ROZLICZENIE KOSZTÓW ZAGRANICZNEJ PODRÓŻY SŁUŻBOWEJ NR …….
				imię i nazwisko delegowanego
	kraj docelowy					cel wyjazdu
Czas pobytu:
w		od dnia		godz.		do dnia		godz.
w		od dnia		godz.		do dnia		godz.
w		od dnia		godz.		do dnia		godz.
w		od dnia		godz.		do dnia		godz.
Wydatkowano:
diety : Kraj	dni	stawka		kwota w walucie		kurs		kwota w PLN
				0				0,00 zł
Wydatkowano:
hotel : Kraj	dni	stawka		kwota w walucie		kurs		kwota w PLN
				0				0,00 zł
Wydatkowano:
hotel : Kraj	dni	stawka		kwota w walucie		kurs		kwota w PLN
								0
Przejazdy płatne w walucie obcej:
w tym:				kwota w walucie		kurs		kwota w PLN
z		do						0
z		do
z		do
z		do
z		do
z		do
koszty dojazdów (dworzec-hotel)
pozostałe wydatki ( wymienić jakie):
koszty przejazdu płatne w zł:					polskie środki lokomocji
					obce środki lokomocji
							KWOTA RAZEM:		0,00 zł
data rozliczenia
							podpis składającego rozliczenie