Oddział intensywnej terapii

Standardy i procedury w oddziałach intensywnej terapii

Wstępna ocena

Wskazanie do leczenia w OIT: stan zagrożenia życia, niezależnie od przyczyny

W którym włączenie leczenia metodami właściwymi dla intensywnej terapii zmniejsza prawdopodobieństwo zgonu

Im wcześniej nastąpi interwencja, tym większa szansa na przeżycie

Jeśli leczenie przedłużające życie nie leży w interesie pacjenta (terminalna faza choroby) należy zapewnić opiekę paliatywną

Najważniejsze: prawidłowa wstępna ocena stanu pacjenta

Historia choroby (ukierunkowana!)

Ocena objawów („parametrów”) życiowych

Wychwycenie odchyleń, które stanowią zagrożenia dla życia

ABCDE

Airway = drogi oddechowe

Breathing = oddychanie

Circulation = krążenie

Disability – ubytki neurologiczne

Exposure = ekspozycja na uszkadzające czynniki środowiskowe

Priorytety

Wyeliminować te odchylenia od stanu prawidłowego, które stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia (np. niedrożność dróg oddechowych)

A dopiero potem przejść do dalszej oceny (np. ciśnienia krwi)

Objawy sugerujące stan zagrożenia życia

Niedrożne / zagrożone niedrożnością drogi oddechowe

Częstość oddechów >25/min. lub < 8 min.

Częstość pracy serca >120/min. lub < 40 min.

Skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mm Hg

Czas powrotu włośnicznowego >3 s

Diureza < 0,5 ml/l przez ostatnie 4 h

GCS < 15 pkt lub stan padaczkowy

Przykład standardu postępowania w OIT:
cele do osiągnięcia w ciągu pierwszych 6 h leczenia wstrząsu septycznego opornego na terapię płynami

Średnie ciśnienie tętnicze > 65 mm Hg

Ośrodkowe ciśnienie żylne 8 – 12 mm Hg

Diureza > 0,5 ml/h

Saturacja „centralnej” krwi żylnej > 70%

Monitorowanie skuteczności leczenia w OIT

Pośrednie monitorowanie dostarczania i zużycia tlenu

Saturacja „centralnej” krwi żylnej

Stężenie mleczanów w surowicy

Ocena czynności uszkodzonych narządów

Nerki – ilość wydalanego moczu

Wątroba – układ krzepnięcia

Dane z bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego

Standardy w OIT:
monitorowanie czynności życiowych

Częstość akcji serca

Ciśnienie krwi

Częstość oddechów

Temperatura

Diureza

Świadomość

Standardy w OIT
systemy punktowe

zalety

Szybka ocena

Ułatwiają komunikację

Skracają czas od pogorszenia stanu pacjenta do podjęcia działania

wady

Mała czułość

Brak weryfikacji

Nie są odpowiednie dla pacjentów przewlekle chorych, dzieci

Niedokładne

Intensywna terapia może zaoferować

Technologie wspierające prace narządów

Lepszą opiekę pielęgniarską

Intensywne (w tym inwazyjne) monitorowanie czynności życiowych

Przygotowane merytoryczne zespołu do leczenia pacjentow w stanie zagrożenia życia

Intensywna terapia jest kosztowna

Dzień w zwykłym oddziale 195 GBP

Dzień w OIT 1329 GBP

śmiertelność w OIT ok. 30%

Śmiertelność w ciągu roku od wypisu z OIT 10 – 20%

Zysk, jaki otrzymujemy dzięki leczeniu w OIT – ok. 7000GBP na jeden uzyskany rok życia dobrej jakości

Wskazania do przyjęcia do OIT (1)

Inwazyjna lub nieinwazyjna wentylacja z powodu ostrej niewydolności oddechowej

Monitorowanie w okresie pooperacyjnym

Kardiochirurgia

Neurochirurgia

Chirurgia naczyniowa

Długie procedury chirurgiczne

Zabiegi z dużą utratą krwi ‚

Liczne schorzenia dodatkowe przy malej rezerwie narządowej

Wskazania do przyjęcia do OIT (2)

Niestabilność hemodynamiczna wymagająca wsparcia inotropowego

Możliwość pogarszania się stanu (np. obrzęk dróg oddechowych, choroby metaboliczne, koagulopatie, hipoksemia, hiperkapnia, hipowolemia, zaburzenia śródczaszkowe, niektóre zaburzenia rytmu serca)

Interwencje, które nie mogą być przeprowadzone w oddziale ogólnym

Ciągła hemofiltracja

Zewnątrzustrojowa wymiana gazowa.

Kto nie powinien być leczony w OIT

Pacjent, który nie odniesie korzyść z intensywnej terapii

sam tylko zaawansowany wiek nie dyskwalifikuje

Choroba nowotworowa, którą można wyleczyć (lub uzyskać długotrwałą remisję) nie dyskwalifikuje

Pacjent, który nie wyraża zgody na leczenie w oddziale intensywnej terapii

Pacjenci ze statusem „DNR” = nie podejmować resuscytacji – nie przyjmować lub ograniczyć leczenie w OIT

Wypis z OIT

W optymalnym czasie

Zbyt późno: wysokie koszty, zakażenia, zaburzenia psychiczne

Zbyt wcześnie (ok. 5%) : ryzyko pogorszenia stanu i utraty efektów leczenia w OIT

lub zgonu (ok. 1/3 pacjentow wypisanych przedwcześnie z OIT mogłoby żyć)

Standardy w OIT: kryteria wypisu na zwykły oddział

Pacjenci niewymagający interwencji lub wsparcia; zwykła opieka pielęgniarska wystarczy

Mało prawdopodobne pogorszenie w ciągu 24 h (48 h po długotrwałym pobycie)

Tlenoterapia < 50%

Stabilność hemodynamiczna; każda utrata plynów możliwa do uzupełnienia w zwykłym oddziale

Przyczyna przyjęcia do OIT – pod kontrolą (lub znikła) ‚

Pacjenci, u których wycofano się z leczenia.

Standardy w OIT
Transport pacjenta w stanie zagrożenia życia

Tysiące pacjentów rocznie – i to zadanie spada na system ratownictwa medycznego i ratowników

Brak „transportu na ratunek” między szpitalami!

Często – poza godzinami pracy

Często – młodszy personel medyczny’

Zdarzenia krytyczne

Objawy niepożądane

Zwiększone ryzyko zachorowalności (czyt.: wystąpienia powikłań) i śmiertelności transportowanych chorych

Transport pierwotny i wtórny

Pierwotny - z miejsca urazu lub nagłego zachorowania do szpitala

Wtórny

Wewnątrzszpitalny

Między szpitalami

Wskazania do transportu:

Brak miejsc w OIT

Konieczność wykonania specjalistycznych badań

Potrzeba specjalistycznego leczenia

Powrót do szpitala / oddziału „macierzystego”

Procedury w intensywnej terapii
monitorowanie hemodynamiczne, leki wazoaktywne

Monitorowanie:

Ciśnienie tętnicze metodą pośrednią

Lub bezpośrednią

Ośrodkowe ciśnienie żylne

Rzut serca met. Nieinwazyjną (echokardiografia) lub inwazyjną (cewnik Swana-Ganza, PiCCO)

Leki:

Katecholaminy: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina

Inne leki wazopresyjne: wazopresyna, fenylefryna

Inhibitory fosfodiesterazy III: milrinon (synergistyzcne działanie z katecholaminami)

Lewosymendan – zwiększa wrażliwość m. sercowego na wapń

Jaki lek wazoaktywny zastosować?

Wstrząs hipowolemiczny – początkowo płyny / krew

Wstrząs anafilaktyczny – adrenalina

Wstrząs kardiogenny – rozważyć dobutaminę +/- noradrenalinę +/- adrenalinę

Wstrząs septyczny – rozważyć noradrenalinę +/- dobutaminę

Włączanie terapii lekami wazoaktywnymi

Monitorowanie; EKG, pomiar ciśnienia tętniczego (z wyboru – bezpośredni), pomiar wydalania moczu, +/- pomiar rzutu serca

Przyjęcie do OIT

Pułapki zbyt intensywnego leczenia

Przewodnienie

Rozcieńczenie czynników krzepnięcia

Nasilenie krwawienia

Zaburzenia jonowe przy niewłaściwym doborze płynów