Ciąża bliźniacza

Dr n. med. Rafał Adamczak

Przychodzą na świat w wyniku podziału

jednej komórki jajowej

zapłodnionej przez

jeden

plemnik

.

Bliźnięta jednojajowe są tej samej płci, mają

identyczny materiał genetyczny i mają w

okresie rozwoju zarodkowego najczęściej

wspólne

łożysko

.

Nie jest do końca znana przyczyna podziałów

zygoty

.

Wiadomo tylko, że za narodziny bliźniąt

jednojajowych odpowiedzialna (pod względem

genetycznym) jest matka dzieci.

dwukosmówkową, dwuowodniową

(podział w 4. dniu; 30% ciąż bliźniąt jednojajowych)

jednokosmówkową, dwuowodniową

(podział w 5.-8. dniu; 68% ciąż bliźniąt jednojajowych)

jednokosmówkową, jednoowodniową

(podział

od

9.-13.

dnia;

2%

ciąż

bliźniąt

jednojajowych)

jednokosmówkową, jednoowodniową z

wystąpieniem bliźniąt syjamskich (podział powyżej
13. dnia ciąży)

W zależności od dnia, w którym dokonał

się podział zygot wyróżniamy

następujące typy ciąży bliźniaczej

jednojajowej:

Śmiertelność przy danym typie
ciąży bliźniaczej jednojajowej:



dwukosmówkowej, dwuowodniowej → 9%



jednokosmówkowej, dwuowodniowej → 25%



jednokosmówkowej, jednoowodniowej → 50%

Podstawą prawidłowej opieki w ciąży bliźniaczej jest

wczesne określenie kosmówkowości

(łożyska oddzielne czy wspólne)

i owodniowości (worki owodniowe oddzielne czy wspólny). 

Lekarz prowadzący musi to wiedzieć,

ponieważ od tego zależy sposób prowadzenia ciąży.

W ciąży dwukosmówkowej (dwa łożyska),

zasadniczym zadaniem lekarza prowadzącego

jest opieka ukierunkowana na zapobieganie

i wczesne rozpoznawanie porodu

przedwczesnego.

W ciąży jednokosmówkowej (jedno łożysko)

dodatkowo w około 1/3 przypadków dochodzi

do niebezpiecznych powikłań związanych przede

wszystkim z nierównomiernym podziałem

wspólnego łożyska (selektywne zahamowanie

wzrostu jednego płodu - SIUGR) lub

nieprawidłowymi połączeniami naczyniowym

we wspólnym łożysku, (zespół przetoczenia -

TTTS). 

Pacjentki z ciążami jednokosmówkowymi

wymagają szczególnej opieki, zwłaszcza

specjalistycznego nadzoru USG aby jak

najwcześniej rozpoznać ewentualne powikłania.

Ciężarna w ciąży mnogiej musi

mieć zaplecze oddziału

intensywnej opieki

neonatologicznej, czyli szpital

w którym można będzie pomóc

dzieciom na wypadek porodu

przedwczesnego. 

Od lat siedemdziesiątych ubiegłego

stulecia odsetek ciąż mnogich rośnie.

Bliźnięta w 1971 roku w USA występowały

z częstością 1:56 ciąż, a w 2001 1:33.

Zjawisko to zostało określone jako

epidemia ciąż wielopłodowych, a jego

główna przyczyna to rozwój technik

wspomaganego rozrodu. 

Informacje statystyczne

Częstość występowania ciąż mnogich różni
się zależnie od populacji.

Bliźnięta najrzadziej występują w rasie żółtej 0,3-
0,9%, częściej w białej 1-2%, a najczęściej w czarnej
1,7-4,5%.
Różnice dotyczą ciąż dwujajowych.

Częstość występowania bliźniąt jednojajowych jest
stała we wszystkich populacjach i szacuje się ją
na 0,3-0,4% wszystkich ciąż. 

Ciąże mnogie częściej występują u:

- kobiet po 30 roku życia

- kobiet, które rodziły

- oraz kobiet leczonych z powodu

niepłodności.

Obecnie najważniejsze czynniki,
wpływające na zwiększenie częstości
występowania ciąż wielopłodowych to:
- techniki wspomaganego rozrodu oraz

- późne macierzyństwo. 

Ciąże wielopłodowe są ciążami
wysokiego ryzyka. Występują
z częstością 1-2% wszystkich ciąż,
podczas gdy ich udział w ogólnej
śmiertelności okołoporodowej dzieci
sięga 10-15%.

Ciąża mnoga zwiększa również
ryzyko powikłań u matki.

w ciąży pojedynczej 40 tygodniu i 3460g.,

w ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej 36 tygodni

i 2500g.,

w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej 35 tygodni

i 2150g.,

w ciąży trojaczej trzykosmówkowej 34 tygodnie

i 1810g.

Pośród bliźniąt dzieci z niską (<2500g.) i bardzo niską

(<1500g.) masą ciała występują dziesięciokrotnie

częściej aniżeli w ciąży pojedynczej i łącznie stanowią

ponad połowę wszystkich bliźniąt. 

Średni czas trwania ciąży i średnia masa

dzieci zależą od rodzaju ciąży i wynoszą:

Rodzaje ciąży

bliźniaczej

Ze względu na sposób

powstania wyróżniamy dwa

rodzaje bliźniąt:



 

jednojajowe



dwujajowe

Bliźnięta dwujajowe powstają w wyniku zapłodnienia
dwoma plemnikami dwóch komórek jajowych
i stanowią około 2/3 wszystkich bliźniąt. Podobieństwo
genetyczne takich bliźniąt jest równe podobieństwu
rodzeństwa urodzonemu w różnym czasie. Bliźnięta
dwujajowe są zawsze dwukosmówkowe-
dwoowodniowe. 

Bliźnięta jednojajowe stanowią około 1/3 wszystkich
bliźniąt i rozwijają się w wyniku zapłodnienia jednej
komórki jajowej przez jeden plemnik z następowym
podziałem na dwa symetryczne zawiązki. Obydwa
bliźnięta są genetycznie identyczne. 

dwukosmówkowe-dwuowodniowe

- do 4 dnia po zapłodnieniu - 25% bliźniąt

jednojajowych

jednokosmówkowe-dwuowodniowe

- 4-7 dzień - 75%

jednoowodniowe

- 7-14 dzień < 1%

płody złączone

- po 14 dniu.

Typ bliźniąt jednojajowych zależy od czasu

w jakim po zapłodnieniu doszło do podziału

zarodka:

Użyteczne informacje: 

65% bliźniąt jest tej samej płci, spośród nich

43% jest jednojajowych a 57% dwujajowych. 

80% bliźniąt jest dwukosmówkowych-

dwuowodniowych, a wśród tej grupy 90%

to dzieci dwujajowe

Rozpoznanie ciąży mnogiej

Wczesne rozpoznanie i określenie typu ciąży mnogiej jest

podstawowym warunkiem prawidłowej opieki zarówno

w czasie ciąży, jak i porodu. 

We współczesnym położnictwie diagnostyka ciąży

wielopłodowej oparta jest przede wszystkim na badaniu

ultrasonograficznym. Ultrasonografia służy do zdefiniowania

kosmówkowości i owodniowości ciąży bliźniaczej. 

- Diagnostyka ultrasonograficzna jest najłatwiejsza

w pierwszym trymestrze ciąży. W tym czasie kosmówkowość
można określić z niemal 100% dokładnością. W początkowym
okresie bez trudu możemy określić czy uwidocznione zostały
dwa oddzielne pęcherzyki ciążowe (ciąża dwukosmówkowa),
czy też jeden pęcherzyk z więcej niż jednym zarodkiem (ciąża
jednokosmówkowa).

- Po 10 tygodniu ciąży rozpoznanie kosmówkowości nadal jest

łatwe. Gruba przegroda i wnikanie kosmówki pomiędzy błony
w miejscu ich przyczepu do łożyska jest charakterystycznym
objawem ciąży dwukosmówkowej (objaw lambda). Cienka
przegroda przyczepiająca się prostopadle do łożyska (objaw
tau) bez wnikającej pomiędzy owodnie kosmówki jest
charakterystyczna dla ciąży jednokosmówkowej. W ciąży
jednokosmówkowej dwuowodniowej przegroda może nie być
widoczna w USG do 10 tygodnia ciąży.

- W drugim trymestrze do połowy ciąży z reguły dobrze

widoczne są objawy lambda i tau. Tym niemniej rozpoznanie
może nie być już tak precyzyjne jak w I trymestrze. 

W drugiej połowie ciąży diagnostyka kosmówkowości może być trudna
i nie zawsze się udaje. 
Różnicowanie prowadzone jest w oparciu o następujące informacje: 
- płeć dzieci: odmienna płeć upoważnia do rozpoznania ciąży
dwujajowej, a tym samym dwukosmówkowej-dwuowodniowej, 
- łożyska: dwa oddzielne łożyska przemawiać będą za ciążą
dwukosmówkową, zaś jedno łożysko za ciążą jednokosmówkową.
W wielu przypadkach trudno jest odróżnić jedno łożysko od dwóch
łożysk zlokalizowanych blisko siebie,
- ocena przegrody pomiędzy płodami: uwidocznienie czterech (2
owodnie i 2 kosmówki) warstw w przegrodzie i jej grubość powyżej
2mm przemawiać będą za ciążą dwukosmówkową. Dwie warstwy
(owodnie) o grubości poniżej 2 mm sugerują ciążę jednokosmówkową. 
- w niektórych przypadkach w początkowym okresie drugiej połowy
ciąży widoczny jest objaw lambda. 

Niestety w drugiej połowie ciąży w przypadku płodów tej samej płci
i uwidocznieniu jednej płyty łożyska, typ ciąży bliźniaczej można
określić jedynie z pewnym prawdopodobieństwem ???

Przebieg i powikłania ciąży
bliźniaczej

Dzieci z ciąż wielopłodowych rosną podobnie do dzieci

z ciąż pojedynczych do około 24-26 tygodnia ciązy. Po

tym czasie masa dzieci z ciąż wielopłodowych jest

mniejsza, aniżeli dzieci z ciąż pojedynczych. W 36

tygodniu ciąży 50 percentyl masy dla bliźniąt pokrywa

się z 10 percentylem dla ciąży pojedynczej.

Tym niemniej bliźnięta i trojaczki mają podobne szanse

przeżycia, jak dzieci z ciąż pojedynczych urodzone

w tym samym czasie trwania ciąży. 

Najważniejsze powikłania ciąży
bliźniaczej:



poród przedwczesny



obumarcie jednego z płodów,



rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny, wady



powikłania charakterystyczne dla ciąż

jednokosmówkowych ( m.in. TTTS, sIUGR)

Poród przedwczesny i jego następstwa to wiodące
powikłania ciąży wielopłodowej. Dane z lat 2005-2008 z II
Kliniki Położnictwa i Ginekologii w Warszawie wskazują
na 61% odsetek porodów przedwczesnych, przy czym
do końca 32 tygodnia ciąży (płody bardzo niedojrzałe)
urodziło 12% kobiet. 
Poród przedwczesny w ciążach dwukosmówkowych
związany jest przede wszystkim ze skracaniem
i rozwieraniem szyjki macicy; z reguły w wyniku
przedwczesnej czynności skurczowej.
W ciążach jednokosmówkowych poród
przedwczesny występuje częściej aniżeli
w dwukosmówkowych. Wynika to z faktu, iż oprócz
przedwczesnej czynności skurczowej, część kobiet kończy
ciążę w wyniku powikłań charakterystycznych dla ciąż
jednokosmówkowych. 

Obumarcie jednego z płodów może nastąpić

w każdym czasie trwania ciąży wielopłodowej. Częstość

występowania tego zjawiska waha się od ( 0,5 do 7%)

ciąż bliźniaczych i od (4,3% do 17%) ciąż trojaczych.

Przyczyny obumarcia mogą być takie, jak w ciąży

pojedynczej (np. wady genetyczne i anatomiczne,

przedwczesne odklejenie łożyska, choroby matki etc.)

lub charakterystyczne dla ciąż jednokosmówkowych

(np. TTTS, sIUGR czy zadzierzgnięcie pępowiny

w ciążach jednokosmówkowych-jednoowodniowych).

W przypadku obumarcia jednego z płodów losy ciąży zależą przede
wszystkim od czasu jej trwania i kosmówkowości. 

W przypadku obumarcia płodu w pierwszym trymestrze ciąży
dwukosmówkowej w większości przypadków dochodzi do resorpcji
obumarłego płodu (vanishing twin syndrome), a ciąża kończy
się porodem pojedynczego płodu. Resorpcja obumarłego płodu nie
wpływa ujemnie na rozwój pozostałego płodu, czy stan matki. 

W przypadku ciąży jednokosmówkowej rokowanie dla pozostałego płodu
jest zdecydowanie niepomyślne - w około 90% przypadków dochodzi
do poronienia obu płodów. 

W przypadku obumarcia jednego płodu w drugiej połowie ciąży
rokowanie jest pomyślne dla przeżywającego płodu i matki w ciąży
dwukosmówkowej. W ciąży jednokosmówkowej u około 20%
przeżywających dzieci może dojść do uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego. 

Według danych z 2008 roku (AJOG)

przynajmniej 1/3 z ciężarnych w ciąży

jednokosmówkowej będzie mieć przynajmniej

jedno w wymienionych powikłań. 

Powikłania ciąż

jednokosmówkowych: 



TTTS 10-15%



SIUGR 10-15%



zgon jednego z płodów po 24 tygodniu ciąży 1-3%



zwiększone ryzyko wad wrodzonych 4-6%



TAPS (istotna różnica w wartościach hemoglobiny u płodów) – 5%

Zespół przetoczenie krwi pomiędzy bliźniętami (TTTS=Twin- Twin
Transfusion Syndrome, zespół podkradania). Występuje w około 10-15%
ciąż jednokosmówkowych. Nie leczony związany jest z wysoką
śmiertelnością dzieci, która obejmuje zarówno zgony
wewnątrzmaciczne, jak i powikłania wcześniactwa. 

Zespół przetoczenia spowodowany jest nierównomiernym przepływem
krwi od jednego z płodów (dawcy) do drugiego (biorcy), w wyniku
występowania nieprawidłowych połączeń naczyniowych w łożyskach
jednokosmówkowych. Jeden z płodów (biorca) otrzymuje więcej krwi,
kosztem drugiego płodu (dawcy). 

Zespół przetoczenia rozpoznaje się przy pomocy badania
ultrasonograficznego. Kryteria rozpoznania obejmują: 
- wielowodzie u biorcy: wymiar pionowy największej kieszonki
płynu>8cm do 20 tygodnia ciąży, >10cm po 20 tygodniu ciąży i rozdęty
pęcherz moczowy
- małowodzie u dawcy (wymiar pionowy największej kieszonki płynu
<2cm i bardzo mały lub niewidoczny pęcherz moczowy

Stopnie zaawansowania zespołu

przetoczenia wg Quintero: 

I - widoczny pęcherz moczowy dawcy 

II - pęcherz moczowy dawcy niewidoczny

III - Nieprawidłowe przepływy krwi 

IIIA - nieprawidłowy przepływ w przewodzie żylnym biorcy 

IIIB - nieprawidłowy przepływ (AREDF) w tętnicy pępowinowej

dawcy

IV - obrzęk płodu

V - zgon płodu

Skuteczność leczenia TTTS (definiowana jako przeżycie
przynajmniej jednego płodu po laseroterapii) wynosi 93%
w stopniu I i spada do 70% w stopniu IV. 

Stopień I jedynie w około 1/3 przypadków przechodzi
w stopień II. 

Obecnie standardem w leczeniu TTTS jest laserowowa
fotokoagulacja połączeń naczyniowych. Pozostałe metody
stanowią leczenie wspomagające. 

Bardzo istotne są możliwości wczesnego rozpoznawania,
czy też przewidywania wystąpienia zespołu przetoczenia.
Do objawów, które powinny zwrócić uwagę należą: różnice
pomiędzy płodami w: przeziernościach karkowych, długości
ciemieniowo-siedzeniowej, obwodzie brzucha, płynie
owodniowym oraz zaburzenia przepływu w przewodach
żylnych. 

Rozbieżny wzrost

wewnątrzmaciczny. 

W ciąży wielopłodowej dzieci mogą rosnąć

nierównomiernie. 

Różnica mas wyrażona w procentach

obliczana jest według wzoru.

Z klinicznego punktu widzenia istotny jest fakt,

że w przypadku znacznej rozbieżności (>25%)

mniejsze dzieci narażone są na zwiększone ryzyko

powikłań, zwłaszcza, jeśli rozpoznaje się u nich

selektywne wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu

(SIUGR). 

SIUGR to sytuacja, kiedy jedno z dzieci jest

znacznie mniejsze i jego wielkość jest poniżej 10

percentyla dla wieku ciążowego (IUGR,

hypotrofia, zahamowanie wzrostu). Taka sytuacja

zdarza się w około 10% ciąż jednokosmówkowych

i wynika przede wszystkim z nierównomiernego

podziału łożyska i/lub jego anomalii.

Wyróżnia się 3 odmiany SIUGR:

Typ I - prawidłowy przepływ w tętnicy

pępowinowej

mniejszego płodu

Typ II - brak przepływu późnorozkurczowgo

w tętnicy

pępowinowej mniejszego płodu

Typ III - odwrócony przepływ późnorozkurczowy
w tętnicy pępowinowej mniejszego płodu

Prognoza dla mniejszego

płodu: 



dobra w I przypadku



w II i III wysokie ryzyko zgonu
wewnątrzmacicznego i/lub uszkodzeń
ośrodkowego układu nerwowego obu
płodów

Opieka przedporodowa w ciąży mnogiej powinna
uwzględniać istotne różnice pomiędzy ciążą
jednokosmówkową i dwukosmówkową oraz
koncentrować się na:

wczesnym (I trymestr) rozpoznaniu ciąży

i zdefiniowaniu jej typu (jedno czy dwukosmówkowa),
zapobieganiu porodowi przedwczesnemu,

wczesnym rozpoznaniu i leczeniu powikłań ciąż

jednokosmówkowych

Opieka przedporodowa w ciąży

bliźniaczej

Rekomendowany schemat

opieki nad ciężarną z ciążą

bliźniaczą.

USG: 
11-14 tydzień ciąży 
18-22 tydzień ciąży - anatomia płodów
26-28 tydzień ciąży
co miesiąc

KTG 1 x tydzień od 34 tygodnia ciąży

hospitalizacja nie później niż w 37-38 tygodniu
ciąży

poród nie później niż w 38-39 tygodniu ciąży

Bliźniaki dwukosmówkowe

USG: 

11-14 tydzień ciąży
od 16 tygodnia ciąży

jeśli różnica mas <10% co 2 tyg.,
jeśli różnica mas >10% co tydzień,
ECHO serca płodów w przypadku podejrzenia
TTTS
KTG

jeśli różnica mas <10% od 30 tc1 x tydzień
jeśli różnica mas 10-20% od 30 tc 2 x tydzień
jeśli różnica mas >20% hospitalizacja (również
hospitalizacja w przypadku IUGR niezależnie
od różnicy mas i kosmówkowości)

hospitalizacja najpóźniej w 36 tygodniu ciąży

poród najpóźniej w 38 tygodniu ciąży

Bliźniaki jednokosmówkowe-

dwuowodniowe

Bliźniaki jednokosmówkowe-jednoowodniowe:

opieka jak w ciąży jednokosmówkowej-
dwuowodniowej

hospitalizacja w 32 tydzień ciąży i 

obligatoryjne cięcie cesarskie w 36 tygodniu ciąży

Poród w ciąży mnogiej

W przypadku ciąży bliźniaczej ze względu na wybór
metody porodu wyróżniamy trzy zasadnicze odmiany
położenia bliźniąt:
oba płody w położeniu główkowym (40-45% ciąż
bliźniaczych),
pierwszy płód w położeniu główkowym, drugi
w położeniu niegłówkowym (miednicowym,
poprzecznym; 30-35%),
pierwszy płód w położeniu niegłówkowym niezależnie
od położenia drugiego płodu (20-25%).

Określenie "pierwszy' oznacza płód, którego część
przodująca znajduje się bliżej kanału rodnego
w porównaniu z pozostałym płodem (płodami).

Podejście do porodu w ciąży bliźniaczej uległo
w Polsce znacznym zmianom na przestrzeni ostatnich
20 lat. Obecnie odsetek cięć cesarskich wynosi 75%
podczas gdy 10 lat temu około 2/3 kobiet
z bliźniętami rodziło drogami natury. 

Największe zmiany dotyczą sytuacji, kiedy jedno
z bliźniąt położone jest inaczej niż główkowo. O ile
w przeszłości po spełnieniu ściśle określonych
warunków poród drogami natury był w tej sytuacji
akceptowany, to teraz praktycznie wszystkie
pacjentki są rozwiązywane cięciem cesarskim. 
W przypadku główkowego położenia obu bliźniąt
obecnie około połowy kobiet rodzi naturalnie,
pozostałe przez cięcie cesarskie. 

Oprócz położeń płodów inne istotne czynniki brane
pod uwagę przy wyborze metody porodu to: 

- czas trwania ciąży, 

- kosmówkowość i związane z tym powikłania, 

- przebyte operacje na macicy w tym cięcie
cesarskie, 

- ciąża jednokosmówkowa-jednowodniowa oraz ciąże
o wyższej krotności niż bliźniacza (trojaczki,
czworaczki etc)

Nie da się ukryć, że wiele kobiet w ciąży bliźniaczej

oczekuje cięcia cesarskiego. Warto zdawać sobie

sprawę, że i tak istnieje 75% szans na to, że tak

się stanie. Jeśli więc zdarzy się - ta obecnie nieczęsta -

sytuacja, kiedy będą spełnione wszystkie warunki

do próby bezpiecznego porodu naturalnego, to warto

aby i lekarz , i pacjentka przynajmniej przedyskutowali

tę opcję.

Większość ciężarnych z bliźniętami przystępuje
do porodu ze skróconą szyjką macicy. Ponadto, dzieci
w ciąży bliźniaczej są statystycznie mniejsze, niż
w ciąży pojedynczej. Oba wymienione czynniki mogą
wpływać na skrócenie czasu trwania porodu. Z drugiej
strony planując poród drogami natury u bliźniąt, należy
pamiętać o rozciągnięciu macicy i związanym z tym
potencjalnym upośledzeniem kurczliwości. Może
to wydłużać poród oraz stanowić punkt wyjścia dla
krwotoków poporodowych (również w trakcie i po cięciu
cesarskim). Na podkreślenie zasługuje fakt, że przez
cały czas porodu bliźniąt jednokosmówkowych
wymagany jest ciągły nadzór kardiotokograficzny.

Dziękuję za uwagę!