Choroby

przysadki

Nadczynność

i niedoczynność

Regulacja hormonalna osi podwzgórze - przysadka

Regulacja hormonalna osi podwzgórze - przysadka

FSH

FSH

LH

LH

GH

GH

TSH

TSH

Prolaktyna

Prolaktyna

ACTH

ACTH

β-endorfina

β-endorfina

GnRH

GnRH

GHRH

GHRH

TRH

TRH

VIP

VIP

PHI-27

PHI-27

PrRP

PrRP

CRH

CRH

ADH

ADH

Somatostatyna

Somatostatyna

Dopamina

Dopamina

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

-

-

-

-

-

Nadczynność

przysadki

Przyczyny:

a) guz z komórek przysadki (gruczolak)

(makro - i mikrogruczolak)

b) rozlana hiperplazja komórek

przysadki

Guz przysadki – trzy grupy objawów

1.

Objawy związane z nadmiarem
hormonu

2.

Objawy związane z uciskiem
pozostałych części przysadki przez
rozrastający się guz

3.

Objawy związane z pozasiodłowym
rozprzestrzenianiem się guza

Objawy związane z nadmiarem

hormonu

1. Hormon wzrostu (GH) – akromegalia
2. Prolaktyna (PRL) –

hiperprolaktynemia

3. ACTH – choroba Cushinga

Objawy związane z rozrostem

wewnątrzsiodłowym

• Niedoczynność przysadki w

wydzielaniu pozostałych hormonów
– niedobór:

•Najczęściej gonadotropin (LH i FSH)
•TSH, ACTH, PRL, ADH

• Bóle głowy

Objawy związane z rozrostem

zewnątrzsiodłowym

• Objawy miejscowe:

•Ucisk/naciek na:

– skrzyżowanie i nerwy wzrokowe
– szypułę przysadki
– podwzgórze

• Objawy ogólne

• Wzrost ciśnienia śródczaszkowego (bóle

głowy u 50%, nudności, wymioty)

Diagnostyka

Diagnostyka

•

wspólna dla

wspólna dla

wszystkich

wszystkich

rodzajów guzów

rodzajów guzów

•

zależna od

zależna od

objawów

objawów

uciskowych

uciskowych

spowodowanych

spowodowanych

przez dany guz

przez dany guz



rtg czaszki

rtg czaszki

(radiologiczna

(radiologiczna

ocena siodła

ocena siodła

tureckiego)

tureckiego)



ocena pola

ocena pola

widzenia

widzenia

(również na

(również na

barwy)

barwy)



badanie

badanie

neurologiczne

neurologiczne



KT, MRI

KT, MRI

Akromegalia

OBJAWY KLINICZNE

- poty, osłabienie mięśniowe, bóle
kostno -
stawowe, bóle “korzonkowe”,
cukrzyca,
nadciśnienie tętnicze (akromegalia
aktywna),
- rozrost części miękkich i kośćca.

SYLWETKA = (“die βtrassen diagnoze”)

Badania laboratoryjne w

akromegalii

• Badania hormonalne:

• Poziom podstawowy GH, IGF-1
• Test hamowania glukozą (100 g, per os)
• Test z TRH i L-DOPA

• Badania obrazowe

• Rtg czaszki + celowane na siodło tureckie
• MRI przysadki
• Oktreoscan

• Badania dodatkowe

• Okulista – dno oczu, pole widzenia

Leczenie akromegalii

I. Operacyjne:

•przez czaszkę (transkranialnie)
•przez zatokę klinową (transfenoidalnie)

II. Radiologiczne

– naświetlanie stereotaktyczne

III. Farmakologiczne:

A.A. Syntetyczne analogi SOMATOSTATYNY (oktreotyd)
B.B. Pochodna sporyszu – BROMOKRYPTYNA

(Bromergon, Bromokorn, Parlodel, Ergolaktyna)

 Przygotowanie do zabiegu operacyjnego: A
 Przy niepowodzeniu operacyjnym: A, B

Leczenie akromegalii

•

W zależności od wielkości guza –

W zależności od wielkości guza –

w

w

porozumieniu z neurochirurgiem

porozumieniu z neurochirurgiem

•

W przypadku makrogruczolaka wykonanie

W przypadku makrogruczolaka wykonanie

krótkiego testu skuteczności podania

krótkiego testu skuteczności podania

analogu somatostatyny i w przypadku

analogu somatostatyny i w przypadku

prawidłowej reaktywności przygotowanie

prawidłowej reaktywności przygotowanie

do zabiegu neurochirurgicznego usunięcia

do zabiegu neurochirurgicznego usunięcia

guza.

guza.

•

Przy braku reaktywności na analog

Przy braku reaktywności na analog

somatostatyny szybkie wykonanie operacji.

somatostatyny szybkie wykonanie operacji.

ANALOGI

SOMATOSTATYNY

W LECZENIU

GRUCZOLAKÓW

PRZYSADKI

Jednym z istotnych

Jednym z istotnych

mechanizmów

mechanizmów

warunkujących

warunkujących

skuteczność leczenia

skuteczność leczenia

analogami

analogami

somatostatyny

somatostatyny

jest inicjacja procesu

jest inicjacja procesu

apoptozy

apoptozy

Efekt

antyproliferacyjny

analogów

somatostatyny

• zmniejszenie sekrecji hormonalnej
• hamujący wpływ na sekrecję

tkankowych czynników
wzrostowych

• blokowanie angiogenezy
• działanie immunomodulacyjne

Wskazania do klinicznego

zastosowania analogów

somatostatyny

Guzy przysadki zwłaszcza typu
somatotropinoma ( poli i
monohormonalne)
- przygotowanie przedoperacyjne
- leczenie przewlekłe

- leczenie w przypadkach niecałkowitego

usunięcia masy guza
- leczenie w przypadkach wznowy
procesu

rozrostowego

Analogi somatostatyny

stosowane klinicznie

• Krótkodziałający - Oktreotyd

(Sandostatin - Novartis)

• Długodziałający - Lanreotyd

(Somatuline - IPSEN BIOTECH)

• Długodziałający - Oktreotyd LAR
• Długodziałający - Lanreotyd-

Autogel

HIPERPROLAKTYNEMIA

Fizjologia

Wydzielanie PRL zależy od:

• stanu emocjonalnego

• pory dnia (rytm dobowy)

• przyjmowanych posiłków

• wysiłku fizycznego

HIPERPROLAKTYNEMIA

Patologia:



Uszkodzenie podwzgórza lub szypuły przysadki



Guzy przysadki (prolaktynoma)



Nadwrażliwość podwzgórza i przysadki na
bodźce (hiperprolaktynemia czynnościowa)



Niewyrównana niedoczynność tarczycy

lub

nadnerczy



Upośledzony metabolizm (marskość wątroby,
niewydolność nerek)

HIPERPROLAKTYNEMIA

POLEKOWA

 LEKI

 Trójpierścieniowe leki antydepresyjne

(imipramina, amitryptlina, pramolan)

 Anksjolityki (meprobamat)
 Leki przeciwwymiotne (metoclopramid,

torecan)

 Leki hipotensyjne (metyldopa, rezerpina,

werapamil)

 Leki przeciwhistaminowe (cymetydyna)
 Estrogeny (leki antykoncepcyjne, HTZ)
 Leki przeciwbólowe (opiaty)
 NEUROLEPTYKI

Objawy prolaktynoma

• zaburzenia miesiączkowania – 100%

85% – wtórny brak miesiączki
12% – pierwotny brak miesiączki
3% – oligomenorrhoea (początek

choroby)

• mlekotok – 89%

u 10% ujawnienie prolaktynoma po porodzie

Kobiety

Mężczyźni

• 68% początkowo leczeni okulistycznie, choć

większość miała obniżone libido i potencję

86% – impotencja
81% – zaburzenia pola widzenia
45% – bóle głowy

Konsekwencje
hiperprolaktynemii

Hiperlipidemia

MIAŻDŻYCA

brak hamowania osteoklastów
 resorpcja
• u młodych – upośledzenie szczytowej

masy kostnej

• długo – ubytek masy kostnej 

OSTEOPOROZA

E

2

/ Ż P

MASTOPATIA
MLEKOTOK

DYSMENORRHOEA/
IMPOTENCJA

1. Aktywacja podwzgórzowego

układu opioidowego (



 LH-

RH)

2.



 wrażliwości receptorów

dla LH-RH na gonadotropach

3.



 wrażliwości receptorów

dla LH i FSH w gonadach

Mechanizm hipogonadyzmu w

Mechanizm hipogonadyzmu w





PRL

PRL

DA

(-)

PRL

LH-RH

LH-RH

(+)

OPI

(-)

LH/FSH

PRL

PRL

E

2

T

Hipogonadyz

Hipogonadyz

m

m

Gn

(-)



GONADY

GONADY

Podejrzenie

Podejrzenie

hi

hi

perprolaktynemii

perprolaktynemii

Badanie kliniczne:

zaburzenia miesiączkowania /

potencji;

mlekotok; mastopatia

PRL 25 – 150

ng/ml

Przyrost po MCP

PRL > 150

ng/ml

Hiperprolaktyn

emia

czynnościowa



Ocena czynności przysadki



Ocena pola widzenia



Ocena okolicy okołosiodłowej w MR

„pseudo”*

prolaktynoma

prolaktynoma

nadmierny

(ponad

sześciokrotny)

brak /

umiarkowany

Badania hormonalne:

PRL > 25 ng/ml

wykluczenie:

ciąży; wpływu leków;
niedoczynności tarczycy

DA

(-)

D

2

PR

L

D

2

TRH

(+)

MC
P

OPI

(-)

(-)

TRH

(+)

TRH

100

150

200

250

300

0'

60'

120'

PRL

[ng/ml]

MC
P

TRH

Wydzielanie PRL w

prolaktynoma:

• znacznie podwyższone
• autonomiczne
• bez istotnego przyrostu po MCP
• możliwy przyrost po TRH

DA

(-)

D

2

PR

L

TRH

(+)

MCP

OPI

(-)

(-)

TRH

(+)

0

50

100

150

200

0'

60'

120'

PRL

[ng/ml]

MC
P

TRH

Wydzielanie PRL

w

„

pseudo

prolaktynoma

”:

• umiarkowanie podwyższone
• bez istotnego przyrostu po

MCP

• możliwy przyrost po TRH

DA

(-)

D

2

PR

L

TRH

(+)

MCP

OPI

(-)

Stres

(-)

0

50

100

150

200

0'

60'

120'

PRL

[ng/ml]

MCP

 > 600%

Hiperprolaktynemia
czynnościowa:

okresowe, nadmierne

wydzielanie PRL w odpowiedzi na bodźce
farmakologiczne i fizjologiczne (sen, stres,
wysiłek fizyczny, seks, ssanie, hipoglikemia)
może prowadzić do zaburzeń miesiączkowania,
niepłodności, mlekotoku, mastalgii, mastopatii.

Bromokryptyn

a

Pergolid

Quinagolid

(Norprolac)

Cabergolina

(Dostinex)

D

2

Agoniści DA

DA

(-)

D

2

PR

L

(+)

D

2

D

1

Leczenie hiperprolaktynemii

Leczenie hiperprolaktynemii

Cel leczenia PRL

• zaburzenia sex.
• zaburzenia

miesiączkowania

• płodność

• skutki

•

OSTEOPOROZA

•

MIAŻDŻYCA

•  pole widzenia
• Ż bóle głowy/zab.

neurologiczne

•  czynności

przysadki

Ż wielkości guza

 Hipogonadyzm

Agoniści

DA

PRL

libido
potencj

a

ginekomasti

a
mlekotok
mastopatia

Agoniści dopaminy

• BROMOKRYPTYNA

– Bromergon à 2,5 mg (dawka 2,5 – 15 mg/dobę)

• PERGOLID

– Permax à 0,05 mg

(dawka 0,05 – 0,25 mg/dobę)

• QUINAGOLID

– Norprolac à 0,075 i 0,150 mg (0,075 - 0,600

mg/dobę)

• KABERGOLINA

– Dostinex à 0,5 mg

(0,25 – 2,0 mg – 2 x/tydzień)

Agoniści dopaminy

Ocena przebiegu
:

Hiperprolaktyne
mii
Hipogonadyzmu

po wyrównaniu ew. niedoczynności

nadnerczy i tarczycy

Przezklinow

a operacja

guza

Kontynuacj

a leczenia

Wobec braku
powrotu czynności
gonad HTZ

zła

dobra

PRL > 25
ng/ml

WYLECZENIE

Po 3 – 6 mies.

odstawienie

Ocena tolerancji i

skuteczności

(normalizacja PRL, guz, pole

widzenia)

Leczenie

przyczynowe

Hiperprolaktyn

emia

czynnościowa

„pseudo”*

prolaktynoma

prolaktynoma

10% - zła tolerancja leku

10% - oporność na leczenie

Oporność prolactinoma na leczenie farmakologiczne

Oporność prolactinoma na leczenie farmakologiczne

Brak normalizacji stężenia PRL i / lub
zmniejszenie guza przysadki po 3 miesiącach
leczenia standardową dawką bromokryptyny (do
15 mg / d.)

Problemy w zachowawczym leczeniu hiperprolaktynemii

Problemy w zachowawczym leczeniu hiperprolaktynemii



Efekty leczenia operacyjnego PRL–oma

wg F.S.Greenspana

Guz

Skuteczność

Nawrót

mikro (µ)

~ 75%

~ 25%

makro (M)

25-50%

~ 50%

POWIKŁANIA operacji
• niepłodność
• niedoczynność

przysadki

• moczówka prosta
• uszkodzenie nerwów

– wzrocznych
– okoruchowych
– węchowych

• inne: płynotok, zap.

opon,

ZGON !

?

WYLECZENI

WYLECZENI

E

E

Gn

ACTH
TSH
GH

{

Niedoczynność przysadki

Przyczyny:
1.Izolowane niedobory hormonów.
2. Guzy.
3. Choroby zapalne (sarkoidoza, gruźlica, kiła,

ziarniniakowe zapalenie p, limfocytowe z.p.-
autoimmunologiczne)

4. Choroby naczyń (Zespół Sheehana, tętniak

t.szyjnej).

5. Zniszczenie i urazy (zabieg chir., napromie-

nianie).

6. Zab.rozwoju (aplazja, przep.podst.mózgu).
7. Spichrzanie(hemochromatoza, skrobiawica).
Zespół Glińskiego-Simmondsa.

Niedoczynność - przedniego płata

przysadki

Objawy kliniczne wynikają z niedoboru hormonów
tropowych:
• niedoczynność tarczycy
• niedoczynność kory nadnerczy
• niedoczynność gonad (hipogonadyzm)
• niedobór PRL (zanik laktacji)
Leczenie - substytucja:
• h.tarczycy - L-tyroksyna
• kory nadnerczy - Hydrocorrtison,Cortinef
• H.Płciowe - estrogeny, progesteron,testosteron
(Undestor, Omnadren)

Niedoczynność - tylnego płata

przysadki

Moczówka prosta „diabetes insipidus”

• Niedobór wazopresyny.
• Wydalanie b.dużych ilości

hypotonicznego moczu (do 15-20l/dobę),
o niskim c.wł. / niskiej osmolalności.

Badania diagnostyczne:
- b.moczu,
- stężenie Na w surowicy,
- test odwodnieniowo - wazopresynowy
- test wodno-solny.