Oddział Intensywnej Terapii

Standardy i procedury (III)

Dr hab. Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka, prof. nadzw. UR

Objawy sugerujące stan zagrożenia

życia

•Niedrożne / zagrożone niedrożnością drogi oddechowe
•Częstość oddechów >25/min. lub < 8 min.
•Częstość pracy serca >120/min. lub < 40 min.
•Skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mm Hg
•Czas powrótu włośnicznowego >3 s
•Diureza < 0,5 ml/l przez ostatnie 4 h
•GCS < 15 pkt lub stan padaczkowy

Niedrożne lub zagrożone
niedrożnością drogi oddechowe:
zapalenie nagłośni, zapalenie
nagłośni, tchawicy i oskrzeli

UWAGA: niedrożność dróg oddechowych jest najczęstszą
przyczyną zatrzymania krążenia u dzieci

Niedrożność dróg oddechowych

prowadzi do

•Hipowentylacji i niedostatecznej wymiany gazowej
•Niedotlenienia (hipoksemii)
•Zapaści krążeniowo-oddechowej

• z zatrzymaniem oddechu bez zatrzymania czynności serca,
• z zatrzymaniem czynności serca.

•Wymiana gazowa znacznie się pogarsza już przy niewielkim

zwężeniu tchawicy i oskrzeli u niemowląt i małych dzieci.

• Zwężenie tchawicy, które u dorosłego byłoby bezobjawowe, u małego

dziecka może powodować ciężką niewydolność oddechową.

• Stridor i zaburzenia oddechowe nasilają się ze wzrostem niepokoju

i przyspieszeniem przepływu w drogach
oddechowych.

Zapalenie nagłośni

Objawy zwężenia dróg oddechowych

u małego dziecka

•Stridor (głośne oddychanie, „pianie”),
•Wciąganie mostka i międzyżebrzy,
•Zaburzenia połykania,
•Paradoksalny ruch ściany klatki piersiowej w czasie

wdechu (klatka piersiowa zapada się, zamiast unosić,

•Duszność,
•Kaszel.
•Późne objawy: sinica, zaburzenia świadomości…

• PRZY TYM NASILENIU OBJAWÓW JEST TO BEZPOŚREDNIE

ZAGROŻENIE ŻYCIA

Rozpoznanie przyczyny niedrożności

dróg oddechowych

•Oceń konieczność intubacji tchawicy (sinica? Zaburzenia

świadomości? Bardzo duży wysiłek oddechowy?)

•Wywiad:

• Kiedy zaczęła się choroba? Zaczerwienienie i ból gardła?

Slinotok? Chrypka lub bezgłos? Gorączka?

• Jak szybko narastają objawy?

• JEŚLI SZYBKO NARASTAJĄ, MOŻE BYĆ NIEBEZPIECZNIE…

• W szpitalu rtg kl.p. – tylko jeśli stan dziecka na to pozwala
• Endoskopia – tylko przez laryngologa – i tylko jeśli stan dziecka

na to pozwala.

Algorytm postępowania w czasie

całego leczenia dziecka z

zapaleniem nagłośni

•Nie niepokoić dziecka (niepokój = szybszy przepływ powietrza =

nasilenie duszności)

• Nie robić zastrzyków

•Skierować na twarz dziecka silny strumień (nawilżonego) tlenu
•Anestezjolog wezwie na pomoc laryngologa
•Zaburzenia świadomości lub objawy niedotlenienia

• Wspomaganie ciągłym ciśnieniem dodatnim w drogach oddechowych
• Lub wentylacja przerywanym dodatnim ciśnieniem + PEEP przez maskę twarzową
• Intubacja (w warunkach bloku operacyjnego – może być trudna! Rurką mniejszą

niż należna dla wieku)

• Ekstubacja – po kilku dniach, gdy pojawi się przeciek

Zapalenie nagłośni, tchawicy i

oskrzeli (laryngo-tracheo-bronchitis,

LTB)

•Wirusowe – zimą, dzieci 6/12 – 3 lat, 10% wymaga

hospitalizacji, 1% wymaga leczenia w OIT

•„kurczowe” – towarzyszy infekcjom wirusowym,

ustępuje samoistnie po ekspozycji na zimne, wilgotne

powietrze lub po wymiotach

•Bakteryjne (krup) dzieci 6/12 – 12 lat

• Wysoka gorączka
• Septyczny wygląd
• Zwężenie w okolicy podgłośniowej

Krup może udusić na śmierć

Zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli

– algorytm postępowania w SOR/OIT

•Nadkażenie bakteryjne, nakładające się na wirusowe – antybiotyki

• Duża ilość wydzieliny i obrzęk zwężają światło tchawicy

•Zapobiegać pobudzeniu
•Tlenoterapia nawilżonym tlenem
•Zwalczanie gorączki, nawodnienie
•Kortykosteroidy: doustnie w lżejszych przypadkach, dożylnie (lub

domięśniowo) – w cięższych przyspieszają ustępowanie objawów

• Deksametazon 0,15 – 0,6 mg/kg jednorazowo
• Prednizon 1-2 mg/kg
• Budesonid wziewnie

•Jeśli objawy nie ustąpiły całkowicie, powtórzyć steroidy po 12 godzinach.

Zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli

– leczenie w SOR/OIT (1)

•Inhalacje z adrenaliny

• 0,5 ml/kg roztworu adrenaliny 1 mg/ml rozpuszczonej w 3 ml 0,9% Nacl;

maksymalna dawka – 5 ml.

• Inhalacje można potórzyc po 30 min.
• Dziecko, które wymagało podania inhalacji z adrenaliny musi pozostać w szpitalu.

•Wentylacja:

• Nieinwazyjna BIPAP (wentylacja dwufazowa ciśnieniem dodatnim)
• CPAP

• Jeśli nie uzyskano wystarczającej poprawy – intubacja tchawicy rurka

mniejszą niż należna dla wieku

• Ekstubacja – gdy pojawi się przeciek wokół rurki.

Przewlekła choroba płucna

noworodka (dawniej dysplazja

oskrzelowo-płucna)

•Zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej

• Niemowlę ma stale hiperkapnię (niekiedy do ok. 70 mm Hg)
• Nasila się duszność, spada saturacja

• TO JEST STAN BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA

•W wywiadzie:

• Wcześniactwo, często skrajne
• Wentylacja respiratorem w wywiadzie
• Niekiedy – tracheostomia
• Częściej – tlenozależność, koncentrator tlenu w domu
• Niekiedy patologia w obrębie oun

•Przyczyna pogorszenie

• Zakażenie
• Zatkanie wąskich oskrzeli wydzieliną, zapadanie się ścian oskrzeli

Niemowlę z przewlekłą chorobą płuc

•Stan dróg oddechowych decyduje o kolejności działań

leczniczych

•Jeśli bez tracheostomii, można próbować leczenia

odwadniającego i rozszerzającego oskrzela

• Inhalacje z leków rozszerzających oskrzela w inhalacji
• Metylpresnizolon 1 – 2 mg/kg IV

•Jeśli stan się pogarsza – wspomaganie oddychania w OIT

• CPAP
• Oddech zastępczy przez maskę lub po intubacji

• Na ogół na kilka dni

Zapalenie oskrzelików

•Chorują niemowlęta
•Przyczyna – RSV (respiratory syncytial virus)

• Skrajne wcześniaki są szczepione

• Cała populacja – nie (koszty)

•Częściej chorują wcześniaki, niemowlęta z przewleką chorobą płuc, z

zaburzeniami odporności

•Śluz zatyka drobne oskrzela

• nadmierne rozdęcie płuc
• Wzrost pracy oddychania: wciąganie mostka i międzyżebrzy, przyspieszenie oddechu

• Niemowlę traci siły

• Dochodzi do spadku saturacji tlenem i hiperkapni

•TO JEST STAN BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA. U NIEMOWLĄT W

PIERWSZYCH MIESIĄCACH ŻYCIA ZATRZYMANIE ODDECHU (USTANIE RYTMU

ODDECHOWEGO) MOŻE WYSTĄPIĆ NAGLE, PRZY ABRDZO SKĄPYCH OBJAWACH

ZAPALENIE OSKRZELIKÓW –

LECZENIE

•Izolacja; choroba zakaźna; zakażenie- drogą kropelkową
•Tlenoterapia
•Nawadnianie
•Próbuje się leczenia kostykosteroidami i lekami

rozszerzającymi oskrzela

•CPAP – tylko w OIT

• Gdzie jest możliwość natychmiastowej intubacji w razie

pogorszenia stanu dziecka

Zespół ostrej niewydolności oddechowej

(ARDS) dawniej: niekardiogenny obrzęk płuc

•Przyczyny:

• Wstrząs
• Sepsa
• Niektóre zapalenia płuc
• Tonięcie
• Zachłyśnięcie

ARDS jest końcową wspólną drogą różnych procesów

chorobowych
uszkodzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej i zwiększenie

jej przepuszczalności
Podstawowy problem - niedotlenienie

Leczenie: w OIT, w dobrze

wyposażonym SOR (?)

•Tlenoterapia bierna

• Przygotowanie do intubacji tchawicy
• BIPAP – wentylacja nieinwazyjna

•Intubacja jeśli PaO2 < 60 mm Hg (SaO2<90%) podczas oddychania 60% tlenem
•Wentylacja z PEEP, żeby zapobiec zapadaniu się pęcherzyków (niedodmie)

• Wentylacja małymi objętościami (6 – 7 ml/k/wdech), a mimo to ciśnienie szczytowe bywa wysokie
• Permisywna hiperkapia do wysokich wartości PaCO2 – jak długo pH > 7,2

•Wentylacja HFO

•Przetoczenie płynów dla przywrócenia normowolemii – jeśli potrzebne
•Antybiotyk o szerokim spektrum
•Kortykosteroidy
•OCŻ, BAL – diagnostycznie, NO dla poprawy utlenowania, ECMO jeśli przyczyna itd., itp.

To jest stan (bardzo) bezpośredniego zagrożenia życia

BiPAP

Ciężka astma i stan astmatyczny

•Objawy utrzymujące się przez cały dzień

• Kaszel, świsty, duszność

•Konieczność przyjmowania wziewnych leków

rozszerzających oskrzela co najmniej 2 x dziennie

•Szczytowy przepływ wydechowy <60% normy (chory nie

może zrobić pełnego wydechu w zadanym czasie)

•Stan astmatyczny

• Ostry napad astmy oporny na wielokrotnie powtarzane dawki

beta-mimetyków (leków rozszerzających oskrzela)

TO MOŻE BYĆ STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA

Zaostrzenie przewlekłe astmy

•Czy pacjent przyjął leki, które powinien stosować

regularnie

• A może mu się skończyły leki

• Albo się zbuntował przeciw ich przyjmowaniu
• Albo coś kwitnie i pyli…

• Zagrożenie – jeżeli szczytowy przepływ <80% wartości

występującej zazwyczaj u danego pacjenta

Leczenie pacjenta a zaostrzeniem przewlekłej astmy

lub stanem astmatycznym w SOR, rzadziej w OIT

•Rtg kl.p. – wykluczyć zapalenie płuc, aspirację ciała

obcego

•Monitorować saturację
•Podać krótko działające leki beta-mimetyczne

(rozszerzające oskrzela)

•Steroidy dożylnie (potem – wziewnie)

Zaostrzenie astmy lub stan astmatyczny –

postępowanie w razie zagrażającej niewydolności

oddechowej

•Nie można wykonać inhalacji (pacjent nie współpracuje,

nie ma sprzętu)

• Adrenalina (1:1000) podskórnie 0,01ml/kg (max, 0,3 ml) co 20

min. (max 3 dawki)

• Terbutalina 0,01 mg/kg m.c. (max. 0,4 mg) co 20 min. (max 3

dawki)

• Potem terbutalina w ciągłym wlewie

• Tachykardia (znaczna)

Zagrażająca niewydolność

oddechowa

•SaO2< 90% podczas oddychania tlenem >40%
•Szybkie narastanie PaCO2
•Zaburzenia świadomości
•BiPAP przez maskę nosową lub twarzową

• Rozdymanie się żołądka, wymioty
• Poprawa w ciągu kilku godzin od wdrożenia leczenia

•Intubacja i wentylacja respiratorem – w przypadku pełnoobjawowej

niewydolności oddechowej

• Rzadko…

STAN ASTMATYCZNY STANOWI BEZPOŚREDNIE ZAGROŻENIE
ŻYCIA

ASTMA GROŻĄCA ŻYCIU

•Może być wywołana przez

• Alergen wziewny (coś kwitnie i pyli) lub pokarmowy (orzeszki ziemne)
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne

• Aspiryna
• Ibuprofen i in.
• Stres emochonalny

•Pacjent ma dużą duszność, ma problemy z mówieniem, wymawia

pojedyncze słowa

•Nie słychać szmeru oddechowego

• Wentylacja 100% tlenem

•Adrenalina (1:1000) 0,01 mg/kg, max. 0,3 ml
•Intubacja – jeśli mamy przed sobą długi transport

Zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej

choroby płuc POChP

•Tylko dorośli

• Częściej w starszym wieku
• Poanie tlenu może „wyłączyć” oddech

Odma opłucnowa

•Sama w sobie nie stanowi wskazania do leczenia w OIT

• Ale może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia

Odma prężna

Krwiak opłucnej

•Uraz
•Utrata krwi, niekiedy

sięgająca 25% (i więcej)

•Pogorszenie wymiany

gazowej

•Odbarczyć drenem

• Na ogół nie jest bardzo

pilne

•Uzupełnić objętość krwi

krążącej

•Zabezpieczyć

przeciwblówo

Płyn w opłucnej

•Towarzyszy jakiemuś

procesowi chorobowemu,

najczęściej zapaleniu płuc

Płyn w opłucnej z towarzyszącą

odmą

Okres pooperacyjny

Inne przyczyny
hospitacjiacji w OIT

Ostre zapalenie trzustki

•Kamica żółciowa
•Alkoholizm
•Tępe urazy brzucha
•Powikłanie niektórych zabiegów
•Komórki trzustki produkujące enzymy trawienne

(trypsynę) ulagają uszkodzeniu

• Trypsyna uszkadza otaczające tkanki

• Zapalenie otrzewnej

• Uogólniona reakcja zapalna

• MOF

Ostre zapalenie trzustki – problemy

• Bardzo silny ból

• Znieczulenie zewnątrzoponowe

• Wstrząs

• Leczenie przeciwwstrząsowe,

• Płynoterapia

• Często trudna
• Leczenie hipokalcemii

• Antybiotykoterapia

Perforacja przewodu pokarmowego

•Perforacja żołądka lub dwunastnicy
•Niedrożność jelit prowadząca do martwicy i perforacji
•U wcześniaków – martwicze zapalenie jelit

• Treść jelitowa w jamie otrzewnej

• Ciężkie zapalenie otrzewnej

• Wstrząs

• MOF

Krwawienie z górnego odcinka

przewodu pokarmowego

•Krwawienie z wrzodu żołądka
•Krwawienie z wrzodu dwunastnicy
•Krwawienie z żylaków przełyku u pacjenta z marskością

wątroby

•Krwawienie często bardzo masywne, bezpośrednio

zagrażające życiu

• Transfuzja KKCZ
• Transfuzja czynników krzepnięcia: osocza i fibrynogenu

(krioprecypitat)

Krwawienie z górnego odcinka

przewodu pokarmowego –

powikłania

•Zapaść naczyniowa (szybkie, słabo wyczuwalne tętno) w

wyniku utraty krwi

•Następstwa hipotensji

• Zaburzenia rytmu
• Niedokrwienie mięśnia sercowego,

• Niewydolność narządów, zwłaszcza nerek

• Zachłystowe zapalenie płuc

• Sepsa

• Zapalenie otrzewnej

Leczenie w OIT

•Resuscytacja płynowa

• Obecnie: ograniczenie objętości HES do 15 ml/kg/dobę

•Stabilizacja hemodynamiczna
•Wczesna endoskopia, znalezienie miejsca krwawienia
•Drogi oddechowe – zagrożenie zachłyśnięciem

• Stan przytomności pacjenta

•Oddychanie i utrzymanie utlenowania

• Krew w gardle – utrudnia intubację
• Krew w oskrzelach – zapalenie płuc (chemiczne, potem

bakteryne)

Intubacja chorego z krwawieniem z

górnego odcinka przewodu pokarmowego

•Pacjent, który traci przytomność, powinien zostać

zaintubowany

•Przygotować 2 sprawne ssaki
•Przygotować 2 laryngoskopy
•Manewr Sellicka? (ucisk na chrząstkę pierścieniowatą?)

Pacjent z krwotokiem –

postępowanie w OIT

•Faza I – utrzymanie objętości krwi krążącej
•Pożądany hematokryt > 25%

• Nietolerancja anemii: osłabienie, tachykardia, tachypnoe

• Nieprzyjemne dla zdrowych
• Śmiertelnie niebezpieczne dla chorych z ograniczoną rezerwą

wieńcową

• Grozi zawałem serca

•Faza II – przywrócenie zdolności krwi do krzepnięcia
•Monitorowanie parametrów hemodynamicznych i

krzepnięcia

Przetaczanie KKCz w OIT – jedna z

najczęściej stosowanych (i nadużywanych) procedur

medycznych w OIT

•Wskazania do tranfuzji należy ustalać indywidualnie

• Na ogół Ht ok. 25%, Hb ok. 7 - 8 g/dl u młodych i zdrowych
• Ht > 30% w pacjetów z chorobą wieńcową
• Ht ok. 40 u dzieci z siniczymi wadami serca

•Nieuchronna śmierć z powodu niedostatecznej

pojemności tlenowej krwi przy Hb 3,5 - 4 g%

• Ale przeżycia też się zdarzają

Przywracanie zdolności krwi do

krzepnięcia

•I etap krzepnięcia – skrzep płytkowy

• Płytki krwi ulegają adhezji do uszkodzonej ściany naczynia

krwionośnego

•Aktywacja osoczowych czynników krzepnięcia

• Skrzep pierwotny (płytkowy) ulega zastąpieniu przez skrzep

definitywny
utworzony z włókien fibryny, które powstają z fibrynogenu

Przywrócenie zdolności krwi

do krzepnięcia po krwotoku

wymaga

•Przywrócenia stężenia fibrynogenu > 1 g/l (>2 g/l przy

masywnym krwawieniu) – krioprecypitat

•Uzupełnienia innych osoczowych czynników krzepnięcia

– osocze świeżo mrożone

• Uzupełnienie stężenie fibrynogenu krioprecypitatem jest

często niemożliwe

•Oraz

• Utrzymanie normotermii (temp. „głęboka” >36oC)
• Utrzymanie krwi pH > 7,2
• Utrzymanie liczby płytek > 50 000/mikrol
• Ca++ >1mmol/l

Zapobieganie przewczesnej

fibrynolizie

•Kwas traneskamowy – lek antybibrynolityczny

Kiedy nic nie działa

•Aktywowany rekombinowany czynnik VII (rVIIa)

NovoSeven

• Aktywacja kaskady krzepnięcia na wielu poziomach
• Optymalnie – o uzyskaniu normotermii, pH>7,2, płytek > 50

000 i Ca++ > 1 mmol/l

• Nieptymalnie – działa zawsze
• Kosztuje fortunę
• Powoduje powikłania zakrzepowe

• Użycie poza wskazaniami

•Czynnik XIII – stabilizuje wytworzony skrzep

• Wykluczyć chirurgiczne przyczyny krwawienia

Dziękuję za uwagę