Okołooperacyjne postępowanie

anestezjologiczne u pacjentów

z otyłością.

Iwona Kolęda

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

SPSzK im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie

Wzrost liczby operowanych otyłych

pacjentów

• Rosnący odsetek osób z nadwagą i otyłością w

społeczeństwie

• Coraz powszechniejsze sięganie po metody

chirurgiczne leczenia różnych schorzeń

• Modne leczenie chirurgiczne nadmiernej otyłości

T. Gaszyński/Anestezja bariatryczna/

Otyłością nazywamy nadmierne gromadzenie

energetycznych substancji zapasowych w

organizmie

.

Otyłość opisuje się na podstawie stosunku
idealnej wagi ciała, odczytywanej
z odpowiednich tabel do wagi rzeczywistej
lub
za pomocą wskaźnika masy ciała tzw. BMI

4

Stopień odżywienia określa się za pomocą wskaźnika

masy ciała – BMI (Body Mass Index)

waga rzeczywista w kilogramach

BMI=
wzrost badanego w metrach do kwadratu

Otyłość
- 20% > IBW (ideal body weight)
- BMI > 30

Podział otyłości wg BMI

• Niedowaga: < 18,5

• Normalna masa ciała: 18,5 – 24,5

• Nadwaga: 25 – 29,9

• Otyłość I st. : 30 – 34,9 BMI
• Otyłość II st. : 35 – 39,9 BMI
• Otyłość III st. : > 40 BMI lub BMI >35 i choroby

towarzyszące otyłości np. DM, HA, ChNS /otyłość
chorobliwa/

• Superotyłość – BMI > 50

Typy otyłości

1. Typ androidalny – nadmierny rozwój

tkanki tłuszczowej głównie w okolicy
brzucha, bocznej powierzchni klatki
piersiowej i karku

(częstsze trudności intubacyjne i trudniejsza

wentylacja zastępcza)

2. Typ gynoidalny – nadmierny rozwój tkanki

tłuszczowej głównie w okolicy bioder, ud,
pośladków, sutków, częściowo podbrzuszu

• Otyłość typu androidalnego !
zwiększone ryzyko wystąpienia choroby

niedokrwiennej serca, ze względu na takie czynniki
jak :

podwyższone stężenie trójglicerydów i cholesterolu

w osoczu, NT, cukrzyca ( tzw. Zespół X )

• Otyłość typu gynoidalnego- nie jest skojarzona ze

zwiększonym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca

Maśliński S, Ryżewski J: Patofizjologia –podręcznik dla studentów

medycyny PZWL Warszawa 1992

Podział otyłości

•

pochodzenia endogennego – wynikająca z
pierwotnych zaburzeń ośrodków sytości i
łaknienia w podwzgórzu lub pierwotnych
zaburzeń hormonalnych np. w chorobie Cushinga

•

pochodzenia egzogennego – powstaje w
wyniku nadmiernego przyjmowania pokarmów, z
braku prawidłowej aktywności fizycznej lub może
być związana z przyjmowaniem niektórych leków
np. leki doustne hipoglikemiczne,
glikokortykosteroidy

Pacjenci otyli – grupa

podwyższonego ryzyka

związanego ze znieczuleniem

ze względu na:

1. otyłość

( otyłość III stopnia – ASA 2 )

2. towarzyszące otyłości choroby tj.

NT, cukrzyca, choroby serca, wątroby, nerek

Patofizjologia otyłości

• zaburzenia metaboliczne i

hormonalne

• zmiany anatomiczne w układzie

oddechowym

• zmiany funkcjonalne w układzie

oddechowym i układzie krążenia

• zmiany w układzie pokarmowym

Patofizjologia otyłości

zaburzenia metaboliczne i hormonalne

• Hiperinsulinemia, insulinooporność tkanek -

ujawnienie się cukrzycy typu II

• Hiperinsulinemia sprzyja nadmiernej syntezie

i magazynowaniu trójglicerydów w komórkach
tłuszczowych - powoduje ich rozrost

• Aktywacja współczulnego układu nerwowego

i wzrost ilości katecholamin

Patofizjologia otyłości

Zaburzenia metaboliczne i hormonalne

• Zwiększone przyjmowanie pokarmów

hamuje przemianę tyroksyny do
nieaktywnej „odwrotnej” trójjodotyroniny, a
nasila jej przemianę w formę aktywną

• Wzmożony metabolizm lipidów i nasilona

lipoliza (wzrost stężenia we krwi wolnych
kwasów tłuszczowych, lipoprotein,
trójglicerydów i cholesterolu)- sprzyja
rozwojowi miażdżycy

Patofizjologia otyłości

Zmiany w układzie oddechowym

Górne drogi oddechowe – zmiany w

anatomii

• krótka i gruba szyja,
• nadmiar tkanek miękkich w okolicy krtani i

podniebienia,

• krtań przesunięta ku przodowi,
• duży język i grube policzki
• wąska szpara ust

• ograniczenie ruchomości szyi
• uniesienie poziomu klatki piersiowej

Patofizjologia otyłości

Zmiany w układzie oddechowym

Zmiany w płucach

• Zużycie O

2

• Produkcja CO

2

• Praca mięśni oddechowych i ich przerost

• TLC

• RV

• VC

• FRC > 60 %

• RV

• CC

• MV

• TV

• Podatność klatki piersiowej i płuc

• Opór sprężysty płuc

Zmiany w układzie oddechowym

• Zwiększone zużycie O2 i wytwarzanie CO2
• Zwiększona wentylacja minutowa
• Hipoksemia tętnicza (zaburzenia V/Q)

W zaawansowanej otyłości – hipowentylacja

związana z utratą wpływu CO2 na ośrodek
oddechowy ( głównym bodźcem do oddychania staje
się spadek prężności O2)

Zespół hipowentylacji w otyłości – pCO2 we krwi

tętniczej

> 45 mmHg bez innej znanej przyczyny niż otyłość i

zaburzenia drożności dróg oddechowych podczas snu

bezdechy w czasie snu (zespół bezdechów sennych),
Zespół Pickwicka – hiperkapnia, hipoksemia,

policytemia, nadciśnienie płucne, zastoinowa
niewydolność krążenia

Zaburzenia wentylacji w otyłości

są jedną z głównych przyczyn
powikłań oddechowych po
znieczuleniu w okresie
pooperacyjnym w tej grupie
pacjentów

Zmiany w układzie

oddechowym

•

FRC jest zmniejszona głównie z powodu
zmniejszonej objętości zapasowej
końcowowydechowej

•

Obniża to w sposób istotny tzw. bezpieczny okres
bezdechu (SAP) przez zmniejszenie rezerw tlenu
w płucach

•

U chorych otyłych znacznie szybciej dochodzi do
poważnego spadku wysycenia hemoglobiny
tlenem (desaturacji) w przypadku bezdechu!!!

Zmiany w układzie

oddechowym

Mechanika oddychania – znacznie

zaburzona

Praca mięśni oddechowych wzrasta
Podatność klatki piersiowej i płuc

zmniejsza się

Zmniejszona ruchomość przepony

Patofizjologia otyłości

Zmiany w układzie krążenia

• Objętość całkowita krwi krążącej
• Objętość krwi w krążeniu płucnym
• Przepływ płucny
• PCWP
• Policytemia wtórna
• Praca komór serca
• SV
• CO
• HR – w większości przypadków prawidłowa
• Pojemność łożyska naczyniowego
• SVR
• Aktywność układu współczulnego
• Aktywność układu RAA

Konsekwencje zmian w układzie

krążenia

• NT układowe
• Nadciśnienie płucne
• Choroba wieńcowa
• Zawał serca
• Niewydolność krążenia
• Zaburzenia rytmu
• Częstsze występowanie udarów

Patofizjologia otyłości

Zmiany w układzie pokarmowym

• U otyłych pacjentów częściej występuje

przepuklina rozworu przełykowego przepony

• Podwyższone ciśnienie śródbrzuszne
• Zwiększona objętość (>25 ml)
i kwaśność (pH <2,5) soku żołądkowego
wzrost ryzyka zachłyśnięcia i

chemicznego zapalenia płuc

• U bardzo otyłych wątroba wykazuje cechy

nadmiernego otłuszczenia

Farmakologia środków

anestezjologicznych u pacjentów otyłych

23

Przeliczanie masy ciała do

dawkowania leków

• Dawkowanie na wagę rzeczywistą u chorych otyłych

(Total Body Weight) często prowadzi do
przedawkowania,

• Waga należna (Ideal Body Weight):

IBW= wzrost w cm – 100 dla mężczyzn
lub wzrost cm – 105 dla kobiet

IBW = 50+ ((wzrost-150) x 0,6) dla kobiet i
50+ ((wzrost-150)x 0,7) dla mężczyzn.

IBW= 22 x wzrost (m2)

24

Przeliczanie masy ciała do

dawkowania leków

• Waga skorygowana (Adjusted Body

Weight):

ABW= IBW+ (TBW-IBW)x 0,4

lub 130% IBW

25

Tkanka tłuszczowa a

farmakologia

• Tkanka tłuszczowa i jej zwiększona

ilość u osób otyłych ze względu na

małe znaczenie dla procesów

biochemicznych w organizmie

nie ma istotnego wpływu na

metabolizm i eliminację leków w

tej grupie pacjentów.

• Obserwuje się jednak ↑ objętości

dystrybucji z powodu zwiększenia

objętości krwi krążącej.

Czynniki wpływające na

farmakokinetykę leków u

pacjentów otyłych

• Zmniejszona masa mięśniowa w stosunku do osób

o tym samym wzroście z prawidłową masą ciała

• Większa ilość tłuszczu zmagazynowanego w

wątrobie - możliwość szybszej eliminacji leków
rozpuszczalnych w tłuszczach i metabolizowanych
w wątrobie

• Towarzyszące otyłości choroby wątroby -

zaburzona biotransformacja leków
metabolizowanych w wątrobie

• Zmiany w tętniczkach nerkowych - upośledzenie

filtracji kłębuszkowej i wydalania leków przez
nerki

Wziewne środki

anestetyczne

• Nie wykazano przedłużonego działania środków wziewnych

u osób otyłych z powodu ich lepszej rozpuszczalności w
tłuszczach / nie obserwuje się efektu kumulacji/

• Dawkowanie może być oparte na ogólnie przyjętych

zasadach tj. wieku pacjenta i reakcji klinicznej na
stosowane stężenie w mieszaninie oddechowej

• Farmakokinetyka nowoczesnych środków wziewnych

/sewofluran, desfluran/ u osób otyłych nie jest zaburzona

• Środki te są bardzo sterowne / niski współczynnik

rozpuszczalności we krwi/, mają szybki początek i koniec
działania po zaprzestaniu podawania, szybko ulegają
eliminacji – bardzo dobry profil budzenia

28

Farmakologia środków

wziewnych

możliwy szybszy metabolizm środków

wziewnych bo stłuszczona wątroba
absorbuje więcej środków lipofilnych - 
biotransformacja w otyłości środków
lipofilnych:

Np: Sewofluran

– Metabolizowany 100% szybciej u otyłych niż u

nieotyłych

sewofluran pozwala na zmniejszenie

dawek

sumarycznych środków zwiotczających

Gaszyński T, Gaszyński W: Kliniczne zastosowanie nowych środków anestetycznych w znieczuleniu
ogólnym u osób z otyłością znacznego stopnia. Ordynator Leków 2003; 15, 28-34

29

Farmakologia desfluranu:

• Desfluran najsłabiej ulega przemianie

– < 0.02% Desfluran
– 3-5% Sewofluran

• Desfluran jako jeden z zalecanych

środków

– Niska wsp. rozpuszczalności w tłuszczach

(współ. tłuszcz/krew: 29)

– Szybka eliminacja (współ. krew/gaz: 0,45)
– Bez wpływu niewydolności wątroby i nerek

Arain SR,Barth CD,Shankar H,Ebert TJ.Choice of volatile anesthetic for the morbidly
obese patient:sevoflurane or desflurane.J Clin Anesth 2005;17 (6):413-9.

30

Desfluran w otyłości

• Liczne badania kliniczne potwierdzają

korzystny profil znieczulenia i
budzenia po desfluranie u chorych
otyłych.

Faster wash-out and recovery for desflurane vs sevoflurane in morbidly obese patients when no
premedication is used.
La Colla L; Albertin A; La Colla G; Mangano A; British journal of anaesthesia; 2007 Sep; 99(3); p.
353

Influence of intraoperative opioid on postoperative pain and pulmonary function after laparoscopic
gastric banding: remifentanil TCI vs sufentanil TCI in morbid obesity.
De Baerdemaeker LE; Jacobs S; Pattyn P; Mortier EP; Struys MM; British journal of anaesthesia;
2007 Sep; 99(3); p. 404

Effect of morbid obesity on kinetic of desflurane: wash-in wash-out curves and recovery times.
La Colla G; La Colla L; Turi S; Poli D; Albertin A; Pasculli N; Bergonzi PC; Jonfalini M; Ruggieri F;
Minerva anestesiologica; 2007 May; 73(5); p. 275-9

Desflurane versus sevoflurane for laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients.
Vallejo MC; Sah N; Phelps AL; O'Donnell J; Romeo RC; Journal of clinical anesthesia; 2007 Feb;
19(1); p. 3-8

31

Opioidy w otyłości

• Lipofilne/hydrofobowe: fentanyl,

alfentanyl, sufentanyl, remifentanyl,

• Lipofobowe/hydrofilne: morfina.
• Stosując opioidy hydrofilne można

dawkowanie opierać o IBW lub LBW,

• Opioidy lipofilne mimo większej

objętości dystrybucji powinno się
dawkować w przeliczeniu na ABW a
nie TBW,

32

Opioidy w otyłości

ZALECANE DAWKOWANIE:

– Fentanyl: ABW (BMI do około 45 kg/m2),

IBW (BMI > 45 kg/m2)

– Alfentanyl: IBW, ABW lub TBW (dla BMI

< 45 kg/m2)

– Sufentanyl: TBW, ABW dla BMI>40

kg/m2

– Remifentanyl: IBW
– Morfina: IBW

33

Wybór opioidu do

znieczulenia

Umiejętne stosowanie tradycyjnych
opioidów np. fentanylu jest
bezpieczne w tej grupie pacjentów.

Gaszynski T, Strzelczyk J, Gaszynski W. Post-anesthesia
Recovery after Infusion of Propofol with Remifentanil or
Alfentanil or Fentanyl in Morbidly Obese Patients. Obesity
Surgery 2004; 14(1): 498-503

Wybór opioidu do

znieczulenia

Zalecane użycie remifentanylu w

analgezji śródoperacyjnej – szybki i
krótki czas działania oraz brak efektu
kumulacji nawet po przedłużonym
podawaniu

Farmakologia środków

zwiotczających w otyłości

Dawkowanie przeliczane na wagę należną

powinno zapewnić odpowiedni stopień blokady
nerwowo-mięśniowej (środki zwiotczające są
hydrofilne)

ALE:

• Wolniejszy początek działania i krótszy czas działania

środków zwiotczających tak dawkowanych – można

podawać na wagę skorygowaną ABW

• Sukcynylodwucholina na WAGĘ RZECZYWISTĄ!- do 140 kg

A. Tokarz, T. Gaszyński, J. Strzelczyk, W. Gaszyński: Anestezjologia Intensywna

Terapia 2002, 34, 15-19

36

Odwracanie bloku nerwowo-

mięśniowego:

• U chorych otyłych problem resztkowego

działania środków zwiotczających (Post-

Operative Residual Curarisation, PORC)

jest bardziej niebezpieczny ze względu na

skłonność pacjentów z tej grupy do zaburzeń

napędu oddechowego oraz niedrożności

górnych dróg oddechowych lub zaburzeń

mechaniki oddychania nawet przy niewielkim

osłabieniu siły mięśniowej,

• PORC jest obserwowany częściej w tej grupie

pacjentów (do 30%),

• Pełne odwrócenie blokady n-m jest konieczne:
( Neostygmina dawkowana na TBW)
Jedynym skutecznym sposobem

zapobiegania PORC i związanym z tym

powikłaniom jest stosowanie

monitorowania przewodnictwa nerwowo-

mięśniowego

• Wziewne środki anestetyczne (np. sewofluran)

umożliwiają zmniejszenie dawek stosowanych
środków zwiotczających –zwiększenie
bezpieczeństwa okresu pooperacyjnego!!!

Anestetyki dożylne w

otyłości

Propofol - środek lipofilny, nie obserwuje

się jednak objawów kumulacji u osób
otyłych

• Dawka powinna być obliczana na skorygowaną

masę ciała wg wzoru :

• Skorygowana masa ciała = masa należna +
0,4 X (liczba kg o jaka przekroczona jest masa

należna)

tzw. empiryczna formuła podawania propofolu u

pacjentów otyłych

• Można stosować schemat Roberts’a lub TCI

Anestetyki dożylne w

otyłości

• Propofol – indukcja IBW,

podtrzymywanie znieczulenia – ABW

• Tiopental - TBW, IBW ( dawka 7,5

mg/kg)

• Etomidat - TBW
• Ketamina - IBW
• Midazolam- TBW jako dawka wstępna
IBW do podawania

ciągłego

Zasady postępowania

anestezjologicznego

Zasady postępowania

anestezjologicznego

Wizyta przedoperacyjna

Badania rutynowe : EKG, RTG klatki

piersiowej, stężenie glukozy we krwi,
próby wątrobowe, lipidogram, hormony
tarczycy, mocznik, kreatynina,

Badania dodatkowe : Echokardiografia

serca, próba wysiłkowa, spirometria,
gazometria krwi tętniczej

42

Wizyta premedykacyjna

ocena trudności intubacyjnych

•Najlepszym wykładnikiem prawdopodobieństwa

trudnej intubacji u otyłych jest obwód szyi. Jeśli
szyja jest gruba czyli zatarte są granice żuchwy,
brak linii podbródka lub obwód szyi przekracza
50 cm to prawdopodobieństwo "trudnej
intubacji" wzrasta nawet dwukrotnie.

• Typowe testy przedoperacyjne typu test Mallampathegio

itd. Nie są miarodajne w tej grupie chorych !

Gaszynski T. Standard Clinical Tests for Predicting Difficult Intubation are not useful among morbidly
obese patients. Anesthesia Analgesia 2004; 99: 956

Gonzalez H; Minville V; Delanoue K; Mazerolles M; Concina D; Fourcade O; The
importance of increased neck circumference to intubation difficulties in obese
patients. Anesthesia and analgesia; 2008 Apr; 106(4); p. 1132-6,

Premedykacja

• H2 blokery ( cymetydyna, ranitydyna) doustnie
wieczorem w dniu poprzedzającym zabieg i

dożylnie na godz. przed zabiegiem

• Metoklopramid na godz. przed zabiegiem
• Wskazane założenie sondy do żołądka i

odessanie treści żołądkowej przed indukcją
znieczulenia

• Stosowanie leków uspokajających,

nasennych i opioidów - bardzo ostrożnie !

Wybór metody znieczulenia

1. Znieczulenie ogólne (wziewne,

dożylne)

2. Znieczulenie przewodowe

1. Znieczulenie ogólne

• Zastosowanie wziewnych

anestetyków u osób otyłych jest
metoda preferowaną

• Dobrą metodą znieczulenia ogólnego

u chorych otyłych jest znieczulenie
całkowicie dożylne (TIVA) z
wykorzystaniem propofolu

2. Znieczulenie przewodowe

• Najmniej obciążające układ krążenia i układ

oddechowy,

• Wpływa na ograniczenie lub zrezygnowanie

z użycia opioidów w sposób systemowy
oraz środków zwiotczających - mniejsze
ryzyko powikłań oddechowych w okresie
pooperacyjnym

• Jeżeli to tylko możliwe u pacjentów

otyłych powinno się wykonać
znieczulenie przewodowe

2. Znieczulenie przewodowe

• Trudności techniczne:
- trudne znalezienie anatomicznych punktów

orientacyjnych przy blokadzie splotów czy nerwów

-głębiej położone przestrzenie podpajęczynówkowa i

zewnątrzoponowa,

-węższe przestrzenie międzykręgowe,
-ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego może być niższe niż

u osoby nieotyłej co utrudnia identyfikację przestrzeni pp

-węższa przestrzeń zewnątrzoponowa (żylne sploty są

bardziej rozdęte, prawdopodobnie ze względu na zastój
żylny)

Trudności techniczne – igła Portex Tuochy Extra Length 12

cm.

48

2. Znieczulenie przewodowe

• Anestezja przewodowa

Zapotrzebowanie o 20 – 25% mniejsze na środki

znieczulenia miejscowego, ponieważ :

– objętość płynu mózgowo-rdeniowego jest mniejsza
– zmniejszona objętość przestrzeni zewnątrzoponowej

Gaszyński T, Gaszyński W, Strzelczyk J: Doświadczenia własne w analgezji pooperacyjnej u
chorych z otyłością znacznego stopnia ze szczególnym uwzględnieniem analgezji
zewnątrzoponowej. Ból 2003; 4: 83-84

Monitorowanie śródoperacyjne

•NIBP - odpowiednie rozmiary mankietów
(zbyt mały mankiet zawyża pomiar)
Stosunek szerokości mankietu do obwodu ramienia

powinien wynosić 2:5, a obwód wewnętrznego balonu
mankietu powinien stanowić co najmniej 80% obwodu
ramienia

• Pomiar bezpośredni ciśnienia krwi w przypadku

długich i bardziej obciążających procedur

•Monitorowanie OCŻ i ciśnienia w tętnicy płucnej

wskazane u chorych z cechami upośledzenia czynności
serca

•Stałe monitorowanie zwiotczenia mięśni za

pomocą stymulatora nerwów obwodowych

•Monitorowanie głębokości znieczulenia ( np. BIS )

Postępowanie

okołooperacyjne

• Obwodowy dostęp dożylny
• Otyłość nie jest wskazaniem do

założenia dostępu centralnego do
znieczulenia

• Dostęp centralny trudny i

niebezpieczny

51

Dostęp centralny u pacjentów

otyłych

• Jednak w pewnych przypadkach np. u

chorych z BMI powyżej 50 kg/m2,
poddawanych rozległemu zabiegowi
brzusznemu, jeżeli planowane jest stałe
podawanie leków przeciwbólowych lub
sedacyjnych do prowadzenia wentylacji
zastępczej w okresie pooperacyjnym,
należy założyć dostęp centralny.

52

Dostęp centralny

• Standardowe igły w zestawach często zbyt

krótkie.

• Wskazana punkcja pod kontrolą USG.

• Zastosowanie dłuższej igły 16 G do punkcji

podpajęczynówkowej.

Gaszyński T, Gaszyński W. Ułożenie do intubacji i wkłucia centralnego u chorych
otyłych. Anestezjologia Intensywna Terapia 2004; 36: 223-224

53

Ułożenie pacjentów otyłych

• Otyły nie powinien być ułożony

płasko na wznak – znaczne
pogorszenie warunków wentylacji i
oddychania

• Ułożenie na brzuchu lub na boku -

wymagana szczególna staranność i
uwagi

Gaszynski T, Machala W, Szewczyk T, Gaszynski W. The influence of
pneumoperitoneum and anti-Trendellenburg position on Cardiac Output in morbidly
obese. Eur J Anesth 2006; 23 Supp 37:53

54

Pozycja ciała w czasie zabiegu

Pozycja Anty-Trendelenburga

(Fowlera) : Reverse Trendelenburg

Position

• RTP najlepsza pozycja

śródoperacyjna

• RTP

–  podatność płuc
–  FRC

• Zmiana pozycji na RTP jest

lepszym rozwiązaniem niż

zwiększanie TV and PEEP

Perilli et al. Obes Surg. 2003 Aug;13(4):605-9

Zapewnienie drożności dróg

oddechowych

• W każdym przypadku wskazana jest intubacja

dotchawicza, głównie z powodu dużego ryzyka
zachłyśnięcia się treścią pokarmową i trudności w
utrzymaniu drożności górnych dróg oddechowych

• U chorych z BMI > 40 kg/m2 lub z SAP w wywiadzie

zalecana intubacja w znieczuleniu miejscowym,

tzw. awake intubation , intubacja fiberoskopowa lub

intubacja bez zwiotczenia, np. przy użyciu propofolu lub
indukcja wziewna lub zastosowanie sukcynylodicholiny
do zwiotczenia mięśni

• U chorych z BMI < 40 kg/m2 postępowanie zbliżone do

postępowania u chorych nieotyłych

56

Intubacja

• Odsetek nieudanych intubacji u otyłych może sięgać

13%,

• Zawsze należy traktować pacjenta otyłego jako

osobę u której mogą wystąpić trudności z intubacją

• Wskazane stosowanie laryngoskopów o specjalnych

krótkich rękojeściach lub

specjalnego ułożenia do intubacji – pozycja HELP (head

elevated laryngoskopy position) – uniesienie górnej

połowy ciała o ok. 30 stopni

Gaszyński T, Gaszyński W. Ułożenie do intubacji i wkłucia centralnego u

chorych otyłych. Anestezjologia Intensywna Terapia 2004; 36: 223-224

57

58

Zapewnienie drożności dróg

oddechowych

• Zalecana szybka indukcja z uciskiem

na chrząstkę pierścieniowatą

• Otyłość jest jednym ze wskazań do

intubacji z użyciem
bronchofiberoskopu

• Inne urządzenia wykorzystywane w

celu ułatwienia intubacji:
laryngoskopy optyczne (AirTraq),
wideolaryngoskopy

Algorytm praktycznego podejścia

do intubacji u chorych otyłych

1. przygotowanie: ułożenie pacjenta z wezgłowiem

uniesionym o 30 stopni ( pozycja HELP)

2. przygotowanie sprzętu do intubacji,
wskazany fiberoskop intubacyjny
3. przygotowanie sprzętu alternatywnego do intubacji

na wypadek trudności intubacyjnych, np. LMA

4. przygotowanie zestawu do konikopunkcji
5. preoksygenacja bierna co najmniej 3 min,
6. znieczulenie do intubacji zależnie od stanu

pacjenta, BMI, chorób towarzyszących ( zespół
bezdechów sennych)

61

Wentylacja zastępcza w trakcie

znieczulenia

• Zalecana jest wentylacja kontrolowana

przy użyciu FiO

2

około 0,5, a u

pacjentów z chorobami układu

oddechowego lub krążenia FiO

2

1,0.

• Zastosowanie PEEP może poprawić

PaO

2

, jeśli ulegnie obniżeniu do

niebezpiecznie niskich wartości.

Pelosi P,Ravagnan I,Giurati G,et al.Positive end-expiratory pressure improves
respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and
paralysis. Anesthesiology 1999;91 (5):1221-31.122.

62

Wentylacja zastępcza w trakcie

znieczulenia

• U otyłych z BMI nieznacznie powyżej 40 kg/m2

standardowo stosowana wentylacja CMV

Volume Control jest skuteczna i możliwa do

prowadzenia.

• Stosuje się TV 5-8 ml/kg IBW, RR 10-12 /min i

EtCO2 35-45 mmHg.

• Badania nad stosowaniem wyższych objętości

nie wykazały ich skuteczności w polepszeniu
oksygenacji i zmniejszeniu występowania
ognisk niedodmowych u otyłych.

Sprung J,Whalley D,Falcone T.The effects of tidal volume and respiratory rate on
oxygenation and respiratory mechanics during laparoscopy in morbidly obese
patients.Anesth Analg 2003;97 (1):268-74.

63

• W przypadku operacji laparoskopowych

zmiana nachylenia stołu operacyjnego na
anty-Trendelenburga (Fowlera) nie ma
istotnego pozytywnego wpływu na parametry
krążeniowo-wentylacyjne pacjentów z
nadwagą znacznego stopnia, natomiast
wytworzenie odmy otrzewnowej za pomocą
podaży CO

2

w sposób istotny wpływa na

wymianę gazową i podatność płuc.

Wpływ operacji i

znieczulenia

Casati A,Comotti L,Tommasino C,et al.Effects of
pneumoperitoneum and reverse Trendelenburg position on
cardiopulmonary function in morbidly obese patients
receiving laparoscopic gastric banding.Eur J Anaesthesiol
2000;17:300-5.

64

Wpływ operacji i

znieczulenia

• Otwarcie otrzewnej

zwiększa podatność
płuc o 16%* . Podobnie
działa uniesienie powłok
i zmniejszenie ciśnienia
śródbrzusznego za
pomocą wyciągów

–

 FRC

–

polepszenie oxygenacji

*T. Gaszyński

65

Wybudzenie otyłego

• ekstubacja powinna być

przeprowadzona, gdy chory otyły

spełnia polecenia, jest w pełni

przytomny i ma odruch kaszlowy,

• odwrócenie bloku n-m potwierdzone

akcelerometrycznie,

• otyłych ekstubuje się w pozycji

Anty-Trendelenburga ( Fowlera).

66

Pooperacyjnie

• Podwyższone ryzyko CRE (Critical

Respiratory Event)

– SAP lub hypowentylacja w otyłości w wywiadzie
– Duża operacja brzuszna lub torakochirurgiczna

• Zalecane pozostawienie na oddechu

zastępczym w pierwszej dobie po zabiegu:

duży zabieg operacyjny, BMI>50, wiek>50

lat, mężczyzna, w wywiadzie SAP,

hypowentylacja w otyłości

Gaszyński T, Gaszyński W, Strzelczyk J: Ostra niewydolność oddechowa u
pacjentów otyłych. Twój Magazyn Medyczny- Chirurgia 2003; 3: 55-58

67

Jak prowadzić chorych otyłych po

zabiegu na wentylacji

wspomaganej?

• W pierwszych godzinach po zabiegu

prowadzi się wentylację zastępczą
CMV. Następnie przechodzi się na
SIMV lub CPAP/PS w zależności od
siły, częstości, objętości i minutowej
wentylacji na własnym oddechu.

68

Sedacja do wentylacji mechanicznej

• Do sedacji chorego otyłego podłączonego

do respiratora powinno się stosować środki
krótkodziałające takie jak propofol,
remifentanyl, dexmedetomidyna.

Gaszynski T, Strzelczyk J, Gaszynski W. Dexmedetomidine for sedation in
mechanically ventilated morbidly obese: a comparison with midazolam,
remifentanil and propofol- preliminary report. European Journal of
Anaesthesiology 2004;21, supplement 32: 173

Analgezja pooperacyjna

•Pacjenci otyli wymagają podawania proporcjonalnie mniejszych

dawek leków przeciwbólowych niż nieotyli

•Analgezja multimodalna:
leki opioidowe /morfina, tramadol/ plus leki nieopioidowe z

różnych grup /ketoprofen, paracetamol lub metamizol/

PCA – najlepsza metoda, /iv oraz zo/

• W przypadku rozległych zabiegów lub operacji z otwarciem

jam ciała wskazane stosowanie metod znieczulenia
regionalnego /zo/

•Analgezja z wyprzedzeniem – wskazana u chorych otyłych

Gaszyński T, Gaszyński W: Postępowanie anestezjologiczne u pacjentów z

otyłością znacznego stopnia. Anestezjologia Intensywna Terapia 2002; 34, 291-296

Powikłania poopercyjne u osób

otyłych

• Ostra pooperacyjna niewydolność oddechowa

(CRE)

• Zaburzenia perfuzji w płucach i powstawanie

ognisk niedodmy

• Powikłania zakrzepowo- zatorowe
• Uszkodzenie nerwów z powodu ucisku np. nerwu

kulszowego

• Niewydolność nerek – spowodowana rabdomiolizą,

hipotensją śród- i pooperacyjną

Czynniki ryzyka rabdomiolizy: otyłość, cukrzyca,

ASA II i więcej, czas trwania zabiegu dłuższy niż

4-6 h, znieczulenie ogólne

Zapobieganie powikłaniom

1. stosowanie heparyn

drobnocząsteczkowych

dawka 40 mg enoksaparyny

wystarczająca,

2. szybkie uruchamianie chorych,
3. właściwe ułożenie , stosowanie

odpowiednich materaców,

4. ćwiczenia oddechowe, CPAP /otyli

cierpiący na zespół hipowentylacji w
otyłości i zespół bezdechów sennych/

72

Czy u otyłych można zapobiegać

hipoksji w okresie pooperacyjnym?

• Zastosowanie CPAP w

systemie NIV (wentylacji
nieinwazyjnej) przez
maski twarzowe,
nosowe lub całkowicie
twarzowe poprawia
utlenowanie przez
pogłębianie oddechu.

Gaszyński T, Machała W, Piotrowski D. CPAP Boussignac in postoperative period
in morbidly obese. Obes Surg 2007

Wentylacja wspomagana -

CPAP

• pacjent musi być przytomny,

stabilny hemodynamicznie, bez
zaburzeń pasażu treści żołądkowej,

• nie należy przekraczać po operacji

ciśnienia

20 cm H2O,
Stosowanie CPAP po operacjach

bariatrycznych z wytworzeniem
zespolenia – może zwiększać ryzyko
rozejścia się zespolenia

Monitorowanie

pooperacyjne

• W opiece pooperacyjne nad pacjentami

otyłymi najważniejsza jest stała
obserwacja i właściwe monitorowanie w
celu uniknięcia potencjalnych powikłań,
gł. ze strony układu oddechowego.

• Pulsoksymetria jest obowiązkowa
• w niektórych przypadkach wskazane

wykonywanie gazometii krwi, w ustalonych
odstępach czasu

Dziękuję za uwagę