Choroby

Choroby

przysadki

przysadki

Nadczynność

Nadczynność

i niedoczynność

i niedoczynność

Regulacja hormonalna osi podwzgórze - przysadka

Regulacja hormonalna osi podwzgórze - przysadka

FSH

FSH

LH

LH

GH

GH

TSH

TSH

Prolaktyna

Prolaktyna

ACTH

ACTH

β-endorfina

β-endorfina

GnRH

GnRH

GHRH

GHRH

TRH

TRH

VIP

VIP

PHI-27

PHI-27

PrRP

PrRP

CRH

CRH

ADH

ADH

Somatostatyna

Somatostatyna

Dopamina

Dopamina

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

-

-

-

-

-

Nadczynność

Nadczynność

przysadki

przysadki

Przyczyny:

Przyczyny:

a) guz z komórek przysadki (gruczolak)

a) guz z komórek przysadki (gruczolak)

(makro - i mikrogruczolak)

(makro - i mikrogruczolak)

b) rozlana hiperplazja komórek

b) rozlana hiperplazja komórek

przysadki

przysadki

Guz przysadki – trzy grupy objawów

Guz przysadki – trzy grupy objawów

1.

1.

Objawy związane z nadmiarem

Objawy związane z nadmiarem

hormonu

hormonu

2.

2.

Objawy związane z uciskiem

Objawy związane z uciskiem

pozostałych części przysadki przez

pozostałych części przysadki przez

rozrastający się guz

rozrastający się guz

3.

3.

Objawy związane z pozasiodłowym

Objawy związane z pozasiodłowym

rozprzestrzenianiem się guza

rozprzestrzenianiem się guza

Objawy związane z nadmiarem

Objawy związane z nadmiarem

hormonu

hormonu

1.

1.

Hormon wzrostu (GH) – akromegalia

Hormon wzrostu (GH) – akromegalia

2.

2.

Prolaktyna (PRL) –

Prolaktyna (PRL) –

hiperprolaktynemia

hiperprolaktynemia

3.

3.

ACTH – choroba Cushinga

ACTH – choroba Cushinga

Objawy związane z rozrostem

Objawy związane z rozrostem

wewnątrzsiodłowym

wewnątrzsiodłowym



Niedoczynność przysadki w

Niedoczynność przysadki w

wydzielaniu pozostałych hormonów –

wydzielaniu pozostałych hormonów –

niedobór:

niedobór:



Najczęściej gonadotropin (LH i FSH)

Najczęściej gonadotropin (LH i FSH)



TSH, ACTH, PRL, ADH

TSH, ACTH, PRL, ADH



Bóle głowy

Bóle głowy

Objawy związane z rozrostem

Objawy związane z rozrostem

zewnątrzsiodłowym

zewnątrzsiodłowym



Objawy miejscowe:

Objawy miejscowe:



Ucisk/naciek na:

Ucisk/naciek na:

•

skrzyżowanie i nerwy wzrokowe

skrzyżowanie i nerwy wzrokowe

•

szypułę przysadki

szypułę przysadki

•

podwzgórze

podwzgórze



Objawy ogólne

Objawy ogólne



Wzrost ciśnienia śródczaszkowego (bóle

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego (bóle

głowy u 50%, nudności, wymioty)

głowy u 50%, nudności, wymioty)

Diagnostyka

Diagnostyka



wspólna dla

wspólna dla

wszystkich

wszystkich

rodzajów guzów

rodzajów guzów



zależna od

zależna od

objawów

objawów

uciskowych

uciskowych

spowodowanyc

spowodowanyc

h przez dany

h przez dany

guz

guz



rtg czaszki

rtg czaszki

(radiologiczna

(radiologiczna

ocena siodła

ocena siodła

tureckiego)

tureckiego)



ocena pola

ocena pola

widzenia

widzenia

(również na

(również na

barwy)

barwy)



badanie

badanie

neurologiczne

neurologiczne



KT, MRI

KT, MRI

Akromegalia

Akromegalia

OBJAWY KLINICZNE

OBJAWY KLINICZNE

-

poty, osłabienie mięśniowe, bóle

poty, osłabienie mięśniowe, bóle

kostno -

kostno -

stawowe, bóle “korzonkowe”,

stawowe, bóle “korzonkowe”,

cukrzyca,

cukrzyca,

nadciśnienie tętnicze (akromegalia

nadciśnienie tętnicze (akromegalia

aktywna),

aktywna),

-

rozrost części miękkich i kośćca.

rozrost części miękkich i kośćca.

SYLWETKA = (“die βtrassen diagnoze”)

SYLWETKA = (“die βtrassen diagnoze”)

Badania laboratoryjne w

Badania laboratoryjne w

akromegalii

akromegalii



Badania hormonalne:

Badania hormonalne:



Poziom podstawowy GH, IGF-1

Poziom podstawowy GH, IGF-1



Test hamowania glukozą (100 g, per os)

Test hamowania glukozą (100 g, per os)



Test z TRH i L-DOPA

Test z TRH i L-DOPA



Badania obrazowe

Badania obrazowe



Rtg czaszki + celowane na siodło tureckie

Rtg czaszki + celowane na siodło tureckie



MRI przysadki

MRI przysadki



Oktreoscan

Oktreoscan



Badania dodatkowe

Badania dodatkowe



Okulista – dno oczu, pole widzenia

Okulista – dno oczu, pole widzenia

Leczenie akromegalii

Leczenie akromegalii

I.

I.

Operacyjne:

Operacyjne:

•

przez czaszkę (transkranialnie)

przez czaszkę (transkranialnie)

•

przez zatokę klinową (transfenoidalnie)

przez zatokę klinową (transfenoidalnie)

II.

II.

Radiologiczne

Radiologiczne

– naświetlanie stereotaktyczne

– naświetlanie stereotaktyczne

III.

III.

Farmakologiczne:

Farmakologiczne:

A.

A.

A. Syntetyczne analogi SOMATOSTATYNY (oktreotyd)

A. Syntetyczne analogi SOMATOSTATYNY (oktreotyd)

B.

B.

B. Pochodna sporyszu – BROMOKRYPTYNA

B. Pochodna sporyszu – BROMOKRYPTYNA

(Bromergon, Bromokorn, Parlodel, Ergolaktyna)

(Bromergon, Bromokorn, Parlodel, Ergolaktyna)



Przygotowanie do zabiegu operacyjnego: A

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego: A



Przy niepowodzeniu operacyjnym: A, B

Przy niepowodzeniu operacyjnym: A, B

Leczenie akromegalii

Leczenie akromegalii



W zależności od wielkości guza –

W zależności od wielkości guza –

w

w

porozumieniu z neurochirurgiem

porozumieniu z neurochirurgiem



W przypadku makrogruczolaka wykonanie

W przypadku makrogruczolaka wykonanie

krótkiego testu skuteczności podania

krótkiego testu skuteczności podania

analogu somatostatyny i w przypadku

analogu somatostatyny i w przypadku

prawidłowej reaktywności przygotowanie

prawidłowej reaktywności przygotowanie

do zabiegu neurochirurgicznego usunięcia

do zabiegu neurochirurgicznego usunięcia

guza.

guza.



Przy braku reaktywności na analog

Przy braku reaktywności na analog

somatostatyny szybkie wykonanie operacji.

somatostatyny szybkie wykonanie operacji.

ANALOGI

ANALOGI

SOMATOSTATYNY

SOMATOSTATYNY

W LECZENIU

W LECZENIU

GRUCZOLAKÓW

GRUCZOLAKÓW

PRZYSADKI

PRZYSADKI

Jednym z istotnych

Jednym z istotnych

mechanizmów

mechanizmów

warunkujących

warunkujących

skuteczność leczenia

skuteczność leczenia

analogami

analogami

somatostatyny

somatostatyny

jest inicjacja procesu

jest inicjacja procesu

apoptozy

apoptozy

Efekt

Efekt

antyproliferacyjny

antyproliferacyjny

analogów

analogów

somatostatyny

somatostatyny



zmniejszenie sekrecji hormonalnej

zmniejszenie sekrecji hormonalnej



hamujący wpływ na sekrecję

hamujący wpływ na sekrecję

tkankowych czynników wzrostowych

tkankowych czynników wzrostowych



blokowanie angiogenezy

blokowanie angiogenezy



działanie immunomodulacyjne

działanie immunomodulacyjne

Wskazania do klinicznego

Wskazania do klinicznego

zastosowania analogów

zastosowania analogów

somatostatyny

somatostatyny

Guzy przysadki zwłaszcza typu

Guzy przysadki zwłaszcza typu

somatotropinoma ( poli i

somatotropinoma ( poli i

monohormonalne)

monohormonalne)

- przygotowanie przedoperacyjne

- przygotowanie przedoperacyjne

- leczenie przewlekłe

- leczenie przewlekłe

- leczenie w przypadkach niecałkowitego

- leczenie w przypadkach niecałkowitego

usunięcia masy guza

usunięcia masy guza

- leczenie w przypadkach wznowy

- leczenie w przypadkach wznowy

procesu

procesu

rozrostowego

rozrostowego

Analogi somatostatyny

Analogi somatostatyny

stosowane klinicznie

stosowane klinicznie



Krótkodziałający - Oktreotyd

Krótkodziałający - Oktreotyd

(

(

Sandostatin - Novartis

Sandostatin - Novartis

)

)



Długodziałający - Lanreotyd

Długodziałający - Lanreotyd

(

(

Somatuline - IPSEN BIOTECH

Somatuline - IPSEN BIOTECH

)

)



Długodziałający - Oktreotyd LAR

Długodziałający - Oktreotyd LAR



Długodziałający - Lanreotyd-

Długodziałający - Lanreotyd-

Autogel

Autogel

HIPERPROLAKTYNEMIA

HIPERPROLAKTYNEMIA

Fizjologia

Fizjologia

Wydzielanie PRL zależy od:

Wydzielanie PRL zależy od:



stanu emocjonalnego

stanu emocjonalnego



pory dnia (rytm dobowy)

pory dnia (rytm dobowy)



przyjmowanych posiłków

przyjmowanych posiłków



wysiłku fizycznego

wysiłku fizycznego

HIPERPROLAKTYNEMIA

HIPERPROLAKTYNEMIA

Patologia:

Patologia:



Uszkodzenie podwzgórza lub szypuły przysadki

Uszkodzenie podwzgórza lub szypuły przysadki



Guzy przysadki (prolaktynoma)

Guzy przysadki (prolaktynoma)



Nadwrażliwość podwzgórza i przysadki na

Nadwrażliwość podwzgórza i przysadki na

bodźce (hiperprolaktynemia czynnościowa)

bodźce (hiperprolaktynemia czynnościowa)



Niewyrównana niedoczynność tarczycy

Niewyrównana niedoczynność tarczycy

lub

lub

nadnerczy

nadnerczy



Upośledzony metabolizm (marskość wątroby,

Upośledzony metabolizm (marskość wątroby,

niewydolność nerek)

niewydolność nerek)

HIPERPROLAKTYNEMIA

HIPERPROLAKTYNEMIA

POLEKOWA

POLEKOWA



LEKI

LEKI



Trójpierścieniowe leki antydepresyjne

Trójpierścieniowe leki antydepresyjne

(imipramina, amitryptlina, pramolan)

(imipramina, amitryptlina, pramolan)



Anksjolityki (meprobamat)

Anksjolityki (meprobamat)



Leki przeciwwymiotne (metoclopramid,

Leki przeciwwymiotne (metoclopramid,

torecan)

torecan)



Leki hipotensyjne (metyldopa, rezerpina,

Leki hipotensyjne (metyldopa, rezerpina,

werapamil)

werapamil)



Leki przeciwhistaminowe (cymetydyna)

Leki przeciwhistaminowe (cymetydyna)



Estrogeny (leki antykoncepcyjne, HTZ)

Estrogeny (leki antykoncepcyjne, HTZ)



Leki przeciwbólowe (opiaty)

Leki przeciwbólowe (opiaty)



NEUROLEPTYKI

NEUROLEPTYKI

Objawy prolaktynoma

Objawy prolaktynoma

• zaburzenia miesiączkowania – 100%

85% – wtórny brak miesiączki
12% – pierwotny brak miesiączki
3% – oligomenorrhoea (początek

choroby)

• mlekotok – 89%

u 10% ujawnienie prolaktynoma po porodzie

Kobiety

Mężczyźni

• 68% początkowo leczeni okulistycznie, choć

większość miała obniżone libido i potencję

86% – impotencja
81% – zaburzenia pola widzenia
45% – bóle głowy

Konsekwencje
hiperprolaktynemii

Hiperlipidemia

MIAŻDŻYCA

brak hamowania osteoklastów
 resorpcja
• u młodych – upośledzenie szczytowej

masy kostnej

• długo – ubytek masy kostnej 

OSTEOPOROZA

E

2

/ Ż P

MASTOPATIA
MLEKOTOK

DYSMENORRHOEA/
IMPOTENCJA

1. Aktywacja podwzgórzowego

układu opioidowego (



 LH-

RH)

2.



 wrażliwości receptorów

dla LH-RH na gonadotropach

3.



 wrażliwości receptorów

dla LH i FSH w gonadach

Mechanizm hipogonadyzmu w

Mechanizm hipogonadyzmu w





PRL

PRL

DA

(-)

PRL

LH-RH

LH-RH

(+)

OPI

(-)

LH/FSH

PRL

PRL

E

2

T

Hipogonadyz

Hipogonadyz

m

m

Gn

(-)



GONADY

GONADY

Podejrzenie

Podejrzenie

hi

hi

perprolaktynemii

perprolaktynemii

Badanie kliniczne:

zaburzenia miesiączkowania /

potencji;

mlekotok; mastopatia

PRL 25 – 150

ng/ml

Przyrost po MCP

PRL > 150

ng/ml

Hiperprolaktyn

emia

czynnościowa



Ocena czynności przysadki



Ocena pola widzenia



Ocena okolicy okołosiodłowej w MR

„pseudo”*

prolaktynoma

prolaktynoma

nadmierny

(ponad

sześciokrotny)

brak /

umiarkowany

Badania hormonalne:

PRL > 25 ng/ml

wykluczenie:

ciąży; wpływu leków;
niedoczynności tarczycy

DA

(-)

D

2

PR

L

D

2

TRH

(+)

MC
P

OPI

(-)

(-)

TRH

(+)

TRH

100

150

200

250

300

0'

60'

120'

PRL

[ng/ml]

MC
P

TRH

Wydzielanie PRL w

prolaktynoma:

• znacznie podwyższone
• autonomiczne
• bez istotnego przyrostu po MCP
• możliwy przyrost po TRH

DA

(-)

D

2

PR

L

TRH

(+)

MCP

OPI

(-)

(-)

TRH

(+)

0

50

100

150

200

0'

60'

120'

PRL

[ng/ml]

MC
P

TRH

Wydzielanie PRL

w

„

pseudo

prolaktynoma

”:

• umiarkowanie podwyższone
• bez istotnego przyrostu po

MCP

• możliwy przyrost po TRH

DA

(-)

D

2

PR

L

TRH

(+)

MCP

OPI

(-)

Stres

(-)

0

50

100

150

200

0'

60'

120'

PRL

[ng/ml]

MCP

 > 600%

Hiperprolaktynemia
czynnościowa:

okresowe, nadmierne

wydzielanie PRL w odpowiedzi na bodźce
farmakologiczne i fizjologiczne (sen, stres,
wysiłek fizyczny, seks, ssanie, hipoglikemia)
może prowadzić do zaburzeń miesiączkowania,
niepłodności, mlekotoku, mastalgii, mastopatii.

Bromokryptyn

a

Pergolid

Quinagolid

(Norprolac)

Cabergolina

(Dostinex)

D

2

Agoniści DA

DA

(-)

D

2

PR

L

(+)

D

2

D

1

Leczenie hiperprolaktynemii

Leczenie hiperprolaktynemii

Cel leczenia PRL

Cel leczenia PRL



zaburzenia sex.

zaburzenia sex.



zaburzenia

zaburzenia

miesiączkowania

miesiączkowania



płodność

płodność



skutki

skutki



OSTEOPOROZA

OSTEOPOROZA



MIAŻDŻYCA

MIAŻDŻYCA







pole widzenia

pole widzenia



Ż

Ż

bóle głowy/zab.

bóle głowy/zab.

neurologiczne

neurologiczne







czynności

czynności

przysadki

przysadki

Ż wielkości guza

 Hipogonadyzm

Agoniści

DA

PRL

libido
potencj

a

ginekomasti

a
mlekotok
mastopatia

Agoniści dopaminy

Agoniści dopaminy



BROMOKRYPTYNA

BROMOKRYPTYNA

•

Bromergon

Bromergon

à

à

2,5 mg

2,5 mg

(dawka 2,5 – 15 mg/dobę)

(dawka 2,5 – 15 mg/dobę)



PERGOLID

PERGOLID

•

Permax

Permax

à

à

0,05 mg

0,05 mg

(dawka 0,05 – 0,25 mg/dobę)

(dawka 0,05 – 0,25 mg/dobę)



QUINAGOLID

QUINAGOLID

•

Norprolac

Norprolac

à

à

0,075 i 0,150 mg (0,075 - 0,600

0,075 i 0,150 mg (0,075 - 0,600

mg/dobę)

mg/dobę)



KABERGOLINA

KABERGOLINA

•

Dostinex

Dostinex

à

à

0,5 mg

0,5 mg

(0,25 – 2,0 mg – 2 x/tydzień)

(0,25 – 2,0 mg – 2 x/tydzień)

Agoniści dopaminy

Ocena przebiegu
:

Hiperprolaktyne
mii
Hipogonadyzmu

po wyrównaniu ew. niedoczynności

nadnerczy i tarczycy

Przezklinow

a operacja

guza

Kontynuacj

a leczenia

Wobec braku
powrotu czynności
gonad HTZ

zła

dobra

PRL > 25
ng/ml

WYLECZENIE

Po 3 – 6 mies.

odstawienie

Ocena tolerancji i

skuteczności

(normalizacja PRL, guz, pole

widzenia)

Leczenie

przyczynowe

Hiperprolaktyn

emia

czynnościowa

„pseudo”*

prolaktynoma

prolaktynoma

10% - zła tolerancja leku

10% - oporność na leczenie

Oporność prolactinoma na leczenie farmakologiczne

Oporność prolactinoma na leczenie farmakologiczne

Brak normalizacji stężenia PRL i / lub
zmniejszenie guza przysadki po 3 miesiącach
leczenia standardową dawką bromokryptyny (do
15 mg / d.)

Problemy w zachowawczym leczeniu hiperprolaktynemii

Problemy w zachowawczym leczeniu hiperprolaktynemii



Efekty leczenia operacyjnego PRL–oma

Efekty leczenia operacyjnego PRL–oma

wg F.S.Greenspana

wg F.S.Greenspana

Guz

Skuteczność

Nawrót

mikro (µ)

~ 75%

~ 25%

makro (M)

25-50%

~ 50%

POWIKŁANIA operacji
• niepłodność
• niedoczynność

przysadki

• moczówka prosta
• uszkodzenie nerwów

– wzrocznych
– okoruchowych
– węchowych

• inne: płynotok, zap.

opon,

ZGON !

?

WYLECZENI

WYLECZENI

E

E

Gn

ACTH
TSH
GH

{

Niedoczynność przysadki

Niedoczynność przysadki

Przyczyny:

Przyczyny:

1.Izolowane niedobory hormonów.

1.Izolowane niedobory hormonów.

2. Guzy.

2. Guzy.

3. Choroby zapalne (sarkoidoza, gruźlica, kiła,

3. Choroby zapalne (sarkoidoza, gruźlica, kiła,

ziarniniakowe zapalenie p, limfocytowe z.p.-

ziarniniakowe zapalenie p, limfocytowe z.p.-

autoimmunologiczne)

autoimmunologiczne)

4. Choroby naczyń (Zespół Sheehana, tętniak

4. Choroby naczyń (Zespół Sheehana, tętniak

t.szyjnej).

t.szyjnej).

5. Zniszczenie i urazy (zabieg chir., napromie-

5. Zniszczenie i urazy (zabieg chir., napromie-

nianie).

nianie).

6. Zab.rozwoju (aplazja, przep.podst.mózgu).

6. Zab.rozwoju (aplazja, przep.podst.mózgu).

7. Spichrzanie(hemochromatoza, skrobiawica).

7. Spichrzanie(hemochromatoza, skrobiawica).

Zespół Glińskiego-Simmondsa.

Zespół Glińskiego-Simmondsa.

Niedoczynność - przedniego płata

Niedoczynność - przedniego płata

przysadki

przysadki

Objawy kliniczne wynikają z niedoboru hormonów

Objawy kliniczne wynikają z niedoboru hormonów

tropowych:

tropowych:



niedoczynność tarczycy

niedoczynność tarczycy



niedoczynność kory nadnerczy

niedoczynność kory nadnerczy



niedoczynność gonad (hipogonadyzm)

niedoczynność gonad (hipogonadyzm)



niedobór PRL (zanik laktacji)

niedobór PRL (zanik laktacji)

Leczenie - substytucja:

Leczenie - substytucja:



h.tarczycy - L-tyroksyna

h.tarczycy - L-tyroksyna



kory nadnerczy - Hydrocorrtison,Cortinef

kory nadnerczy - Hydrocorrtison,Cortinef



H.Płciowe - estrogeny, progesteron,testosteron

H.Płciowe - estrogeny, progesteron,testosteron

(Undestor, Omnadren)

(Undestor, Omnadren)

Niedoczynność - tylnego płata

Niedoczynność - tylnego płata

przysadki

przysadki

Moczówka prosta „diabetes insipidus”

Moczówka prosta „diabetes insipidus”



Niedobór wazopresyny.

Niedobór wazopresyny.



Wydalanie b.dużych ilości

Wydalanie b.dużych ilości

hypotonicznego moczu (do 15-20l/dobę),

hypotonicznego moczu (do 15-20l/dobę),

o niskim c.wł. / niskiej osmolalności.

o niskim c.wł. / niskiej osmolalności.

Badania diagnostyczne:

Badania diagnostyczne:

- b.moczu,

- b.moczu,

- stężenie Na w surowicy,

- stężenie Na w surowicy,

- test odwodnieniowo - wazopresynowy

- test odwodnieniowo - wazopresynowy

- test wodno-solny.

- test wodno-solny.