Oprac. mgr Zofia Jurczyk

ŹRÓDŁA DANYCH:

Podstawowym źródłem danych, istotnych dla postawienia rozpoznania

pielęgniarskiego jest sam pacjent i jego najbliższe otoczenie.

W procesie pielęgnowania pacjent jest najważniejszym „ekspertem”

samego siebie. Tylko on jest w stanie dysponować informacjami

dotyczącymi jego subiektywnych odczuć, takich jak np. uczucie

dobrego/złego samopoczucia, nudności, stan „ogólnego rozbicia”

szum w uszach, rozpieranie w nadbrzuszu.

Podobnie sam pacjent jest „nośnikiem” danych o jego własnych:

- upodobaniach, przyzwyczajeniach, nawykach
- odczuciach, nastawieniu do ludzi/rodziny, bliskich,

znajomych

- reagowaniach w określonych stanach i sytuacjach

zdrowotnych

- możliwościach (wydolności) bio -psycho-społecznej

Na podstawie komunikatów werbalnych i (lub)

pozawerbalnych przekazywanych przez człowieka

możemy przewidywać sposoby reagowania w

określonych stanach i sytuacjach opiekuńczych.

Ważnym źródłem danych jest także rodzina lub

osoby bliskie. Mogą oni dysponować takimi

informacjami, do których z jakichś powodów nie

udało się dotrzeć pielęgniarce. Dane uzyskane od

rodziny mogą pozwolić na zweryfikowanie tego, co

wcześniej pacjent przekazał pielęgniarce. Mają one

wartość uzupełniająca, bowiem nie mogą zastąpić

tego, co pacjent zgłasza czy też wyraża swoim

wyglądem i zachowaniem.

METODY POZYSKIWANIA DANYCH O PACJENCIE I JEGO

ŚRODOWISKU

Do metod, które pozwalają pozyskać dane

umożliwiające rozpoznanie stanu pacjenta i są

wykorzystywane w pracy pielęgniarki zaliczamy:

• obserwację pielęgniarską
• wywiad
• dokonywanie określonych pomiarów
• analizowanie dokumentacji będącej w posiadaniu

człowieka (pacjenta) wchodzącego w system opieki
zdrowotnej

OBSERWACJA

PIELĘGNIARSKA

Jest najstarszą metodą jaką posługuje się pielęgniarstwo.

Metoda ta polega na systematycznym gromadzeniu

danych o pacjencie i środowisku poprzez spostrzeganie

tego, co robi, jak się zachowuje, jak reaguje?

Wartość obserwacji może być traktowana jako możliwość:

• uzupełnienia danych o pacjencie
• potwierdzenie tego, co jest już wiadome
• sprawdzenie rzetelności uprzednio pozyskanych danych,

a pochodzących np. z wywiadu pielęgniarskiego

W niektórych sytuacjach obserwacja pielęgniarska może

występować jako metoda samodzielna (np. w przypadku

pacjenta nieprzytomnego, małego dziecka), w innych zaś jako

uzupełnienie, czy też weryfikacja niektórych fragmentów

wywiadu pielęgniarskiego.

Dzięki metodzie obserwacji można gromadzić dane, w których

zawarte są informacje o objawach obiektywnych pacjenta.

Można także starać się: znaleźć potwierdzenie tego, o czym

mówił sam pacjent lub jego rodzina (np. o dolegliwościach,

bólach i ich charakterze, złym samopoczuciu).

Obserwacja pozwala na „zobaczenie” tego co towarzyszy

objawom subiektywnym (np. charakterystyczny sposób
układania się, unikanie niektórych pokarmów, obniżona

aktywność w ciągu dnia).

Podkreślenia wymaga to, że błędem jest pytanie podopiecznego o

coś, co jest możliwe do zaobserwowania.

WYWIAD PIELĘGNIARSKI

Wywiad pielęgniarski jest to zaplanowana,

ukierunkowana rozmowa z pojedynczym pacjentem

lub grupą osób (np. z rodziną) mająca doprowadzić do

zgromadzenia wiarygodnych danych o podmiocie

opieki. Oznacza to, że nawet jeśli wywiad prowadzony

jest w takiej formie, która pozwala pacjentowi

traktować go jako swobodną rozmowę, to prawdą jest,

że pielęgniarka tak nią kieruje, aby dotrzeć do faktów i

opinii, które interesują ją z pozycji zawodowca.

Pośrednią rolą wywiadu pielęgniarskiego jest nawiązanie

dobrego kontaktu z pacjentem i środowiskiem

W trakcie wywiadu pielęgniarka pyta o FAKTY i OPINIE.

Pytania o fakty odnoszą się do tego, co jest obiektywnie sprawdzalne

(np.: wiek pacjenta, wykonywany zawód, liczba osób tworząca rodzinę).

Pytania o opinie pozwalają na dotarcie do subiektywnych nastawień,

odczuć, postaw człowieka (np. dlaczego nie rozmawia z pacjentem

leżącym obok, co sądzi o wypisaniu go na kilka dni do domu).

Prowadząc wywiad pielęgniarka może zadawać dodatkowe i bardziej

szczegółowe pytania.

Dane uzyskane drogą obserwacji i wywiadu pielęgniarskiego mogą być

notowane w sposób jawny i niejawny.

Jawny sposób jest formą wygodną, nie dopuszcza do powstawania

pomyłki. Wadą jej jest to, że może krępować pacjenta.

Notowanie danych później pozwala na osiągnięcie większej otwartości

pacjenta, a wielokrotnie płynniejszej odpowiedzi.

POMIAR

Pielęgniarka wykonując określone pomiary, podejmuje

konkretne czynności w celu dostarczenia danych do

ilościowego opisu danej cechy (wartości) występującej u

podopiecznego (np. temp.ciała, RR, wydolność opiekuńcza

rodziny).

Pomiary można dokonywać metodą:
• bezpośrednią (np. RR)
• metodą pośrednią (uzyskana wartość pomiaru musi być

przeniesiona na określony wzorzec) np. pomiar poziomu
rozwoju dziecka

• niektóre pomiary wymagają pewnych dodatkowych obliczeń

matematycznych (np. pomiar i ocena bilansu wodnego).

ANALIZA DOKUMENTÓW

Każdy z dokumentów, z jakimi człowiek wchodzi w system

opieki zdrowotnej, może stanowić przedmiot

zawodowego zainteresowania pielęgniarki. Istnieje jedno

zasadnicze zastrzeżenie - można sięgać tylko po takie

dane, które mogą być wykorzystywane do celów

pielęgnowania podopiecznego.

Wymienione metody pozyskiwania danych najczęściej

wykorzystywane są łącznie. Zbiór wszystkich informacji

poddany być musi merytorycznej weryfikacji. Celem

tego działania jest wyeliminowanie danych, które

niczego nie wnoszą, oraz takich, które wykraczają poza

kompetencje pielęgniarki.

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA

Gromadzenie danych o pacjencie i

środowisku oraz ich interpretacja

poprzedza każdą diagnozę

pielęgniarską.

Określenie stanu bio-psycho-

społecznego jest równoznaczne z

postawieniem diagnozy

pielęgniarskiej.

UŚCIŚLENIE POJĘCIA „STAN”

Biegunka, nadwaga, uczucie rozbicia, niepełna rodzina, gruźlica, samotna

matka; niepokój, lęk, obawa; brak wiedzy, umiejętności, motywacji;

prawidłowe lub nieprawidłowe nawyki itd., itp. - to określone stany

inaczej właściwości, czy też cechy pojedynczego organizmu ludzkiego

i/lub grupy ludzi (środowiska), z jakimi pielęgniarka może mieć do

czynienia w pracy zawodowej.

Stan jest tym, co charakterystyczne w wyglądzie, postawie,

powierzchowności danej osoby, co może być postrzegane z zewnątrz

(np. zdenerwowanie, wychudzenie, brak kończyny, zaniedbania

higieniczne), odbierane subiektywnie (np. ból, kołatanie serca,

uczucie pełności, pieczenie za mostkiem, mdłości, nadwrażliwość na

hałas, zaburzenia w odczuwaniu zapachów, niechęć do kogoś lub

czegoś), co ilość czegoś w danym momencie (np. obfita wydzielina w

drzewie oskrzelowym, skąpa diureza, ciąża bliźniacza), miara czegoś

(np. anuria, niedorozwój umysłowy), co określona kategoria (np.

zdrowy, chory, alkoholik, rodzina trzypokoleniowa), jeden ze

składników sytuacji, w której się znajduje (II doba po operacji, apatia),

fakty towarzyszące farmakoterapii (np. uczulenie, niepokój, brak

wrażliwości na lek).

Rozpoznanie stanu pacjenta i środowiska stanowią dla
pielęgniarki punkt wyjścia do podjęcia dalszych działań.

Pielęgniarka musi umieć udzielić merytorycznie

uzasadnionych odpowiedzi na dwa pytania, zasadnicze

dla planowania opieki:

Czy rozpoznany stan (np. w obrębie którejś z
diagnozowanych sfer) wymaga fachowych działań
pielęgniarki, a jeśli tak, to w jakim zakresie, przy użyciu
jakich środków i kwalifikacji zawodowych pielęgniarki?

Czy stan ten może być zmieniony (a jeśli jest pożądany
to utrzymany) dzięki własnym wysiłkom pacjenta lub
pomocy świadczonej przez rodzinę, osoby bliskie, grupy
samopomocy.

USTALENIE CELÓW OPIEKI DLA INDYWIDUALNEGO PACJENTA I

JEGO ŚRODOWISKA

Prawidłowo postawiona diagnoza pielęgniarska sugeruje cel lub cele,

jakie należy postawić, chcąc doprowadzić do osiągnięcia tego, co jest

najbardziej pożądane czy też korzystne dla pacjenta.

Cel jest stwierdzeniem czy też wyrażeniem założonego

stanu.

Cel (cele) ustalone dla indywidualnego pacjenta i/lub środowiska

określa zakres i charakter opieki. Istnieje wiele wymogów

szczegółowych w stosunku do celów formułowanych dla potrzeb

zindywidualizowanej opieki pielęgniarskiej.

Powinny być one:
• wyraźne i jednoznacznie określone
• wzbogacone o wymierny element czasowy
• realne w stosunku do pacjenta i środowiska, uwzględniające miejsce,

warunki w jakich opieka jest świadczona, oraz zasoby ludzkie, jakie
mogą być wykorzystane do pracy z danym podopiecznym.

TYPY DIAGNOZY:

Diagnoza typologiczna (przyporządkowująca) tzn, na podstawie
cech, typujemy coś

Diagnoza genetyczna (przyczyny) daje odpowiedź dlaczego tak
jest, wyjaśnia stan rzeczy

Diagnoza znaczenia - ma wyjaśnić znaczenie danego stanu dla
całości

Diagnoza fazy, etapu - np. początek choroby, zejście choroby

Diagnoza prognostyczna - przewidywanie konsekwencji

POMIAR

Pomiar w pielęgnowaniu to określona czynność podejmowana

przez pielęgniarkę w celu ilościowego opisu cechy lub

wartości występującej u podmiotu opieki. Następnie uzyskany

wynik jest porównywany z przyjętą normą ustaloną dla danej

populacji lub grupy ludzi z uwzględnieniem ich wieku.

Pomiar służy do ilościowego opisu stanu zdrowia i/lub choroby

podmiotu opieki oraz szczegółowych wyznaczników tego

stanu, np. objawów, dolegliwości, aktywności.

Wyznaczniki pomiaru

Co mierzyć

Kiedy mierzyć

Czym mierzyć

ZASADY PROWADZENIA WYWIADU

PIELĘGNIARSKIEGO:

Uzyskanie zgody pacjenta na przeprowadzenie wywiadu.

Nawiązanie i utrzymanie kontaktu werbalnego i niewerbalnego
pomiędzy pielęgniarką i pacjentem.

Określenie celu (celów) wywiadu dla pacjenta i pielęgniarki.

Ocena stanu pacjenta w zakresie możliwości udzielania odpowiedzi
na pytania istotne dla pielęgniarki.

Rozpoczynanie rozmowy najlepiej od tematów wolnych, celem
nawiązania kontaktu z pacjentem lub jego rodziną.

Zadawanie na początku wywiadu pytań niezwiązanych bezpośrednio
z ogólnym celem wywiadu - pytania ogólne, np. dotyczące danych
zawartych w dokumentacji choroby, orientacji pacjenta co do miejsca
pobytu, czasu itd.

Rozpoczynanie od tematów łatwych, emocjonalnie obojętnych,
przechodzenie od ogółu do szczegółu.

Umiejętne zmienianie tematu, ukierunkowujące na nowy temat.

Stawianie pytań dotyczących tych informacji, których nie można
uzyskać inna metodą gromadzenia danych.

ZASADY PROWADZENIA WYWIADU

PIELĘGNIARSKIEGO – cd.

10. Dostosowywanie czasu trwania wywiadu do stanu pacjenta,

celu wywiadu i okoliczności towarzyszących (pora dnia, badania,
odwiedziny najbliższych)

11. Unikanie słownictwa zawodowego lub (jeśli to niemożliwe)

dokładne wyjaśnianie pojęć niezrozumiałych dla pacjenta.

12. Respektowanie praw pacjenta do unikania odpowiedzi na

zadawane pytania.

13. Obserwowanie pacjenta (oraz jego zachowania) w trakcie

wywiadu i odnotowywanie spostrzeżeń w dokumentacji.

14. Poszanowanie osoby pacjenta, jego intymności i godności w

czasie prowadzenia wywiadu przez pielęgniarkę.

15. Przejawianie w stosunku do pacjenta życzliwości, cierpliwości

oraz stwarzanie atmosfery wzajemnego zaufania i zrozumienia.

16. Przestrzeganie prawa pacjenta do ochrony danych osobowych.

OBSERWACJA

PIELĘGNIARSKA

W pielęgnowaniu obserwacja to świadome

dostrzeganie wyglądu zewnętrznego pacjenta,

zachowania, funkcjonowania poszczególnych

układów i narządów w stanie zdrowia i choroby,

celem gromadzenia informacji do ustalenia

rozpoznania pielęgniarskiego, planowania,, realizacji i

oceny osiągniętych celów pielęgnowania.

W początkowym okresie opieki nad pacjentem wstępna

obserwacja ma charakter swobodny, natomiast jej

wyniki mają wpływ na kontynuowanie kolejnej

obserwacji, już bardziej ukierunkowanej, celowej.

RODZAJE OBSERWACJI:

1. Ze względu na kierunek obserwacji wyróżniamy obserwację:
• Celową - obserwacja określonego objawu, zmiany jego nasilenia, wyglądu;
• Swobodną - spostrzeganie podczas wykonywania czynności

pielęgnacyjnych przy pacjencie, w czasie przeprowadzania wywiadu lub
dokonywania pomiarów

2. Ze względu na rodzaj użytych narzędzi do obserwacji:
• Bezprzyrządową - dokonywanie obserwacji za pomocą narządu wzroku

osoby obserwującej;

• Przyrządową - obserwowanie i zapisywanie obserwacji na taśmie video
3. Ze względu na czas trwania obserwacji
• Fotograficzną - ściśle określony czas obserwacji danej cechy czy zjawiska
• Próbki czasowe - obserwowanie danej cechy lub zjawiska przez dłuższy

czas np., tydzień, miesiąc

• Próbki zdarzeń - w ciągu ustalonego okresu rejestruje się zachowania

świadczące o danym objawie występującym u pacjenta, np., bólu, lęku,
strachu

ZAKRES I CHARAKTER

OBSERWACJI

Dla celów pielęgnowania, obserwacja podmiotu opieki i

jego rodziny obejmuje następujące elementy:

• Wygląd ogólny: budowa ciała, proporcje, stan

higieniczny, wady budowy, ubiór, sposoby poruszania
się;

• Mowa ciała w tym mimika twarzy;
• Zmiany patologiczne na skórze i jej wytworach, zmiany

zabarwienia, patologiczne wytwory skóry.

JAK FORMUŁOWAĆ DIAGNOZĘ

PIELĘGNIARSKĄ ???

1. Pierwszy człon diagnozy pielęgniarskiej powinien zawierać problem zdrowotny człowieka a nie np. cechy

otoczenia

• DOBRZE

- Nadmierna stymulacja zmysłów (wzrok, słuch) z powodu nagromadzenia sprzętu monitorującego.

• ŹLE -

Nadmierna stymulacja ze strony otoczenia z powodu pracy sprzętu monitorującego.

2. Diagnoza pielęgniarska ma zawierać jeden problem, nawet jeżeli ta sama przyczyna wywołuje kilka

problemów zdrowotnych

• DOBRZE

Lęk spowodowany napadami bólu w kl. Piersiowej

• DOBRZE

Ograniczona aktywność fizyczna z powodu napadów bólu w kl. Piersiowej

• ŹLE

Lęk i ograniczona aktywność fizyczna z powodu napadów bólu w kl. Piersiowej

3. Problem zdrowotny i przyczyna musza mieć różne podłoże

• DOBRZE

Niezdolność do samodzielnego żywienia z powodu unieruchomienia

• ŹLE

Niezdolność do samodzielnego żywienia z powodu braku zdolności do samodzielnego żywienia

4. Nie należy używać w diagnozie pielęgniarskiej zwrotów wskazujących na zaniedbanie, niewłaściwe

postępowanie

• DOBRZE

Ryzyko urazu fizycznego z powodu zaburzeń świadomości

• ŹLE

Ryzyko urazu fizycznego z powodu niezastosowania/braku środków ostrożności.

5. Nie należy formułować diagnozę pielęgniarską jako potrzebę

• DOBRZE

Niedostateczne odżywienie z powodu wymiotów

• ŹLE

Potrzeba zapewnienia właściwego stanu odżywienia

TRUDNOŚCI PODMIOTOWE I

PRZEDMIOTOWE.

TRUDNOŚCI PODMIOTOWE PIELĘGNIARKI PACJENTA i ŚRODOWISKA

• NIEŚMIAŁOŚĆ PIELĘGNOWANEGO lub PIELĘGNUJĄCEGO
• ZMĘCZENIE FIZYCZNE lub UMYSŁOWE
• BRAK DOŚWIADCZENIA jakie jest potrzebne do wykonywania

zadań

• BRAK WIEDZY lub UMIEJĘTNOŚCI w formułowaniu diagnozy
• TRUDNOŚCI w formułowaniu problemów pielęgnacyjnych

opartych na diagnozie

• NIECHĘĆ ŚRODOWISKA PIELĘGNIARSKIEGO
• NEGOWANIE MODELU PRACY przez pozostałych członków zespołu

terapeutycznego

• BRAK SAMODZIELNOŚCI PIELĘGNIAREK
• BIERNOŚĆ PIELĘGNIAREK ( niektórych ) w podnoszeniu

kwalifikacji zawodowych i wdrażaniu nowych metod pracy

Document Outline