EKG - ŁATWIEJ

mgr Dorota Kołodziej- Dąbrowska

ODPROWADZENIA KOŃCZYNOWE

ODRPOWADZENIA
PRZEDSERCOWE

EKG :



Odprowadzenia I, VL, V5-V6 – „patrzą” na
lewą boczną ścianę serca



Odprowadzenia II, III, VF – patrzą na ścianę
dolną serca



Odprowadzenia V1 i V2 – „patrzą” na
przegrodę międzykomorową



Odprowadzenia V3 i V4 – na ścianę przednią



Odprowadzenia V5 i V6 – na boczną ścianę
komory lewej



Odprowadzenie VR- „patrzy” na przedsionek
prawy serca

PRZEWODZENIE I JEGO ZABURZENIA:

Prawidłowa aktywacja elektryczna serca

rozpoczyna się w węźle zatokowo-

przedsionkowym i rozprzestrzenia się

poprzez mięsień przedsionków do węzła

przedsionkowo- komorowego, a następnie

dalej w dół pęczkiem Hisa i jego odnogami

do komór

UKŁAD BODŹCOPRZEWODZĄCY

RYTM SERCA- ZASADY:

KLUCZEM DO WYJAŚNIENIA ZABURZEŃ RYTMU

SERCA JEST OBSERWACJA ZAŁAMKÓW P



Skurczowi ( depolaryzacji) przedsionka odpowiada
na krzywej EKG załamek P



Skurczowi (depolaryzacji) komór na krzywej EKG
odpowiada zespół QRS



W warunkach prawidłowych skurcz przedsionka
poprzedza skurcz komór tzn. załamków P powinno
być tyle samo, co zespołów QRS

ELEMENTY PRAWIDŁOWEGO EKG

PRAWIDŁOWY ZAPIS EKG

OŚRODKI BODŹCOTWÓRCZE

SERCA

W warunkach prawidłowych ośrodkiem bodźcotwórczym jest węzeł

zatokowo-przedsionkowy. Na częstość pobudzeń węzła z-p wpływ ma

nerw błędny oraz odruchy, których źródłem jest układ oddechowy.

Zmienność częstości rytmu serca, zależną od oddychania w warunkach

prawidłowych można obserwować u ludzi młodych, jest to

NIEMIAROWOŚĆ ZATOKOWA (ODDECHOWA)

JEDEN ZAŁAMEK P NA JEDEN QRS
ODSTĘP PR STAŁY
STOPNIOWE RÓŻNICE DŁUGOŚCI ODSTĘPU R-R MIĘDZY

POBUDZENIAMI (TZN WYDŁUŻENIE ODSTĘPU R-R NA WDECHU, A
SKRÓCENIE NA WYDECHU)

Nieprawidłowy rytm serca może być
zapoczątkowany w trzech miejscach:



W mięśniu przedsionków



W okolicy otaczającej węzeł przedsionkowo-
komorowy (pochodzący stąd rytm
nazywamy węzłowym lub bardziej
poprawnie z łącza)



W mięśniu komór

OCENIAJĄC RYTM ODPOWIEDZ NA

PYTANIA:

1.

Czy jest aktywność elektryczna serca (zespoły
QRS)?

2.

Jaka jest częstość zespołów QRS?

3.

Czy zespoły QRS są miarowe?

4.

Czy QRS są wąskie czy szerokie?

5.

Czy istnieje aktywność elektryczna
przedsionków (załamki P)?

6.

Jaki jest stosunek aktywności przedsionków
do komór? (czy przed każdym QRS jest P i czy
po każdym P jest QRS?)

CZY JEST CZYNNOŚĆ ELEKTRYCZNA

SERCA?

1.

Jeżeli nie obserwuje się żadnej czynności elektrycznej i
potwierdziliśmy NZK – SPRAWDŹ CZY:

ELEKTRODY I PRZEWODY SĄ PODŁĄCZONE PRAWIDŁOWO DO
MONITORA I DO PACJENTA
WZMOCNIENIE SYGNAŁU NIE JEST ZBYT NISKIE
ZMIEŃ ODPROWADZENIE

NIE MA TĘTNA I NIE MA AKTYWNOŚCI ELEKTRYCZNEJ SERCA =
ASYSTOLIA

CZY JEST CZYNNOŚĆ ELEKTRYCZNA

SERCA?

2.

Gdy w zapisie EKG widoczne są załamki
P, nie będzie natomiast zespołów QRS –
tzw.

ASYSTOLIA KOMÓR (P-WAVE

ASYSTOLE)

CZY JEST CZYNNOŚĆ ELEKTRYCZNA

SERCA?

3.

Jeżeli nie ma tętna ale występuje
aktywność elektryczna serca, należy
poszukać czy w zapisie rozpoznawalne są
zespoły QRS. Jeśli nie ma QRS, a EKG ma
charakter szybkich, dziwacznych,
nieregularnych wychyleń o przypadkowej
amplitudzie i częstości (chaos) =

MIGOTANIE KOMÓR(VF)

MIGOTANIE KOMÓR

CZY JEST CZYNNOŚĆ ELEKTRYCZNA SERCA?

A.

Migotanie komór (VF) określa się czasem
jako wysokonapięciowe lub

B.

Niskonapięciowe , w zależności od
amplitudy wychyleń

CZY JEST CZYNNOŚĆ ELEKTRYCZNA SERCA?

4.

Jeżeli w zapisie EKG rozpoznawalne są
zespoły QRS potencjalnie mogące dawać
tętno, a tętna nie ma =

CZYNNOŚĆ

ELEKTRYCZNA BEZ TĘTNA (PEA)

JAKA JEST CZĘSTOŚĆ ZESPOŁÓW QRS?

Prawidłowa częstość rytmu serca (częstość
pracy komór) w spoczynku wynosi 60-
100/min. W bradykardii częstość ta zwalnia
poniżej 60/min. Tachykardię charakteryzuje
rytm szybszy niż 100/min.

CZAS I PRZESUW TAŚMY

Za standardową szybkość przesuwu taśmy przyjmujemy

25mm/s.

Każda 1 duża kratka = 0,2s
5 dużych kratek= 1s

Częstość rytmu serca liczymy określając odstęp R-R i tak:



Przesuw 25mm/s -300/ilość dużych kratek w odstępie R-R



Przesuw 50mm/s- 600/R-R

Jeżeli odstęp między zespołami QRS nie odpowiada całkowitej
liczbie dużych kratek, w tej sytuacji liczymy małe kratki
miedzy kolejnymi QRS i podzielić przez nią 1500 (np. w zapisie
jest 20 małych kratek, wiec częstość będzie 1500/20=75/min)

CZY ZESPOŁY QRS SĄ MIAROWE CZY

NIE?

Mierząc odstęp pomiędzy kolejnymi R-R i

porównując go możemy określić czy rytm jest
miarowy.

Jeżeli rytm jest niemiarowy należy zdecydować:



Czy jest całkowicie niemiarowy, bez

powtarzanych sekwencji odstępów R-R?



Czy podstawowy rytm jest miarowy, a

niemiarowość pojawia się okresowo?



Czy zmiany odstępów R-R mają charakter

nawracający?

CZY ZESPOŁY QRS SĄ MIAROWE CZY

NIE?

Jeżeli zmiany okresowo się powtarzają,

zależność między QRS, a załamkiem P,
wymaga dalszej analizy. Gdy odstępy R-R są
całkowicie niemiarowe (nieregularnie
nieregularne), a morfologia zespołów QRS
się nie zmienia, najprawdopodobniej jest to

MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW

MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW

CZY ZESPOŁY QRS SĄ MIAROWE CZY

NIE?

Miarowy rytm podstawowy może stać się niemiarowy w wyniku

ekstrasystolii (pobudzeń dodatkowych). Pobudzenia dodatkowe mogą
być pochodzenia przedsionkowego bądź komorowego, a ich morfologia
zależy od położenia „ogniska”, które jest ich źródłem.

Jeżeli zespół QRS pobudzenia dodatkowego jest wąski (krótszy niż

0,12s)najprawdopodobniej pochodzi ono z ośrodka zlokalizowanego
powyżej miokardium komór (np. z przedsionków lub węzła AV).

Pobudzenia dodatkowe z szerokimi QRS są pochodzenia komorowego

lub są pobudzeniami nadkomorowymi, którym towarzyszy blok odnogi.

Jeżeli pobudzenia dodatkowe występują na przemian z pobudzeniami

zatokowymi przez pewien czas, rozpoznaje się BIGEMINIĘ. Można
mówić o „bigeminii przedsionkowej” lub „bigeminii komorowej”, w
zależności od pochodzenia pobudzeń dodatkowych.

CZĘSTOSKURCZ Z WĄSKIMI QRS

CZĘSTOSKURCZ Z SZEROKIMI QRS

BIGEMINIA

CZY ZESPOŁY QRS SĄ PRAWIDŁOWE CZY

SZEROKIE?

GÓRNA GRANICA NORMY DLA PRAWIDŁOWEGO ZESPOŁU
QRS WYNOSI 0,12S (3 MAŁE KRATKI)

Jeżeli szerokość QRS jest <0,12s – to rytm pochodzi z

rozrusznika znajdującego się powyżej podziału pęczka Hisa,
a jego źródłem może być węzeł zatokowo- przedsionkowy,
przedsionki lub węzeł przedsionkowo- komorowy

Jeżeli QRS trwa 0,12s lub dłużej rytm może pochodzić z

mięśnia komór lub może być rytmem nadkomorowym,
przewiedzionym z aberracją (np. blokiem odnogi)

CZY WYSTĘPUJE AKTYWNOŚĆ

ELEKTRYCZNA PRZEDSIONKÓW?

Odprowadzenie V1 często jest wykorzystywane do
prezentacji i oceny aktywności przedsionków, włączając
w to załamki P i migotanie przedsionków. Załamki P
zwykle są dobrze widoczne w odprowadzeniu II.

Mogą wystąpić inne rodzaje aktywności przedsionków.
Podczas

TRZEPOTANIA PRZEDSIONKÓW

ich

aktywność jest widoczna jako fale trzepotania-
całkowicie regularnie, powtarzające się wychylenia o
wyglądzie „zębów piły”, typowo o częstości ok. 300/min.
Zwykle są one widoczne w odprowadzeniach znad
ściany dolnej (II, III, aVF).

TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW

CZY WYSTĘPUJE AKTYWNOŚĆ
ELEKTRYCZNA PRZEDSIONKÓW?

Podczas

MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW

pętle i fale

depolaryzacji wędrują przypadkowo przez oba przedsionki. Nie
ma załamków P, a fala migotania może być widoczna jako
szybkie wychylenia od linii izoelektrycznej o zmiennej
amplitudzie i czasie trwania, zwykle najlepiej widoczne w
odprowadzeniu V1. Przy bardzo małej amplitudzie mogą być w
ogóle nie widoczne.

Podczas tachykardii można nie obserwować aktywności
przedsionków. Jeśli rytm ma pochodzenie przedsionkowe (np.
trzepotanie przedsionków lub AF) można uwidocznić
aktywność przedsionków zwalniając częstość rytmu komór,
równocześnie wykonując wieloodprowadzeniowe EKG.

MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW



BRAK ZAŁAMKÓW P- FALISTA LINIA

PODSTAWOWA ZAPISU



ZESPOŁY QRS NIEMIAROWE



KSZTAŁT QRS PRAWIDŁOWY

CZY WYSTĘPUJE AKTYWNOŚĆ
ELEKTRYCZNA PRZEDSIONKÓW?

Kształt i kierunek wychyleń załamka P pomaga w
rozpoznaniu rytmu przedsionkowego. Na przykład P
zatokowe mają wychylenie dodatnie w
odprowadzeniach II i aVF. Jeżeli przedsionki są
wstecznie pobudzane z obszaru węzła AV (np. rytm ma
pochodzenie węzłowe lub z komór), załamki P będą
odwrócone w odprowadzeniach II i aVF , ponieważ fala
depolaryzacji wędruje odwrotnie do prawidłowej.

Częstość i miarowość załamków P ocenia się tak samo
jak zespołów QRS.

JAKI JEST ZWIĄZEK AKTYWNOŚCI

ELEKTRYCZNEJ PRZEDSIONKÓW Z

AKTYWNOŚCIĄ ELEKTRYCZNĄ KOMÓR?

Jeżeli pomiędzy załamkami P, a pojawiającymi się po nich QRS
występuje konsekwentnie stały odstęp, to najpewniej zachowane jest
prawidłowo przewodzenie i depolaryzacja komór jest wyzwalana przez
depolaryzację przedsionków.

W innych okolicznościach dokładna analiza pozwoli wykryć brak
zależności czasowej między załamkami P i zespołami QRS. To wskazuje,
że depolaryzacja przedsionków i komór odbywa się niezależnie, co jest
określane jako ROZKOJARZENIE PRZEDSIONKOWO- KOMOROWE.
Przykładem tego mogą być:



Całkowity blok AV



Niektóre częstoskurcze komorowe, w których widoczne są miarowe,

szerokie QRS oraz miarowe załamki P o odmiennej, wolnej częstości
niezależnej od QRS

JAKI JEST ZWIĄZEK AKTYWNOŚCI ELEKTRYCZNEJ

PRZEDSIONKÓW Z AKTYWNOŚCIĄ ELEKTRYCZNĄ

KOMÓR?

Trudności mogą pojawić się gdy wzajemne
zależność załamków P i zespołów QRS jest
zmienna i nawracająca. Najczęściej obserwuje
się taką sytuację w jednej z postaci bloku AV
drugiego stopnia.

W migotaniu przedsionków (AF) czynność
przedsionków jest całkowicie niemiarowa i nie
ma uchwytnej zależności pomiędzy aktywnością
komór, która jest jej następstwem.

TACHYKARDIE

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY

Jeśli ognisko znajdujące się w mięśniu depolaryzuje się z

dużą częstością( wywołując szybko po sobie

następujące dodatkowe pobudzenia komorowe), to taki

rytm nazywa się

CZĘSTOSKURCZEM KOMOROWYM

BRAK ZAŁAMKÓW P
SZEROKIE QRS
ZESPOŁY QRS WYSTEPUJĄ MIAROWO (ALBO PRAWIE

MIAROWO) I MOGĄ BYĆ JEDNO- LUB WIELOKSZTAŁTNE

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY/ Z

SZEROKIMI QRS

ZESPÓŁ WOLFFA- PARKINSONA-

WHITE’A (WPW)

Jedyną prawidłową drogą przekazującą pobudzenia między przedsionkami i

komorami jest pęczek Hisa. Niektórzy ludzie mają jednak dodatkowe

drogi przewodzenia. Te dodatkowe drogi łączą bezpośrednio przedsionki

z komorami, zwykle po lewej stronie serca. Przewodzenie tymi drogami

nie przechodzi przez węzeł przedsionkowo- komorowy i nie ulega tam

opóźnieniu. Fala depolaryzacji dociera zatem do komór wcześniej.

WIDOK W EKG:

ODSTEP PR JEST KRÓTKI
NA RAMIENIU WSTEPUJACYMZAŁAMKA R POJAWIA SIĘ POSZERZENIE QRS

ZWANE FALĄ DELTA

WYSOKI ZAŁAMEK R W V1
ODWRÓCONY ZAŁAMEK T W ODPROWADZENIACH PRZEDSERCOWYCH

ZNAD ŚCIANY PRZEDNIEJ (V3-V4)

ZESPÓŁ PREEKSCYTACJI (WPW)

ZABURZENIA PRZEWODNICTWA W WĘŹLE
PRZEDSIONKOWO- KOMOROWYM I W PĘCZKU
HISA

Jeśli każda, zapoczątkowana w węźle zatokowo-

przedsionkowym, fala pobudzenia zostaje

przewiedziona do mięśnia komór, ale

rozprzestrzenianie jej będzie na jakimś odcinku

opóźnione to ODSTĘP PR SIĘ WYDŁUŻY= BLOK

PIERWSZEGO STOPNIA

JEDEN ZAŁAMEK P NA KAŻDY QRS
ODSTEP PR 0,36s (6 MAŁYCH KRATEK)

BLOK PRZEDSIONKOWO-

KOMOROWY I STOPNIA

ZABURZENIA PRZEWODNICTWA W WĘŹLE
PRZEDSIONKOWO- KOMOROWYM I W PĘCZKU
HISA

Czasami rozprzestrzenianie się

depolaryzacji nie może w ogóle pokonać

węzła przedsionkowo- komorowego lub

pęczka Hisa. Jeśli takie zjawisko występuje

okresowo, to określa się je jako BLOK

DRUGIEGO STOPNIA. Rozróżniamy trzy

jego odmiany:

BLOK DRUGIEGO STOPNIA

Wydłużanie się odstępu PR może się zwiększać, aż do

całkowitego zablokowania przewodzenia z

przedsionka (brak zespołu QRS). Następnie pobudzenie

przedsionka jest przewiedzione do komór z krótkim

odstępem PR. Cykl taki może się powtarzać wielokrotnie

to PERIODYKA WENCKEBACHA (MOBITZ TYP I)

NARASTAJĄCE WYDŁUZENIE PR
JEDNO NIE PRZEWIEDZIONE DO KOMÓR POBUDZENIE

PRZEDSIONKÓW

NASTEPNIE POBUDZENIE PRZEWIEDZIONE Z KRÓTKIM

ODSTĘPEM PR

MOBITZ I

BLOK DRUGIEGO STOPNIA

Prawie wszystkie pobudzenia są przewodzone ze

stałym odstępem PR, ale co jakiś czas występuje

pobudzenie przedsionka, bez następującego po

nim pobudzenia komór - to BLOK MOBITZA

TYP II

ODSTĘP PR PRZEWIEDZIONYCH POBUDZEŃ JEST
STAŁY
PO JEDNYM ZAŁAMKU P NIE NASTĘPUJE ZESPÓŁ
QRS I W TYM MIEJSCU POJAWIA SIĘ BLOK
DRUGIEGO STOPNIA

BLOK II STOPNIA MOBITZ II

BLOK DRUGIEGO STOPNIA

Naprzemiennie występujące przewiedzione i nie przewiedzione

do komór pobudzenia przedsionków (lub jedno przewiedzione

i następnie dwa nie przewiedzione) powodują pojawienie się

2-krotnie lub 3- krotnie większej liczby załamków P w

stosunku do QRS to BLOK Z PRZEWODZENIEM 2:1 (LUB

3:1)

DWA (LUB TRZY) ZAŁAMKI P NA KAŻDY QRS
ODSTĘP PR POBUDZEŃ PRZEWIEDZIONYCH JEST

PRAWIDŁOWO DŁUGI I STAŁY

ZAŁAMEK P MOŻE POJAWIAĆ SIĘ NA KRZYWEJ EKG JAKO

ZNIEKSZTAŁCENIE ZAŁAMKA T

DZIEKI REGULARNOSCI WYSTEPOWANIA, ZAŁAMEK P MOŻE

BYĆ ROZPOZNANY W OBRĘBIE ZAŁAMKA T

CAŁKOWITY BLOK ( BLOK III
STOPNIA)

Występuje wówczas, gdy żadne z prawidłowych pobudzeń

przedsionków nie jest przewiedzione do komór. W tej sytuacji

czynność komór jest wolnym rytmem zastępczym, którego

źródłem jest ośrodek znajdujący się w mięśniu komór serca.

CZĘSTOŚC ZAŁAMKÓW P JEST STAŁA
CZĘSTOŚC QRS JEST RÓWNIEŻ STAŁA, ALE ZNACZNIE

WOLNIEJSZA OD CZĘSTOŚCI ZAŁAMKÓW P

ZAŁAMKI P I ZESPOŁY QRS NIE MAJA ZE SOBĄ ZWIĄZKU
KSZTAŁT QRS NIEPRAWIDŁOWY, POSZERZONE (OŚRODEK W

KOMORACH)

ZAŁAMEK P MOŻE PRZEPEŁZAĆ PRZEZ ZESPÓŁ QRS DODATKOWO

GO ZNIEKSZTAŁACAJĄC

BLOK III STOPNIA

BLOKI ODNÓG HISA



BLOK PRAWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA

JEST NAJLEPIEJ WIDOCZNY W V1 – ZESPÓŁ
TYPU RSR



BLOK LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA

JEST NAJLEPIEJ WIDOCZNY W V6- ZESPÓŁ
W KSZTAŁCIE LITERY M

BLOK LEWEJ ODNOGI

BLOK PRAWEJ ODNOGI

ZAWAŁ MIEŚNIA SERCOWEGO

KOLEJNOŚĆ ZMIAN W EKG (EWOLUCJA):

Prawidłowy zapis EKG
Uniesienie odcinka ST (FALA PARDEEGO)
Pojawienie się załamka Q
Normalizacja odcinka ST
Odwrócenie załamka T

ZAWAŁ MIEŚNIA SERCOWEGO

UMIEJSCOWIENIE ZAWAŁU:

ZAWAŁ PRZEDNI- zmiany w V3-V4
ZAWAŁ PRZEDNIO-PRZEGRODOWY – V1-V4
ZAWAŁ DOLNY- zmiany w II, III i VF
ZAWAŁ BOCZNY- zmiany w I, VL,V5,V6
ZAWAŁ TYLNY- wysoki (dominujący) R w

V1, lustrzane odbicie w odprowadzeniach
znad ściany przedniej

ZAWAŁ PRZEDNIO-PRZEGORODWY

ZAWAŁ ŚCIANY DOLNEJ

ZAWAŁ ŚCIANY TYLNEJ

ZAWAŁ PRAWEJ KOMORY I ŚCIANY DOLNEJ

ZAWAŁ MIEŚNIA SERCOWEGO

OPISANE WYŻEJ CECHY DOTYCZĄ ZAWAŁU

Z UNIESIENIEM ODCINKA ST (STEMI).

JEDNĄ Z POSTACI OSTREGO ZESPOŁU

WIEŃCOWEGO JEST ZAWAŁ BEZ

UNIESIENIA ODCINKA ST (NSTEMI).

DECYDUJE WÓWCZAS OBRAZ KLINICZNY I

PODNIESIONY POZIOM MARKERÓW

ENZYMATYCZNYCH

ZAWAŁ MIEŚNIA SERCOWEGO

Uniesienie odcinka ST jest oznaką ostrego uszkodzenia

mięśnia sercowego; jego przyczyną jest zwykle świeży

zawał (pełnej grubości ściany serca) lub zapalenie

osierdzia

Odwrócenie załamka T ma często charakter trwały

Najczęściej jednak w strefie zawału pozostaje

patologiczny załamek Q (blizna po zawale), który

utrzymuje się do końca życia

Czy są pytania