ZABURZENIA TERMOREGULACJI

HIPOTERMIA

Małgorzata Jadczak –

specjalistka w dziedzinie piel anestezjologicznego i intensywnej opieki.

SPECJALIZACJA W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA

ANESTEZJOLOGICZNEGO I INTENSYWNEJ OPIEKI

Czujnik czołowy do pomiaru temperatury. Różnica rozkładu temperatury skóry palców
rąk i czoła, odpowiadająca zmianom perfuzji tkanek zależnie od temperatury
otoczenia

HIPOTERMIA

U człowieka jako organizmu stałocieplnego spadek

lub wzrost temperatury ośrodkowej organizmu o
zaledwie 4

o

C prowadzi do zaburzeń procesów

fizjologicznych.

Hipotermią określa się stan, w którym

dochodzi do obniżenia temperatury ciała

poniżej 35 stopni.

Chodzi tu o tzw. "temperaturę głęboką", czyli

temperaturę narządów wewnętrznych i jam
ludzkiego ciała.

HIPOTERMIA

Metabolizm ustroju w hipotermii ulega zmniejszeniu

proporcjonalnie do spadku temperatury ośrodkowej.

Odzwierciedleniem tego jest obniżenie zużycia tlenu.

Zmiany te są zgodne z prawem Van’t Hoffa- Arrheniusa, które

mówi, że „szybkość reakcji chemicznych ulega

podwojeniu przy wzroście temperatury środowiska o

10

o

C, a przy spadku o 10

o

C – zmniejsza się o połowę.

Zużycie tlenu przez organizm zmniejsza się o 6% na

każdy stopień Celsjusza spadku temperatury”.

Jeśli jednak warunki środowiska są zbyt surowe, lub mechanizmy

obronne zawodzą i nie są w stanie zahamować utraty ciepła,

to rozwija się hipotermia, a wraz z nią lawina niekorzystnych

reakcji.

HIPOTERMIA

Spadek temperatury otoczenia będzie powodował wzrost

różnicy temperatur między otoczeniem a organizmem,

co spowoduje przyśpieszoną utratę ciepła z ustroju.

Organizm zaczyna szykować się do obrony.

Przy niskich temperaturach wzrost napięcia mięśniowego

i drżenie mięśni - powstaje na drodze odruchowej.

Ta termogeneza drżeniowa daje nawet pięciokrotny

wzrost przemiany materii.

W niskiej temperaturze otoczenia wzrasta też aktywność

układu współczulnego i następuje uwalnianie

hormonów zwiększających produkcję ciepła.

Proces ten nazywa się termogenezą bezdrżeniową.

HIPOTERMIA

Każdy spadek temperatury poniżej 36

0

C

upośledza czynności motoryczne i wydłuża
czas reakcji oraz zdolności odpowiedzi
ruchowej.

Jednym z podstawowych i najwcześniejszym

objawem wychłodzenia są dreszcze.

Gdy dreszcze ustają, to sytuacja jest już

poważna.

HIPOTERMIA

W miarę obniżania się temperatury zmniejsza się

ukrwienie obwodowe, dzięki czemu ważne
życiowo narządy mogą dość długo utrzymywać
prawidłową czynność.

Aktywują się mechanizmy termoregulacyjne w

postaci dreszczy – mimowolnych drżeń
mięśniowych.

Wzmaga to produkcję ciepła jak przy pracy

mięśniowej.

Poza tym w niskich temperaturach większa ilość

krwi przepływa przez wątrobę, która jest
największym producentem ciepła.

HIPOTERMIA

HIPOTERMIA

Gdy temperatura powierzchni skóry spada, receptory zimna

reagują salwą pobudzeń.

Adrenalina i noradrenalina mają bezpośredni wpływ na

dynamikę i metabolizm tkankowy.

Dochodzi do zamknięcia połączeń tętniczo – żylnych

naczyń włosowatych i przemieszczenia krwi do głębiej

położonych pojemnościowych naczyń krwionośnych, w

pobliże tętnic, gdzie oziębiona na powierzchni krew ulega

ogrzaniu zanim dotrze do naczyń centralnych.

Naczynia krwionośne mięśni rozszerzają się (w

przeciwieństwie do naczyń skórnych), aby zapewnić

maksymalną wymianę ciepła w kierunku wnętrza

organizmu.

HIPOTERMIA

Obniżenie szybkości metabolizmu

węglowodanów powoduje spadek aktywności
insuliny, co prowadzi do nasilenia
glikogenolizy i powoduje hiperglikemię.

Wskutek działania tzw. hormonów stresowych

przewagę zyskuje katabolizm.

HIPOTERMIA

Po wstępnej fazie pobudzenia układu krążenia dochodzi do

pogłębiającego się spadku liczby skurczów i rzutu serca

oraz obniżenia ciśnienia tętniczego krwi.

Jako efekt hipotermii rozwija się hipowolemia.

Oddanie ciepła w ilości 580 kcal odpowiada utracie 1 litra wody.

W miarę obniżania ciepłoty poniżej 30

o

C powstają zaburzenia

rytmu serca od bradykardii zatokowej, przez migotanie

przedsionków z wolną czynnością komór do migotania komór i

asystolii.

Obkurczenie naczyń krwionośnych, utrata przez osocze wody,

wzrost hematokrytu i spadek szybkości przepływu krwi sprzyjają

wykrzepianiu w mikrokrążeniu.

Rozsiane wykrzepianie powoduje po reperfuzji niedokrwienie

tkanek.

HIPOTERMIA

Przy temperaturze poniżej 32

o

C dochodzi do

hamowania napędu oddechowego.

Ośrodek oddechowy wykazuje maksymalną

wrażliwość na CO

2

w temperaturze 34

o

C.

Zatrzymanie spontanicznej czynności

oddechowej następuje przy temperaturze

ok. 24

o

C.

HIPOTERMIA

Hipotermia upośledza zdolność nerek do

zagęszczania moczu.

Dochodzi do tzw. „zimnej diurezy”, która

prowadzi do utraty znacznych objętości wody.

Ilość wytwarzanego moczu i jego ciężar

właściwy nie odzwierciedla stanu krążenia i
wypełnienia łożyska naczyniowego.

HIPOTERMIA

HIPOTERMIA PIERWOTNA.
Mówimy o niej kiedy ofiara jest bezpośrednio narażona na

zimno. Zakładamy, że pierwotnie osoba ta była ogólnie
zdrowa.

Wysokie ryzyko pierwotnej, a także wtórnej, hipotermii

występuje przy przebywaniu w wodzie o temperaturze
poniżej 25

o

C.

W lodowatej wodzie, o temperaturze poniżej 5

o

C, hipotermia

występuje niezwykle szybko, ale zapewnia pewien stopień
neuroprotekcji w przypadku niedotlenienia.

HIPOTERMIA

HIPOTERMIA

HIPOTERMIA WTÓRNA
1. obniżona produkcja ciepła, obniżony metabolizm

•

podeszły wiek,

•

wyniszczenie,

•

leki,

•

toksyny,

•

odwodnienie,

•

wstrząs, którego następstwem jest spadek wyprodukowanego i

oddawanego ciepła, za wyjątkiem wstrząsu septycznego.

Dlatego, nawet przy nieznacznym wychłodzeniu otoczenia,

temperatura ciała gwałtownie spada,

•

niedoczynność tarczycy prowadzi w efekcie do obniżenia

temperatury ciała i osłabienia aktywności ustroju. W ciężkich

stanach może dojść do obrzęku śluzowatego,

•

cukrzyca -

hipoglikemia.

2. wzrost utraty ciepła:

•

oparzenia,

•

choroby skóry,

•

brak aklimatyzacji do środowiska,

•

alkohol etylowy,

•

opioidy.

•

 

HIPOTERMIA

3. upośledzenie termoregulacji:

•

uraz,

•

infekcja,

•

choroby układu krążenia, nerek, guz OUN, poprzeczne uszkodzenie

rdzenia, mocznica,

•

nadużycie leków działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy

(uspokajających, nasennych), benzodiazepiny, alkohol izopropylowy,

cykliczne leki przeciw depresyjne, antycholinergiczne – zahamowanie

aktywności gruczołów potowych,

•

choroba Addisona – niedobór hormonów katecholowych i kortyzolu

(hormony ciepłotwórcze), nadmierna potliwość, niskie ciśnienie,

wyniszczenie, częste współistnienie cukrzycy, anemia,

•

choroba Menkesa – niedobór miedzi, niższa niż normalna temperatura

ciała.

4. zmniejszenie odczuwania chłodu - zaburzenia

podwzgórza.

Hipotermia może występować u osób nieprzytomnych lub z

ograniczonym stanem świadomości, a także u osób

przewlekle unieruchomionych.

HIPOTERMIA

Hipotermia jest stanem potencjalnie

odwracalnym, zatem wszelkie działania
ratownicze powinny być prowadzone do
momentu przywrócenia normotermii.

Nawet po długotrwałym zatrzymaniu krążenia w

przebiegu hipotermii możliwy jest pełny
powrót do zdrowia bez ubytków
neurologicznych, gdyż hipotermia zapewnia
ochronę mózgowi.

HIPOTERMIA

Możemy wyróżnić kilka podziałów hipotermii:
Podział wg Europejskiej Rady Resuscytacji:

Łagodna

35 – 32

0

C

Umiarkowana

32 – 30

0

C

Ciężka

< 30

0

C

Podział wg Delorme’a:

lekka 35 – 30

0

C

średnia 30 – 20

0

C

głęboka < 20

0

C

HIPOTERMIA

Podział wg Międzynarodowego Komitetu Ratownictwa Górskiego ICAR:

HT I Chory przytomny z drżeniami mięśniowymi 35-32

0

C

HT II Chory z obniżonym poziomem świadomości,
bez drżeń mięśniowych 32-28

0

C

HT III Chory nieprzytomny 28-24

0

C

HT IV Zatrzymanie krążenia, śmierć (?) 24-15

0

C

HT V Nieodwracalna hipotermia

< 15

0

C

HIPOTERMIA

Zapotrzebowanie organizmu na tlen zależy

od temperatury i spada wraz ze
spadkiem ciepłoty ciała.

I tak przy temperaturze 30-28°C

zapotrzebowanie na tlen wynosi 50%,

przy 25°C -33%,
a przy temperaturze poniżej 10°C spada do
4-10% zapotrzebowania zwykłego.

HIPOTERMIA

OBJAWY i KONSEKWENCJE OBNIŻENIA TEMPERATURY

Hipotermia łagodna:

•

pobudzenie OUN, przyśpieszenie metabolizmu,

•

dreszcze, które trwają ok. 4 do 6 godzin,

•

skóra blada, zimna,

•

przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia, przyspieszenie oddechu,

•

apatia.

Hipotermia umiarkowana:

•

zwolnienie metabolizmu,

•

zmniejszenie zapotrzebowania na tlen o ok. 50%

•

obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, ciśnienie trudne do oznaczenia,

•

zwolnienie oddechu, zwolnienie czynności serca jako wynik działania ochłodzonej krwi na węzeł

zatokowy,

•

wzrost ryzyka migotania komór,

•

zaburzenia świadomości, splatanie, niepamięć wsteczna,

•

skóra sina,

•

zanik dreszczy,

•

rozszerzenie źrenic,

•

wzrost diurezy (tzw. zimna diureza),

•

zmiana farmakokinetyki leków,

•

porażenie wiotkie mięśni, brak odruchów bólowych.

HIPOTERMIA

Hipotermia ciężka:

•

zanikają odruchy, jako ostatni zanika odruch kolanowy,

•

obniżenie pH krwi, narasta kwasica,

•

zaburzenia rytmu serca pod postacią migotania komór do

asystolii,

•

częstość serca bardzo wolna

•

śpiączka, ofiara wydaje się martwa,

•

postępujące obniżenie szybkości przemiany materii i

zapotrzebowania na tlen,

•

całkowite ustanie oddechu,

•

zmniejszenie przepływu mózgowego o 1/3 normy,

•

źrenice szerokie,

•

pojawia się sztywność mięśni

•

wzrasta lepkość krwi.

W ciężkiej hipotermii istnieje niebezpieczeństwo

wystąpienia obrzęku płuc, mózgu i zwłóknienia

komór serca.

HIPOTERMIA - postępowanie

Ogólne zasady ratowania wszystkich ofiar hipotermii polegają

na usunięciu z zimnego środowiska, zapobieganiu dalszej

utracie ciepła i szybkim przekazaniu do szpitala.

Gdy tylko istnieją po temu warunki, należy z poszkodowanego

zdjąć zimne lub wilgotne ubranie, jednak pod warunkiem, że

na zewnątrz jest ciepło (25°C) i nie ma wiatru.

Przede wszystkim należy przeciwdziałać dalszej utracie ciepła:

odizolować pacjenta od podłoża, ochronić przed wiatrem,

przenieść do ciepłego otoczenia, wysuszyć skórę i okryć

ciepłymi kocami lub ogrzewać ciepłem własnego ciała.

Jeśli poszkodowany jest nieprzytomny, czynności te

wykonujemy bardzo ostrożnie, by nie wywołać

zaburzeń rytmu serca. Dotyczy to ruchów tułowia i

dużych stawów. Jeżeli to konieczne, to ruchy

wykonujemy bardzo powoli.

HIPOTERMIA - postępowanie

POMOC NA MIEJSCU ZDARZENIA
Trzeba obserwować, czy ofiara nie wymiotuje i

być gotowym jej pomóc, aby się nie
zachłysnęła.

Przytomnym ofiarom można podać ciepłe i

osłodzone płyny, ale nie należy podawać
pokarmów stałych, w żadnym przypadku nie
wolno podawać ofierze alkoholu.

HIPOTERMIA - postępowanie

Można stosować aktywność fizyczną, ale tylko w

lekkiej hipotermii.

Nigdy nie należy pozostawić chorego na

otwartej przestrzeni, nawet okrytego, nie
wolno też ogrzewać dłoni ofiary na tułowiu –
można zahamować w ten sposób dreszcze.

Nie należy rozgrzewać dłoni i stóp przez

pocieranie, ponieważ można uszkodzić skórę.

HIPOTERMIA - postępowanie

Zawsze przyjmuje się, że nastąpiło wyziębienie

organizmu, jeśli ofiara znajduje się w zimniej wodzie

dłużej niż 10-15 minut.

Przy przedłużającym się przebywaniu w zimnej wodzie

pamiętać trzeba, że KAMIZELKA RATUNKOWA

pomaga utrzymać ciepło. Przebywając w wodzie nie

zdejmujemy butów ani ubrania, stanowią one

warstwę izolacyjną. Unikać należy zbędnych ruchów,

gdyż cyrkulacja zimnej wody powoduje szybsze

wychłodzenie.

Aby zapobiec wychłodzeniu przy wyprawach w góry

czy na wodę należy pamiętać o zasadach

bezpieczeństwa: nie należy używać bawełnianych

ubrań – mokre szybko wyziębiają ciała; powinno się

zabierać ze sobą ciepłe napoje oraz ogrzewacze

osobiste.

HIPOTERMIA - postępowanie

POMOC KWALIFIKOWANA ZESPOŁU

RATOWNICTWA MEDYCZNEGO.

Mózg człowieka umiera w pięć minut po

zatrzymaniu akcji serca.

Gdy jednak temperatura ciała zostanie obniżona

do 10 stopni, może wytrzymać dwie godziny.

Mózg może wytrzymać do 10 razy dłuższy okres

zatrzymania krążenia, gdy ciepłota ciała

wynosi 18°C w porównaniu z ciepłotą 37°C.

HIPOTERMIA - postępowanie

Często rozróżnienie głębokiej hipotermii i

śmierci jest trudne.

Trzeba się wystrzegać stwierdzenia zgonu u

osoby w hipotermii.

Rozszerzenie źrenic może być wynikiem

rozmaitych stanów i nie wolno objawu tego
traktować jako oznaki śmierci.

HIPOTERMIA - postępowanie

Wywiad:

•

czas ekspozycji na zimno

•

podejrzenie zakażenia

•

leki

•

nadużycie alkoholu lub narkotyków

•

warunki socjalne (bezdomność, samotność)

Badanie fizykalne:

•

Czy stwierdza się zimną skórę?

•

Czy występują dreszcze? (mogą być hamowane przez leki z grupy opioidów, alkohol i

dodatkowe obrażenia, ustępują przy temperaturze poniżej 30-32

0

C)

•

Czy zachowane jest ABC?

•

Czy stwierdza się zwolnienie tętna i oddechu?

•

Czy obserwuje się zaburzenia świadomości o różnym nasileniu?

Postępowanie:

•

kontrola ABC

•

stopniowe ogrzewanie ciała poszkodowanego

•

zdjęcie mokrego lub wilgotnego ubrania

•

osuszenie ciała z unikaniem nacierania

•

zminimalizowanie dalszej utraty ciepła – zastosowanie termoizolacji

•

zaopatrzenie dodatkowych urazów.

HIPOTERMIA - postępowanie

Czynności życiowe (tętno, oddech) osób w

hipotermii bada się długo, przez co najmniej 60

sekund

Ogrzewanie najczęściej polega na dostarczaniu

ciepła z zewnątrz - termofory, pakiety grzewcze,

koce grzewcze itp., max 2-4 źródła ciepła.

Należy je rozmieścić w pachwinach, pod pachami

lub na tułowiu - nigdy na kończynach – może

spowodować dalszy spadek temperatury.

Nie wolno układać źródła ciepła bezpośrednio na

skórę, bo można spowodować oparzenia.

W ciężkiej hipotermii, zwłaszcza połączonej z

zatrzymaniem krążenia, konieczne jest czynne

ogrzewanie.

HIPOTERMIA - postępowanie

Warunkiem skuteczności zabiegów ogrzewających jest

izolacja termiczna.

Pojedyncza warstwa materiału izolacyjnego zmniejsza utratę

ciepła o 33%, dwie warstwy o 50%, a właściwym izolatorem są

warstwy powietrza pomiędzy warstwami izolacyjnymi.

Można użyć każdego dostępnego materiału izolacyjnego (koc,

folia PCV, nawet gruby papier), mają one podobną skuteczność,

co folia NRC.

Termoizolacji musi podlegać jak największa powierzchnia ciała, w

skrajnych warunkach można wykonać termoizolację nawet na

mokrym ubraniu.

Prawidłowo izolację należy wykonać z trzech warstw:

•

Wewnętrzna – folia NRC

•

Środkowa – koc, śpiwór

•

Zewnętrzna – materiał chroniący przed wiatrem

HIPOTERMIA - postępowanie

Znana jest tzw. „śmierć w czasie ratowania”,

gdy zgon następuje właśnie wtedy, gdy ofiarę
przemarznięcia przenosi się do bardzo
nagrzanego pomieszczenia i tam intensywnie
się ją ogrzewa i próbuje zmienić jej pozycję.

Człowiek głęboko wychłodzony nie powinien się

ruszać i nie wolno wykonywać u niego
nawet ruchów biernych - bierne
wyprostowanie nóg może spowodować spadek
temperatury wewnętrznej z 30ºC do 27ºC i
nagłą utratę przytomności.

HIPOTERMIA - postępowanie

Przy znacznym wychłodzeniu możliwie szybkie ogrzanie

można osiągnąć stosując „OKŁAD HIBLERA”.

Za jego pomocą można podwyższyć temperaturę ciała

nie powodując mieszania się ciepłej i zimnej krwi.

Zamarzniętego kładzie się w kilkakrotnie złożone

prześcieradło, obficie od środka zwilżone gorącą

wodą, po czym owija się prześcieradła dookoła tułowia

poszkodowanego.

Jako drugą warstwę stosuje się folię aluminiową.
Kończyny pozostawia się poza okładem.
Następnie zawija się ciasno całe ciało, wraz z

kończynami kilkoma kocami.

Zabieg należy powtórzyć po jednej godzinie.

HIPOTERMIA - postępowanie

Do poszkodowanych w stanie hipotermii należy

zastosować wszystkie zasady wykonywania
BLS i ALS typowe dla normotermii.

HIPOTERMIA - postępowanie

Ze względu na spadek produkcji CO

2

należy unikać

hiperwentylacji chorego i jatrogennej zasadowicy
oddechowej.

Serce w stanie hipotermii może źle reagować na leki,

na stymulację i na próby defibrylacji.

Zaburzenia rytmu, poza migotaniem komór, mają

tendencję do samoistnego ustępowania w miarę
wzrostu ciepłoty głębokiej ciała i zwykle nie
wymagają natychmiastowego leczenia. Bradykardia
w ciężkiej hipotermii jest zjawiskiem fizjologicznym,
nie ma więc wskazań do elektrostymulacji serca,
chyba że bradykardia utrzymuje się mimo ogrzania.

HIPOTERMIA - postępowanie

Metabolizm środków farmakologicznych jest

zwolniony, może więc dochodzić do ich
kumulacji w krążeniu obwodowym — aż do
poziomu toksycznego, szczególnie, gdy podaje
się je wielokrotnie u osoby w głębokiej
hipotermii.

HIPOTERMIA - postępowanie

Zmniejszona jest też skuteczność leków w miejscu ich działania –
nie podaje się adrenaliny i innych środków aż do ogrzania do

30°C.

Zwykłe odstępy pomiędzy dawkami należy podwoić i stosować

najniższe zalecane dawkowanie.

W miarę powrotu ciepłoty ciała do normy, przechodzi się na

standardowe schematy stosowania leków.

Według ostatnich wytycznych ERC temperatura, po

osiągnięciu której powinno się rozpocząć defibrylację ani

częstość stosowania defibrylacji nie zostały określone.

Jeśli pierwsze trzy wyładowania nie odnoszą skutku, z kolejnymi

trzeba zaczekać do chwili wzrostu temperatury głębokiej > 30°C.

Trzeba natomiast kontynuować resuscytację krążeniowo-

oddechową, a próby defibrylacji ponowić po ogrzaniu pacjenta.

U pacjentów w hipotermii można używać AED, jeżeli urządzenie

rozpozna VF.

HIPOTERMIA - postępowanie

Poprawę przeżywalności można osiągnąć

dzięki zastosowaniu ogrzewania już

podczas działań przedszpitalnych:

•

ogrzewanie płynów dożylnych – w złych warunkach

atmosferycznych zawsze należy izolować zestaw do

przetoczeń. Nadmiar drenu można nawinąć na pakiet

grzewczy, butelkę można ogrzać mocując do niej pakiet

grzewczy,

płyny infuzyjne powinny być przechowywane w

termoboksie,

•

wkłucie dożylne będzie łatwiejsze, jeżeli ogrzeje się

miejsce wkłucia,

nigdy nie należy opóźniać transportu usiłując skaniulować

naczynie żylne,

•

ogrzewanie gazów oddechowych,

•

materace ogrzewające,

•

okrycia ogrzewające (folie)

•

kompresy ogrzewające – temp. 54

o

C jest optymalną

temperaturą do wygrzania ludzkiego ciała.

HIPOTERMIA - postępowanie

POSTĘPOWANIE SPECJALISTYCZNE

Po przyjęciu pacjenta do Szpitalnego Oddziału

Ratunkowego należy dokonać ponownej oceny

stanu ogólnego nie zaprzestając podjętego przez

zespół Ratownictwa ogrzewania.

Zbyt gwałtowne obchodzenie się z poszkodowanym

(przenoszenie, transport), a także zabiegi

inwazyjne (intubacja, cewnikowanie naczyń)

mogą wyzwolić silne komorowe zaburzenia rytmu

z powodu zwiększonej pobudliwości mięśnia

sercowego.

Opisywano przypadki przejścia bradykardii

zatokowej w migotanie komór.

HIPOTERMIA - postępowanie

HIPOTERMIA - postępowanie

Podczas ogrzewania czujniki umieszczone w

okolicach o wysokim przepływie krwi rejestrują
często temperaturę krwi, a nie temperaturę
ośrodkową.

Zaleca się ocenę temperatury na

podstawie pomiarów z czujników
umieszczonych w różnych miejscach, aby
ocenić skuteczność ogrzewania.

HIPOTERMIA - postępowanie

Metody ogrzewania w hipotermii możemy

podzielić na trzy rodzaje:

•

Ogrzewanie spontaniczne - opiera się na
wykorzystaniu endogennych źródeł ciepła

•

Ogrzewanie aktywne zewnętrzne - koce
elektryczne, promienniki ciepła, kompresy
rozgrzewające

•

Ogrzewanie aktywne wewnętrzne - wentylacja
ciepłym wilgotnym tlenem, przetaczanie ogrzanych
płynów infuzyjnych, płukanie ogrzanymi płynami jamy
otrzewnej i/lub opłucnej, żołądka, pęcherza moczowego,
ECMO.

HIPOTERMIA - postępowanie

OCENA KLINICZNA:
Powtórna ocena stanu pacjenta.
Badania laboratoryjne:

•

gazometria – może wystąpić mieszana kwasica
oddechowo- metaboliczna

•

jonogram – może pojawić się hipokaliemia

•

morfologia, układ krzepnięcia – można zaobserwować
znamiona DIC, należy ocenić skutki heparynizacji,

•

glukoza – może być hipoglikemia

•

badanie toksykologiczne

•

ocena czynności tarczycy

•

EKG – często zaburzenia rytmu, do migotania komór
włącznie.

HIPOTERMIA - postępowanie

Wszyscy pacjenci w hipotermii wymagają

obserwacji i monitorowania.

Pacjenci w lekkiej hipotermii, po stabilizacji

stanu ogólnego i temperatury głębokiej mogą
zostać wypisani z SOR do odpowiedniego
oddziału zachowawczego.

Pacjenci w ciężkiej hipotermii powinni być

leczeni w Oddziale Intensywnej Terapii, gdzie
można zastosować zaawansowane techniki
ogrzewania.

HIPOTERMIA - postępowanie

POSTĘPOWANIE W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII.

Postępowanie obejmuje kontrolę i stabilizację funkcji życiowych i układów :
UKŁAD sercowo –naczyniowy:

•

Rozszerzone monitorowanie

•

prowadzenie bilansu płynów,

•

zapis pracy serca (w temperaturze < 32

0

C pojawia się bradykardia, w temperaturze < 30

0

C –

przedsionkowe zaburzenia rytmu z wolną funkcją komór,, a w temperaturze < 19

0

C –

asystolia)

Stwierdzenie tachykardii w umiarkowanej lub ciężkiej hipotermii może

wskazywać na obecność posocznicy, hipoglikemii, hipowolemii.

UKŁAD oddechowy:

•

Tlenoterapia - tlen ogrzany do temperatury 42- 46

0

C,

•

Inhalacje z ogrzanej soli fizjologicznej,

•

pomiar saturacji, pulsoksymetria, kapnometria,

•

zapewnienie drożności dróg oddechowych – rurka ustno - gardłowa, intubacyjna,

•

wentylacja mechaniczna.

Spadek ciśnienia, tętna i oddechów korelują ze spadkiem temperatury.

UKŁAD wydalniczy:

•

ocena funkcji nerek,

•

kontrola diurezy godzinowej

•

cewnik dializacyjny w razie potrzeby.

UKŁAD pokarmowy:

•

założenie grubego zgłębnika do żołądka w celu płukania ogrzanymi płynami,

•

następnie założenie zgłębnika żywieniowego i żywienie dojelitowe lub żywienie dożylne

zależnie od potrzeby i stanu pacjenta

UKŁAD nerwowy:

•

kołnierz ortopedyczny – przy podejrzeniu urazu kręgosłupa

•

w razie potrzeby założenie wyciągu bezpośredniego za czaszkę

•

ocena stanu świadomości –skala Glescow

HIPOTERMIA - postępowanie

Badania laboratoryjne:

•

morfologia – hematokryt i hemoglobina wzrastają z powodu

zagęszczenia krwi – Ht rośnie o 2% na każdy 1

0

C spadku

temperatury,

•

glukoza – hiperglikemia – insulina jest nieaktywna w

temperaturze poniżej 30

0

C

- hipoglikemia – jako przyczyna pierwotna hipotermii,

•

amylaza i lipaza osoczowa – wzrost aktywności może być

jedynym objawem zapalenia trzustki indukowanego przez zimno,

•

koagulogram – zmiany w kierunku wystąpienia DIC,

•

badanie moczu – mocz o niskiej gęstości < 1010 zwykle

występuje z powodu spadku wydzielania hormonu ADH,

•

gazometria – aparaty analizujące gazy krwi pracują w

temperaturze 37

o

C, w hipotermii wskazują niższe wartości od

rzeczywistych, gdyż rozpuszczalność gazów we krwi w niższych

temperaturach jest wyższa. Interpretacja badań nie wymaga

jednak korekcji,

•

badania toksykologiczne,

•

posiew krwi – przy podejrzeniu posocznicy.

HIPOTERMIA - postępowanie

ZAAWANSOWANE TECHNIKI OGRZEWANIA:

Wentylacja ogrzanymi, nawilżonymi gazami - pozwala na stabilizację temperatury

głębokiej. Celem tej metody jest poprawa wymiany gazowej i utlenowania.

Przetaczanie ogrzanych płynów infuzyjnych. Ofiara hipotermii jest zazwyczaj

odwodniona - konieczne będzie podawanie dużej ilości płynów .

Wszystkie podawane dożylnie płyny należy przedtem ogrzać do temperatury 40 – 46

0

C.

Prędkość przetaczania powinna wynosić 200 ml/godz.,
wstępnie 250 – 1000 ml.
Szybkie i masywne infuzje są niewskazane.

Płukanie jam ciała – polega na płukaniu wnętrza ciała chorego ciepłymi, ogrzanymi do

temperatury 40

0

C.

Płyny podaje się przez sondę żołądkową, przez dreny do płukanie otrzewnej i opłucnej

oraz do pęcherza moczowego.

ECMO – pozaustrojowe natlenianie krwi przy pomocy oksygenatora membranowego.

Występuje konieczność podania heparyny w celu zapobiegania wykrzepianiu w

oksygenatorze i przewodach. Przy NZK jest najlepszą metodą ogrzewania pacjenta.

Metoda ta zapewnia jednoczesne krążenie, natlenianie i ogrzewanie. Ostatnio stosuje

się jedną kaniulę o podwójnym świetle – cewnik żylny.

Hemofiltracja żylno – żylna - przy braku dostępu do ECMO.

HIPOTERMIA - postępowanie

W łagodnej i średniej hipotermii uczucie zimna

jest trudne do zniesienia.

Skuteczne jest podanie petydyny lub

chloropromazyny, które tłumią drżenia
mięśniowe (mechanizm działania nie jest
wyjaśniony).

Hipotermiczne serce wykazuje znaczną

oporność na działanie leków, elektroterapię i
wpływ katecholamin.

HIPOTERMIA - postępowanie

Wszelkie działania mające na celu ogrzanie chorego, są

działaniami bardzo intensywnymi i wymagają

intensywnego nadzoru i pielęgnowania.

Nieoceniona jest wnikliwa obserwacja pacjenta i jego

parametrów.

Zabiegi rozgrzewające mogą powodować wiele niepożądanych

efektów:

•

wzrost objętości krwi nawet o 30% w stosunku do stanu

sprzed ochłodzenia

•

nadmierny wzrost objętości płynów wracających do układu

krążenia i w konsekwencji może nastąpić zaburzenie pracy

układu oddechowego i mózgu.

•

kwasica metaboliczna - czasie ogrzewania przenoszenie

ciepła przez krew zwiększa się bardziej niż przenoszenie tlenu,

a zapotrzebowanie na tlen ogrzanych tkanek szybko rośnie.

•

martwica tkanek - wskutek zbyt szybkiego ogrzewania

•

oparzenia nawet niską temperaturą - gdy krążenie skórne

jest małe bądź zerowe

HIPOTERMIA - postępowanie

W postępowaniu pielęgniarskim szczególną uwagę należy zwrócić na:



zaburzenia w odczycie saturacji,



oparzenia skóry promiennikiem światła,



kontrolę temperatury gazów oddechowych i płynów



toaletę drzewa oskrzelowego – głęboka hipotermia prowadzi do depresji odruchu

kaszlowego, co sprzyja rozwojowi odoskrzelowego zapalenia płuc,



zmiany częstości tętna,



hipotensja,



prowadzenie bilansu płynów – w czasie ogrzewania – doszacowanie dość dużego

zapotrzebowania na płyny.



kolor skóry może zostać zaburzony przez światło zewnętrzne,



pozostawiona wilgotna skóra powoduje wzrost predyspozycji do powstania odleżyn i

mikrouszkodzeń skóry



oparzenia skóry mogą wystąpić przy stosowaniu materaców ogrzewających, lamp

radiacyjnych, grzejników z dmuchawą.



Zapobieganie zakażeniom:



w hipotermii rany goją się źle, są podatne na zakażenia, spada też odporność,



Kontrola temperatury ciała i otoczenia - zmiana położenia czujnika temperatury na

skórze ze względu na wilgotność skóry i zaburzenia pomiaru.



Zapobieganie powikłaniom w postaci odleżyn po rurce intubacyjnej, zgłębnikach i

termistorach.



Regularne pobieranie badań laboratoryjnych i wstępna ocena wyników , gdyż zmiany

biochemiczne w czasie ogrzewania dokonują się bardzo dynamicznie.



Ocena i monitorowanie bólu.



uzyskiwanie wzrostu temperatury o 1,5 -2,0

0

C/godz. przy przepływie płynu > 5 l/godz.,

HIPOTERMIA - postępowanie

W okresie ogrzewania problemem okazuje się tzw.

„wstrząs z ogrzania”, który objawia się
hipotensją, depresją mięśnia sercowego i kwasicą
metaboliczną.

Przyczyną jest uwalnianie metabolitów przemiany

beztlenowej z zimnych regionów organizmu.
Wczesne rozpoznanie tych objawów pozwoli na
podjęcie właściwych działań.

Ważnym punktem w opiece pielęgniarskiej nad

chorym wyziębionym jest unikanie wtórnej
hipotermii w trakcie i po ukończeniu
ogrzewania przez stosowanie materaców i lamp
ogrzewających oraz kontrolę temperatury.

NIKT NIE JEST MARTWY DOPÓKI NIE
JEST CIEPŁY.

HIPOTERMIA - terapeutyczna

Hipotermia terapeutyczna jest definiowana jako

kontrolowane obniżenie temperatury ciała
celem zmniejszenia zużycia tlenu w okresie
zaburzeń jak zatrzymania krążenia i
zapobieżenia uszkodzeniu reperfuzyjnemu
tkanek i narządów.

HIPOTERMIA - terapeutyczna

Pierwsze obserwacje na temat

neuroprotekcyjnego działania hipotermii
przeprowadził ok. 40 lat temu Westin.



W badaniach eksperymentalnych wykazano,
że hipotermia wywiera wyraźny, zależny od
stopnia nasilenia i czasu trwania, długotrwały
efekt neuroprotekcyjny w stosunku do
komórek mózgowych narażonych na
niedotlenienie i niedokrwienie.

HIPOTERMIA - terapeutyczna

Spadek temperatury

mózgu o 1

0

C powoduje

redukcję jego
metabolizmu o 5%.

HIPOTERMIA - terapeutyczna

Europejską Radę Resuscytacji zalecają stosowanie

hipotermii terapeutycznej u pacjentów z zatrzymaniem

krążenia po powrocie spontanicznego krążenia, poprzez

schłodzenie do 32-34°C na okres 12-24 godz.

Oziębianie należy rozpocząć tak szybko, jak tylko to

możliwe.

Chorzy w każdym przypadku są intubowani i sztucznie

wentylowani, a często wymagają też sedacji ze

zwiotczeniem mięśni szkieletowych, ponieważ

pojawienie się dreszczy utrudnia osiągnięcie pożądanej

temperatury.

W ciągu pierwszych 48 godzin po NZK często

występuje hipertermia.

Ryzyko wystąpienia powikłań neurologicznych zwiększa

się z każdym wzrostem temperatury powyżej 37

0

C.

Należy leczyć każdy epizod hipertermii w okresie

pierwszych 72 godzin po NZK.

HIPOTERMIA - terapeutyczna

Szybkie uzyskanie hipotermii, jej skuteczne

podtrzymywanie oraz wolne, stopniowe
przywracanie normotermii (ERC zaleca
ogrzewanie w tempie nie większym niż
0,5°C/godz.)

HIPOTERMIA - terapeutyczna

Powikłania schładzania:

•

zapalenie płuc

•

zaburzenia rytmu serca (bradykardia, komorowe
zaburzenia rytmu)

•

krwawienia

•

dreszcze

•

hiperglikemia (insulinooprność)

•

zaburzenia krzepnięcia

•

hipowolemia

•

wzrost częstości infekcji

•

niestabilność hemodynamiczna

•

zaburzenia elektrolitowe.

HIPOTERMIA - terapeutyczna

Hipotermia znalazła zastosowanie w leczeniu

chorych w śpiączce wątrobowej, zatrutych
grzybami, barbituranami, w ostrych
żółtaczkach.

Zalety hipotermii pozwalają na stosowanie jej w

kardiochirurgii, w chirurgii urazowej, w
transplantologii i torakochirurgii, w
angiochirurgii, w neurochirurgii oraz u chorych
leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii.

HIPOTERMIA - terapeutyczna

Nie zaleca się stosowania tej metody w

krwotokach, w chorobach terminalnych, ciąży,
zaburzeniach krzepnięcia, ciężkim
uogólnionym zakażeniu, wstrząsie
kardiogennym.

Przyjmuje się również, że korzyści z takiej

terapii są ograniczone po upływie 4 godzin od
przywrócenia krążenia.

HIPOTERMIA – urazy dodatkowe

Niskie temperatury powodują miejscowe

powikłania będące wynikiem zmniejszenia
przepływu krwi przez dotknięte nią części ciała.

Szczególnie narażone są wystawiane na działanie

zimna i wiatru twarz, uszy, nos, broda oraz te
miejsca, które mogą być uciskane przez odzież i
obuwie – palce rąk i nóg.

Do takich urazów może dojść nie tylko w czasie

mrozów, lecz także przy dodatnich
temperaturach, gdy towarzyszy im wiatr i
wilgoć.

HIPOTERMIA – urazy dodatkowe

ODMROŻENIA.

Odmrożenie jest to miejscowe uszkodzenie skóry, a czasem i

głębszych tkanek spowodowane działaniem niskich

temperatur. W odmrożeniu dochodzi do odwodnienia,

enzymatycznego uszkodzenia i ostatecznie śmierci komórek.

Powstają przy temperaturze poniżej 0

0

C, co powoduje

powstanie kryształków lodu w przestrzeni pozakomórkowej.

W wyniku odtajania dochodzi do obrzęku, zakrzepicy a nawet

do martwicy tkanek.

Najpierw organizm rozszerza naczynia krwionośne aby

dogrzać zmarznięte miejsce – skóra czerwienieje, boli,

piecze, pojawiają się pęcherze, jak przy oparzeniu.

Następnie dochodzi do obkurczenia naczyń, by nie doszło do

ogólnego wychłodzenia ciała.

Skóra robi się biała i ból ustępuje – co jest objawem

niekorzystnym. Jeśli stan niedokrwienia przedłuża się może

dojść do martwicy i zakażenia.

HIPOTERMIA – urazy dodatkowe

Odmrożenia dzielimy na trzy stopnie:
I

0

- zaczerwienienie skóry;

II

0

- obrzęk i możliwość powstania pęcherzy;

III

0

- zgorzel wtórna i poważne uszkodzenie

tkanek.

Objawy odmrożenia:

•

przekrwienie,

•

mrowienie, zdrętwienie,

•

pulsujący ból,

•

zblednięcie,

•

utrata czucia dotyku

•

obrzęk podskórny,

•

bóle stawowe,

•

pojawianie się pęcherzyków na skórze,

•

zasinienie,

•

martwica skóry,

•

zgorzel.

HIPOTERMIA – urazy dodatkowe

Postępowanie.
W pierwszej fazie - ogrzanie tego miejsca, ale

bardzo powolnego. Najlepiej przykładać
kompresy nasączone wodą coraz to cieplejszą,
zaczynając od chłodnej, ale nie zimnej, do
osiągnięcia temperatury ok. 40

0

C.

Nie wolno nacierać odmrożeń śniegiem, bo jest

zbyt zimny, a pocieranie uszkadza skórę.

HIPOTERMIA – urazy dodatkowe

Po przywróceniu właściwej temperatury skórę

należy zdezynfekować i oczyścić. Jeśli
powstały pęcherze – nie wolno ich przekłuwać.
Zabieg ten utrudnia perfuzję i zwiększa też
ból.

Nie należy też próbować rozgrzać odmrożenia

wiedząc, że zanim poszkodowany trafi do
lekarza ponownie narazi się na odmrożenie.

W przypadku ciężkich odmrożeń - konieczne

jest podanie surowicy przeciwtężcowej.

HIPOTERMIA – urazy dodatkowe

Nie należy brać pod uwagę amputacji kończyny aż do

ostatecznego rozpoznania martwicy i stwierdzenia

nieodwracalnego uszkodzenia tkanek.

Proces ten może trwać do 3 tygodni. Zajęte części ciała

mogą się goić lub ulec mumifikacji bez zabiegu

chirurgicznego.

Gojenie może trwać 6-12 miesięcy. W czasie i po leczeniu

pacjent może być nadwrażliwy na zimno, odczuwać

pieczenie i mrowienie.

Jednocześnie z leczeniem odmrożeń należy leczyć

hipotermię zależnie od stopnia wychłodzenia, i

zapobiegać ponownemu wychłodzeniu.

Może powstać konieczność utrzymywania odmrożonych

części w stanie zamrożenia, aż do chwili

przetransportowania do ośrodka, w którym może być

udzielona pomoc.

HIPOTERMIA – urazy dodatkowe

STOPA OKOPOWA.
Jest to jednostka chorobowa, która powstaje w

wyniku długotrwałego ucisku stóp,
tamującego krążenie, długotrwałego
przebywania
w wilgoci, a także braku higieny.

Te czynniki przyspieszają rozwój zmian

naczyniowych, prowadzących do zakażeń i
martwicy stóp, wymagających w skrajnych
przypadkach amputacji.

HIPOTERMIA – urazy dodatkowe

ODMROZINY.
Obrażenia polegające na powierzchownym stanie

zapalnym skóry, bez zamrożenia tkanek.

Do odmrozin dochodzi w złych warunkach pogodowych,

przy temperaturach od 0 do 15

0

C i wysokiej wilgotności.

Odmroziny mogą powstać w ciągu kilku godzin.
Do zmian dochodzi w dystalnych częściach ciała, jak nos,

uszy, policzki, dłonie, stopy.

Objawy:

•

skóra początkowo biała,

•

odrętwienie i pieczenie.

•

skóra staje się czerwona,

•

obrzęknięta, gorąca i swędzi.

HIPOTERMIA – urazy dodatkowe

Leczenie:

•

opuszczenie niekorzystnych warunków,

•

ogrzanie, osuszenie,

•

delikatne obchodzenie się z miejscami chorobowo

zmienionymi

•

nie wolno masować ani nacierać.

•

przy pęcherzach – jałowy opatrunek.

Miejscowe działanie zimna może też powodować

uszkodzenie naczyń krwionośnych oraz ich

zakrzepicę.

Do następstw działania niskiej temperatury możemy

również dodać: zanik paznokci i skóry,

rozmiękczenie chrząstek, osteoporozę kości,

martwicę mięśni i zapalenie nerwów obwodowych.

DZIĘKUJĘ
CDN….