Ciąża o przebieg
fizjologicznym
Rozpoznanie wczesnej
ciąży
• Domyślne objawy ciąży:
• nudności, skłonność do wymiotów
(szczególnie rano),
• wymioty poranne
• zmiany łaknienia (tzw. zachcianki),
• zawroty głowy, omdlenia,
• częste oddawanie moczu (we wczesnej ciąży),
• zaparcia,
• u kobiet palących niechęć do palenia
Rozpoznanie wczesnej
ciąży
• Prawdopodobne objawy ciąży:
• zatrzymanie miesiączki, powiększenie macicy,
rozpulchnienie macicy,
• powiększenie sutków (wyczuwane napięcie
sutków),
• zasinienie pochwy i przedsionka pochwy,
• nowe rozstępy ciążowe (striae), najwyraźniejsze
na brzuchu, na bocznych powierzchniach
pośladków i na zewnętrznych powierzchniach ud,
• pigmentacja linii białej (linia brązowa — linea
fusca) i otoczek brodawki sutka
Rozpoznanie wczesnej
ciąży
• Pewne objawy ciąży:
• wysłuchiwanie tętna płodu,
• wysłuchiwanie, wyczuwanie i oglądanie
ruchów
płodu,
• wyczuwanie części płodu
Rozpoznanie wczesnej
ciąży
• objawy pochwowe (cztery)
• zasinienie wejścia do pochwy
• zasinienie całej pochwy
• szorstkość powierzchni
• pochwa jest szersza i bardziej
rozciągliwa
Rozpoznanie wczesnej
ciąży
• objawy maciczne
• Powiększenie trzonu
• Zmiana konsystencji —
rozpulchnienie
• Objaw Holzapfela (z omacicza)
• Objaw Piskacka
Rozpoznanie wczesnej
ciąży
• Objawy z dolnego odcinka, szyjki
macicy
• Objaw Hegara — znaczna podatność
dolnego odcinka na uciskanie
• objaw Gaussa - szyjka ruchoma
względem trzonu
• Objaw Pschyrembla - „kij-ręcznik"
• Objaw Osiandera - tętniczy
Rozpoznanie wczesnej
ciąży
• Inne badania
• Poziom ßHCG
• Poziom progesteronu
• ultrasonografia
Zapłodnienie
• Zapłodnienie – jest to zespolenie
komórki jajowej z plemnikiem przy
równoczesnym zlaniu się jąder obu
komórek rozrodczych, w wyniku
czego powstaje diploidalna zygota.
• Każda prawidłowa komórka u
człowieka ma 46 chromosomów.
Zapłodnienie.
Etapy rozwoju zygoty.
• Bruzdkowanie – powstają komórki
– blastomery
• Stadium moruli – 12-16
blastomerów
• Stadium blastocysty – ma dwa
rodzaje komórek – różnicujące się
w kierunku trofo- i embrioblastu
Zagnieżdżenie
• Trwa ok. 1 tygodnia
• Polega na wniknięciu blastocysty
do błony śluzowej i pokrycie tego
miejsca nabłonkiem doczesnej
Etapy rozwoju płodu
• Od okresu drugiego miesiąca po
zapłodnieniu do końca ciąży ciężar
ciała powiększa się 800-krotnie, a
długość wzrasta 50-krotnie, wzrost
jest proporcjonalny do czasu
trwania ciąży.
Etapy rozwoju płodu
• W 8 t.c. na podstawie kształtu i cech
zewnętrznych można rozpoznać płód ludzki.
• Od 8 do 16 tygodnia ciąży następuje
ostateczne intensywne tworzenie się
narządów
• W trakcie trwania ciąży również zmienia się
proporcja poszczególnych odcinków ciała: w
trzecim miesiącu ciąży głowa stanowi ½
długości ciała, w połowie ciąży – 1/3, przy
porodzie – ¼.
Reguła Hasse.
• W pierwszej połowie ciąży do
końca 5-go miesiąca długość płodu
od wierzchołka główki do pięt
równa się kwadratowi liczby
ukończonych miesięcy.
• W drugiej połowie od 6 miesiąca
mnożymy odpowiedni miesiąc
trwania ciąży przez 5.
Etapy rozwoju płodu (8
t.c.).
Etapy rozwoju płodu (11
t.c.).
Etapy rozwoju płodu (12
t.c.)
Etapy rozwoju płodu
( 17t.c.).
Zmiany w organizmie
kobiety
w ciąży fizjologicznej
•
Macica – ciężar wzrasta 20-krotnie, pod koniec ciąży
długość macicy wynosi ok. 30 cm, szerokość dna – ok.
25 cm, waga 1kg.
•
Skóra – zwiększa się uwodnienie, pigmentacja, jest
wzmożony porost włosów, pojawiają się rozstępy
skórne
•
Przemiana materii – przewaga procesów
anabolicznych nad procesami rozpadu
•
Przyrost ciężaru ciała mieszczący się w granicach 15-
20% wagi z okresu sprzed ciąży uważa się za
prawidłowy,
•
w ostatnich tygodniach ciąży nie powinien
przekraczać 0,5kg tygodniowo
Zmiany w organizmie
kobiety
w ciąży fizjologicznej
• Zagadnienia immunologiczne – w
ciąży istnieje tolerancja
immunologiczna matki w stosunku
do tkanek płodu, ta tolerancja jest
niezbędnym warunkiem
żyworództwa
Zmiany w organizmie
kobiety
w ciąży fizjologicznej -
krew
• zwiększenie o około 40% całkowitej objętości krwi
krążącej (TBV).
• Szczyt przypada na 26—32 tydzień ciąży, po czym
następuje nieznaczny spadek objętości krwi.
• Zwiększa się głównie objętość osocza.
• hematokryt
proporcjonalnie
zmniejsza
się
najmniejszy w okresie największego przyrostu
objętości krwi.
• Krwinki czerwone nie ulegają zmianie i przeważnie
zawierają nie zmienioną ilość hemoglobiny.
• Liczba krwinek białych zwiększa się. Może pojawić
się więcej komórek wielojądrzastych.
Zmiany w organizmie
kobiety
w ciąży fizjologicznej
• Stężenie jonów sodowych i potasowych w
osoczu nie ulega zmianie,
• zmniejsza się stężenie wodorowęglanów
oraz jonów wapniowych i magnezowych.
• Zmniejsza
się
zawartość
białka
całkowitego w osoczu oraz albumin, przy
zwiększeniu
β-globulin;
γ-globuliny
pozostają nie zmienione.
• Zwiększa się zawartość fibrynogenu.
• Pojawia się -fetoproteina pochodzenia
płodowego.
Zmiany w organizmie
kobiety
w ciąży fizjologicznej
• Występuje wyraźne zwiększenie zawartości w
osoczu
lipidów,
trójgliceroli,
cholesterolu,
fosfolipidów oraz wolnych kwasów tłuszczowych.
• Podczas ciąży obserwuje się systematyczne
zwiększenie fosfatazy zasadowej, zwłaszcza jej
termostabilnej postaci, która wytwarzana jest w
łożysku.
• Szczególne zwiększenie wykazują niektóre
peptydazy, a wśród nich oksytocynaza.
• Stężenie transaminaz w przebiegu ciąży
pozostaje nie zmienione.
Zmiany w organizmie
kobiety
w ciąży fizjologicznej -
krążenie
• zwiększa się objętość krwi krążącej,
• pojemność minutowa serca
• częstość skurczów serca o 10 cykli na
minutę.
• Wszystkie występują równolegle i osiągają
swój szczyt między 26 a 32 tygodniem ciąży.
• Częstość
skurczów
serca
pozostaje
przyspieszona aż do czasu porodu. W czasie
porodu, podczas skurczów mięśnia macicy,
częstość skurczów serca przyspiesza się
jeszcze bardziej i powraca do normy po
porodzie.
Zmiany w organizmie
kobiety
w ciąży fizjologicznej
• Objętość krwi krążącej zmniejsza się w
pierwszych tygodniach połogu.
• Przez pierwsze dwa trymestry ciąży obserwuje
się spadek ciśnienia tętniczego krwi, zwłaszcza
rozkurczowego,
co
jest
spowodowane
mniejszym obwodowym oporem naczyniowym.
• Najwyższe prawidłowe wartości ciśnienia
skurczowego wynoszą 17,32 kPa (130 mm Hg),
rozkurczowego — 10,64 kPa (80 mm Hg).
• Ośrodkowe ciśnienie żylne pozostaje nie
zmienione.
Zmiany w organizmie kobiety
w ciąży fizjologicznej -
oddychanie
• W ciąży obserwuje się hiperwentylację.
• Zużycie tlenu zwiększa się o 20%, wentylacja
pęcherzykowa aż o 60%.
• Częstość oddechów na minutę nie zmienia się.
• Zwiększa
się
objętość
oddechowa
(TV),
zmniejsza
się
pojemność
zalegająca
czynnościowa (FRC).
• W wyniku hiperwentylacji powstaje hipokapnia:
pCO
2
; obniża się z 5,32 kPa (40 mm Hg) do 4,25
—4 kPa (32—30 mm Hg).
• wynika to z działania progesteronu na ośrodki
oddechowe. Jest ono korzystne dla płodu.
Zmiany w organizmie
kobiety
w ciąży fizjologicznej -
nerki
•
Przepływ przez nerki zwiększa się o 25—30%.
•
Filtracja kłębuszkowa w nerkach zwiększa się
proporcjonalnie do przepływu krwi.
•
Wartość klirensu kreatyniny wynosi 150—200
mmol/min/1,75 m
2
powierzchni ciała.
•
Stężenie kreatyniny w osoczu, mocznika i
kwasu moczowego nieznacznie się zmniejsza.
•
Obniża się próg wydalania aminokwasów i
glukozy.
•
Zwiększenie masy ciała nie powinno
przekraczać 8—10 kg
Zmiany w organizmie
kobiety
w ciąży fizjologicznej
• W pierwszych miesiącach ciąży
stężenie glukozy w osoczu
zmniejsza się od 10 tygodnia ciąży,
• nieznacznie zwiększa się stężenie
insuliny we krwi, pod wpływem
działania estrogenów i
progesteronu.
Zmiany w organizmie
kobiety
w ciąży fizjologicznej -
hormony
•
Czynność gruczołu tarczowego. Zwiększenie
stężenia globuliny wiążącej tyroksynę (TBG)
jest odpowiedzialne za zwiększenie ogólnej
ilości tyroksyny (T
4
) w osoczu, ale tyroksyna
wolna ma prawidłowe stężenie.
•
Czynność kory nadnerczy. Od początku
zwiększa się stężenia kortyzolu w osoczu.
Osiąga pewne stałe stężenie w drugim
trymestrze ciąży.
•
wydzielanie 17-hydroksykortykosteroidów
zmniejsza się.
Zmiany w organizmie
kobiety
w ciąży fizjologicznej
• Czynność przysadki.
• Stężenie we krwi gonadotropin
przysadkowych nie ulega istotnym
zmianom
•
Nieznacznie
zwiększa
się
wydzielanie hormonu tyreotropowego
• stopniowo zwiększa się stężenie
prolaktyny
Higiena i żywienie kobiety
ciężarnej
• Dzienne zapotrzebowanie
kaloryczne w pierwszej połowie
ciąży wzrasta o 100-150 kalorii, a
w drugiej połowie ciąży o 300-400
kalorii, czyli w pierwszej połowie
ciąży kobieta powinna otrzymać
2700-2950, a w drugiej – 2900-
3200 kalorii
Higiena i żywienie kobiety
ciężarnej
• Zapotrzebowanie na białko 1,5 -2g
dziennie na 1kg masy ciała
• Tłuszcze – 1g na 1kg masy ciała
• Węglowodany – dawka
wystarczająca wynosi 500g
Organizacja opieki
przedporodowej
• Skierowana jest na obniżenie
liczby przypadków patologii ciąży,
zmniejszenie częstości
występowania porodów
przedwczesnych oraz zmniejszenie
umieralności okołoporodowej
• Powinna być zapewniona ciągłość
obserwacji nad ciężarną .
Organizacja opieki
przedporodowej
• Wykładniki opieki nad ciężarną:
- Wskaźnik opieki nad ciężarnymi określa
odsetkowy stosunek kobiet w ciąży
znajdujących się pod opieką poradni do
ogólnej liczby ciężarnych
- Wskaźnik umieralności okołoporodowej
kobiet określa stosunek liczby kobiet
zmarłych w związku z ciąża, porodem i
połogiem do liczby porodów.
- Wskaźnik umieralności płodów i
noworodków określa liczbę zgonów płodów
i noworodków na 1000 żywo urodzonych.
Poród
• Według WHO za odbyty poród
uważa się zakończenie ciąży po 22
t.c.,w wyniku którego urodone
dziecka waży waży ponad 500g
• Ciąża donoszona – ciążą po
ukończonym 37 tygodniu z wagą
dziecka min. 2500g
Poród
Poród - to procesy prowadzące do
wydalenia z macicy płodu i popłodu.
Etapy porodu:
I – okres rozwierania szyjki macicy
II – okres wydalania płodu
III – okres łożyskowy
IV – okres wczesnego połogu - okres
bezpośredniej opieki poporodowej –
trwa ok. 2 godz.
Połóg prawidłowy
• Połogiem (puerperium) nazywamy ten
okres po porodzie, w czasie którego w
organizmie kobiety następuje cofanie
się zmian powstałych podczas ciąży i
porodu.
• Połóg rozpoczyna się z chwilą porodu
kompletnego popłodu. Procesy odnowy
i gojenia trwają około 6-8 tygodni.
Połóg prawidłowy
Z procesami tymi nierozerwalnie
związane są dwa dalsze:
• rozpoczyna się czynność gruczołu
piersiowego
• powraca czynność jajników
Połóg prawidłowy
Połóg zatem charakteryzują cztery
jednocześnie przebiegające procesy:
- cofanie się zmian ciążowych i
porodowych
- gojenie się ran porodowych
- rozpoczęcie się i utrzymywanie laktacji
- ponowne podjęcie czynności przez
jajniki
Połóg prawidłowy
• Drogi rodne, przy tym najwyraźniej macica.
• Okolice dróg rodnych: dno miednicy,
powłoki brzuszne, obręcz biodrowa, pęcherz
moczowy, odbytnica.
• Oprócz dróg rodnych
a) zwiększenie napięcia mięśni brzucha,
b) zmniejszenie uwodnienia organizmu,
c) w połogu do stanu pierwotnego powracają
wszystkie narządy organizmu kobiety,
których czynność była przestawiona na
potrzeby ciąży.
Połóg prawidłowy
• Znacznie ograniczony zostaje dopływ krwi
do macicy. Powodują to skurcze macicy
występujące podczas połogu — skurcze
połogowe.
• Po wydaleniu łożyska zupełnie ustępuje
działanie następujących hormonów:
a) gonadotropiny łożyskowej (HCG),
b) laktogenu łożyskowego (HPL),
c) progesteronu,
d) estrogenów.
Połóg prawidłowy
• Wyróżniamy trzy rodzaje skurczów
połogowych:
1) stałe zwiększone napięcie macicy -
skurcz toniczny,
2) samoistne rytmiczne skurcze —
skurcze poporodowe,
3) skurcze odruchowe (np.
występujące podczas karmienia)
Połóg prawidłowy
• Znacznego stopnia zmniejszenie
ukrwienia mięśnia macicy.
Skutek: niedokrwienie macicy
wskutek skurczu. Zmniejszone
ukrwienie powoduje zmiany
degeneracyjne i autolizę
włókien mięśniowych (rozpad
wskutek złego odżywiania).
Połóg prawidłowy
• Hamowanie krwawienia w obrębie
rany macicy. Ponieważ w ścianie
macicy naczynia krwionośne i włókna
mięśniowe krzyżują się ze sobą,
skurcze mięśni powodują zamknięcie i
załamanie znacznej części naczyń
krwionośnych, jest to tzw. żywa
podwiązka. Duże naczynia maciczno-
łożyskowe zamyka skrzep.
Połóg prawidłowy
• Gojenie się ran porodowych podczas
połogu
• Cała wewnętrzna powierzchnia macicy
w połogu stanowi jedną dużą zranioną
powierzchnię — duża rana we wnętrzu
jamy macicy
• urazy kanału rodnego, a więc drobne
pęknięcia, otarcia i zmiażdżenia
dotyczące ujścia szyjki, pochwy i krocza.
Połóg prawidłowy
• Doba 1.-6. Krwiste lochia rubra, cruenta,
hemostaza jeszcze niepełna
• Koniec l. Tygodnia - brunatnokrwiste,
brązowawe (półpłynne) lochia fusca stopniowe
zaciskanie naczyń w ścianie macicy, zamykanie
skrzeplinami światła naczyń rnaciczno-
łożyskowych; zmniejszanie się ilości odchodów,
pojawia się domieszka surowicy, chłonki i
krwinek białych
• Koniec 2. Tygodnia brudnożółte (śmietankowate)
lochia tiava wydalanie martwiczego, najczęściej
upłynnionego materiału komórkowego
Połóg prawidłowy
• Koniec 3. Tygodnia szarobiale
(surowiczo- wodniste) lochia alba
stopniowa epitelizacja rany, ilość
odchodów znacznie zmniejszona
• Po 4. tygodniach zanikanie
odchodów gojenie rany
zakończone
Połóg prawidłowy
• Laktacja Wyróżniamy 5 faz:
• mammogeneza — rozwój i tworzenie
gruczołu piersiowego do czynnościowo
sprawnego narządu
• laktogeneza — przygotowanie gruczołu
piersiowego do wydzielania mleka,
• galaktogeneza — wywołanie wytwarzania
mleka w komórkach wydzielniczych
• galaktopoeza — utrzymanie wytwarzania
mleka
• galaktokineza — wydalanie mleka
Połóg prawidłowy -
hormony
• Po wydaleniu łożyska zostaje przerwane
hamowanie wydzielania hormonów
gonadotropowych przysadki. Są one
wydzielane , dzięki czemu stopniowo
rozwija się czynność jajników.
• Po porodzie powrót cykli miesiączkowych
jest uzależniony od ponownego
uruchomienia sprzężenia zwrotnego
między przysadką i podwzgórzem a
jajnikami.
Połóg prawidłowy
• Wśród kobiet karmiących możemy wyróżnić
trzy grupy.
l. U większości cykle miesiączkowe pojawiają
się pod koniec okresu karmienia lub
dopiero po ustaniu karmienia.
2. U niewielkiej części kobiet karmiących
występuje około 6.-8. tygodnia po porodzie
jednorazowe krwawienie.
3. Dużo rzadziej zdarza się, aby u karmiącej
kobiety po trwającym 6-8 tygodni braku
miesiączki wystąpiły regularne,
pojawiające się co 4 tygodnie krwawienia
.
Połóg prawidłowy
• U ponad 80% położnic ma
prawidłową temperaturę ciała.
• Kontrola wysokości dna macicy
• Kontrola odchodów połogowych
• kontrola tętna
• Oddawanie moczu w połogu
• Zaparcia połogowe stanowią
przedłużenie zaparć ciążowych
Połóg prawidłowy
• Przyczyny połogowego zatrzymania moczu
• Głównymi przyczynami są śródporodowe
urazy dróg moczowych i pęcherza
moczowego.
• Odruchowy skurcz zwieracza cewki, gdy
położnice są stale nakłaniane do oddania
moczu oraz gdy mocz podrażnia ranę krocza.
• Ciążowe i połogowe zmniejszenie napięcia
ścian pęcherza moczowego.
• Wiele kobiet nie potrafi oddać moczu w
pozycji leżącej.
Połóg prawidłowy
• przed wypisem badanie:
• sutków (zawsze na początku!). Ocena
brodawek (pęknięcia) i całej piersi
(zaczerwienienie, obrzęk), następnie
palpacja piersi (bolesność)
• Ustalenie wysokości dna macicy za
pomocą badania zewnętrznego
• Oglądanie sromu i krocza — u położnic z
ranami po nacięciu lub pęknięciu krocza
podczas rutynowego badania przed
wypisem nie badamy przez pochwę.
Laktacja.
• Gruczoły mleczne dopiero w połogu
rozpoczynają swą czynność
wydzielniczą, 2-4 dnia u pierwiastek,
nieco wcześniej u wieloródek pod
wpływem prolaktyny wydzielają
najpierw młodziwo. Do wydzielania
właściwego mleka dochodzi 3-4 dnia.
• Pielęgnacja sutków w połogu polega
głównie na przestrzeganiu higieny.