Etyka w

psychiatrii

zagadnienia wybrane

UM

WWL-12



Dopiero w XVIII w. odkryto, że „szaleństwo”

jest chorobą i powinno być leczone.



W 1808 r. Reil wprowadził do użycia termin

„psychiatria” (od gr. „psyche” – dusza i

„iatros” – lekarz) na określone dyscypliny

zajmującej się leczeniem chorób duszy.



W 1811 r. powołano w Lipsku pierwszą na

świecie katedrę terapii psychiatrycznej. W ten

sposób powstała nowa dziedzina medycyny,

która do dziś jest przedmiotem sporów i

kontrowersji filozoficznych i moralnych.



We współczesnej psychiatrii nadal są obecne znamiona
myślenia medycznego z XIX w.



Zaburzenia psychiczne – to choroba diagnozowana wg ok..
kryteriów medycznych i poddawana leczeniu jak większość
chorób.



Medyczny model ch. psychicznej obejmuje jako objawy:
- zaburzoną ocenę rzeczywistości
- niewydolność w zaspokajaniu własnych potrzeb
- niezdolność do panowania nad własnym zachowaniem.

W latach 60-tych ub. wieku
antypsychiatria [Szasz] – głosiła, że ch. psychiczna jest mitem, a

jej medyczny model to narzędzie, którym psychiatria
posługuje się, aby w imieniu społeczeństwa represjonować te
osoby, które nie podporządkowują się jego wymaganiom.

Nadużywanie psychiatrii – definiowane jest

jako świadome wykorzystywanie jej w celach
niemedycznych, zwłaszcza politycznych.

Wykorzystywanie w celach politycznych
psychiatrii polega na:



„pomocniczym” nadużywaniu ekspertyzy
psychiatrycznej t.j. wnioskowaniu o
niepoczytalności lub poczytalności ograniczonej
bez wykazania obecności przesłanek
psychiatrycznych.

Wykorzystywanie psychiatrii w celach niemedycznych
polega na:



stosowaniu przymusu bezpośredniego wobec natrętnych,
uciążliwych lub kłopotliwych pacjentów dla wygody personelu



stosowanie tzw. „topów elektrycznych” lub bolesnych injekcji
min. w celu usunięcia postawy symulacyjnej lub zniechęcenia
do ucieczki.



ujawnienie informacji z historii choroby lub wystawieniu
zaświadczenia wbrew wyraźnej woli przez pacjenta np. w
celu wykorzystania ich przeciwko niemu [nie chodzi tu o
dokumenty pacjenta potrzebne dla sądu czy prokuratury].



Opieka nad osobami zaburzonymi psychicznie i ich
„represjonowanie” w imieniu „zdrowego” społeczeństwa zmusiła do
wprowadzenia regulacji prawnych w tym zakresie;



W ok. stalinizmu w b. ZSRR wykorzystywano diagnozę
psychiatryczną, przymusową hospitalizację oraz leczenie
neuroleptykami dla „uciszenia” przeciwników politycznych;



każdy pacjent psychiatrów i psychologów jest narażony na
nadużycia (państwo i społeczeństwo);



W latach 70-tych ub. wieku ujawniono 210 przypadków internowania
z powodów politycznych osób zdrowych psychicznie w radzieckich
szpitalach – więzieniach tzw. „psychuszkach” a fakt ten został
ujawniony przez Anatolija Koriagina – radzieckiego psychiatrę,
który opisał w jaki sposób traktowano w ZSRR przeciwników
politycznych.

Nadużywanie psychiatrii dla celów

politycznych

Gen. Piotra Grigorienkę l. 54, w wojsku od 35 lat, członka
komunistycznej partii za krytykę na zebraniu partyjnym polityki partii
w latach 70-tych ub. wieku - został skierowany na badanie
psychiatryczne do Moskiewskiego Instytutu im. Serbskiego, gdzie
postawiono mu rozpoznanie:

„Rozwój osobowości w kierunku paranoidalnym, z urojeniami
reformatorskimi, psychopatycznymi rysami charakteru i objawami
miażdżycy naczyń mózgowych”.

Drugi zespół psychiatrów w niedługim czasie stwierdził, że generał
jest w jak najlepszym stanie psychicznym.

Trzeci zespół psychiatrów podważył jednak diagnozę poprzedników
rozpoznając u niego paranoję kontrrewolucyjną.
Grigorienko spędził 6 lat w trzech kolejnych, najsurowszych
„psychuszkach” (więzieniach zanim go zwolniono.

6 lipca 2007 przymusowo skierowano do Kliniki Psychiatrycznej w
Murmańsku Łarisę Arapową, l. 48 – działaczkę Zjednoczonego Frontu
Obywatelskiego. Wg relacji rodziny jest to zemsta lokalnych władz oraz
lekarzy za jej wstrząsające publikacje o miejscowym szpitalu
psychiatrycznym. W niedawnym artykule Arapowa opisała brutalne metody
leczenia pacjentów w klinice psychiatrycznej w Murmańsku na łamach
lokalnej opozycyjnej gazety. Jest to już drugi pobyt działaczki w tym szpitalu,
gdzie pierwszy raz trafiła w 2004 r., też za krytykę władz w artykule pt.
„Dom wariatów”.
Do prezydenta Putina zwrócił się rzecznik praw obywatelskich z prośbą o
niedopuszczanie do powrotu praktyk radzieckiej psychiatrii, które ze szpitali
psychiatrycznych zrobiły więzienia dla dysydentów z absurdalna diagnozą –
„schizofrenii bezobjawowej”.
Pierwsza rozprawa sądowa w sprawie przymusowego leczenia Arapowej
odbyła się z 5-cio dniowym opóźnieniem, co jest niedopuszczalne. W lokalnej
prasie opisano jej niezrównoważone zachowanie w szpitalu i podjęcie
głodówki.
Zaprzestano podawanie jej leków psychotropowych. Czeka na rozprawę
przed sądem apelacyjnym w sprawie przymusowego leczenia.

Znany amerykański poeta Ezar Pound – po zakończeniu II wojny światowej
został zatrzymany przez żołnierzy amerykańskich we Włoszech i
deportowany do USA.
Tam został oskarżony o zdradę ojczyzny, ponieważ podczas wojny mieszkał
we Włoszech i popierał Mussoliniego. Zarzucono mu, że audycje radiowe,
które nadawał z Rzymu zawierały treści szkodliwe dla Stanów
Zjednoczonych.
Jego adwokaci dowiedli przed sądem, że jest on niezdolny do czynności
prawnych. Biegli stwierdzili, że Pound jest nieuleczalnie chory psychicznie,
chociaż wcześniej nigdy nie był leczony psychiatrycznie. Pound przez całe
życie był ekscentrykiem, prezentował zawyżoną własną ocenę, czasami
zachowywał się skandalicznie. Bez procesu sądowego internowany w
Szpitalu Psychiatrycznym, gdzie spędził 13 lat.
W 1958 r. zwolniony ze szpitala, ze stwierdzeniem, że jest nieuleczalnie
chory, lecz nie stanowi zagrożenia dla otoczenia. Nigdy nie wszedł w konflikt
z prawem.
Z powodu głoszonych przez niego poglądów politycznych, wykorzystano
jego dziwaczność oraz zachowania wielkościowe potraktowano jako urojenia.

Podczas kampanii prezydenckiej w USA w 1972 r. George Mc
Govern, czołowy kandydat partii demokratycznej na prezydenta
zaproponował na w-ce prezydenta senatora Thomasa
Eagletona,
który zataił fakt, że w przeszłości był leczony z powodu depresji.

Nastąpił przeciek do mediów, gdzie nagłośniono sprawę na całe
Stany.
Po licznych naciskach Mc Govern zrezygnował z kandydatury
Eagletona, mimo, że nikt nie podważył kompetencji byłego
kandydata, a także miał duże zasługi jako senator stanu Missouri.
Obawiano się jednak, że jako kandydat na w-ce prezydenta
osłabi szanse partii demokratycznej w wyborach.

Nadużycia ze strony

społeczeństwa

Wymagana jest od psychiatrów wysoka

odpowiedzialność oraz rzetelność diagnostyczna, bowiem w
przeciwnym razie państwo może wykorzystać psychiatrę
dla swoich nieczystych celów politycznych, w przypadku
gdy zachowanie jednostki mu zagraża.

Przyczyną stosowania takiego bezprawia jest wyłącznie

strach. Podobne motywy przyświecają nadużyciom
dokonywanym przez społeczeństwo.

Społeczeństwo powszechnie piętnuje także zwykłych

obywateli korzystających z pomocy psychiatry.

1.

Konstytucyjnie zagwarantowane przywileje z jakich
korzystają zwykli obywatele, nie obejmuje osób poważnie
chorych psychicznie.

2.

Człowiek może podlegać przymusowej hospitalizacji po
spełnieniu pewnych warunków.

3.

Osoby przymusowo hospitalizowane są pozbawione
wolności.

4.

Interwencję stosuje się obligatoryjnie jeżeli sprawca
zostanie uznany przez sąd za niepoczytalnego.

Podsumowanie

Wprowadzenie leków psychotropowych do terapii zaburzeń

psychicznych na początku lat 50-tych ub. wieku spowodowało
szereg problemów etyczno – prawnych i ma to związek:



ze specyfiką zaburzeń psychicznych



ze szczególnymi właściwościami leków psychotropowych.

Leczenie ani żadne inne działanie nie może zostać podjęte

wbrew woli pacjenta, chyba że z powodu choroby psychicznej p-t
nie jest w stanie ocenić, co leży w jego najlepiej pojętym
interesie, a równocześnie istnieje prawdopodobieństwo, że
zaniechanie leczenia może przynieść zagrożenie dla chorego lub
otoczenia.

Wieloletnie doświadczenia dowodzą, że zapisy zawarte w

regulacjach prawnych i kodeksach deontologicznych z natury
rzeczy wyrażane w sposób ogólny i zwięzły nie chronią w należyty
sposób praw psychicznie chorych.

Problemy etyczne i prawne

stosowania leków

psychotropowych

Zgromadzenie ogólne ONZ na 46 sesji w dniu

17.12.1991 r. podjęło rezolucję 119 – w sprawie zasad

ochrony chorych psychicznie i poprawy psychiatrycznej

opieki zdrowotnej. Dokument ten obowiązuje wszystkie

kraje członkowskie i zawiera min. następujące

stwierdzenia:



Każdy p-t chory psychicznie ma prawo do opieki zdrowotnej i społecznej

oraz prawo do opieki i leczenia zgodnie ze standardami obowiązującymi

innych chorych.



Każdego p-ta należy chronić przed krzywdą, w tym przed

nieuzasadnionym podawaniem leków.



Każdy p-t ma prawo do leczenia w środowisku w jak najmniejszym stopniu

ograniczającym swobodę oraz do jak najmniej ograniczającej i inwazyjnej.



Leczenie i opieka każdego p-ta powinna być oparta na indywidualnie

przygotowanym planie – omówionym z p-tem, systematycznie ocenianym,

modyfikowanym w miarę potrzeby i realizowanym przez wykwalifikowany

personel medyczny.



Leki podje się zgodnie z najlepiej pojętymi interesami zdrowotnymi p-ta i

stosuje się je wyłącznie dla celów terapeutycznych lub diagnostycznych,

zaś nigdy w celu ukarania p-ta.



Psychiatrzy powinni podawać jedynie te leki, których skuteczność jest

znana.



Nie wolno p-ta leczyć bez jego świadomej zgody, z wyjątkiem określonych i

unormowanych odrębnymi przepisami sytuacjach.

To szczególny problem zasługujący na omówienie, zarówno badania
kliniczne nowych leków psychotropowych w II i III fazie badań, jak i w
trakcie ich rejestracji.

o

nie byłoby postępu wiedzy medycznej , gdyby nie było badań leków
psychotropowych u osób chorych psychicznie;

o

badania te obecnie prowadzone u osób chorych psychicznie, jednak
metodologia badań jest ciągle doskonalona, zaś obowiązujące
zasady i reguły etyczne są coraz bardziej precyzyjne i surowe oraz
obwarowane prawnie, a zasady te obowiązują zarówno lekarzy jak i
producentów;

o

potencjalni uczestnicy badań muszą uzyskać prawdziwe i rzetelne
informacje o celu badań, stosowanych metodach, spodziewanych
korzyściach i ewentualnym ryzyku, jakie wiąże się z badaniem o
prawie do wycofania się z badań na każdym etapie.

o

uczestnik badania musi na piśmie wyrazić świadomą zgodę;

o

na przeprowadzenie badania nowego leku psychotropowego musi
wyrazić zgodę komisja bioetyki.

Badania kliniczne nowych

leków psychotropowych

Sprawa, która dotychczas nie doczekała się do końca rozwiązania prawnego,
a z punktu widzenia etycznego wzbudza rozliczne wątpliwości
- jest stosowanie placebo w badaniach klinicznych leków psychotropowych
u osób chorych psychicznie, tzn. wymagających aktywnej pomocy
terapeutycznej;

Jeszcze bardziej sprawa jest skomplikowana gdy do badania są włączani
chorzy z depresją o ciężkim nasileniu z zaburzeniami psychotycznymi, z
nasilonym niepokojem i lękiem oraz tendencjami samobójczymi;

Część psychiatrów uważa, że w takich sytuacjach placebo należy
wyeliminować lub ograniczyć do niezbędnego minimum (okres stosowania);

Poważnym problemem jest również dłuższy (14 dniowy okres przerwy w
stosowaniu leków) tzw. „wash-out” , poprzedzający właściwą próbę
kliniczną. Przerwa ta jest w niektórych sytuacjach niezbędna z uwagi na
możliwość wystąpienia interakcji badanego leku z dotychczas stosowanymi.

Stosowanie placebo

Orzecznictwo lekarskie stanowi istotny element funkcjonowania
instytucji, która ubezpiecza wszystkich pracujących od ryzyka
utraty zdolności do pracy zarobkowej z powodu upośledzenia
funkcji organizmu w następstwie choroby;



Kontakt lekarza orzecznika z upośledzonym ma nieco inny
charakter niż relacje między chorym, a lekarzem leczącym.



Od lekarzy orzeczników, lekarzy konsultantów badających
ubezpieczonych dla celów przyznania świadczeń z ubezpieczeń
społecznych oczekuje się szczególnie wysokich kompetnecji,
kultury osobistej, taktu, staranności i obiektywnej oceny stanu
zdrowia i upośledzenia funkcji organizmu osoby ubezpieczonej.



Zbyt liberalna postawa lekarzy wystawiających zaświadczenia o
stanie zdrowia, jak również niedbałość w badaniu są b. często
przyczyną błędów orzeczniczych.
Zdarza się, że lekarze orzekają nie tylko o stopniu naruszenia
funkcji organizmu, lecz kierują się współczuciem, uwzględniaja
trudna sytuacjężyciową badanych. Jest to niewątpliwie postawa
szlachetna, lecz wypacza sens świadczeń rentowych.

Etyka w orzecznictwie

lekarskim



Od lekarza orzecznika oczekuje się rzetelnego wypełniania
zobowiązania wobec pracodawcy, zawsze jednak zgodnie z
zasadami etyki i deontologii lekarskiej.
każde orzeczenie powinno być wydane po rzetelnym
zbadaniu ubezpieczonego, szczegółowym przeanalizowaniu
dokumentacji leczniczej i zgodnie ze stanem faktycznym,
bez naruszania zasady bezstronności.



Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia należy wydawać
na podstawie aktualnego badania chorego i na podstawie
dokumentacji leczniczej zgodnie z własną wiedzą,
sumieniem, nie oczekując za to żadnych osobistych
korzyści.

Etyka w orzecznictwie

lekarskim c.d.