Nadczynność przysadki

mózgowej-03.03.2009

Zespoły chorobowe zależne od

nadmiaru hormonów

A- Przedniego płata przysadki:
1.nadmierne wydzielanie hormonu

wzrostu(GH)

akromegalia, gigantyzm.
2. nadmierne wydzielanie prolaktyny

(PRL)

hiperprolaktynemia.
3. nadmierne wydzielanie kortykotropiny

(ACTH)

choroba Cushinga .
B- Tylnego płata przysadki :
1. nadmierne wydzielanie wazopresyny.

AKROMEGALIA I

GIGANTYZM

- są dwoma rożnymi postaciami tego

samego zespołu chorobowego –
hipersomatotropinemii.

- AKROMEGALIA- główne objawy
przerost szkieletu i części miękkich,

występuje u osób , u których nadmierne
wydzielanie hormonu wzrostu
rozpoczęło się po ukończeniu procesu
wzrastania.

GIGANTYZM- występuje u osób u których

nadmierne wydzielanie hormonu
wzrostu pojawiło się przed
zakończeniem procesu wzrastania.

Przyczyny akromegalii i

gigantyzmu

1.Gruczolak z komórek somatotropowych

przedniego płata przysadki mózgowej .

2.Somatyczna mutacja komórek

somatotropinowej –nadmierne
wytwarzanie cAMP i wskutek tego stałego
pobudzenia czynności wydzielniczej.

3. Ektopowe wytwarzanie somatoliberyny

przez nowotwory umiejscowione poza
układem podwzgórzowo-przysadkowym
( np. rak trzustki)

Objawy akromegalii i

gigantyzmu

1.Objawy związane z nadmiarem GH –przerost

kośćca i części miękkich: powiększenie nosa ,
warg, małżowin usznych, języka. Powiększenie
żuchwy prowadzi do prognatyzmu i rzadkiego
rozstawienia zębów . Dłonie i stopy są
powiększone. Głos –głęboki i zachrypnięty
wskutek przerostu strun głosowych.

Powiększenie narządów trzewnych – głównie

serca i wątroby . Często występuje
nadciśnienie tętnicze .

U 10% chorych –występuje cukrzyca –

diabetogenne działanie hormonu wzrostu.

2.Objawy zależne od ucisku pozostałych części

przysadki przez rozrastający się gruczolak
przysadki .

Dochodzi do upośledzenia wydzielania pozostałych
( poza GH) hormonów przysadkowych.
-niedobór gonadotropin.
3.Objawy związane z pozasiodłowym

rozprzestrzenianiem się guza.

-bóle głowy.
-ucisk na nerwy wzrokowe i ich skrzyżowanie jest

przyczyną zaburzeń pola widzenia- niedowidzenie
połowicze dwuskroniowe .Ucisk na szypułę
przysadki – może prowadzić do moczówki prostej
lub

wieloobjawowego zespołu podwzgórzowego .

Badania dodatkowe potwierdzające

akromegalię lub gigantyzm.

1.Stężnie hormonu wzrostu (GH) w surowicy

jest podwyższone (>15mg/ml) .Wzrost
stężenia GH może wstąpić również u osób
zdrowych w warunkach stresowych.

-bardziej patognomiczne jest stężenie GH w

surowicy krwi po podaniu 100g glukozy
doustnie. U osób zdrowych po 2 godzinach
stężenie GH obniża się poniżej 5ng/ml, u
chorych z akromegalią lub gigantyzmem
utrzymuje się powyżej tego poziomu.

2.Określenie stężenie GH w surowicy krwi

po podaniu :

-dożylne 200ug tyreoliberyny (TRH)
lub
-doustne 500mg levodopa ( L-DOPA).
U osób zdrowych stężenie GH nie zmienia

się

-60% chorych z akromegalią

/gigantyzmem stężenie GH :

- wzrasta w 30 minut po podaniu TRH
-paradoksalny spadek po podaniu L-DOPA

. (mechanizm niejasny).

3. Doustny test tolerancji glukozy jest

nieprawidłowy.

4.Zdjęcie rtg czaszki. Mogą występować

zmiany :

-siodełko tureckie- destrukcja /

powiększenie

-kości czołowe- zgrubienie blaszki

wewnętrznej

-zatoki czołowe- powiększenie
-powiększenie żuchwy i wybitnie rozwarty

kat żuchwy.

5.Zdjecie rtg rąk- rozszerzenie szpar

stawowych oraz powiększenie
guzowatości paznokciowej.

Leczenie akromegalii i

gigantyzmu

1.Leczenie operacyjne –usuniecie przysadki

mózgowej drogą przezczaszkową lub przez kość
klinową.

2. Napromieniowanie przysadki –gdy
-wykonanie zabiegu jest niemożliwe .
3.Leczenie farmakologiczne
A- bromokryptyna-agonista receptora

dopaminowego D

1

zmniejsza wydzielanie GH jak

L-DOPA. Preparaty-ergolaktyna(tabl-2.5mg)
bromergon, parlodel.

B- sandostatin- syntetyczna pochodna

somatostatyny o przedłużonym działaniu. 100-
300ug /dobę podskórnie przez wiele miesięcy.

Hiperprolaktynemia.

Jest spowodowana nadmiernym wydzielaniem

prolaktyny przez kwasochłonne komórki
laktotropowe przedniego płata przysadki mózgowej .

Przyczyny
1.przysadkowe- gruczolak przysadki z komórek

prolaktynowych ,akromegalia, uszkodzenie szypuły
przysadki .

2. podwzgórzowe- napromieniowanie, sakroidoza, guz

Rathkego, przewlekła niewydolność nerek.

3.wewnatrzwydzielnicze- niedoczynność tarczycy.
4.polekowe: fenactil, haloperidol
-rezerpina metylo-DOPA ( obniżają zawartość

dopaminy w podwzgórzu)

-metoclopramid, cymetydyna, estrogeny.

Badania dodatkowe w

hiperprolaktynemii

1.stężenie prolaktyny w surowicy krwi jest

podwyższone.

( u kobiet> 20ng/ml, mężczyzn> 15ng/ml)
2.Test z metoclopramidem – 10mg dożylnie ( blokuje

receptory dopaminergiczne D2)

lub z TRH -200ug dożylnie . U osób zdrowych po

30 minutach od podania preparatu testowego :
wzrost wydzielania prolaktyny . Brak zwyżki
prolaktyny przy jego wysokim wyjściowym
stężeniu ( >100ng/ml) sugeruje obecność guza
prolaktynowego.

3. Rtg czaszki- zmiany w siodełku tureckim
4.Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny.

Leczenie hiperprolaktynemii

1. Lekiem z wyboru – jest bromokryptyna

która pobudza receptor dopaminowy
D1, co hamuje sekrecję prolaktyny,
prowadzi również do regresji
gruczolaka.

Leczenie

trwa

kilka

miesięcy/ do wielu lat .

2.Jeżeli hiperprolaktynemia jest związana

z niedoczynnością tarczycy- stosujemy
tyroksynę

3.Leczenie

operacyjne

–

usunięcie

przysadki, przy dużych rozmiarach guza
przysadki, z ubytkami pola widzenia .

Choroba Cushinga

Zespół objawów klinicznych wywołanych

nadmiernym wydzielaniem
kortykotropiny (ACTH) przez przysadkę
z upośledzeniem ujemnego sprzężenia
zwrotnego w układzie podwzgórze-
przysadka-nadnercza.

W następstwie wzmożonego wydzielania

ACTH dochodzi do obustronnego
rozrostu kory nadnerczy oraz
wzmożonego wydzielania kortyzolu i
androgenów nadnerczowych.

Objawy kliniczne.

Zależą od nadmiaru kortyzolu.
-skłonność do częstych zakażeń– w wyniku upośledzenia

odporności humoralnej i komórkowej

-nadmierne otłuszczenie twarzy, tułowia przy stosunkowo

szczupłych kończynach .

-przekrwienie twarzy.
-sino-różowe rozstępy skórne, najczęściej w dolnej części

brzucha .

-nadciśnienie tętnicze.
Do objawów należą- osteoporoza, osłabienie mięsni ( miopatia

sterydowa) cukrzyca. U kobiet – działanie androgenów
prowadzi do hirsutyzmu, łojotoku, trądziku, nieregularne
miesiączkowanie.

Sfera psychiczna- od euforii do stanów psychotycznych, także

bezsenność , upośledzenie koncentracji.

Przyczyny choroby

Cushinga

-mikrogruczolak z komórek

zasadochłonnych kortykotropowych
w wyniku długotrwałej stymulacji
przysadki przez kortykoliberynę
(CRH) .Pierwotne zaburzenie dotyczy
struktur podwzgórzowych : próg
wrażliwości tych struktur na
hamujące działanie kortyzolu ulega
podwyższeniu. Wskutek tego
fizjologiczne stężenie kortyzolu nie
hamują wydzielania kortykoliberyny
(CRH).

Badania dodatkowe.

1.morfologia- poliglobulia, leukocytoza z

limfopenią i eozynopenią.

2.Test doustny tolerancji glukozy-nieprawidłowy.
3.Wzrost stężenia sodu i obniżenia stężenia

potasu w surowicy krwi.

4. Zwiększone wydalanie kortyzolu i metabolitów

kortykosteroidów z moczem

5.W rtg czaszki u ok.20% powiększenie siodełka

tureckiego.

6.Badanie okulistyczne- ubytki pola widzenia

barwy czerwonej lub białej. W przypadku ucisku
guza na nerw wzrokowy – tarcza zastoinowa.

Różnicowanie choroby

Cushinga

-Otyłość prosta
-Zespół Cushinga ( nadnerczowym)
-Ektopowe wytwarzanie ACTH przez

nowotwory złośliwe ( rak oskrzela)

Do różnicowania służy test hamowania

deksametazonem .

Test hamowania deksametazonem .

deksametazon 4x 0.5mg przez 2 dni
-wolny kortyzol w surowicy . Wydalanie 17-OHCS z

moczem.

A- obniżenie > 50% w drugiej dobie =odpowiedź

fizjologiczna.

B- obniżenie < 50% w drugiej dobie . Wzrost progu

czułości receptorów przysadki.

1-deksametazon 4x 0.5mg przez 2 dni .
Wolny kortyzol w surowicy , wydalanie 17-0HCS z

moczem.

-obniżenie w 2-ej dobie =choroba Cushinga.
-brak obniżenia w 2-ej dobie= autonomiczny guz kory

nadnerczy/ ektopowe wydzielanie ACTH.

Leczenie choroby Cushinga

1.Postępowanie z wyboru-operacyjne wybiórcze

usunięcie gruczolaka przysadki przez zatokę
klinową.

2. Subtotalne usunięcie części gruczołowej

przysadki. Rozwija się niedoczynność przysadki
mózgowej z moczówką prostą , co wymaga
leczenia substytucyjnego hormonami nadnerczy,
tarczycy, gonad i leczenia moczówki prostej.

3.Napromieniowanie przysadki kobaltem . Gdy guz

inwazyjny z rozrostem pozasiodłowy .

4.Obustronna adrenalektomia ze stałym

leczeniem substytucyjnym po zabiegu.

Rokowanie

Jeżeli leczenie ostało wdrożone

dostatecznie wcześnie , to rokowanie
jest dobre.

Do zmian nieodwracalnych należą

złamania kości.

W przypadkach nieleczonych lub

leczonych nieskutecznie rokowanie
jest złe- zależy od powikłań w
układzie krążenia i zakażeń.

Zespół nieodpowiedniego

wydzielania ADH

Jest zespół chorobowy

charakteryzujący się hipomolalnością
płynów ustrojowych i hiponatremią
wskutek wzmożonego wydzielania
hormonu antydiuretycznego (ADH)

Przyczyny

I. Nadmierne pobudzenie endogennego

wydzielania ADH:

1.Choroby ośrodkowego układu nerwowego- urazy

głowy, ropień , guz mózgu i opon mózgowych,
krwotok podpajeczynówkowy, toczeń trzewny.

2.Choroby płuc –zapalenie , gruźlica, grzybica płuc.
3.Choroby narządów endokrynnych- niedoczynność

tarczycy , niedoczynność kory nadnerczy,
niedoczynność przedniej części przysadki
mózgowej.

4.leki-pochodne suflonylomocznika, leki

moczopędne, winkrystyna, tricykliczne leki
przeciwdepresyjne.

II. Autonomiczne ektopowe nadmierne wydzielanie

ADH

1.nowotwory- rak drobnokomórkowy oskrzela, rak

trzustki, rak gruczołu krokowego, chłoniaki.

2.Inne przyczyny-gruźlica płuc.
PATOFIZJOLOGIA
Nadmierna aktywność ADH prowadzi do nadmiernej

retencji wody w organizmie. Do zwiększenia
śródkomórkowej i pozakomórkowej przestrzeni wodnej .
Powoduje wzrost GFR i zahamowanie resorbcji zwrotnej
w cewkach bliższych. Do cewki dalszej dociera większy
ładunek sodu i dochodzi do zwiększonej wymiany Na na
K .Rozwija się hiponatremia , ale stężenie sodu (Na) w
moczu jest > 5 mmol/l. Towarzyszy temu hipokaliemia.

Wzrost objętości płynu pozakomórkowego powoduje

wzrost wydzielania ANP, a ten nasila wydalanie Na z
moczem i pogłębia hipotoniczność płynów ustrojowych.

Objawy kliniczne

Obraz kliniczny jest identyczny do obrazu spotykanego w

zatruciu wodnym i hiponatremii.

W przypadku stężenia sodu w surowicy krwi
Na > 120mmol/l zespół nieodpowiedniego wydzielania

ADH może przebiegać bezobjawowo.

Jeżeli stężenie sodu –Na < 120mmol/l to obserwuje się

przybytek masy ciała, nudności, wymioty, nadpobudliwość
nerwową , zaburzenia orientacji, senność, zaburzenia
psychiczne. Obrzęki występują rzadko.

Jeżeli stężenie Na <110mmol/l, to obserwuje się

zmniejszone napięcie mięsni szkieletowych i odruchów
ścięgnistych, dodatni objaw Babińskiego, cechy porażenia
opuszkowego i rzekomoopuszkowego.

Osmolarność osocza jest zawsze poniżej 270 mOsm /kg

H

2

0,mocz jest zawsze hipertoniczny w stosunku do osocza.

Stężenie ADH w surowicy jest prawidłowe lub zwiększone.

Rozpoznanie różnicowe .

Leczenie

Należy wykluczyć inne przyczyny

hiponatremii.

1.Utrata sodu przez przewód pokarmowy,

nerki, skórę.

2. Stany przewodnienia.
Leczenie
1.Usunięcie przyczyny choroby
-usunięcie tkanki wytwarzającej ADH
-leczenie chorób OUN, chorób płuc,

niedoczynnosci tarczycy , kory
nadnerczy, odstawienie leków
pobudzających wydzielanie ADH

Leczenie

2.Przy niewielkiej hiponatremii
-ograniczyć spożycie wody
-podać 5-10 g chlorku sodu (NaCl)

doustnie do normalnie solonej diety.

3.Przy Na <120mmol/l dożylnie – 200-

300ml 5% sol.natrii chlorati (NaCl). W
ciężkich przypadkach rozważyć
podawanie Cortineffu.

Niedoczynność przysadki mózgowej

Jest to zespół objawów klinicznych wywołanych

niedostatecznym wydzielaniem hormonów
przysadki, a w następstwie –hormonów kory
nadnerczy , tarczycy, gruczołów płciowych.

Niedoczynność przysadki może być:
a- całkowita ( zespół Glińskiego-Simondsa)

niedobór dotyczy wszystkich hormonów
przysadki. Rozwija się, gdy zniszczeniu uległo
ok. 90% utkania przysadki.

b- częściowa – czynność hormonalna przysadki

jest częściowo zachowana lub dotyczy
izolowanego niedoboru jednego hormonu.

Przyczyny niedoczynności

przysadki

1.Martwica poporodowa przysadki

( zespół Sheehana).

2.Zmiany naciekowe i ziarnicze –

gruźlica, sarkoidoza.

3.Urazy czaszki.
4.Nowotwory przysadki i ich leczenie.
5.Autoimmunologiczne.

Obraz kliniczny

1.Badanie podmiotowe- osłabienie, brak

łaknienia, apatia, obniżenie popędu
płciowego. W zespole Sheehana –brak laktacji
po porodzie.

2.Badanie przedmiotowe:
-skóra –sucha ,blada.
-przerzedzenie / brak owłosienia pachowego/

łonowego.

-Tkanka tłuszczowa w większości nadmiernie

rozwinięta.

-RR jest niskie
-W częściowej niedoczynności przysadki

występują tylko niektóre z w/w objawów.

Badania dodatkowe.

1.Próby czynnościowe
a-próba z CRH ( kortykoliberyna) Dożylne podanie

50-100ug syntetycznego CRH

-u osób zdrowych –wzrost ACTH i kortyzolu w

surowicy krwi .

-niedoczynność przysadki- w zakresie

wydzielania ACTH- brak zwyżki.

b- próba wazopresynowa – Oznaczenie stężenie

kortyzolu w osoczu przed podaniem i po 60
minutach wazopresyny -10j domięśniowo.

Jeśli po ACTH była odpowiedź pozytywna , po

wazopresynie nie, to jest to niedoczynność
kortykotropowa.

Badania dodatkowe

2.Badania radiologiczne
-rtg czaszki- mogą być cechy guza

wewnątrzsiodłowego lub zwapnienia w
rzucie przysadki ( po udarze
krwotocznym)

-tomografia komputerowa lub MRI.
3.Badanie okulistyczne- występują

zmiany tarczy nerwu wzrokowego,
ubytki pola widzenia ( najczęściej
barwy czerwonej) a nawet ślepota.

Leczenie niedoczynności przysadki

mózgowej.

Wymaga leczenie substytucyjnego wieloma

hormonami , z których najważniejsze są
glukokortykosteroidy.

- Hydrocortison (20mg) lub encorton (5mg) w

jednej dawce ( rano) .

- Hormony tarczycy,
- Wazopresyna
-u kobiet estrogeny z progesteronem, u

mężczyzn-testosteron.

U dorosłych niedoboru hormonu wzrostu nie

leczy się

Moczówka prosta

Jest to choroba będąca następstwem niedoboru hormonu

antydiuretycznego.

Przyczyna
Uszkodzenie układu neurosekrecyjnego wydzielającego

wazopresynę-jądra nadwzrokowego, drogi
nadwzrokowo-przysadkowej, części nerwowej
przysadki.

Podział:
a-moczówka objawowa- spowodowana jest przez

określony proces chorobowy (guzy okolicy
podwzgórzowo-przysadkowej ,urazy czaszkowo-
mózgowe, zapalenie mózgu i opon mózgowych,
zaburzenia naczyniowe-zawał , tętniak)

b- samoistny przyczyna nieznana.możliwy udział

autoimmunologiczny

Wskutek niedoboru ADH dochodzi do

upośledzenia wchłaniania zwrotnego
wody w cewkach nerkowych. Mocz nie
ulega fizjologicznemu zagęszczeniu .

Objawy kliniczne :
-głównym objawem jest wzrost diurezy

do 3-24 litrów i więcej .Powoduje to
odwodnienie ze wzrostem osmolarności
osocza, uczuciem pragnienia i
wypijaniem dużych ilości płynów.

Badania dodatkowe

1.mocz-hipotoniczny o gęstości poniżej 1.005

(c.wł<1.005)

2.Proba zagęszczenia moczu- ok. godziny 18-ej

chory jest ważony i nie otrzymuje nic do picia .
Zbiera się 4 godzinne porcje moczu , próbę
kontynuuje się do uzyskania zagęszczenia
moczu lub ubytku masy ciała o 3 % lub
wystąpienia klinicznych objawów odwodnienia.

Na zakończenie wykonuje się test

wazopresynowy. Podaje się 2-3 krople do nosa
wazopresynę

( Adiurent SD) i co godzinę mierzy się gęstość

moczu.

Leczenie

Moczówkę prostą można leczyć przez

podawanie hormonu. Obecnie stosuje się
analog wazopresyny =desmopresynę
( =Adiuretin SD) która wywiera przedłużone
działania antydiuretyczne i jest pozbawiona
działania presyjnego. Podaje się 2-3 krople
do nosa co 12 godzin.

Przy zachowanym resztkowym wydzielaniu

ADH można stosować preparaty
niehormonalne, które pobudzają uwalnianie
ADH i wzmagają działanie na przewody
zbiorcze w nerkach. Należą do nich –
chlorpropamid, klofibrat, amizepin