Ostre uszkodzenie

nerek

Dr n med. Ewa Wojtaszek

Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych WUM

ostre uszkodzenie nerek

%

ostre uszkodzenie nerek

%

ostre uszkodzenie nerek

ONN w przebiegu

zaburzeń ginekologicznych

i położniczych

ONN w przebiegu

uszkodzeń wielonarządowych

i posocznicy

30 – 50% przypadków

ONN

po zabiegach K-Chirurgicznych

w zakażeniu HIV

po przeszczepie wątroby, serca

po chemioterapii

po przeszczepie szpiku

ostre uszkodzenie nerek

ostre uszkodzenie nerek

ZESPÓŁ KLINICZNY ZWIĄZANY Z GWAŁTOWNYM (godziny, dni)

UPOŚLEDZENIEM CZYNNOŚCI NEREK.

W wyniku tego chory zatrzymuje produkty przemiany materii i

nie jest w

stanie zachować prawidłowej homeostazy wodno –

elektrolitowej.

Oliguria (50% chorych) nie jest objawem niezbędnym do

rozpoznania

ostrej niewydolności nerek.

ostre uszkodzenie nerek

  stężenia kreatyniny o ≥ 0.3 mg/dl w ciągu 48 godz

lub

  stężenia kreatyniny o ≥ 1.5 razy w stosunku do wyjściowego (w ciągu 7 dni)

lub

  diurezy < 0.5 ml/kg/godz w ciągu 6 godzin

KDIGO 2012

ostre uszkodzenie nerek

POSTACIE KLINICZNE OUN

 przednerkowa

 nerkowa

 pozanerkowa

ostre uszkodzenie nerek-

PRZEDNERKOWE

NASTĘPSTWO ZMNIEJSZENIA PERFUZJI NEREK NA DRODZE:



zmniejszenia objętości krwi krążącej (względnego lub bezwzględnego)

 upośledzenia autoregulacji kłębuszków nerkowych

ostre uszkodzenie nerek-

PRZEDNERKOWA

Zmniejszenie objętości krwi

krążącej

1. krwotok
2. utrata płynów przez przewód

pokarmowy

 wymioty
 biegunka
 przetoka jelitowo – skórna

3. utrata płynów przez skórę

 hipertermia
 oparzenia

4. utrata przez nerki

 diuretyki
 diureza osmotyczna

5. utrata płynów do trzeciej przestrzeni

 zapalenie trzustki
 hipoalbuminemia

Zmniejszenie efektywnej objętości krwi

krążącej

1. niewydolność serca
2. marskość wątroby
3. zespół nerczycowy
4. sepsa
5. znieczulenie ogólne

ostre uszkodzenie nerek-

PRZEDNERKOWA

Upośledzenie autoregulacji kłębuszków

nerkowych

1. skurcz tętniczki doprowadzającej

 zahamowanie syntezy prostaglandyn
 hiperkalcemia
 zespół wątrobowo – nerkowy
 cyklosporyna
 takrolimus

2. rozkurcz tętniczki odprowadzającej

 inhibitory ACE
 sartany

Zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej

ostre uszkodzenie nerek-

PRZEDNERKOWA

WYNIK PATOLOGII KAŻDEJ ZE STRUKTUR NERKI:

 naczyń
 kłębuszków nerkowych
 cewek i śródmiąższu nerki

PRZEDŁUŻANIE SIĘ W CZASIE NIEWYDOLNOŚCI

PRZEDNERKOWEJ I POZANERKOWEJ

ostre uszkodzenie nerek-

NERKOWE

Ostra martwica cewek nerkowych

1. spowodowana niedokrwieniem

 hipotonia
 wstrząs hipowolemiczny
 sepsa
 zatrzymanie krążenia

2. spowodowana działaniem nefrotoksyn

 polekowa: aminoglikozydy, radiologiczne środki

kontrastowe, amfoterycyna B, paracetamol, cysplatyna

 hemoliza wewnątrznaczyniowa, rabdomioliza

ostre uszkodzenie nerek-

NERKOWE

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

1. polekowe:

penicyliny, cefalosporyny, sulfonamidy, ryfampicyna,

furosemid, NLPZ

2. infekcyjne:

bakteryjne (w tym gruźlicze), wirusowe, riketsjowe

3. w przebiegu choroby układowej:

SLE, sarkoidoza, zespół

Sjögrena

4. w przebiegu choroby nowotworowej:

nacieczenie śródmiąższu,

szpiczak plazmocytowy

5. idiopatyczne

Kłębuszkowe zapalenie nerek

ostre uszkodzenie nerek-

NERKOWE

Ostre powikłania naczyniowe

1. zator tętnic nerkowych
2. rozwarstwienie tętnic nerkowych
3. zakrzepica żył nerkowych
4. zatorowość cholesterolowa

ostre uszkodzenie nerek-

NERKOWE

WYNIK OBUSTRONNEGO UTRUDNIENIA ODPŁYWU MOCZU:

 podwyższone ciśnienie w cewkach nerkowych
 niedokrwienie miąższu wskutek skurczu naczyń
 odczyn zapalny

ostre uszkodzenie nerek-

POZANERKOWE

Niedrożność górnego odcinka układu moczowego

1. wewnątrzpochodna

 kamica dróg moczowych
 martwica brodawek nerkowych
 skrzepy krwi
 rak miedniczki nerkowej i moczowodu

2. zewnątrzpochodna

 zwłóknienie zaotrzewnowe
 tętniak aorty
 proces nowotworowy zlokalizowany w przestrzeni zaotrzewnowej

lub miednicy

ostre uszkodzenie nerek-

POZANERKOWE

Niedrożność dolnego odcinka układu moczowego

1. zwężenie cewki moczowej
2. rozrost gruczołu krokowego
3. rak gruczołu krokowego
4. rak pęcherza moczowego
5. kamica pęcherza moczowego
6. skrzepy krwi
7. pęcherz neurogenny
8. niedrożność cewnika Foleya

ostre uszkodzenie nerek-

POZANERKOWE

FAZA WSTĘPNA

FAZA

UTRWALONEGO

USZKODZENIA

FAZA ZDROWIENIA

od zadziałania czynnika

uszkadzającego do
momentu pogorszenia czynności nerek;

może być odwracalna

trwa od kilku dni nawet do 3 miesięcy

stopniowe zwiększanie diurezy, obniżanie

stężenia kreatyniny; często wielomocz
poprzedzający stopniową regenerację cewek
nerkowych

ostre uszkodzenie nerek

STRATEGIA DIAGNOSTYCZNA:

1. Czy jest stan bezpośredniego zagrożenia życia?

 ostra niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc)

 głęboka kwasica metaboliczna

 hiperkaliemia

 znaczna niedokrwistość

2. Czy jest to proces ostry czy przewlekły?

PCHN

ONN

Wywiad wskazujący na PChN

TAK

NIE

Dynamiczny wzrost

kreatyniny

NIE

TAK

Wielkość nerek

MAŁE

DUŻE

Niedokrwistość

TAK

TAK/NIE

Zaburzenia gospodarki Ca - P

TAK

RACZEJ NIE

Nadciśnienie

TAK

TAK/NIE

Dno oka

TAK (cukrzyca,

NT)

RACZEJ NIE

ostre uszkodzenie nerek

STRATEGIA DIAGNOSTYCZNA:

1. Czy istnieje przeszkoda w odpływie moczu? USG!!!
2. Czy jest to przednerkowa czy nerkowa postać uszkodzenia?

PRZEDNERKOWA

NERKOWA

Osad moczu

Prawidłowy, wał

szkliste

K. nabłonkowe, wał

ziarniste

Stężenie Na w moczu

< 20 mmol/l

> 40 mmol/l

FE

Na

< 1%

> 2%

FE

Moczn

< 35%

> 35%

Moczn

surow

/Kreat

surow

> 40

~ 20

Kreat

mocz

/Kreat

surow

> 40

< 20

Osmolalność moczu

> 500

mOsm/kgH

2

O

< 400 mOsm/kgH

2

O

Odpowiedź na płyny iv Wzrost diurezy

Brak wpływu

Objętość moczu

Oliguria

Zmiennie

ostre uszkodzenie nerek

OBJAWY KLINICZNE:

OBJAWY

CHOROBY

PODSTAWO

WE

OBJAWY

ONN

ostre uszkodzenie nerek

PRZEWIDYWANIE RYZYKA !!!

CZYNNIKI RYZYKA:

o

podeszły wiek

o zaawansowana

niewydolność serca

o nasilona miażdżyca
o niewydolność wątroby
o przewlekła choroba nerek

o ZABIEG OPERACYJNY

o PROCEDURY

DIAGNOSTYCZNE

o LEKI

(ACEI, SARTANY, NLPZ,

antybiotyki … )

o

POSOCZNICA

o

OSTRE STANY

(zawał, OZT

….)

ostre uszkodzenie nerek

STRATYFIKACJA RYZYKA

OCENA CIĘŻKOŚCI CHOROBY

ROZPOZNANIE

MONITOROWANIE

(PARAMETRY ŻYCIOWE, OCŻ, DIUREZA)

ostre uszkodzenie nerek

BADANIA DODATKOWE:

 morfologia z rozmazem
 stężenie elektrolitów
 równowaga kwasowo – zasadowa
 stężenie mocznika i kreatyniny
 stężenie kwasu moczowego
 aktywność AST, ALT, CPK, mioglobina,

LDH
 układ krzepnięcia
 badanie moczu (badanie ogólne,

wydalanie Na, FE

Na

)

 badania immunologiczne
 EKG
 USG jamy brzusznej
 RTG klatki piersiowej

ostre uszkodzenie nerek

LECZENIE:

1. LECZENIE PRZYCZYNOWE !!!

2. ODPOWIEDNIE NAWODNIENIE

(bilans płynów, OCŻ, DZM, ocena kliniczna

)

3. UNIKANIE LEKÓW I SUBSTANCJI NEFROTOKSYCZNYCH

4. DOSTOSOWANIE DAWKI LEKÓW DO STOPNIA NN I/LUB L NERKOZ

5. ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE INFEKCJI

(cewniki naczyniowe!, c Foleya)

6. ODPOWIEDNIO WCZESNE WŁĄCZENIE ŻYWIENIA

7. LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

ostre uszkodzenie nerek

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE:

 TECHNIKI PRZERYWANE - HD
 TECHNIKI CIĄGŁE – HF, HDF
 TECHNIKI HYBRYDOWE - SLEDD
 DIALIZA OTRZEWNOWA

ostre uszkodzenie nerek

NIE MA JEDNOLITYCH ZASAD

POZWALAJĄCYCH

NA OKREŚLENIE OPTYMALNEGO

MOMENTU

ROZPOCZĘCIA LECZENIA

NERKOZASTĘPCZEGO

INDYWIDUALNA DECYZJA

INDYWIDUALNA DECYZJA

LEPIEJ ZA WCZEŚNIE NIŻ

ZA PÓŹNO

ostre uszkodzenie nerek

BEZWZGLĘDNE

WSKAZANIA DO ROZPOCZĘCIA LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO:

1.

oliguria lub anuria: diureza < 200 ml/12 godz

2. hiperpotasemia zagrażająca życiu: K > 6.5 mmol/l

3. ciężka kwasica: pH < 7.1; HCO

3

-

< 13 mmol/l

4. azotemia: stężenie mocznika > 180 mg/dl

5. zaburzenia gospodarki sodowej: Na > 155 lub Na < 120 mmol/l

6.hipertermia

7. przedawkowanie leków usuwalnych drogą HD

8. znaczne przewodnienie chorego

9. powikłania OUN (encefalopatia, zapalenie osierdzia, skaza krwot)

ostre uszkodzenie nerek