiem
zazwyczaj zgłaszają się do oddziałów
onkologicznych



Niektóre powikłania, szczególnie stan
„ostrego brzucha” wymagają interwencji
chirurgicznej i mogą być leczone w
rejonowych oddziałach chirurgicznych

Ból brzucha



Ostry brzuch np.:
zadzierzgnięcie, uwięźnięcie,
zator krezki, zapalenie
wyrostka robaczkowego,
zapalenie pęcherzyka
żółciowego, zapalenie
trzustki



Rozrost nowotworowy z
naciekaniem narządów
miąższowych



Neutropenia



Perforacja owrzodzeń



Niedrożność mechaniczna



Niedrożność porażenna



Zaparcia



Biegunki



Zapalenie układu
moczowego i kamica
moczowa



Zapalenie przydatków

http://tattoos.files.wordpress.com/2006/12/swallow-tattoos-abdomen.jpg

Dziękuję za uwagę.