Rodzaje ran i ich specyfika.

Budowa skóry

Rana:

to uszkodzenie ciągłości skóry, a często również głębszych tkanek lub narządów na skutek urazu.

Faza oczyszczania rany ( wysiękowa/ zapalna)

Faza ziarninowania

Faza epitelizacji (naskórkowanie/ naprawcza)

Rodzaje ran:

Otarcie

Rana cięta

Rana z ubytkiem

Rana tłuczono – szarpana

Odwarstwienie skóry

Rana kłuta

Rana kąsana

Rana postrzałowa

Rana oparzeniowa

Rana spowodowana przez zasady i kwasy

Rodzaje oparzeń:

powstające w wyniku działania ognia

Elektryczne

Chemiczne

Powstające w wyniku działania gorącej pary wodnej

Powstające w wyniku działania promieniowania

Powstające w wyniku działania gorącego płynu

Charakterystyka oparzeń:

Ocena głębokości oparzenia

Ocena powierzchni ciała:

Reguła dłoni - dłoń z wyprostowanymi, przywiedzionymi palcami stanowi 1 % powierzchni ciała

Reguła piątek u niemowląt i dzieci:

20 % głowa.

20 % przód tułowia.

20 % tył tułowia.

10 % każda kończyna

Reguła dziewiątek Wallece’a

Reguła dziewiątek Wallace’a

Oparzenie I stopnia

Oparzenie II stopnia

Oparzenie III stopnia

Ocena ciężkości oparzenia:

Rozległość rany oparzeniowej

Głębokość rany oparzeniowej

Lokalizacja oparzenia

Wiek pacjenta

Urazy towarzyszące

Choroby współistniejące

Klasyfikacja oparzeń:(wg American Burns Association)

Oparzenia lekkie:

oparzenia I stopnia

oparzenia II stopnia poniżej 15% pow. ciała

u dorosłych

oparzenia II stopnia poniżej 10% pow. ciała u dzieci

oparzenia III stopnia poniżej 5% pow. ciała

Klasyfikacja oparzeń:(wg American Burns Association)

Oparzenia średnie:

oparzenia II stopnia 15 – 25% pow. ciała u dorosłych

oparzenia II stopnia poniżej 10 - 20% pow. ciała u dzieci

oparzenia III stopnia poniżej 10% pow. ciała

wszystkie oparzenia obejmujące ręce, twarz, uszy, oczy, stopy krocze

Klasyfikacja oparzeń:(wg American Burns Association)

Oparzenia ciężkie:

oparzenia II stopnia powyżej 25% pow. ciała u dorosłych

oparzenia II stopnia powyżej 20% pow. ciała u dzieci

oparzenia III stopnia powyżej 10% pow. ciała niezależnie od wieku

oparzenia III twarzy, szyi, oczy, dłoni, stóp, krocza okrężne

oparzenia inhalacyjne, chemiczne, elektryczne

oparzenia powikłane innymi urazami lub chorobami współistniejącymi

Choroba oparzeniowa:

to odpowiedź organizmu na rozległy uraz termiczny, charakteryzująca się naruszeniem równowagi najważniejszych procesów fizjologicznych koniecznych dla przeżycia organizmu

Wstrząs oparzeniowy główne zaburzenia:

hipowolemia: utrata jonów Na, K, Ca i wody, utrata wolnej wody, utrata koloidów

układ sercowo – naczyniowy: zwiększona przepuszczalność kapilar, obniżenie rzutu serca, wzrost oporu naczyniowego

układ oddechowy: hiperwentylacja

nerki: obniżenie filtracji kłębkowej

przewód pokarmowy: niedrożność porażenna, ostry wrzód żołądka, zaburzenia w krążeniu krezkowym

Wstrząs oparzeniowy główne zaburzenia:

zaburzenia metaboliczne: wzrost zużycia tlenu, wyrzut amin katecholowych, wyrzut glukagonu, wyrzut kortykosterydów

zaburzenia hematologiczne: bezpośrednie uszkodzenie erytrocytów, obniżenie liczby płytek, leukocytoza

zaburzenia immunologiczne: obniżenie odporności humoralnej i komórkowej

utrata funkcji skóry: hipotermia, zwiększona utrata wody na drodze parowania, straty przesiękowe

MODS

Podział choroby oparzeniowej:

Okres I: okres wstrząsu oparzeniowego do 24 godzin, profilaktyka MODS

Okres II: nie dłużej niż do 7 doby, nasilony katabolizm tkankowy, zagrożenie ARDS, straty krwi i białek

Okres III: do 21 doby, odwracanie mechanizmów katabolicznych, stabilizacja stanu pacjenta, okres gojenia przeszczepów skóry

Okres IV: pełnoobjawowy MODS

Postępowanie i leczenie:

Bezpieczeństwo własne

Bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia

Liczba chorych

Niezbędny sprzęt/ potrzebna dodatkowa pomoc

Mechanizm urazu

Postępowanie i leczenie:

Wyniesienie pacjenta z miejsca zagrożenia

Badanie BTLS

SAMPLE

Zaopatrzenie oparzeń

Gazy nasączone 0,9 % NaCl

Opatrunki hydrożelowe

Na SOR w ambulatorium Argosulfan, Fibrolan

Postępowanie i leczenie:

Terapia oddechowa:

Tlen przez maskę

Intubacja

Terapia płynowa:

U dorosłych ( w ciągu pierwszych 4 h)

(Masa ciała x % oparzonej powierzchni ciała) /2

Postępowanie i leczenie:

Terapia płynowa:

wg reguły Parkland ( dzieci starsze)

4 ml x % pow.oparzonej x masa ciała (kg) przetaczany płyn Ringera laktozowany ( pH 8,2)

wg reguły Parkland z modyfikacją Baxtera (dzieci młodsze)

4 ml x 0,9 % NaCl x % pow.oparzonej x masa ciała (kg)+ 5 ml 8,4% NaHCO3/100 ml roztworu

Do wyliczonych objętości należy dodać objętości pokrywające podstawowe zapotrzebowania dobowe na wodę i elektrolity. Nie podaje się glukozy ani białka ( zapobieganie narastania kwasicy i powstawania obrzęków)

Postępowanie i leczenie:

Analgezja (leczenie p/ bólowe):

Najczęściej stosowana morfina (MF 10 v 20 mg/ ml)

Dzieci:

dawka początkowa 0,1 –0,2 mg/kg m.c. i.v, s.c, i.m

dawki po 0,02 –0,04 mg/kg m.c. i.v. s.c, i.m. powtarzane po dawce początkowej pozwalają osiągnąć optymalny efekt p/bólowy

Dorośli:

10-15 mg s.c. i.m; 2-8 mg i.v.

leki alternatywne : Dolargan, Fentanyl, Tramal

Postępowanie i leczenie:

sedacja (nasenne):

Najczęściej stosowana midazolam (1 v 5 mg/ ml)

Dzieci:

dawka początkowa 0,1 mg/kg m.c. i.v .

dawka maksymalna 0,3 –0,5 mg/kg m.c. i.v.ciągły wlew 0,05 –0,2 mg/kg/godz. w roztworze 0,9% NaCl ( rozważyć podłączenie po dawce początkowej)

Dorośli:

0,15-0,2 mg / kg m. c. i.v.

leki alternatywne : Relanium

Postępowanie i leczenie:

Anestezja (znieczulenie):

Najczęściej stosowana ketamina (1 v 5 mg/ ml)

Dzieci i dorośli:

1 -2 mg/kg m.c. i.v .

Wezwanie LPR, transport do SOR, ośrodka specjalistycznego

Opracowanie rany oparzeniowej

Toaleta rany oparzeniowej 0,5% roztwór Chlorheksydyny ( Hibitanu)

oparzenia okrężnie II i III stopnia escharotomia lub fasciotomia

Najczęściej stosowane preparaty do opatrunków:

oparzenia głębokie : Aqua-gel, Dermazin, 2% Argosulfan,Flammacerium

oparzenia powierzchowne: 20% maść silikonowa, Alantan

Podanie anatoksynyp-tężcowej w przypadku ran oparzeniowych zagrożonych infekcją tężca

Hipotermia:

czyli ochłodzenie organizmu jest dolegliwością, w wyniku której temperatura ciała (u ludzi) spada poniżej bezwzględnego minimum normy fizjologicznej czyli 35 °C. Przechłodzenia i odmrożenia zdarzają się również w temperaturze powyżej 0 °C.

Czynniki sprzyjające występowaniu hipotermii:

Ze strony środowiska naturalnego

zimno

wilgoć

wiatr

Ze strony organizmu człowieka

wiek

brak doświadczenia przy turystyce wysokogórskiej

niewłaściwe ubranie

wyczerpanie

złe odżywianie

stosowanie leków

alkohol

Hipotermia – objawy:

Faza I (temp g. c. 36 – 32^o C)

drżenia mięśni szkieletowych

oddychanie częste i głębokie

podniesione ciśnienie tętnicze krwi

tachykardia

niezaburzona świadomość

Hipotermia – objawy:

Faza II (temp g. c. 32 – 28^o C)

ustanie drżenia mięśni szkieletowych

oddychanie wolne i płytkie

spadek ciśnienia tętniczego krwi

bradykardia

zaburzenia świadomość

Hipotermia – objawy:

Faza III (temp g. c. 28 – 24^o C)

minimalizacja metabolizmu

oddychanie wolne i płytkie

niemierzalne ciśnienie tętnicze krwi

ciężka bradykardia

pacjent nieprzytomny

Hipotermia – objawy:

Faza IV (temp g. c. < 24^o C)

brak tętna

bezdech

Skala oceny hipotermii wg IKAR

Źle rokują następujące czynniki:

Temp. g. c. <16^o C

Zaawansowany wiek

Sinicze zabarwieni skóry

Niemierzalne RR

Szerokie, niereagujące na światło źrenice

Bezdech

Sztywna kl. p. uniemożliwiająca masaż serca

Postępowanie i leczenie:

I piątka

BTLS

SAMPLE

Podczas opieki nad wychłodzonym obowiązuje ogólna zasada: unikać wszelkich zbędnych ruchów poszkodowanego. Im wyższy stopień hipotermii, tym bardziej trzeba na to uważać. Przy obniżonej temperaturze ciała organizm pracuje w pewnym sensie na zwolnionych obrotach, aby utrzymać krążenie krwi w sercu, płucach i mózgu. Nawet nieznaczne ruchy, powodują przepływ ciepłej jeszcze krwi z tułowia w wyziębione kończyny. Zimna krew dociera do środka ciała. Ten tzw. ,,afterdrop'' może doprowadzić do ostatecznego załamania się krwiobiegu.

Ratowanego należy przenieść w miejsce osłonięte od wiatru, ze względu na jego chłodzące działanie. We wszystkich przypadkach należy przenieść poszkodowanego do suchych, przewiewnych i ciepłych warunków. Traktować delikatnie, zdjąć przemoczone ubranie -pociąć jeżeli konieczne. Łagodnie ogrzewać plecy, szyję, głowę -można użyć butelek z ciepłą wodą, ciepłych suchych ręczników. Przykryć poszkodowanego śpiworem lub kocami, odizolować od zimnego -włączając również szyję i głowę.

Postępowanie i leczenie:

HT I i II:

Rozebrać poszkodowanego.

Założyć wkłucie dożylne.

Podłączyć elektrody do monitorowania ekg.

Owinąć folią termoizolacyjną i dostępnymi kocami, pościelą itp.

Nie nacierać ręcznikiem ani nie masować aby nie prowokować przepływu krwi z głębi ciała do naczyń podskórnych.

Ułożyć poziomo w pozycji bocznej ustalonej.

Jeżeli tylko istnieje taka możliwość, należy podnieść temperaturę przedziału medycznego i podać ciepłe płyny iv.

HT III i IV:

Jeżeli temp. głęboka wynosi <16 st. C rozważ stwierdzenie zgonu.

Postępowanie jw.

Powiadom SOR o transporcie –konieczność przygotowania sprzętu medycznego.

Gotowość do podjęcia CPR.

Polecana temperatura płynów infuzyjnych wynosi 40-45 °C. Wykazano, że stosowanie płynów ogrzanych do temperatury 65°C jest skuteczne i bezpieczne –zalecana prędkość wlewu 200-500 ml/godz.

Postępowanie i leczenie:

< 30°C należy wstrzymać się z podawaniem leków dopóki nieogrzeje się pacjenta.

Kiedy temperatura głęboka osiągnie30°C należy dwukrotnie wydłużyć czas pomiędzy kolejnymi dawkami leków. Postępowanie takie utrzymuje się do momentu przywrócenia prawidłowej temperatury ciała, kiedy rozpoczyna się podawanie leków w standardowych odstępach czasu.

Przy temperaturze głębokiej 18°C mózg może tolerować zatrzymanie krążenia 10 razy dłużej niż przy 37°C

Defibrylacja skuteczna przy temp. ciała > 30°C

W przypadku hipotermii nie wolno stwierdzić zgonu dopóki nie ogrzeje się pacjenta

tętno sprawdzamy przez około 1 minutę

w przypadku braku tętna i oddechu, wykonujemy sztuczne oddychanie przez trzy minuty

ponownie sprawdzamy tętno przez 1 minutę

Ogrzewanie aktywne zewnętrzne i wewnętrzne

w przypadku dalszego braku oznak życia rozpoczynamy RKO

Odmrożenia:

uszkodzenie skóry, powstające w wyniku działania na nią niskie temperatury. Ciężkość i rozległość uszkodzenia skóry zależą od temperatury otoczenia oraz czasu, w jakim skóra była poddana działaniu niskiej temperatury. Wiatr i duża wilgotność powietrza nasilają skutki działania mrozu. Miejsca szczególnie narażone na odmrożenie to: nos, uszy, policzki oraz palce rąk i stóp.

Podział odmrożeń:

I stopień: charakteryzuje się przejściowymi zaburzeniami w krążeniu krwi w skórze, bólem, często silnym, bladością lub sinoczerwonym zabarwieniem skóry, obrzękiem, pieczeniem i świądem skóry.

II stopień: pojawiające się na skórze pęcherze z płynem surowiczym,

III stopień: martwica powierzchowna skóry

IV stopień: martwica głęboka, której ulegają np. palce, uszy lub nos. W takim przypadku może dojść do samoistnej amputacji odmrożonej części ciała.

Postępowanie i leczenie:

I piątka

BTLS

SAMPLE

Zabezpieczenie poszkodowanego przed dalszą utratą ciepłą i urazami

Ręczna stabilizacja kończyny z użyciem suchych ubrań lub opatrunków

Ogrzewanie

Nie wolno:

pocierać odmrożeń

przebijać powstających pęcherzy

poddawać odmrożonych części ciała działaniu wysokiej temperatury

pozwalać pacjentowi na spożywanie alkoholu i palenie tytoniu

polewać odmrożonych miejsc zimną wodą ani śniegiem

Na SOR należy podać anatoksynę p/ tężcową

Literatura:

J. E. Campbell – Basic Trauma Life Support dla paramedyków i ratowników medycznych. MP. Kraków 2006

E. E. Kessler – Opatrunki. U&P. Wrocław 1999

J. Jakubaszko – ABC postępowania w urazach. Górnicki Wyd. Med. Wrocław 2003

J. Jakubaszko – Ratownik medyczny. Górnicki Wyd. Med. Wrocław 2003