Oddział intensywnej

terapii

Standardy i procedury
w oddziałach intensywnej
terapii

Wstępna ocena

Wskazanie do leczenia w OIT:

stan zagrożenia życia, niezależnie od

przyczyny

•W którym włączenie leczenia metodami właściwymi dla

intensywnej terapii zmniejsza prawdopodobieństwo

zgonu

• Im wcześniej nastąpi interwencja, tym większa szansa na

przeżycie

• Jeśli leczenie przedłużające życie nie leży w interesie pacjenta

(terminalna faza choroby) należy zapewnić opiekę paliatywną

Najważniejsze: prawidłowa wstępna

ocena stanu pacjenta

•Historia choroby (ukierunkowana!)
•Ocena objawów („parametrów”) życiowych

• Wychwycenie odchyleń, które stanowią zagrożenia dla życia

• ABCDE

• Airway = drogi oddechowe
• Breathing = oddychanie
• Circulation = krążenie
• Disability – ubytki neurologiczne
• Exposure = ekspozycja na uszkadzające czynniki środowiskowe

Priorytety

•Wyeliminować te odchylenia od stanu prawidłowego,

które stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia (np.

niedrożność dróg oddechowych)

• A dopiero potem przejść do dalszej oceny (np. ciśnienia krwi)

Objawy sugerujące stan zagrożenia

życia

•Niedrożne / zagrożone niedrożnością drogi oddechowe
•Częstość oddechów >25/min. lub < 8 min.
•Częstość pracy serca >120/min. lub < 40 min.
•Skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mm Hg
•Czas powrotu włośnicznowego >3 s
•Diureza < 0,5 ml/l przez ostatnie 4 h
•GCS < 15 pkt lub stan padaczkowy

Przykład standardu postępowania w OIT:

cele do osiągnięcia w ciągu pierwszych 6 h leczenia

wstrząsu septycznego opornego na terapię płynami

•Średnie ciśnienie tętnicze > 65 mm Hg
•Ośrodkowe ciśnienie żylne 8 – 12 mm Hg
•Diureza > 0,5 ml/h
•Saturacja „centralnej” krwi żylnej > 70%

Monitorowanie skuteczności

leczenia w OIT

•Pośrednie monitorowanie dostarczania i zużycia tlenu

• Saturacja „centralnej” krwi żylnej
• Stężenie mleczanów w surowicy

•Ocena czynności uszkodzonych narządów

• Nerki – ilość wydalanego moczu
• Wątroba – układ krzepnięcia

•Dane z bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego

Standardy w OIT:

monitorowanie czynności życiowych

•Częstość akcji serca
•Ciśnienie krwi
•Częstość oddechów
•Temperatura
•Diureza
•Świadomość

Standardy w OIT

systemy punktowe

zalety

•Szybka ocena
•Ułatwiają komunikację
•Skracają czas od

pogorszenia stanu

pacjenta do podjęcia

działania

wady

•Mała czułość
•Brak weryfikacji
•Nie są odpowiednie dla

pacjentów przewlekle

chorych, dzieci

•Niedokładne

Intensywna terapia może

zaoferować

•Technologie wspierające prace narządów
•Lepszą opiekę pielęgniarską
•Intensywne (w tym inwazyjne) monitorowanie czynności

życiowych

•Przygotowane merytoryczne zespołu do leczenia

pacjentow w stanie zagrożenia życia

Intensywna terapia jest kosztowna

•Dzień w zwykłym oddziale 195 GBP

•Dzień w OIT 1329 GBP

• śmiertelność w OIT ok. 30%
• Śmiertelność w ciągu roku od wypisu z OIT 10 – 20%
• Zysk, jaki otrzymujemy dzięki leczeniu w OIT – ok. 7000GBP

na jeden uzyskany rok życia dobrej jakości

Wskazania do przyjęcia do OIT (1)

•Inwazyjna lub nieinwazyjna wentylacja z powodu ostrej

niewydolności oddechowej

•Monitorowanie w okresie pooperacyjnym

• Kardiochirurgia
• Neurochirurgia
• Chirurgia naczyniowa
• Długie procedury chirurgiczne
• Zabiegi z dużą utratą krwi ‚
• Liczne schorzenia dodatkowe przy malej rezerwie narządowej

Wskazania do przyjęcia do OIT (2)

•Niestabilność hemodynamiczna wymagająca wsparcia

inotropowego

•Możliwość pogarszania się stanu (np. obrzęk dróg

oddechowych, choroby metaboliczne, koagulopatie,

hipoksemia, hiperkapnia, hipowolemia, zaburzenia

śródczaszkowe, niektóre zaburzenia rytmu serca)

•Interwencje, które nie mogą być przeprowadzone w

oddziale ogólnym

• Ciągła hemofiltracja
• Zewnątrzustrojowa wymiana gazowa.

Kto nie powinien być leczony w OIT

•Pacjent, który nie odniesie korzyść z intensywnej terapii

• sam tylko zaawansowany wiek nie dyskwalifikuje
• Choroba nowotworowa, którą można wyleczyć (lub uzyskać

długotrwałą remisję) nie dyskwalifikuje

•Pacjent, który nie wyraża zgody na leczenie w oddziale

intensywnej terapii

• Pacjenci ze statusem „DNR” = nie podejmować resuscytacji –

nie przyjmować lub ograniczyć leczenie w OIT

Wypis z OIT

•W optymalnym czasie

• Zbyt późno: wysokie koszty, zakażenia, zaburzenia psychiczne
• Zbyt wcześnie (ok. 5%) : ryzyko pogorszenia stanu i utraty

efektów leczenia w OIT

• lub zgonu (ok. 1/3 pacjentow wypisanych przedwcześnie z OIT mogłoby

żyć)

Standardy w OIT: kryteria wypisu na

zwykły oddział

•Pacjenci niewymagający interwencji lub wsparcia;

zwykła opieka pielęgniarska wystarczy

•Mało prawdopodobne pogorszenie w ciągu 24 h (48 h po

długotrwałym pobycie)

•Tlenoterapia < 50%
•Stabilność hemodynamiczna; każda utrata plynów

możliwa do uzupełnienia w zwykłym oddziale

•Przyczyna przyjęcia do OIT – pod kontrolą (lub znikła) ‚
•Pacjenci, u których wycofano się z leczenia.

Standardy w OIT

Transport pacjenta w stanie zagrożenia życia

•Tysiące pacjentów rocznie – i to zadanie spada na

system ratownictwa medycznego i ratowników

• Brak „transportu na ratunek” między szpitalami!

•Często – poza godzinami pracy
•Często – młodszy personel medyczny’

• Zdarzenia krytyczne
• Objawy niepożądane
• Zwiększone ryzyko zachorowalności (czyt.: wystąpienia

powikłań) i śmiertelności transportowanych chorych

Transport pierwotny i wtórny

•Pierwotny - z miejsca urazu lub nagłego zachorowania

do szpitala

•Wtórny

• Wewnątrzszpitalny
• Między szpitalami

• Wskazania do transportu:

• Brak miejsc w OIT
• Konieczność wykonania specjalistycznych badań
• Potrzeba specjalistycznego leczenia
• Powrót do szpitala / oddziału „macierzystego”

Procedury w intensywnej terapii

monitorowanie hemodynamiczne, leki wazoaktywne

•Monitorowanie:

• Ciśnienie tętnicze metodą pośrednią
• Lub bezpośrednią
• Ośrodkowe ciśnienie żylne
• Rzut serca met. Nieinwazyjną (echokardiografia) lub inwazyjną (cewnik

Swana-Ganza, PiCCO)

•Leki:

• Katecholaminy: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina
• Inne leki wazopresyjne: wazopresyna, fenylefryna
• Inhibitory fosfodiesterazy III: milrinon (synergistyzcne działanie z

katecholaminami)

• Lewosymendan – zwiększa wrażliwość m. sercowego na wapń