Leczenie astmy oskrzelowej
cele
Celem leczenia astmy oskrzelowej jest poprawa jakości
życia oraz rokowań poprzez:
·ð kontrolÄ™ objawów
·ð unikanie ostrych pogorszeÅ„
·ð osiÄ…gniÄ™cie możliwie prawidÅ‚owej czynnoÅ›ci pÅ‚uc
·ð utrzymanie normalnej aktywnoÅ›ci fizycznej
·ð unikanie dziaÅ‚aÅ„ niepożądanych
Przy astmie na podłożu alergicznym wskazane jest:
·ð unikanie kontaktu z alergenami (np. sierÅ›ciÄ… zwierzÄ…t,
roztoczy, pyłków)
·ð odczulanie korzystny efekt tylko w przypadku
niektórych pyłków i jadu osy
Leki stosowane w leczeniu astmy
oskrzelowej
podział
Leczenie farmakologiczne polega na zapobieganiu napadom,
a w przypadku ich wystąpienia - stosowaniu leków przerywających
napad.
Wg Åšwiatowej Organizacji Zdrowia podstawowymi lekami
stosowanymi w leczeniu astmy oskrzelowej sÄ…:
·ð glikokortykosteroidy stosowane w postaci inhalacji: cyklezonid,
mometazon(-furoat), flutikazon (17-propionian flutikazonu),
dipropionian beklometazonu, budezonid, flunizolid
·ð glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo
·ð kromony: kromoglikan disodowy, nedokromil sodu
·ð teofilina w postaci o przedÅ‚użonym uwalnianiu i aminofilina
·ð bð2-adrenomimetyki wziewne i doustne: salmeterol,
formoterol, terbutalina, salbutamol, fenoterol, orcyprenalina,
reproterol, tulobuterol, bambuterol, clenbuterol
·ð leki przeciwleukotrienowe: montelukast, zafirlukast, zileuton
·ð leki przeciwcholinergiczne=cholinolityczne: ipratropium
Leki stosowane w leczeniu astmy
oskrzelowej
drogi podania
Leki przeciwastmatyczne mogą być podawane różnymi
drogami:
·ð wziewnie
·ð doustnie
·ð pozajelitowo:
o podskórnie
o domięśniowo
o dożylnie
Podawanie leków w leczeniu astmy
oskrzelowej drogÄ… wziewnÄ…
·ð głównÄ… zaletÄ… dostarczania leku bezpoÅ›rednio do dróg oddechowych
przez inhalacje jest:
o możliwość uzyskania większego stężenia leku w oskrzelach
o uniknięcie lub osłabienie ogólnoustrojowych działań
niepożądanych
·ð wziewne leki przeciwastmatyczne sÄ… dostÄ™pne w formie:
o inhalatorów ciśnieniowych z dozownikiem (MDI-metered-dose
inhaler)
o inhalatorów ciśnieniowych z dozownikiem aktywowanym
wdechem
o inhalatorów suchego proszku:
żð substancja czynna ulega rozpyleniu pod wpÅ‚ywem silnego
wdechu
żð nie nadajÄ… siÄ™ dla pacjentów z ograniczonym przepÅ‚ywem
oddechowym np. dzieci, osoby starsze
o nebulizacji
·ð zmiana typu inhalatora wymaga dopasowania dawki ®ð ilość substancji
docierającej do płuc i miejsca działania mogą się różnić w zależności od
sposobu inhalacji
·ð w najnowszych preparatach substancja czynna ma postać roztworu ®ð
rozpuszczony lek dociera nawet do drobnych rozgałęzień oskrzeli
·ð leki wziewne można stosować pojedynczo lub w postaci produktów
zÅ‚ożonych ®ð najczęściej glikokortykosteroid i lek rozszerzajÄ…cy
oskrzela
Leczenie przyczynowe astmy
oskrzelowej
·ð leczenie nazywamy przyczynowym w przypadku
rozpoczęcia go na poziomie reakcji alergen-
przeciwciało
·ð jest ono możliwe pod warunkiem:
o utrzymania karencji (unikanie kontaktu
z alergenem):
o przeprowadzenia odczulania
o wiązania IgE przez monoklonalne przeciwciała
anty-IgE
Utrzymanie karencji
jako jeden z warunków leczenia
przyczynowego astmy oskrzelowej
·ð zapewnia to pobyt w wysokich górach lub nad morzem
·ð u wielu chorych dochodzi w tym czasie do znacznej
poprawy, nierzadko również do zmniejszenia
nadreaktywności drzewa oskrzelowego
·ð należy także unikać innych czynników prowokujÄ…cych
napady astmy np. zimnego powietrza oraz dym
Przeprowadzenie odczulania
jako jeden z warunków leczenia
przyczynowego astmy oskrzelowej
·ð jego celem jest spowodowanie niewrażliwoÅ›ci na
alergen ®ð osiÄ…ga siÄ™ to przez:
o ustalenie alergenu powodujÄ…cego objawy
o podawanie alergenu podskórnie w formie
szczepionki w rosnÄ…cych dawkach
·ð ważne jest zastosowanie szczepionki z wÅ‚aÅ›ciwym
alergenem, wczesne rozpoczęcie oraz konsekwentnie
prowadzone leczenie
·ð zakÅ‚ada siÄ™, że wstrzykiwanie alergenu stymuluje
powstawanie dużej ilości LiTs hamujących reakcję
alergiczną lub powstają IgG, które krążą we krwi
i wiążą alergen nie dopuszczając do reakcji z IgE na
powierzchni mastocytów
·ð jest zasadne tylko w astmie alergicznej
·ð niesie ze sobÄ… ryzyko wystÄ…pienia reakcji
anafilaktycznej, w szczególności przy zwiększanym
stężeniu alergenu w szczepionce ®ð konieczna
możliwość podania leków przeciwwstrząsowych
WiÄ…zanie IgE przez monoklonalne
przeciwciała anty-IgE
jako jeden z warunków leczenia
przyczynowego astmy oskrzelowej
·ð uważane za najważniejszy element terapii ze wzglÄ™du na rolÄ™ we
wczesnej i póz
nej reakcji alergicznej
·ð w terapii tej wykorzystywany jest omalizumab:
o humanizowane przeciwciało anty-IgE, zawierające 5% białka
mysiego
o wiąże się precyzyjnie w obrębie fragmentu Fc IgE i tworząc
kompleksy zapobiega połączeniu IgE z receptorami na
powierzchni komórek tucznych ®ð dÅ‚ugotrwaÅ‚e leczenie
zmniejsza gęstość receptorów
·ð wskazania: leczenie uzupeÅ‚niajÄ…ce w przypadku pacjentów od 12
roku życia z ciężką przewlekłą astmą alergiczną wykazującą odczyn
dodatni w testach skórnych oraz pogłębiającą się pomimo terapii
inhalacyjnej glikokortykosteroidami i bð2-sympatykomimetykami
·ð omalizumab wstrzykiwany jest podskórnie, jego metabolizm
i eliminacja następują w wątrobie bądz
w układzie
retikularno-histiocytarnym, okres półtrwania wynosi około 26 dni
·ð dawkowanie i czÄ™stość podawania zależą od iloÅ›ci IgE i masy ciaÅ‚a
®ð u pacjentów gdzie IgE < 76 IU/ml korzystne dziaÅ‚anie
terapeutyczne jest mało prawdopodobne; powinien być
podawany przez 4 tygodnie - utrzymanie niskiego poziomu IgE,
które organizm cały czas produkuje
·ð dziaÅ‚ania niepożądane: odczyn i ból w miejscu iniekcji, obrzmienia,
rumień, świąd i ból głowy
Leczenie objawowe astmy oskrzelowej
·ð w tym przypadku leczenie nazwiemy objawowym przy
usuwaniu lub ograniczaniu skutków reakcji
alergen-przeciwciało, uwalnianiu mediatorów
i ograniczaniu zakresu odruchowego skurczu oskrzeli
·ð może polegać na:
o hamowaniu stanu zapalnego i obniżaniu
nadreaktywności oskrzeli
o znoszeniu skurczu oskrzeli
Leki o działaniu przeciwzapalnym
stosowane w leczeniu astmy
oskrzelowej
·ð ograniczenie reakcji zapalnej w bÅ‚onie Å›luzowej oskrzeli w
przebiegu astmy można osiągnąć za pomocą:
o substancji hamujących uwalnianie mediatorów
o glikokortykosteroidów
o antagonistów receptorów leukotrienów CysLT1
·ð dziÄ™ki ograniczeniu wydzielania mediatorów leki te
stosowane przez dłuższy czas powodują:
o ograniczenie nacieku komórek zapalnych w tkankach
o zmniejszenie obturacji dróg oddechowych
o zmniejszenie nadreaktywności na bodz
ce kurczÄ…ce
oskrzela
·ð efekt terapeutyczny pojawia siÄ™ bardzo powoli (z
wyjątkiem glikokortykosteroidów przyjmowanych w
dużych dawkach)
·ð nadajÄ… siÄ™ tylko do zapobiegania napadom
·ð w celu ograniczenia stanu zapalnego muszÄ… być
stosowane regularnie i długofalowo, niezależnie od
aktualnego samopoczucia chorego
Leki hamujące uwalnianie mediatorów
w leczeniu astmy oskrzelowej
·ð do leków hamujÄ…cych uwalnianie mediatorów należą
kromony:
o kwas kromoglikanowy / kromoglikan disodowy
o nedokromil sodu
·ð sÄ… lekami nietoksycznymi
·ð poÅ‚kniÄ™te nie ulegajÄ… resorpcji i sÄ… prawie caÅ‚kowicie
wydalane z kałem
Kromony
działanie/mechanizm działania
Działanie/mechanizm działania:
·ð dziaÅ‚ajÄ… przeciwzapalnie
·ð hamujÄ… degranulacjÄ™ komórek tucznych i uwalnianie
histaminy oraz innych mediatorów reakcji alergicznej i
toksycznych cytokin również z makrofagów, eozynofilów i
monocytów
·ð hamujÄ… w ww. komórkach kanaÅ‚ chlorkowy
·ð podawane zapobiegawczo hamujÄ… wczesnÄ… i póz
nÄ… fazÄ™
skurczu oskrzeli spowodowanÄ… reakcjÄ… na alergen
·ð hamujÄ… także ostry skurcz oskrzeli wywoÅ‚ywany przez
wysiłek fizyczny, ekspozycję na zimne i suche powietrze lub
dwutlenek siarki
·ð kromoglikan disodowy zmniejsza nadreaktywność oskrzeli i
częstość występowania zaostrzeń astmy
·ð nedokromil sodu zmniejsza nadreaktywność oskrzeli i
poprawia czynność płuc, ale jest mniej skuteczny niż
glikokortykosteroidy wziewne
·ð dziaÅ‚ajÄ… tylko miejscowo ze wzglÄ™du na sÅ‚abe wchÅ‚anianie
(duża polarność, a więc niewielka lipofilność)
Kromony
zastosowanie
Zastosowanie:
·ð zapobieganie napadom atopowej astmy oskrzelowej i
innym reakcjom uczuleniowym ®ð w jednakowym stopniu
zapobiegają reakcji natychmiastowej i póz
nej
·ð leczenie astmy przewlekÅ‚ej o lekkim przebiegu
·ð nie przerywajÄ… napadów astmy oskrzelowej
·ð rzadko podawane dzieciom z typowymi objawami astmy
alergicznej
·ð w przypadku pacjentów dorosÅ‚ych zwykle nie przynoszÄ…
zadowalajÄ…cych efektów ®ð skuteczniejsze u osób
młodszych
·ð w przypadku astmy alergicznej muszÄ… być inhalowane z
dozownika ciśnieniowego w postaci zmikronizowanego w
specjalnym rozpylaczu proszku, roztworu lub aerozolu
·ð stosowane również w:
o alergicznym zapaleniu spojówek
o alergicznym nieżycie nosa
o chorobach alergicznych przewodu pokarmowego, np.
alergiach pokarmowych
Kromony
dawkowanie
Dawkowanie:
·ð kromoglikan disodowy:
o 20 mg cztery razy dziennie w postaci proszku lub
roztworu
o 2 mg cztery razy dziennie w przypadku stosowania
aerozolu ciśnieniowego
·ð nedokromil sodu:
o inhalacje 2-4 razy dziennie po 4 mg
Kromony
działania niepożądane
Działania niepożądane:
·ð w przypadku wdychania proszku:
o miejscowe podrażnienia w drogach oddechowych,
przechodzÄ…ce niekiedy w skurcz oskrzeli
·ð nieprzyjemny smak nedokromilu ;)
·ð przy jednoczesnym podawaniu innych leków nie ma
ryzyka niepożądanych interakcji
Glikokortykosteroidy
w leczeniu astmy oskrzelowej
·ð obecnie najskuteczniejsze leki stosowane w leczeniu
astmy oskrzelowej
·ð wyróżniamy:
o glikokortykosteroidy stosowane w postaci inhalacji:
cyklezonid, mometazon(-furoat), flutikazon (17-
propionian flutikazonu), dipropionian
beklometazonu, budezonid, flunizolid
o glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo
·ð poszczególne produkty lecznicze różniÄ… siÄ™ pod
względem siły działania i dostępności biologicznej
Glikokortykosteroidy
działanie/mechanizm działania
Kortyzol i jego pochodne należą do najsilniejszych leków
przeciwzapalnych. W astmie oskrzelowej:
·ð ograniczajÄ… reakcje zapalne w tkankach
·ð zmniejszajÄ… wydzielanie Å›luzu
·ð poprawiajÄ… oczyszczanie rzÄ™skowe
·ð zmniejszajÄ… obrzÄ™k bÅ‚ony Å›luzowej oskrzeli
·ð częściowo przeciwdziaÅ‚ajÄ… uszkodzeniu nabÅ‚onka
·ð powodujÄ… stopniowe zmniejszanie nadreaktywnoÅ›ci
oskrzeli i poprawę czynności płuc
·ð Å‚agodzÄ… objawy i zapobiegajÄ… ich wystÄ…pieniu
·ð poprawiajÄ… jakość życia
·ð wzmacniajÄ… dziaÅ‚anie leków
bð2-sympatykomimetycznych (tzw. efekt beta-
tolerancyjny m.in. przez zwiększoną ekspresję
receptorów bð-adrenergicznych)
·ð dopiero w dużych lub bardzo dużych dawkach
wykazują bezpośrednio w oskrzelach działanie
spazmolityczne
Glikokortykosteroidy
zastosowanie
Zastosowanie glikokortykosteroidów stosowanych w
postaci wziewnej:
·ð leki pierwszego wyboru u chorych na astmÄ™
przewlekłą, niezależnie od stopnia ciężkości
·ð w leczeniu zapobiegawczym stosowane sÄ… inhalatory
proszkowe i aerozole dozowane ®ð nieskuteczne w
przypadku ostrych ataków astmy - nie wykazują
działania rozszerzającego oskrzela i ich działanie
terapeutyczne ujawnia siÄ™ dopiero po kilku dniach
·ð stosowanie systemowe uzasadnione tylko wtedy, gdy
inne metody lecznicze nie przynoszÄ… skutku ®ð podaje
siÄ™ wtedy prednizolon w dawce podtrzymujÄ…cej 5-10
mg dziennie
·ð duża dawka podana dożylnie jest konieczna i ratujÄ…ca
życie w ciężkich napadach astmy, a szczególnie w
stanie astmatycznym (status asthmaticus)
Glikokortykosteroidy
działania niepożądane
Działania niepożądane:
·ð stosowane dÅ‚ugotrwale mogÄ… wywoÅ‚ywać:
o zakażenia grzybicze, bakteryjne i wirusowe w obrębie jamy
ustnej, gardła, krtani i oskrzeli
o zmiany zanikowe w bÅ‚onie Å›luzowej oskrzeli i mięśni krtani ®ð
może to powodować zmianę barwy głosu, chrypkę i utrudniać
wykrztuszanie
o suchość w jamie ustnej ®ð wynikajÄ…ca z dużej koncentracji leku
·ð w celu unikniÄ™cia tych powikÅ‚aÅ„ zaleca siÄ™ stosowanie specjalnych
inhalatorów umożliwiających skierowanie strumienia rozpylanego
Å›rodka do Å›wiatÅ‚a oskrzeli ®ð dziaÅ‚ajÄ… wtedy miejscowo i tylko w
niewielkim stopniu mogą wykazywać działanie uogólnione
·ð paradoksalny skurcz oskrzeli ®ð u nadwrażliwych pacjentów
·ð przy dÅ‚uższym stosowaniu może też wystÄ…pić osÅ‚abienie reakcji, a
po odstawieniu zaostrzenie napadów duszności
·ð wykonywanie inhalacji przed posiÅ‚kami pozwala uniknąć infekcji
grzybiczych oraz znacząco zmniejszyć chrypkę
·ð dÅ‚ugotrwaÅ‚e przyjmowanie dużych dawek wiąże siÄ™ z możliwoÅ›ciÄ…
wystąpienia działań ogólnoustrojowych:
o zahamowanie kory nadnerczy
o osteoporoza
o zaćma
Cyklezonid
wiadomości ogólne
Cyklezonid:
·ð glikokortykosteroid nowej generacji wykorzystywany w
leczeniu astmy oskrzelowej w postaci inhalacji jako prolek
·ð w oskrzelach pod wpÅ‚ywem esterazy pÅ‚ucnej jest
przeksztaÅ‚cany do aktywnego des-cyklezonidu ®ð Å‚Ä…czy siÄ™ z
receptorem glikokortykosteroidów 120 razy silniej niż związek
macierzysty i 12 razy silniej niż deksametazon
·ð peÅ‚ny efekt leczniczy wystÄ™puje po 4 tygodniach stosowania
(lub dÅ‚użej) ®ð nie nadaje siÄ™ do stosowania w przypadku
nagłego ataku
·ð nie wchÅ‚ania siÄ™ po podaniu doustnym
·ð po podaniu w postaci inhalacji może być wchÅ‚oniÄ™ty w 22%
·ð maksymalne stężenie w osoczu ®ð po 1,04 h
·ð metabolizowany w wÄ…trobie przez CYP3A4 i CYP2D6 (w
mniejszym stopniu)
·ð wydalany w postaci metabolitów z żółciÄ… do przewodu
pokarmowego, a następnie z kałem, ok. 22% podanej dawki
jest wydalana z moczem
·ð okres półtrwania ®ð w fazie að 0,7 h, a w fazie bð 7 h
·ð zakres dziaÅ‚aÅ„ niepożądanych podobny jak w przypadku innych
glikokortykosteroidów stosowanych w inhalacji
Cyklezonid
dawkowanie
Jest stosowany w dawkach 40-160 mðg podawanych 2 razy
dziennie.
Dawka maksymalna ®ð 320 mðg 2 razy dziennie.
Mutschler ®ð 0,08-0,16 mg
Mometazon(-furoat)
wiadomości ogólne
Mometazon(-furoat):
·ð silnie dziaÅ‚ajÄ…cy glikokortykosteroid stosowany w
leczeniu astmy oskrzelowej
·ð Å‚Ä…czy siÄ™ z receptorem glikokortykosteroidowym 12
razy silniej niż deksametazon
·ð peÅ‚ne dziaÅ‚anie terapeutyczne w astmie ®ð po 7-14
dniach i utrzymuje siÄ™ przez kilka dni po odstawieniu
leku ®ð ze wzglÄ™du na powolne dziaÅ‚anie nie nadaje siÄ™
do stosowania w stanach ostrych
·ð po zastosowaniu w postaci inhalacji ok. 1% wchÅ‚ania
siÄ™ do krwi ®ð w 99% Å‚Ä…czy siÄ™ z biaÅ‚kami krwi
·ð metabolizowany w wÄ…trobie do nieczynnych
metabolitów przy udziale CYP3A4
·ð okres półtrwania ®ð 5 h
Mometazon(-furoat)
dawkowanie
Stosowany zwykle w dawce 0,2-0,4 mg raz dziennie lub 2
razy dziennie w dawce podzielonej.
O dziwo Mutschler podaje taką samą wartość ;)
Flutikazon
(17-propionian flutikazonu)
wiadomości ogólne
Flutikazon (17-propionian flutikazonu):
·ð syntetyczny trójfluorowy glikokortykosteroid
stosowany w leczeniu astmy oskrzelowej o silnym
działaniu przeciwzapalnym
·ð Å‚Ä…czy siÄ™ z receptorem glikokortykosteroidowym 18
razy silniej niż deksametazon
·ð peÅ‚ny efekt terapeutyczny ®ð po 1-2 tygodniach
·ð po zastosowaniu w postaci inhalacji ok. 18% wchÅ‚ania
siÄ™ do krwi
·ð metabolizowany w wÄ…trobie przy udziale CYP3A4 do
17-bð-karboksylowej pochodnej o 2000-razy sÅ‚abszej
atywności
·ð w 5% wydalany w postaci metabolitów z moczem,
pozostała ilość wydalana z kałem
·ð okres półtrwania ®ð 7,8 h
Flutikazon
(17-propionian flutikazonu)
dawkowanie
Zwykle stosuje siÄ™ 100-500 mðg dziennie w dawkach
podzielonych.
Mutschler ®ð 0,25-0,5 mg/dobÄ™
Dipropionian beklometazonu
wiadomości ogólne
Dipropionian beklometazonu:
·ð glikokortykosteroid - prolek - stosowany w leczeniu
astmy oskrzelowej
·ð wykazuje dziaÅ‚anie przeciwzapalne
·ð regularne stosowanie zapobiega wystÄ™powaniu
nawrotów astmy
·ð w oskrzelach przy udziale esterazy pÅ‚ucnej ulega
przemianie do aktywnego metabolitu ®ð 17-
monopropionianu beklometazonu
·ð Å‚Ä…czy siÄ™ z receptorem glikokortykosteroidowym 13
razy silniej niż deksametazon
·ð okoÅ‚o 60% podanej dawki przenika do krążenia
·ð maksymalne stężenie we krwi aktywnego metabolitu
®ð po 0,7 h
·ð metabolizowany w wÄ…trobie
·ð wydalany z moczem (12%) i w pozostaÅ‚ej iloÅ›ci z kaÅ‚em
·ð okres półtrwania ®ð w fazie að 0,5 h, w fazie bð 2,7 h
Dipropionian beklometazonu
dawkowanie
Zwykle stosuje siÄ™ 0,1-0,4 mg 2 razy dziennie w postaci
proszku do inhalacji.
Dawka maksymalna ®ð 1 mg.
Mutschler ®ð 0,5-1 mg
Budezonid
wiadomości ogólne
Budezonid:
·ð kortykosteroid niechlorowcowy stosowany w leczeniu
astmy oskrzelowej (Å‚agodnej, umiarkowanej lub
ciężkiej/przewlekłej)
·ð wykazuje dziaÅ‚anie przeciwzapalne
·ð jest mieszaninÄ… epimerów (22S i 22R o 2 razy wiÄ™kszej
aktywności)
·ð po zastosowaniu inhalacji poprawa nastÄ™puje po 24 h, a
pełne działanie terapeutyczne po kilku tygodniach
·ð maksymalne stężenie w osoczu ®ð po 30 minutach
·ð okoÅ‚o 18% podanej dawki wchÅ‚ania siÄ™ do krążenia
·ð metabolizowany szybko w wÄ…trobie przy udziale
cytochromu P450A4 do dwóch praktycznie nieaktywnych
metabolitów
·ð okres półtrwania obu epimerów ®ð 2-3 h
·ð wydalany z moczem i kaÅ‚em w postaci sprzężonych i
niesprzężonych metabolitów
·ð może powodować zaburzenia funkcji ukÅ‚adu oddechowego i
odpornościowego oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Budezonid
dawkowanie
Dawka do inhalacji dobierana indywidualnie ®ð zwykle w
zakresie 0,2-1,6 mg/dobÄ™.
Mutschler ®ð 0,4-0,8 mg
Antagoniści receptorów CysLT1
Antagoniści receptorów CysLT1 to lukasty. A
Ä…czÄ…c siÄ™
selektywnie z tym receptorem, hamujÄ… prowokowane
przez leukotrieny cysteinylowe:
·ð wytwarzanie Å›luzu
·ð obrzÄ™k
·ð skurcz oskrzeli
·ð uszkodzenie nabÅ‚onka oskrzelowego
Przedstawicielami tej grupy leków są:
·ð montelukast
·ð zafirlukast
·ð pranlukast
·ð pobilukast
·ð iralukast
Montelukast
wiadomości ogólne
Montelukast
·ð zwiÄ…zek, który po podaniu doustnym wybiórczo
blokuje receptory CysLT1
·ð jest metabolizowany w wÄ…trobie do nieczynnych
metabolitów przy udziale cytochromu P450 3A4 i 2C9
(może nasilać uszkodzenie wątroby)
·ð jest wydzielany gÅ‚ownie z kalem i w niewielkiej iloÅ›ci
z moczem
Montelukast
działanie
Działanie:
·ð zapobiega powstawaniu odczynu zapalnego
w drogach oddechowych
·ð zapobiega wystÄ™powaniu napadów astmy wywoÅ‚anej
alergenami, zimnym powietrzem, lekami (NLPZ) lub
związkami drażniącymi drogi oddechowe
Montelukast
zastosowanie
Zastosowanie:
·ð zapobieganie wystÄ™powaniu napadów astmy
u chorych na astmę lekką lub średnio ciężką (stopnie
2-3), której kontrola za pomocą wziewnych
glukokortykosteroidów oraz doraz
nie stosowanych
krótko dziaÅ‚ajÄ…cych ²2-sympatykomimetyków jest
niewystarczajÄ…ca
·ð stosowana u osób z astmÄ… przewlekÅ‚Ä… (nie jest
stosowany w ostrych nawracajÄ…cych napadach astmy,
ani w przedłużających się stanach astmatycznych)
Montelukast
działania niepożądane
Działania niepożądane:
·ð ból gÅ‚owy
·ð objawy grypy (kaszel, gorÄ…czka)
·ð ból brzucha, biegunki, niestrawność
·ð nadwrażliwość (reakcje anafilaktyczne, obrzÄ™k
naczynioruchowy, pokrzywka)
·ð zespół Churga-Straussa (alergiczne ziarniniakowe
zapalenie naczyń w bardzo rzadkich przypadkach)
Montelukast
produkty lecznicze i dawkowanie
Singulair
(tabletki do żucia, tabletki powlekane)
Dawkowanie:
·ð u dorosÅ‚ych: 10mg jednorazowo przed snem
·ð u dzieci miÄ™dzy 6 i 14 r.ż.  5mg/dzieÅ„
Zafirlukast
wiadomości ogólne
Zafirlukast
·ð zwiÄ…zek selektywnie blokujÄ…cy receptory LTD4,
których pobudzenie powoduje skurcz oskrzeli
·ð jest metabolizowany w wÄ…trobie przez cytochrom
P450 (zwłaszcza CYP2C9 i CYP3A4)
·ð jest wydzielany głównie z kaÅ‚em, i w 10% z moczem
·ð może przenikać przez Å‚ożysko do pÅ‚odu i do mleka
u kobiet karmiÄ…cych piersiÄ…
Zafirlukast
działanie
Działanie:
·ð u osób z astmÄ… blokuje skurcz oskrzeli wywoÅ‚any
inhalacją alergenów lub związków drażniących (nie
wykazuje działania rozszerzającego oskrzela)
Zafirlukast
zastosowanie
Zastosowanie:
·ð zapobieganie wystÄ™powaniu napadów astmy (nie jest
polecany do ich przerywania)
Zafirlukast
działania niepożądane
Działania niepożądane:
·ð ból gÅ‚owy
·ð uszkodzenie wÄ…troby
·ð hiperbilirubinemia
·ð bóle mięśniowe
·ð zespół Churga-Straussa
Zafirlukast
przeciwwskazania
Przeciwwskazania: upośledzona czynność wątroby lub
nerek
Zafirlukast
produkty lecznicze i dawkowanie
Accolate
(tabletki)
Stosuje siÄ™ 2 razy dziennie po jednej tabletce 1 godzinÄ™
przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku
Pranlukast
Podobnie jak zafirlukast, jest selektywnym antagonistÄ…
LTD4, więc działa podobnie: jest stosowany do
zapobiegania, a nie przerywania napadów astmy u osób
z astmą przewlekłą.
Leki rozszerzajÄ…ce oskrzela stosowane
w leczeniu astmy oskrzelowej
Lekami stosowanymi w stanach skurczowych oskrzeli sÄ…:
·ð bð2-sympatykomimetyki
·ð teofilina
·ð antagoniÅ›ci receptorów muskarynowych
(parasympatykolityki)
bð2-sympatykomimetyki
w leczeniu astmy oskrzelowej
W leczeniu astmy oskrzelowej znajdujÄ… zastosowanie
takie bð2-sympatykomimetyki jak:
·ð salmeterol
·ð formoterol
·ð terbutalina
·ð salbutamol
·ð fenoterol
·ð reproterol
·ð tulobuterol
·ð bambuterol
·ð clenbuterol
bð2-sympatykomimetyki
działanie/mechanizm działania
Działanie/mechanizm działania:
·ð przez pobudzenie receptorów bð2-adrenergicznych
powodujÄ…:
o wzrost aktywnoÅ›ci cyklazy adenylanowej ®ð wzrost
stężenia cAMP ®ð aktywacja kinazy proteinowej A ®ð
pobudzenie fosforylacji swoistych biaÅ‚ej ®ð rozkurcz
mięśni gładkich oraz inne procesy
o rozszerzenie oskrzeli i oskrzelików i ułatwiają wentylację
płuc
o zwiększenie szybkości ruchów rzęsek i wydzielania
surfaktantu oraz poprawienie oczyszczania oskrzeli
o zwolnienie procesów zapalnych przez hamowanie
uwalniania zapalnych cytokin (TNF-að)
o zwiÄ™kszenie wydzielania EDRF ®ð nabÅ‚onkowy czynnik
relaksacyjny (epithelium derived relaxing factor)
o rozszerzenie naczyń płucnych i naczyń obwodowych
·ð w niewielkim stopniu hamujÄ… neurotransmisjÄ™ w zwojach
cholinergicznych i wykazują słabe działanie cholinolityczne
·ð w niewielkim stopniu mogÄ… też pobudzać receptory bð1-
adrenergiczne i powodować przyspieszenie czynności serca
bð2-sympatykomimetyki
zastosowanie
Zastosowanie:
·ð ze wzglÄ™du na różnice w czasie dziaÅ‚ania dzielimy je
na:
o leki działające długo: salmeterol, formoterol,
bambuterol, clenbuterol ®ð głównie do
zapobiegania napadom nocnym, w profilaktyce
napadów astmy średniej (stopień 3) i ciężkiej
(stopień 4) - powinny być stosowane z wziewnymi
glikokortykosteroidami
o leki działające krótko: terbutalina, fenoterol,
reproterol, tulobuterol ®ð głównie do przerwania
napadu w leczeniu objawowym w systemie  na
żądanie
o leki o działaniu pośrednim: salbutamol
·ð najczęściej stosowane w postaci inhalacji doustnej
·ð mogÄ… być również podawane parenteralnie
bð2-sympatykomimetyki
działania niepożądane
Działania niepożądane:
·ð hipokaliemia ®ð w trakcie leczenia należy kontrolować i w
razie potrzeby wyrównywać stężenie potasu we krwi
·ð hiperglikemia
·ð przyspieszenie pracy serca ®ð tachykardia zatokowa
·ð wzrost napiÄ™cia mięśnia sercowego
·ð obniżenie ciÅ›nienia krwi
·ð wydÅ‚użenie odcinka QT
·ð przy stosowaniu dużych dawek:
o objawy niedokrwienia mięśnia sercowego
o skurcze lub drżenie mięśni
o zaburzenia snu
o paradoksalny skurcz oskrzeli
o obrzęk naczyniowy
·ð efekty te mogÄ… być nasilone w trakcie leczenia ciężkich
przypadków astmy z powodu jednoczesnego stosowania:
o pochodnych ksantynowych
o steroidów
o leków moczopędnych
o oraz z powodu hipoksemii
bð2-sympatykomimetyki
przeciwwskazania
Przeciwwskazania:
·ð należy zachować ostrożność przy stosowaniu tych
leków u osób z:
o zaburzeniami czynności serca
o nadciśnieniem
o nadczynnością tarczycy
o cukrzycÄ…
Salmeterol
wiadomości ogólne
Salmeterol:
·ð selektywny agonista receptorów bð2-adrenergicznych
stosowany w stanach skurczowych oskrzeli
·ð zaliczany do leków dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…cych
·ð czas dziaÅ‚ania ®ð 12 h
·ð poczÄ…tek dziaÅ‚ania ®ð po10-20 minutach, Å›rednio po
36 minutach
Salmeterol
działanie/mechanizm działania
Działanie/mechanizm działania:
·ð w badaniach spirometrycznych zwiÄ™ksza o 15% FEV1
(natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa)
·ð rozszerzenie oskrzeli nastÄ™puje po 10-20 minutach i
utrzymuje siÄ™ przez 12 h ®ð korzystne w astmie nocnej
i wysiłkowej
·ð hamuje wczesnÄ… i póz
na fazÄ™ reakcji na alergeny
wziewne nawet wówczas, gdy działanie rozszerzające
oskrzela już ustąpi
Salmeterol
zastosowanie
Zastosowanie:
·ð w postaci aerozolu wziewnego stosowany do
regularnego, długotrwałego leczenia odwracalnej
obturacji dróg oddechowych w przebiegu astmy
oskrzelowej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
·ð szczególnie wskazany dla pacjentów z dusznoÅ›ciami
nocnymi i dusznością powysiłkową
·ð peÅ‚nÄ… poprawÄ™ uzyskuje siÄ™ w pierwszych kilku dniach
leczenia
Salmeterol
dawkowanie
Zwykle stosuje siÄ™ 2 inhalacje ®ð 2 razy 25 mðg 2 razy na
dobÄ™.
Formoterol
wiadomości ogólne
Formoterol:
·ð agonista receptorów bð2-adrenergicznych stosowany w
stanach skurczowych oskrzeli
·ð silny lek zaliczany do leków dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…cych
·ð czas dziaÅ‚ania ®ð 12 h
·ð poczÄ…tek dziaÅ‚ania ®ð po 1-3 minutach, Å›rednio po 6
minutach
·ð podany wziewnie wchÅ‚ania siÄ™ szybko
·ð maksymalne stężenie we krwi ®ð okoÅ‚o 15 minut po
inhalacji
·ð w 50% wiąże siÄ™ z biaÅ‚kami osocza
·ð metabolizowany na drodze bezpoÅ›redniej
glukuronizacji i o-demetylacji
·ð okres półtrwania po podaniu drogÄ… wziewnÄ… ®ð 8 h
·ð wiÄ™ksza część dawki jest usuwana z organizmu na
drodze metabolizmu ®ð z moczem wydalane 8-13%
Formoterol
działanie/mechanizm działania
Działanie/mechanizm działania:
·ð rozszerza oskrzela u pacjentów z odwracalnÄ… obturacjÄ…
dróg oddechowych
·ð dziaÅ‚anie nastÄ™puje szybko ®ð w ciÄ…gu 1-3 minut i
utrzymuje siÄ™ przez 12 h
·ð w dawkach leczniczych dziaÅ‚anie na ukÅ‚ad krążenia jest
nieznaczne i występuje jedynie w sporadycznych
przypadkach
Salbutamol
wiadomości ogólne
Salbutamol:
·ð agonista receptorów bð2-adrenergicznych stosowany w
stanach skurczowych oskrzeli
·ð zaliczany do leków o poÅ›rednim dziaÅ‚aniu (miÄ™dzy
długo a krótko;))
·ð czas dziaÅ‚ania ®ð 6-10 h
·ð poczÄ…tek dziaÅ‚ania ®ð po 3-4 minutach
·ð po podaniu wziewnym 10-20% dawki dociera do
dolnych dróg oddechowych, a pozostała część zostaje
w jamie ustnej i gardle, jest połykana i wchłania się z
przewodu pokarmowego
·ð lek, który dotarÅ‚ do dróg oddechowych jest wchÅ‚aniany
w miąższu pÅ‚ucnym i przedostaje siÄ™ do krążenia ®ð nie
jest metabolizowany w płucach
·ð w 10% wiąże siÄ™ z biaÅ‚kami osocza
·ð okres półtrwania po podaniu dożylnym ®ð 4-6 h
·ð wiÄ™kszość leki podanego dożylnie, doustnie lub w
inhalacji jest wydalana z organizmu w ciÄ…gu 72 h
Salbutamol
zastosowanie
Zastosowanie:
·ð leczenie skurczu oskrzeli u osób z astmÄ… lub w
przypadku odwracalnej obturacji dróg oddechowych
®ð w postaci wziewnego aerozolu
·ð zapobiegawczo przed wysiÅ‚kiem przez pacjentów z
astmą wysiłkową
·ð zapobiegawczo przed przewidywanym kontaktem z
alergenami powodującymi zwykle napad duszności
·ð w stanach ciężkich i u osób, które nie tolerujÄ…
salbutamolu w postaci inhalacji może być podawany
parenteralnie
Fenoterol
wiadomości ogólne
Fenoterol:
·ð agonista receptorów bð2-adrenergicznych stosowany w
stanach skurczowych oskrzeli
·ð zaliczany do leków o krótkim dziaÅ‚aniu
·ð czas dziaÅ‚ania ®ð 6 h
·ð poczÄ…tek dziaÅ‚ania ®ð po 15 minutach, Å›rednio 2
minuty
·ð po podaniu doustnym lub drogÄ… inhalacji jest szybko,
ale niekompletnie wchłaniany do krwi
·ð metabolizowany w procesie pierwszego przejÅ›cia przez
wÄ…trobÄ™ w procesie koniugacji
·ð okoÅ‚o 35% dawki podanej doustnie jest wydalana z
moczem w ciągu 24 h, mniej niż 2% wydalana w
postaci niezmienionej, około 40% wydalana z kałem
·ð okres półtrwania ®ð 6-7 h
Fenoterol
działanie/mechanizm działania
Działanie/mechanizm działania:
·ð rozszerza oskrzela
·ð powoduje wzrost przepÅ‚ywu wydechowego, a w
póz
niejszych fazach forsownego wydechu
·ð skuteczne dziaÅ‚anie po upÅ‚ywie 15 minut, a szczyt
dziaÅ‚ania po 1-2 h ®ð utrzymuje siÄ™ przez okoÅ‚o 6 h
Fenoterol
dawkowanie
W postaci inhalacji zwykle stosuje siÄ™ 0,1-0,2 mg na
dawkÄ™, podawanÄ… 1-2 razy dziennie.
Terbutalina
wiadomości ogólne
Terbutalina:
·ð agonista receptorów bð2-adrenergicznych stosowany w
stanach skurczowych oskrzeli
·ð zaliczany do leków o krótkim dziaÅ‚aniu
·ð czas dziaÅ‚ania ®ð 4-8 h
·ð poczÄ…tek dziaÅ‚ania ®ð po 30 minutach (po podaniu 5
mg)
·ð maksymalne dziaÅ‚anie ®ð po 2 h
Terbutalina
zastosowanie
Zastosowanie: jako środek rozkurczający oskrzela w
objawowym leczeniu astmy z równocześnie
występującym zapaleniem oskrzeli
Orcyprenalina
wiadomości ogólne
Orcyprenalina:
·ð agonista receptorów bð2-adrenergicznych stosowany w
stanach skurczowych oskrzeli
·ð w mniejszym stopniu pobudza też receptory bð1
·ð znajduje zastosowanie w leczeniu przewlekÅ‚ej
niewydolności oddechowej
·ð obecnie nie jest stosowana w leczeniu astmy
Teofilina
wiadomości ogólne
Teofilina
·ð pochodna ksantyny
Teofilina
działanie
Działanie:
·ð rozkurcza mięśnie gÅ‚adkie oskrzeli i naczyÅ„
krwionośnych w płucach oraz zmniejsza opór
naczyniowy w łożysku naczyniowym płuc
i w naczyniach obwodowych, prawdopodobnie przez
hamowanie aktywności fosfodiesterazy powodującej
rozkład cAMP
·ð zwiÄ™ksza czÄ™stość oddechu przez zwiÄ™kszenie
wrażliwości ośrodka oddechowego na pobudzające
działanie CO2
·ð zwiÄ™ksza kurczliwość mięśnia sercowego i przepony
·ð wzmaga wydzielanie kwasu solnego w żoÅ‚Ä…dku
·ð zwiÄ™ksza diurezÄ™
·ð dziaÅ‚a pobudzajÄ…co na oÅ›rodkowy ukÅ‚ad nerwowy
Teofilina
zastosowanie
Zastosowanie:
·ð leczenie i zapobieganie stanom dusznoÅ›ci
w przewlekłych chorobach układu oddechowego,
takich jak astma oskrzelowa i POChP (przewlekły
nieżyt oskrzeli, rozedma płuc)
Teofilina
działania niepożądane
Działania niepożądane (występujące szczególnie
w przypadku stężenia we krwi >20µg/ml):
o nudności
o bóle głowy
o niepokój
o rozdrażnienie
o bezsenność
o drżenia mięśniowe
o zaczerwienienie skóry
o spadek ciśnienia krwi
o zaburzenia pracy serca (tachykardia, tachyarytmia)
Teofilina
przeciwwskazania
Szczególna ostrożność zalecana jest w przypadku:
·ð padaczki
·ð nadczynnoÅ›ci tarczycy
·ð zaburzeÅ„ rytmu serca
·ð obturacyjnej kardiomiopatii przerostowej
·ð chorób wÄ…troby
Teofilina
interakcje
Stężenie teofiliny we krwi zwiększają:
·ð antybiotyki makrolidowe
·ð cymetydyna
·ð cyprofloksacyna
·ð enoksacyna
Stężenie teofiliny we krwi zmniejszają induktory
enzymatyczne np.:
·ð barbiturany
·ð karbamazepina
·ð skÅ‚adniki dymu tytoniowego
Teofilina
produkty lecznicze i dawkowanie
Afonilum
Theophyllinum
Euphyllin
- dawkę dobiera się indywidualnie (lecznicze stężenie we
krwi wynosi 5-15µg/ml), zazwyczaj 200-800mg
- teofilina podawana dożylnie lub doustnie w postaci
roztworu sprawdziła się w leczeniu ciężkich napadów
astmy oraz stanu astmatycznego
- teofilina o przedłużonym działaniu powinna być
podawana doustnie, co pozwala uniknąć niepożądanych
wzrostów stężenia we krwi
Parasympatykolityki
wiadomości ogólne
Parasympatykolityki
·ð antagoniÅ›ci receptora muskarynowego
·ð rozszerzajÄ… oskrzela, dlatego znalazÅ‚y zastosowanie w:
o leczeniu astmy oskrzelowej ipratropium
o leczeniu POChP tiotropium
Parasympatykolityki
działania niepożądane
Podczas stosowania może wystąpić:
·ð przyspieszenie czynnoÅ›ci i koÅ‚atanie serca
·ð czÄ™stoskurcz nadkomorowy i migotanie przedsionków
u podatnych pacjentów
·ð zaburzenia zdolnoÅ›ci akomodacyjnej oczu
·ð zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego
·ð zaleganie moczu (zwiÄ™kszone ryzyko u pacjentów ze
zwężeniem drogi odpływu moczu)
Działania niepożądane przy podawaniu drogą wziewną
(pochodne czwartorzędowe):
·ð kaszel
·ð podrażnienie miejscowe
·ð skurcz oskrzeli wywoÅ‚any inhalacjÄ… (rzadko)
Pochodne trzeciorzędowe, podawane w formie doustnej nie
są stosowane ze względu na:
·ð powodowanie zagÄ™szczania Å›luzu
·ð utrudnianie odkrztuszania (skutek hamowania wydzielania
oskrzelowego oraz porażenia nabłonka rzęskowego)
Ipratropium
wiadomości ogólne
Ipratropium
·ð jest czwartorzÄ™dowym parasympatykolitykiem (nie
przechodzi przez barierę krew-mózg)
·ð po podaniu drogÄ… wziewnÄ… 10-30% dawki pozostaje
w drogach oddechowych  pozostała część jest
połykana i dostaje się do przewodu pokarmowego
(biodostępność połkniętej części leku wynosi 2% ze
względu na nieznaczną absorpcję ta część więc nie
ma istotnego wpływu na stężenie substancji czynnej
w osoczu)
Ipratropium
działanie
Działanie: powoduje rozszerzenie oskrzeli w wyniku
blokowania receptorów muskarynowych M1, M2 i M3
(dziaÅ‚anie jest jednak sÅ‚absze niż w przypadku ²2-
sympatykomimetyków)
Ipratropium
zastosowanie
Zastosowanie: leczenie napadów duszności powstających
na skutek pobudzenia układu przywspółczulnego podczas
wysiłku lub w efekcie dużego napięcia psychicznego
Ipratropium
działania niepożądane
i przeciwwskazania
Działania niepożądane: suchość, wywołana zaburzeniem
wydzielana śliny (rzadko)
Przeciwwskazania: jaskra, zaburzenia oddawania moczu
Ipratropium
produkty lecznicze i dawkowanie
Atrovent (aerozol wziewny)
Berodual (produkt złożony: ipratropium + fenoterol)
Astma oskrzelowa
preparaty złożone
Preparaty złożone:
Stosowanie:
·ð pacjenci z przewlekÅ‚Ä… astmÄ… w stopniu 3 i 4
·ð jednoczesne podawanie ²2-symaptykomimetyków o
przedłużonym działaniu + wziewne
glikokortykosteroidów inhalator:
o ksynofonian salmeterolu + 17-propionian
flutikazonu
o lub fumaran formoterolu + budezonid
Preparaty te nie nadają się dla pacjentów
rozpoczynajÄ…cych leczenie oraz u chorych z niestabilnÄ…
astmą brak możliwości zmiany proporcji
poszczególnych składników.
·ð poÅ‚Ä…czenie czwartorzÄ™dowego parasympatykolityku +
²2-symaptykomimetykiem umożliwia redukcjÄ™
dawki sympatykomimetyku
Astma oskrzelowa
wybór leczenia
Wybór schematu leczenia zależy od stopnia nasilenia:
żð leczenie przewlekÅ‚e
żð leczenie doraz
ne łagodzenie nagłych napadów
duszności
Astma oskrzelowa
schemat leczenia przewlekłego
ASTAMA
ASTMA STAA
A
PRZERYWANA
1 2 --LEKKA 3 - ÅšREDNIA 4 - CI
ŻKA
LECZENIE PRZEWLEKA
E
Øð wziewne
Øð wziewne Øð wziewne
BRAK
glukokortykoste-
glukokortykost glukokortykoste-
roidy małe lub
e-roidy małe roidy duże dawki
duże dawki
dawki oraz
oraz
Øð u dzieci ²2-sympatykomime-
²2-
kromony lub tyk o długim
sympatykomimetyk o
montelukast działaniu (LABA)
długim działaniu
Øð ponadto 1 lub kilka
(LABA)
dodatkowo:
Øð zamiast LABA ew.
żð teofilina
dodatkowo:
żð omalizumab
żð Ä™!dawki
astma alergiczna
żð montelukast
żð doustny
żð teofilina
glikokortykosteroid
żð doustny ²2-
najmniejsza
sympatykomimetyk
skuteczna dawka
Astma oskrzelowa
schemat leczenia reliever
Leczenie reliever łagodzenie nagłych napadów
duszności we wszystkich stopniach astmy
Nie zależnie od stopnia ciężkości astmy podaje się:
·ð wziewny szybko i krótko dziaÅ‚ajÄ…cy
²2 - sympatykomimetyk nie gromadzi siÄ™ w
organizmie co pozwala uniknąć ogólnoustrojowych
działań niepożądanych
Jest to jednak leczenie tylko objawowe i nie przynosi
korzyści profilaktycznych od 2 stopnia astmy stosuje
się leczenie długoterminowe.
Astma oskrzelowa
optymalizacja leczenia
Do optymalizacji leczenia farmakologicznego dąży się
przez:
·ð Å‚Ä…czenie 2 lub 3 leków, a nie zwiÄ™kszanie dawki 1 leku
·ð pogorszenie w przebiegu choroby Ä™!dawki
(eskalacji) bÄ…dz
podanie kolejnej substancji czynnej
·ð jeżeli stan ogólny jest stabilny przez kilka miesiÄ™cy
można “! dawkÄ™ leku (deeskalacja)
Astma oskrzelowa
stan astmatyczny
stan astmatyczny  przewlekły silny skurcz oskrzeli, który może
rozwijać się w ciągu wielu godzin lub bardzo gwałtownie.
W każdym przypadku jest to stan zagrożenia życie który
wymaga:
·ð zabiegów fizykalnych (np. mechanicznego odsysania
wydzieliny)
·ð odpowiedniego i intensywnego leczenia
Astma oskrzelowa
leczenie ciężkich napadów i stanu
astmatycznego
Leczenie z podaniem:
·ð tlenu (2-4l/min) przez sondÄ™ nosowÄ… (uważać na
hiperkapniÄ™)
·ð wziewnego ²2-symatykomimetyku o krótkim dziaÅ‚aniu
(np. salbutamolu)
·ð glikokortykosteroidu dożylnego (np. 100-250mg
prednizolonu)
·ð teofiliny (do 5mg/kg pacjentom którzy wczeÅ›niej nie
przyjmowali leku) w formie wlewki (jeśli był
przyjmowany konieczne jest wcześniejsze badanie
krwi)
Pacjentom niespokojnym lub ze stanami lękowymi środki
uspokajające lub przeciwlękowe ze względu na ryzyko depresji
ośrodka oddechowego, ale po wykluczeniu hiperkapni