Wstrząs

Wstrząs

anafilaktyczny

anafilaktyczny

i stan astmatyczny

i stan astmatyczny

- postępowanie

- postępowanie

ratunkowe

ratunkowe

Dr med. Marzena Wojewódzka-

Dr med. Marzena Wojewódzka-

Żelezniakowicz

Żelezniakowicz

Zakład Medycyny Ratunkowej, SOR SPSK

Zakład Medycyny Ratunkowej, SOR SPSK

Akademii Medycznej w Białymstoku

Akademii Medycznej w Białymstoku

Anafilaksja

Anafilaksja



Ciężka, zagrażająca życiu

Ciężka, zagrażająca życiu

uogólniona lub ogólnoustrojowa

uogólniona lub ogólnoustrojowa

reakcja nadwrażliwości.

reakcja nadwrażliwości.



Anafilaksja alergiczna – udział

Anafilaksja alergiczna – udział

mechanizmu immunologicznego

mechanizmu immunologicznego



Kompleksy immunologiczne z IgG

Kompleksy immunologiczne z IgG



Reakcja IgE zależna

Reakcja IgE zależna



Mechanizm związany z dopełniaczem

Mechanizm związany z dopełniaczem

Wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny



Wstrząs anafilaktyczny to ciężka,

Wstrząs anafilaktyczny to ciężka,

rozwijająca się reakcja anafilaktyczna,

rozwijająca się reakcja anafilaktyczna,

w której występuje obniżenie ciśnienia

w której występuje obniżenie ciśnienia

tętniczego zagrażające życiu.

tętniczego zagrażające życiu.



Anafilaksję wywołaną mechanizmem

Anafilaksję wywołaną mechanizmem

immunologicznym określa się jako

immunologicznym określa się jako

alergiczną, a wszelkie inne postaci –

alergiczną, a wszelkie inne postaci –

jako niealergiczną.

jako niealergiczną.



Anafilaksję, której przyczyny nie można

Anafilaksję, której przyczyny nie można

ustalić, nazywa się idiopatyczną.

ustalić, nazywa się idiopatyczną.

Przyczyny

Przyczyny

Alergiczne



Leki – beta laktamy,

cytostatyki



Jady owadów

błonkoskrzydłych



Białka podawane

pozajelitowo



Alergeny wziewne



Pokarmy



lateks

Przyczyny

Przyczyny



Niealergiczne

Niealergiczne



Bezpośrednie uwalnianie mediatorów

Bezpośrednie uwalnianie mediatorów

z mastocytów (opioidy, leki

z mastocytów (opioidy, leki

zwiotczające, HAES, dextrany),

zwiotczające, HAES, dextrany),

wysiłek fizyczny

wysiłek fizyczny



Kompleksy immunologiczne – krew i

Kompleksy immunologiczne – krew i

preparaty krwi, immunoglobuliny,

preparaty krwi, immunoglobuliny,

surowice i szczepionki

surowice i szczepionki



nadwrażliwość na ASA i inne NLPZ

nadwrażliwość na ASA i inne NLPZ



Inne mechanizmy – radiologiczne

Inne mechanizmy – radiologiczne

środki cieniujące, konserwanty,

środki cieniujące, konserwanty,

zanieczyszczenia pokarmów

zanieczyszczenia pokarmów

Typy reakcji

Typy reakcji

anafilaktycznej

anafilaktycznej



Natychmiastowa

Natychmiastowa



10-20 minut

10-20 minut



Reakcja późna (LPR)

Reakcja późna (LPR)



6-8 godzin

6-8 godzin

Mechanizm

Mechanizm

Najczęściej IgE zależny

Następcza degranulacja

mastocytów i komórek
tucznych

uwolnienie:

histaminy, metabolitów
kwasu arachidonowego,
tryptazy, cytokin,
enzymów
proteolitycznych

Przebieg

Przebieg



Objawy pojawiają się w ciągu kilku

Objawy pojawiają się w ciągu kilku

sekund lub minut

sekund lub minut



Mogą po ok. 30 min.

Mogą po ok. 30 min.



Im szybciej objawy tym większe ryzyko

Im szybciej objawy tym większe ryzyko

ciężkiej anafilaksji

ciężkiej anafilaksji



Spotykane są reakcje późne lub

Spotykane są reakcje późne lub

dwufazowe, objawy rozwijają się lub

dwufazowe, objawy rozwijają się lub

nasilają po 8-12 godz. mogą

nasilają po 8-12 godz. mogą

przedłużać się do 32 godzin

przedłużać się do 32 godzin

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny



Skóra i tkanka podskórna

Skóra i tkanka podskórna



Pokrzywka lub obrzęk naczynioruchowy

Pokrzywka lub obrzęk naczynioruchowy



Zaczerwienienie skóry

Zaczerwienienie skóry

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny



Układ oddechowy

Układ oddechowy



Obrzęk górnych dróg

Obrzęk górnych dróg

oddechowych, chrypka,

oddechowych, chrypka,

stridor

stridor



Kaszel, świsty, duszność

Kaszel, świsty, duszność



Nieżyt nosa

Nieżyt nosa

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny



Przewód pokarmowy

Przewód pokarmowy



Nudności

Nudności



Wymioty

Wymioty



Biegunka

Biegunka



Bóle brzucha

Bóle brzucha



Reakcja ogólnoustrojowa

Reakcja ogólnoustrojowa



Spadek ciśnienia tętniczego

Spadek ciśnienia tętniczego



wstrząs

wstrząs

Wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny



Pierwsze objawy to

Pierwsze objawy to



Pokrzywka

Pokrzywka



Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy



Świąd skóry

Świąd skóry



Zaburzenia świadomości

Zaburzenia świadomości



Hipotonia, zaburzenia rytmu

Hipotonia, zaburzenia rytmu

serca

serca



Ból w klatce piersiowej

Ból w klatce piersiowej



Rzadziej zawroty głowy,

Rzadziej zawroty głowy,

uczucie zagrożenia

uczucie zagrożenia

Rozwinięty wstrząs

Rozwinięty wstrząs

anafilaktyczny

anafilaktyczny



Nie zależy od przyczyny

Nie zależy od przyczyny



Chłodna, blada, spocona skóra

Chłodna, blada, spocona skóra



Zapadnięte żyły podskórne

Zapadnięte żyły podskórne



Hipotonia

Hipotonia



Skapomocz

Skapomocz



Bezmocz

Bezmocz



Utrata przytomności

Utrata przytomności



NZK

NZK

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

Nie są potrzebne do ustalenia

Nie są potrzebne do ustalenia

rozpoznania

rozpoznania



Wzrost stężenia tryptazy

Wzrost stężenia tryptazy



(osiaga max stężenie po 60-90 min. i

(osiaga max stężenie po 60-90 min. i

utrzymuje się przez 5-6 godz.)

utrzymuje się przez 5-6 godz.)



Wzrost stężenia histaminy (po 5-10 min,

Wzrost stężenia histaminy (po 5-10 min,

powraca do wartości wyjściowej po 30-60

powraca do wartości wyjściowej po 30-60

min.)

min.)



Zwiększone stężenie metylohistaminy w

Zwiększone stężenie metylohistaminy w

moczu (utrzymuje się 24 godz.)

moczu (utrzymuje się 24 godz.)

Postępowanie

Postępowanie



ABC



Przerwać narażenie na alergen



Podać adrenalinę – 0,5 mg

domięśniowo



Można powtarzać co 5 min.



Brak skuteczności adrenaliny może

wystąpić przy zbyt późnym podaniu

lub u chorego przyjmującego beta-

bloker

Postępowanie

Postępowanie



Ułożenie chorego na plecach z

Ułożenie chorego na plecach z

uniesionymi nogami

uniesionymi nogami



Udrożnienie dróg oddechowych

Udrożnienie dróg oddechowych



Rozważenie intubacji dotchawiczej

Rozważenie intubacji dotchawiczej



Konikopunkcja

Konikopunkcja



Tlenoterapia: 10-15 l/min.

Tlenoterapia: 10-15 l/min.



Szybkie toczenie płynów (2 dostępy

Szybkie toczenie płynów (2 dostępy

dożylne)

dożylne)

Brak reakcji na leczenie

Brak reakcji na leczenie



1000-2000 ml 0,9% NaCl – 5 min.

1000-2000 ml 0,9% NaCl – 5 min.



Lub 50 ml/kg mleczanu ringera

Lub 50 ml/kg mleczanu ringera



Koloidy szybko 500 ml, następnie

Koloidy szybko 500 ml, następnie

powolny wlew dożylny

powolny wlew dożylny



Adrenalina – 0,1-0,3 mg w 10 ml 0,9%

Adrenalina – 0,1-0,3 mg w 10 ml 0,9%

NaCl w ciągu kilku minut

NaCl w ciągu kilku minut



Lub ciągły wlew i.v. 1-10 mikrogr/min.

Lub ciągły wlew i.v. 1-10 mikrogr/min.



W powolnym wstrzyknięciu i.v. H1 bloker

W powolnym wstrzyknięciu i.v. H1 bloker

– klemastyna 2 mg w 10 ml 0,9% NaCl

– klemastyna 2 mg w 10 ml 0,9% NaCl



H2 bloker – ranitydyna 50 mg w 20 ml

H2 bloker – ranitydyna 50 mg w 20 ml

0,9% NaCl, cymetydyna 200-300 mg w

0,9% NaCl, cymetydyna 200-300 mg w

20 ml 0,9% NaCl

20 ml 0,9% NaCl



Beta-mimetyk w nebulizacji –

Beta-mimetyk w nebulizacji –

salbutamol 2,5 – 5 mg w 3 ml 0,9%

salbutamol 2,5 – 5 mg w 3 ml 0,9%

NaCl

NaCl



Dodatkowo bromek ipratropium 0,5

Dodatkowo bromek ipratropium 0,5

mg

mg



RR skurczowe<90 mmHg – aminy

RR skurczowe<90 mmHg – aminy

presyjne

presyjne



Glukagon we wlewie dożylnym 1-5

Glukagon we wlewie dożylnym 1-5

mg w ciągu 5 min. później wlew

mg w ciągu 5 min. później wlew

dożylny 5-15 mikrog/min, - u

dożylny 5-15 mikrog/min, - u

chorych przyjmujących beta-blokery i

chorych przyjmujących beta-blokery i

nie odpowiadających na adrenalinę

nie odpowiadających na adrenalinę



Uwaga: nudnosci, wymioty,

Uwaga: nudnosci, wymioty,

hiperglikemia

hiperglikemia



Glikokortykosteroidy – nie mają

Glikokortykosteroidy – nie mają

znaczenia w leczeniu ostrej fazy

znaczenia w leczeniu ostrej fazy

ale może zapobiec późnej fazie

ale może zapobiec późnej fazie

anafilaksji

anafilaksji



Wskazane są u chorych na astmę

Wskazane są u chorych na astmę

oraz w anafilaksji idiopatycznej

oraz w anafilaksji idiopatycznej

prednizolon i.v 1-2 mg/kg co 6

prednizolon i.v 1-2 mg/kg co 6

godz, hydrocortison – 100 mg co

godz, hydrocortison – 100 mg co

6 godz.

6 godz.

Nie podawać leków

Nie podawać leków

uspokajających – zaburzają

uspokajających – zaburzają

reakcję własną organizmu na

reakcję własną organizmu na

wstrząs

wstrząs

NZK

NZK



Płyny 4-8 litrów



Leki przeciwhistaminowe



jeśli nie były podane wcześniej



Kortykosteroidy



Przedłużona RKO

Rozpoznanie reakcji

Rozpoznanie reakcji

anafilaktycznej wstecznie

anafilaktycznej wstecznie



Oznaczenie

tryptazy



Pobranie do 3 probówek 10 ml krwi
na skrzep



Natychmiast po rozpoczęciu
leczenia



1 godzinę od wystąpienia objawów



6-24 godzin od wystąpienia reakcj

i

i

EpiPen



/EpiPen



Jr:

Directions for Use

Preparaty adrenaliny

Preparaty adrenaliny



Anapen, Anapen Junior

Anapen, Anapen Junior



(1 ampułkostrzykawka 0,3 ml)

(1 ampułkostrzykawka 0,3 ml)



Fastinjekt >45 kg

Fastinjekt >45 kg



(1 autostrzykawka 2,05 ml,

(1 autostrzykawka 2,05 ml,

automatycznie uwalnia się 0,23-

automatycznie uwalnia się 0,23-

0,37 ml)

0,37 ml)



Nie przechowywać w lodówce,

Nie przechowywać w lodówce,

wrażliwy na światło

wrażliwy na światło



F

F

ood Allergy and Anaphylaxis Network --

ood Allergy and Anaphylaxis Network --

http://www.foodallergy.org

http://www.foodallergy.org



Allergy & Asthma Network/Mothers of

Allergy & Asthma Network/Mothers of

Asthmatics, Inc. -- http://www.aanma.org

Asthmatics, Inc. -- http://www.aanma.org



American Academy of Allergy, Asthma,

American Academy of Allergy, Asthma,

and Immunology -- http://www.aaaai.org

and Immunology -- http://www.aaaai.org



American Academy of Pediatrics --

American Academy of Pediatrics --

http://www.aap.org

http://www.aap.org



American College of Allergy, Asthma,

American College of Allergy, Asthma,

and Immunology --

and Immunology --

http://www.allergy.mcg.edu

http://www.allergy.mcg.edu



Asthma & Allergy Foundation of

Asthma & Allergy Foundation of

America -- http://www.aafa.org/home

America -- http://www.aafa.org/home



Food Allergy Initiative --

Food Allergy Initiative --

http://www.foodallergyinitiative.org

http://www.foodallergyinitiative.org



International Food Information Council

International Food Information Council

Foundation -- http://www.ific.org

Foundation -- http://www.ific.org

Astma

Astma



Przewlekła choroba zapalna dróg

Przewlekła choroba zapalna dróg

oddechowych, w której uczestniczy wiele

oddechowych, w której uczestniczy wiele

komórek i substancji z nich uwalnianych

komórek i substancji z nich uwalnianych



Przewlekłe zapalenie jest przyczyną

Przewlekłe zapalenie jest przyczyną

nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej

nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej

do nawracających epizodów świszczącego

do nawracających epizodów świszczącego

oddechu, duszności, uczucia ściskania w

oddechu, duszności, uczucia ściskania w

klp, i kaszlu, wyst. Szczególnie w nocy i

klp, i kaszlu, wyst. Szczególnie w nocy i

nad ranem. Epizodom tym towarzyszy

nad ranem. Epizodom tym towarzyszy

zwykle rozlana obturacja oskrzeli o

zwykle rozlana obturacja oskrzeli o

zmiennym nasileniu ustępująca

zmiennym nasileniu ustępująca

samoistnie lub pod wpływem leczenia

samoistnie lub pod wpływem leczenia

Podział

Podział



Sporadyczna

Sporadyczna



Przewlekła

Przewlekła



Lekka

Lekka



Umiarkowana

Umiarkowana



ciężka

ciężka

Objawy – astma ciężka

Objawy – astma ciężka



Objawy codziennie,

Objawy codziennie,

częste zaostrzenia,

częste zaostrzenia,

ograniczenie aktywności fizycznej

ograniczenie aktywności fizycznej



Częste objawy nocne

Częste objawy nocne



Duszność wydechowa

Duszność wydechowa



Świszczący oddech

Świszczący oddech



Kaszel

Kaszel



Zmiany osłuchowe nad polami płucnymi

Zmiany osłuchowe nad polami płucnymi



Zaangażowanie dodatkowych mięśni

Zaangażowanie dodatkowych mięśni

oddechowych

oddechowych

Objawy zaostrzenia

Objawy zaostrzenia



Duszność spoczynkowa, chory

Duszność spoczynkowa, chory

przygarbiony, podparty na rękach

przygarbiony, podparty na rękach



Mówi pojedynczymi słowami

Mówi pojedynczymi słowami



Zwykle pobudzony, później senny,

Zwykle pobudzony, później senny,

splatany

splatany



Praca dodatkowych mięsni oddechowych

Praca dodatkowych mięsni oddechowych



> 30 oddechów/min

> 30 oddechów/min



SpO2 - <90

SpO2 - <90



Tętno>120 lub bradykardia

Tętno>120 lub bradykardia



Świsty głośne, lub brak szmeru

Świsty głośne, lub brak szmeru

oddechowego

oddechowego

Cele leczenia

Cele leczenia



Zniesienie obturacji oskrzeli

Zniesienie obturacji oskrzeli



Zniesienie hipoksemii

Zniesienie hipoksemii



Zmniejszenie stanu zapalnego,

Zmniejszenie stanu zapalnego,

Postępowanie

Postępowanie



Beta2-mimetyki wziewne

Beta2-mimetyki wziewne



(4-8 dawek po 100 mikrogr, powtarzane

(4-8 dawek po 100 mikrogr, powtarzane

co 20 min) lub nebulizacja, salbutamol i.v.

co 20 min) lub nebulizacja, salbutamol i.v.

4 mikrogr/kg w ciągu 10 min. wlew 0,1-

4 mikrogr/kg w ciągu 10 min. wlew 0,1-

0,2 mikrogr/kg/min pod kontrolą HR

0,2 mikrogr/kg/min pod kontrolą HR



Bromek ipratropium

Bromek ipratropium



(4-8 dawek po 20 mikrogr, powtarzane co

(4-8 dawek po 20 mikrogr, powtarzane co

20 min) lub nebulizacja,

20 min) lub nebulizacja,



GKS ogólnoustrojowo

GKS ogólnoustrojowo



Tlenoterapia

Tlenoterapia

Postępowanie

Postępowanie



Metyloksantyny –

Metyloksantyny –



leki drugiego rzutu (5 mg/kg, wlew 0,5

leki drugiego rzutu (5 mg/kg, wlew 0,5

mg/kg/godz

mg/kg/godz



Siarczan magnezu

Siarczan magnezu



Antybiotyki

Antybiotyki



Leczenie niewydolności oddechowej

Leczenie niewydolności oddechowej



Leki wziewne stosowane w znieczuleniu

Leki wziewne stosowane w znieczuleniu

ogólnym

ogólnym



Ketamina i.v. (bolus 1-2 mg/kg w ciągu 30

Ketamina i.v. (bolus 1-2 mg/kg w ciągu 30

min. nast. wlew 1 mg/kg/godz

min. nast. wlew 1 mg/kg/godz



U chorych zaintubowanych benzodiazepiny

U chorych zaintubowanych benzodiazepiny

nie opioidy)

nie opioidy)



Zwiotczenie w razie utrudnionej wentylacji

Zwiotczenie w razie utrudnionej wentylacji

NZK w astmie - przyczyny



Ciężkie niedotlenienie wskutek
zamknięcia światła oskrzeli



Zaburzenia rytmu serca
spowodowane niedotlenieniem



Powstanie pułapki powietrznej
(auto-PEEP

)

)



Odma prężna (możliwa

Odma prężna (możliwa

obustronna)

obustronna)

Postępowanie

Postępowanie



Tlen tak by minimalna SpO2 –
92%



Wczesna intubacja



Rozważenie odwracalnych
przyczyn NZK

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę