..........................................
(pieczęć zakładu pracy)
ROZLICZENIE KOSZTÓW ZAGRANICZNEJ PODRÓŻY SŁUŻBOWEJ NR
					Imię i nazwisko delegowanego
Kraj docelowy					Cel wyjazdu
Czas pobytu:
w _________________		od dnia ________________ godz. __________			do dnia ___________________ godz. _________					Razem dni _________
w _________________		od dnia ________________ godz. __________			do dnia ___________________ godz. _________					Razem dni _________
w _________________		od dnia ________________ godz. __________			do dnia ___________________ godz. _________					Razem dni _________
w _________________		od dnia ________________ godz. __________			do dnia ___________________ godz. _________					Razem dni _________
w _________________		od dnia ________________ godz. __________			do dnia ___________________ godz. _________					Razem dni _________
NA KOSZTY DELEGACJI OTRZYMANO:				Waluty obce						Razem waluty w złotych
Płatne w gotówce: RAZEM:				-	-	-	-	-	-	-
na hotele i diety
na przejazdy kolejowe i samolotowe
Z innego źródła (podać skąd):
Razem				-	-	-	-	-	-	-
Waluta po kursie(podać kurs przeliczeniowy)
OGÓŁEM DYSPONOWANO KWOTĄ				-	-	-	-	-	-	-
Wydatkowano:				-	-	-	-	-	-	-
Diety:	kraj	dni	stawka
Wydatkowano:				-	-	-	-	-	-	-
kraj
Przejazdy płatne w walucie obcej				-	-	-	-	-	-	-
RAZEM:
w tym:
z		do
z		do
z		do
z		do
z		do
z		do
Wydatki reprezentacyjne
Koszty dojazdów (dworzec - hotel )
Inne koszty (wymienić jakie)
OGÓŁEM WYDATKOWANO:				-	-	-	-	-	-	-
Pozostałe śr. płatn. zostały wpłacone do:
banku
NBP
Kasy
Pozostaje do wpłaty WN
Pozostaje do wpłaty MA
Koszty przejazdu płatne w złotych						na polskie środki lokomocji
						na obce środki lokomocji
Warszawa, dnia			2007			Podpis składającego rozliczenie:				_____________
Stwierdzam konieczność odbycia podróży i należyte użycie czasu i środków komunikacyjnych oraz wykonanie zlecenia służbowego. Konieczność użycia droższego środka lokomocji potwierdzam. Sprawdzono pod względem merytorycznym.
Warszawa, dnia			2007
_____________________________
Zatwierdzam koszty na kwotę:						Podpis dyrektora
Rozliczenie przyjęto dnia						Podpis:
Wpłacono do kasy:
Data: __________			suma: _______________________
							podpis otrzymującego
Wpłacono do kasy:
Data: __________			suma: _______________________
							podpis otrzymującego