PIELĘGNIARSTWO W OPIECE PALIATYWNEJ
Zasady filozofii postępowania w opiece paliatywnej. Wyjaśnij pojęcia: opieka paliatywna, medycyna paliatywna, leczenie paliatywne. Rola pielęgniarki jako lidera zespołu opieki hospicyjnej.
1. Opieka paliatywna – ma dwojakie znaczenie. W węższym sensie jest to specjalizacja pielęgniarska dająca dość szerokie uprawnienie w zakresie samodzielnego jej sprawowania wobec chorych u kresu życia. W sensie szerszym jest wzywana dla określenia rodzaju tej opieki z uwzględnieniem wszystkich elementów, które ją tworzą. WHO określa ją jako wszechstronną całościową opiekę nad pacjentami chorującymi na nieuleczalne, nie poddające się leczeniu przyczynowemu , postępujące choroby, sprawowaną zazwyczaj w okresie kresu życia.
Opieka ta obejmuje zapobieganie i uśmierzanie bólu i innych objawów somatycznych, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych oraz wspomaganie rodziny chorych w czasie trwania choroby, jak i po. Celem tych wielokierunkowych działań, sprawowanych przez wielodyscyplinarny zespół, jest poprawa życia chorych i ich rodzin. Zarówno pacjenci, jak i rodzina nie ponoszą kosztów opieki, którą świadczy się bez względu na wiek , płeć, rasę czy wyznanie.
Medycyna paliatywna – jest szczegółową specjalizacją medyczną , nastawioną miedzy innymi na opracowanie wytycznych i standardów strukturalno-organizacyjnych opieki paliatywnej oraz wytycznych postępowania medycznego zapewniających jego skuteczność – zwłaszcza w zakresie łagodzenia dolegliwości i zaspokajania potrzeb chorych umierających i ich rodzin.
Leczenie paliatywne – jest to forma leczenia nastawiona na łagodzenie dolegliwości.
Opieka hospicyjna – jest najbardziej rozpowszechnioną historycznie pierwszą formą opieki paliatywnej – w dużej części opartą na działalności wolontaryjnej, działającej często w strukturach kościelnych i akcentującej problemy psychologiczne i duchowe.
Filozofia postępowania w opiece paliatywnej.
Głównym celem opieki paliatywnej jest zapewnienie umożliwienia najlepszej jakości życia chorych i ich rodzin. Należy dążyć do:
a) poprawy warunków aktualnej sytuacji
b)do
zmiany „treści” wyidealizowanej sytuacji
Próby poprawy realnej sytuacji wprowadza się np. do tolerowania zwyczajów i trybu życia chorego, które „normalnie” byłoby dla nas absolutnie nie do przyjęcia (palenie tytoniu, picie alkoholu, jeżeli oczywiście nie nasilają one dolegliwości chorego). Uzyskaniu dobrej jakości życia służą także wysiłki w kierunku zmniejszenia uciążliwości leczenia oraz troska o właściwą kontrolę objawów somatycznych i zwalczanie objawów zgodnie z opracowanymi wytycznymi np. dotyczącymi leczenie bólu lub innych dolegliwości.
W miarę możliwości należy ograniczyć liczbę stosowanych leków, starając się zarazem zwalczyć te objawy , które są dla chorego najbardziej dokuczliwe. Najlepiej tolerowanym przez pacjenta sposobem podawania leków jest droga doustna i tę drogę należy preferować. W odniesieniu do chorych wyniszczonych, w starszym wieku lub z uszkodzoną wątrobą należy zachować szczególną ostrożność i postępować zgodnie z zasadą „start low – go slow” (zaczynamy od małej dawki i powoli ją podnosimy). Trzeba pamiętać, że leczenie chorych w tym stanie wymaga szczególnie częstego monitorowania efektu podawania leków. Zdarza się, że lek początkowo dobrze znoszony po pewnym czasie przestaje być przez chorego tolerowany. Pojawiające się niepożądane objawy mogą być wynikiem pogarszającej się w miarę postępu choroby sprawności wątroby lub nerek.
Troska o dobrą jakość życia chorego oznacza także starania o jego subiektywnie odczuwany komfort. Temu celowi służą odpowiednie oddziaływania psychologiczne zespołu opiekującego się chorym i przeniesienie akcentu z niepewnej przyszłości na teraźniejszość: na dobre przeżywanie chwili bieżącej zamiast gorączkowego pędu do przodu. Dla personelu medycznego oznacza to konieczność pomocy w wypełnianiu wolnego czasu; pustych chwil, które zdarzają się często u leżących, ale nadal zdolnych do aktywności psychicznej chorych. Bardzo ważnym elementem poprawy jakości życia są wszelkie działania nastawione na psychiczną i ruchową aktywizację pacjentów. Troska o "dobrą teraźniejszość" może polegać na dostarczaniu książek, czasopism, nagrań. Niektórzy pacjenci cieszą się z drobnych uroczystości, odwiedzin.
2.
OPIEKA PALIATYWNA JEST OPIEKĄ CAŁOŚCIOWĄ
– obejmuje wszystkie ważne sfery życia człowieka: somatyczną,
psychiczną, społeczną i duchową. W praktyce oznacza to staranie o
zaspokojenie wszystkich indywidualnie przez chorego przestrzeganych i
wartościowych potrzeb związanych z tymi sferami życia.
3. POWINNA BYĆ SPRAWOWANA ZESPOŁOWO – ze względu na wieloaspektowy charakter. W skład zespołu wchodzą zawsze lekarz i pielęgniarka, a także rehabilitant, pracownik socjalny, psycholog, duchowny, wolontariusz niemedyczny. Bardzo ważna jest komunikacja , właściwa organizacja pracy, wyrażająca się właściwym rozkładem ról, zadań i odpowiedzialności
4.AKCEPTACJA NIEUCHRONNOŚCI ŚMIERCI – to kolejny ważny punkt filozofii postępowania w opiece paliatywnej. Przyjęcie tej zasady oznacza rewolucję w naszym sposobie myślenia. Jedną z powszechnie uznawanych wartości jest życie. Dążenie do jego zachowania są głęboko zakorzenione w psychice każdego człowieka.
5.AKCEPTACJA NIEUCHRONNOŚCI CIERPIENIA – jest bardzo istotną zasadą postępowania w opiece paliatywnej. Wydawać się to może trudne do przyjęcia, ale podejmując wszystkie możliwe starania, aby łagodzić dolegliwości chorego i zaspokoić wszystkie ważne jego potrzeby, dochodzimy do barier własnych ograniczeń. Nie jesteśmy w stanie sprawić, aby człowiek nie odczuwał żadnych przykrości. Co więcej, musimy uznać, że cierpienie, żal i lęk są odczuciami głęboko ludzkimi, naturalnymi i że mogą one odegrać pozytywną rolę w życiu.
6.AKCEPTACJA WŁAŚCIWEJ PORY ŚMIERCI – jest także ważna, co oznacza powstrzymanie się od działań mających na celu przyspieszenie śmierci. Opieka paliatywna jest skutecznym sposobem przeciwdziałania eutanazji.
7.OPIEKA PALIATYWNA POWINNA OBEJMOWAĆ NIE TYLKO CHOREGO, LECZ RÓWNIEŻ JEGO RODZINĘ – członkowie rodziny znajdują się zwykle w stanie dużego stresu zarówno podczas choroby, jak i po śmierci bliskiej osoby. Opieka paliatywna oznacza więc także pomoc rodzinie podczas trwania choroby i w okresie żałoby.
Charakterystyka bólu nowotworowego. Wymień analgetyki I, II, III stopnia drabiny analgetycznej. Rola pielęgniarki w łagodzeniu bólu.
Bol
nowotworowy
jest
bólem przewlekłym o wielorakich mechanizmach i skutku, wynika ze
specyfiki choroby i emocji, tj.: lęk, depresja, gniew. Warunkiem
skutecznego leczenia bólu jest rzetelna analiza zgłaszanych
dolegliwości , znajomość metod postępowania oraz całościowe
spojrzenie na problem chorego.
Bóle koincydencyjne u chorych na nowotwory złośliwe , nie są związane z nowotworem ani przebytym leczeniem. Są to np. bóle głowy, stawów, kręgosłupa lędźwiowego.
Bóle receptorowe opisując chory zwykle używa określeń : gniecenie, ucisk, tępy, pulsujący, Nie ma trudności ze wskazaniem lokalizacji bólu. Nasilają się pod wpływem ucisku , ruchów, zmian temperatury. Ich wrażliwość na leczenie jest typowe i ustępuje pod wpływem leków p/bólowych , zarówno NLPZ jak i leków opioidowych.
Bole kostne jedna z najczęściej spotykanych postaci bólów nowotworowych. Receptory bólowe w kościach są zlokalizowane przede wszystkim w okostnej ,podczas gdy warstwa korowa i szpik nie są wrażliwe na ból. Wśród mechanizmów odpowiedzialnych za podrażnienie receptorów wymienia się napinanie okostnej przez guz i miejscowe mikrozłamania. Innym mechanizmem powstawania bólu jest ucisk na sąsiadujące nerwy- bezpośredni ( naciek nowotworowy) lub pośredni ( kompresyjnie złamany trzon kręgowy )
Bóle trzewne Są słabo zlokalizowane – najczęściej chory potrafi określić jedynie region jamy brzusznej ( nadbrzusze, podbrzusze, strona prawa, lewa). Opisywane są jako rozlane, tępe, gniotące, głębokie. Mogą promieniowa do pleców , obojczyka, łopatki. Czasem temu towarzyszą nudności , pocenie , bladość.
Bóle neuropatyczne (niereceptorowy) powstają w wyniku uszkodzenia struktur uk nerwowego- nerwów, korzeni i rdzenia kręgowego. Uszkodzenie najczęściej spowodowane jest bezpośrednio przez naciek nowotworowy lub też jest wynikiem przebytego leczenia p/nowotworowego- chemioterapii, napromieniowania lub leczenia chirurgicznego. Ból jest bardzo dokuczliwy , stały, tępy . ma charakter kłucia, szarpania, palenia lub rażenia prądem.
Trójstopniowa drabina analgetyczna :
- 3 stopień – silny opioid DA + 1 stopień DA
- 2 stopień DA- słaby opioid + 1 stopień DA
- 1 stopień DA – nieopioidowe +/-leki pomocnicze
1 stopień :
- nieopioidowe leki p/bólowe +/- adiuwenty przy bólach o miernym nasileniu ( 1-3 pkt w sakli VAS)
- kwas acetylosalicylowy 0,501,0 co 4-6 h
-paracetamol 0,5-1,0 co 4-6 h
- w tej grupie stosuję się również NLPZ o działaniu p/ bólowym
2 stopień:
- słabe opioidy + 1 stopień przy bolach silnych (4-5 kt w skali VASo)
-kodeina 0,03-0,06 p.o co 4- 6 h
-dihydrokodeina od 60 mg p.o co 12 h
-tramadol od 0,05- do 1,0 g p.o co 4- 6
3 stopnia :
-silne opioidy + 1 stopień przy bólach bardzo silnych (6-10 pkt w skali VAS)
-podstawowym lekiem 3 stopnia DA jest morfina
- inne leki sevredol, doltard, transtec, durogestc
Standardem leczenia bólu nowotworowego jest podawanie leków przeciwbólowych według tzw. trójstopniowej drabiny analgetycznej opracowanej przez WHO. Ponadto w każdym stadium choroby nowotworowej znajdują zastosowanie tzw. leki wspomagające. Odpowiednio dobrane leczenie pozwala na opanowanie bólu u około 90% chorych, pod warunkiem spełnienia następujących kryteriów:
stosowanie leków silniejszych, gdy słabsze przestają działać
zapewnienie utrzymania stężenia terapeutycznego leku we krwi przez jego regularne podawanie
stosowanie dodatkowych dawek, jeśli zachodzi taka potrzeba (np. przy pojawieniu się bólów przeszywających)
kojarzenie leków przeciwbólowych z lekami uzupełniającymi, zapewniające kompleksową terapię
zapobieganie i leczenie objawów niepożądanych występujących po zastosowaniu analgetyków
zastosowanie optymalnej drogi podania leku, w zależności od stanu chorego
objęcie opieką psychologiczną zarówno chorego, jak i jego rodziny.
Pielęgniarka
powinna być świadoma, jak istotne będą jej spostrzeżenia dla
lekarza w diagnozowaniu bólu, dlatego wywiad przeprowadzony z
pacjentem i jego bliskimi powinien przebiegać w atmosferze spokoju z
zachowaniem pełnej autonomii chorego.
Niezwykle ważne po
rozpoznaniu rodzaju bólu jest monitorowanie jego leczenia. Na
podstawie obserwacji chorego i pomiarów natężenia bólu można
uzyskać informacje niezbędne do oceny skuteczności podjętej
terapii.
Dostosowanie rodzaju analgetyku do rodzaju bólu jest
niezbędne do osiągnięcia oczekiwanego skutku.
Częstotliwość
podawania leku p/bólowego powinna być zgodna z jego właściwościami
farmakologicznymi. Analgetyk należy podawać w regularnych odstępach
czasowych w ciągu całej doby, tak, aby zapewnić stały poziom
analgezji.
Mechanizm powstawania odleżyn. Podstawowe elementy profilaktyki odleżynowej. Ocena zmian odleżynowych wg skali Torrance’a.
Odleżyna (z łac. decubitis) jest to ograniczone uszkodzenie skóry i głębiej leżących tkanek, to miejscowa martwica tkanek przylegających do wypukłych części układu kostnego Powstaje w wyniku miejscowego niedokrwienia, spowodowanego zbyt długim uciskiem na naczynia tętnicze i żylne. Odleżyny są skutkiem niedokrwienia tkanek, spowodowanego uciskiem a działającym na skórę i tkankę podskórną przez dłuższy czas.
Mechanizm powstawania odleżyn.
Czynniki wewnętrzne (uzależnione od stanu zdrowia chorego):
Zaburzenia ze strony układu nerwowego: udary mózgu i uszkodzenia rdzenia kręgowego objawiające się hemi-, para- lub tetraparezą, stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe (SLA), demencja starcza, osłabienie percepcji czuciowej, zaburzenia świadomości, stan nieprzytomności chorego.
Zaburzenia w funkcjonowaniu układu krążenia: niedokrwistość wyrażająca się zarówno znacznym spadkiem poziomu hemoglobiny, jak i spadkiem ilości krwinek czerwonych, niskie ciśnienie krwi, choroby serca, uszkodzenie naczyń obwodowych (miażdżyca, cukrzyca), mniejsza elastyczność naczyń krwionośnych.
Choroby układu oddechowego: przewlekłe stany zapalne oskrzeli i płuc, astma, rozedma, gruźlica, mniejsza elastyczność żeber, słabsza wydolność mięśni oddechowych, duszność mająca ujemny wpływ na procesy wentylacji płuc, co w konsekwencji powoduje niedotlenienie tkanek organizmu. Uogólnione obrzęki. Choroby wymagające zastosowania leków z grupy sterydów, cytostatyków. Radioterapia. Zmniejszona odporność organizmu. Zmiana pH skóry. Infekcja bakteryjna. Ograniczenie możliwości poruszania się oraz ograniczenie zakresu i siły ruchu zmuszające do długotrwałego przebywania w pozycji leżącej lub siedzącej: choroba reumatyczna, choroba zwyrodnieniowa, schorzenia ortopedyczne (złamania kości, m.in. z powodu osteoporozy). Niewydolność krążenia i oddychania. Zaburzona czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej (maceracja skóry jest spowodowana nadmierną wilgotnością prowadzącą do rozmiękczania skóry i zmniejszania jej odporności. Stan ten pojawia się w następstwie wzmożonej potliwości, nietrzymania moczu lub stolca, występowania ran z nasilonym sączeniem.
Stan skóry: procesy fizjologiczne zachodzące w skórze wraz z wiekiem, m.in. zmniejszenie ilości tkanki podskórnej, obniżenie elastyczności skóry i wrażliwości na bodźce bólowe. Zaburzenia mikrokrążenia, m.in. na skutek zmian miażdżycowych, prowadzą do zmian troficznych skóry.
Rodzaj skóry: skóra sucha jest szczególnie narażona na uszkodzenia, skóra bibułkowata, która występuje u ludzi w podeszłym wieku jest bardzo podatna na uszkodzenia z powodu braku elastyczności. Płeć: kobiety są dwa razy bardziej podatne na odleżyny niż mężczyźni.
Wiek i poziom umysłowy pacjenta: osoby w wieku podeszłym często mają trudności z wyrażaniem swoich potrzeb, mogą nie być świadome swego położenia. Zagrożenie wystąpienia odleżyn postępuje z wiekiem.
Masa ciała (budowa ciała): nadwaga ma wpływ na zwiększenie ucisku w tych miejscach, gdzie kość jest położona pod cienką warstwą tkanki – takim miejscem u chorych unieruchomionych w łóżku jest pięta i kość krzyżowa, a u chorych leżących pośladki. Ucisk na tkankę może powodować utrudnienie przepływu krwi. U chorych z niedowagą brak odpowiedniej ilości tkanki powoduje wzmożenie nacisku powierzchniowego. Stan psychiczny chorego (np. depresja) ma wpływ na nieprzestrzeganie przez niego zaleceń odnośnie pielęgnacji skóry.
Czynniki zewnętrzne (niezależne od kondycji pacjenta; uwarunkowane otoczeniem): Temperatura otoczenia (zbyt niska lub wysoka). Niewłaściwa bielizna i pościel (szorstka, sfałdowania pościeli). Pozostawienie chorego w wilgotnej lub mokrej pościeli (otarcia naskórka i jego maceracja). Zaopatrzenie ortopedyczne. Leki (przeciwbólowe, uspokajające, psychotropowe, sterydy). Zakażenie – otarcia lub skaleczenia skóry stanowią wrota dla bakterii. Nikotynizm – zarówno palenie, jak i wdychanie dymu nikotynowego nie tylko podnosi ryzyko raka płuc i jest przyczyną wielu schorzeń sercowych, ale powoduje także zmiany chorobowe naczyń krwionośnych prowadzące do miażdżycy tętnic.
Podstawowe elementy profilaktyki odleżynowej.
Działania profilaktyczne- działania prowadzące do obniżenia ryzyka powstania odleżyn, a po ich pojawieniu się – stworzenie odpowiednich warunków do gojenia. Rodzaj działań zależy od indywidualnych predyspozycji pacjenta oraz od sprzętu, jakim dysponujemy. Planując działania profilaktyczne, należy uwzględnić: – wpływ na aktywność chorego, – uświadomienie konieczności zmiany pozycji, – dobrą kontrolę objawów (ból, duszność, przykurcze), – stabilizację pozycji chorego przy pomocy odpowiednich podpórek, – regularną zmianę pozycji, – zapewnienie dostępu powietrza (eliminacja gumowych lub plastikowych podkładów), – obserwację stanu skóry, – unikanie urazów, np. stosowanie specjalnych technik podczas zmiany pozycji, – odpowiednią bieliznę pościelową i osobistą (bez szwów, zgrubień itd.), – krótko przycięte paznokcie, – jednorazowe kaczki i baseny. Bardzo ważnym elementem profilaktyki jest szczególnie troskliwa pielęgnacja skóry. Konieczne jest stosowanie materaców przeciwodleżynowych.
Klasyfikacja odleżyn wg Torrance’a:
Stopień I - zaczerwienienie blednące; ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, ponieważ mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone
Stopień II - zaczerwienienie nieblednące; dokonane uszkodzenie mikrokrążenia. Mogą pojawiać się powierzchniowe uszkodzenia naskórka, pęcherze i ból
Stopień III - uszkodzenie wszystkich warstw skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem, dno wypełnia czerwona ziarnina lub żółte masy rozpadających się tkanek
Stopień IV - uszkodzenie obejmuje skórę i tkankę podskórną. Brzeg rany zwykle dobrze odgraniczony, dno odleżyny może pokrywać czarna martwica
Stopień V - martwica dotyczy także powięzi i mięśni, czasem stawów i kości. Powstają jamy i „kieszenie”, które są ze sobą połączone. Rana wypełniona jest czarnobrązowymi masami rozpadających się tkanek
4.Stany nagłe w opiece paliatywnej. Rola pielęgniarki.
Uciska na tchawicę i/lub duże oskrzele:
Najczęściej stan ten spotykany w nowotworach gardła dolnego, krtani, tarczycy, przełyku i w guzach śródpiersia. Niedrożność spowodowana jest wrastaniem nowotworu do światła dróg oddechowych, obrzękiem guza i okolicznych tkanek lub też uciskiem z zewnątrz. Przyczyną niedrożności może być również aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych u chorych z nowotworami głowy i szyi przebiegającymi z dysfagią lub fragmentów rozpadającego się guza. Objawy niedrożności (silna duszność) wymagają szybkiej interwencji. Wybór metody leczenia zależy od przyczyny niedrożności, stanu chorego oraz dostępności danej metody w ośrodkach leczniczych.
Farmakoterapia: polega na leczeniu duszności;
Kortykosteroidy: zmniejszając obrzęk tkanek, obniżają stopień niedrożności, najczęściej deksametazon – Dexaven w dawce początkowej 8-16mg/dobę, następnie należy stopniowo obniżać dawkę do podtrzymującej 2-4mg/dobę.
Benzodiazepiny: leki uspokajające stosowane, gdy duszności towarzyszy lęk (najczęściej lorazepam – Lorafen 0,5-1 mg oraz midazolam podskórnie/dożylnie/domięśniowo w dawkach frakcjonowanych)
Leki opioidowe: morfina zmniejszająca odczuwanie duszności (w małych dawkach: 2,5-5mg, podskórnie co 4 godziny)
Tlenoterapia: przez maskę lub wąsy tlenowe z szybkością 3-5l/min. Poprawia utlenowanie krwi i działa korzystnie na psychikę pacjenta, poprzez poczucie bezpieczeństwa.
Tracheotomię poniżej zwężenia: najczęściej gdy nowotwór nacieka górny odcinek tchawicy (rak gardłą, krtani, przełyku). W nowotworach naciekających dolny odcinek i rozwidlenie tchawicy oraz duże oskrzela tracheotomia jest bezcelowa, ponieważ nie poprawia drożności i nie zmniejsza odczuwania duszności, a może pogorszyć jakość życia chorego (pielęgnacja rurki tracheotomijnej, niemożność posługiwania się głosem).
Radioterapia: jest skuteczną metodą poprzez zmniejszenie masy guza, co ograniza stopień niedrożności. Można ją stosować w bezpośredniej bliskości guza poprzez fiberoskop wprowadzony do zajętego procesem nowotworowym oskrzela (brachyterapia) lub napromieniając zajętą okolicę z zewnątrz (teleradioterapia). Radioterapię zaleca się w przypadku wrastania nowotworu do światła oskrzela a także w przypadku ucisku zamykającego światło oskrzela z zewnątrz.
Chemioterapia: jest metodą z wyboru i najbardziej skuteczną w nowotworach wykazujących na nią wrażliwość (drobnokomórkowy rak płuc), choć bywa czasem stosowana w nowotworach o mniejszej wrażliwości. Przez zmniejszenie masy guza ogranicza stopień niedrożności.
Mechaniczne usunięcie guza: polega na częściowym usunięciu masy guza (wrastającego do światła oskrzela) kleszczykami wprowadzonymi przez sztywny bronchoskop.
Laseroterapia: niszczy masę guza przez naświetlanie laserem i następnie usuwane są martwe tkanki kleszczykami wprowadzonymi przez bronchoskop.
Protezowanie dróg oddechowych: polega na wprowadzeniu do światła oskrzela samorozprężającego metalowego stentu lub silikonowej protezy oskrzelowej utrzymującej drożność oskrzela. Metoda może być stosowana zarówno przy ucisku z zewnątrz, jak i przy wrastaniu guza do światła oskrzela.
Zespół żyły głównej górnej:
Spowodowany uciskiem guzów śródpiersia lub rzadziej zakrzepicą żyły głównej górnej i związanym z tym stanem utrudnionym odpływem krwi z żyły głównej górnej (głowa, klatka piersiowa). Najczęściej występuje w raku płuca oraz w chłoniakach nieziarniczych.
Objawy: duszność, która może nasilić się przy pochylaniu do przodu, bóle głowy i w klatce piersiowej, obrzęk, zaczerwienienie i/lub sinica twarzy i kończyn górnych, przepełnienie żył szyi. Czasami widoczne jest poszerzenie żył klatki piersiowej na skutek rozwinięcia krążenia obocznego, chrypka spowodowana obrzękiem strun głosowych. Jeśli objawy narastają gwałtowanie, to można podejrzewać zakrzepicę żyły głównej górnej.
Leczenie: doraźne opanowanie objawów i leczenie onkologiczne. Pozycja siedząca lub półsiedząca pozwala na mniejsze odczuwanie duszności. Również stosowanie tlenu może zmniejszyć dyskomfort pacjenta.
Farmakoterapia: kortykosteroidy w dużych dawkach i diuretyki pętlowe, aby przez działanie p/obrzękowe zmniejszyć masę tkankę, a tym samym ucisk na żga. Leki zmniejszające wydzielanie oskrzelowe (busko lizyna) podajemy, aby zahamować produkcję wydzieliny przez przekrwioną błonę śluzową oskrzeli.
Radioterapia: jest bardzo skuteczną metodą, pomaga w ustąpieniu objawów w ok. 80% przypadków.
Chemioterapia: skuteczna w drobnokomórkowym raku płuca oraz chłoniakach wrażliwych na chemioterapię.
Leczenie chirurgiczne: obarczone dużym ryzykiem i dlatego jest rzadko stosowane.
Szybko narastający płyn w jamie opłucnej:
Wysięk opłucnowy towarzyszy najczęściej nowotworom płuc, piersi, jajnika i chłoniakom. Duży wysięk zwykle powoduje ból, kaszel oraz duszność wynikająca z upośledzenia wentylacji. Należy wykonać punkcję obarczającą, w znieczuleniu miejscowym. Jednorazowy upust płynu nie powinien przekraczać 1000-1500 ml. U pacjentów z prognozowanym krótkim okresem przeżycia oraz wymagających częstych punkcji można zastosować stały drenaż jamy opłucnej. U chorych z lepszym rokowaniem można zastosować zabieg pleurodezy, czyli podania doopłucnowego środka drażniącego (np. talku, doksacykliny) wywołującego stan zapalny opłucnej i zrosty opłucnowe zapobiegające gromadzeniu się płynu wysiękowego. Należy podać leki p/bólowe (wg. drabiny analgetycznej) i p/kaszlowe. Leki moczopędne pętlowe (furosemid) oraz antagoniści aldosteronu (spironolakton) stosowane są w celu zmniejszenia wysięku w jamie opłucnej.
Szybko narastający płyn w jamie otrzewnej:
Najczęściej wodobrzusze towarzyszy rakowi jajnika, trzonu macicy, piersi, jelita grubego, żołądka i trzustki. Jeśli objawy narastają gwałtownie, wywołują duży dyskomfort (duszność, nudności, wymioty, niedrożność jelita cienkiego), należy wykonać punkcję jamy otrzewnej. Podczas punkcji konieczna jest kontrola ciśnienia krwi, tętna i diurezy. Zwykle upust nie przekracza 2-3 litrów. Aby podtrzymać efekt punkcji i zapobiec ponownemu gromadzeniu się płynu, stosuje się leki moczopędne.
W guzach wrażliwych na chemioterapię (rak jajnika, chłoniaki) można uzyskać dobre efekty ograniczające narastanie wodobrzusza, podając cytostatyki dootrzewnowo. U chorych w lepszej kondycji można wykonać przetokę otrzewnowo-żylną stale drenującą płyn z jamy otrzewnej do układu żylnego. U chorych w gorszym stanie, wymagających częstego odbarczania można założyć stały drenaż jamy otrzewnej (tu z reguły nie podaje się leków moczopędnych).
Ostre i obfite krwawienia:
Jest to zwykle krwotok z nacieczonego, zniszczonego nowotworem dużego naczynia krwionośnego (np. aorty w raku oskrzela, tętnicy szyjnej w rakach głowy i szyi). Zwykle zgon w tej sytuacji następuje bardzo szybko, dlatego ważne jest, aby pozostać z chorym do końca. Celem jest uspokojenie pacjenta i opanowanie stresu (widok krwi, osłabienie, duszność, nagłe pogorszenie się stanu ogólnego i przeczucie zbliżającej się śmierci).
Leki: uspokajające i opioidowe leki p/bólowe. Zwykle midazolam (Midanium, Dormicum), morfina (zmniejsza odczuwanie duszności i uspokaja). Ważna jest też rozmowa z bliskimi pacjenta i z samym pacjentem, aby przygotować ich do możliwości wystąpienia takiego krwawienia (przygotowanie pościeli, leków itp.).
Zespół ucisku na rdzeń kręgowy:
U chorych na nowotwór sutka, oskrzela i gruczołu krokowego. Przyczyną jest przeważnie patologiczne złamanie kręgu i/lub przemieszczenie kręgu, rozrost nowotworu w obrębie rdzenia, naciekanie nowotworu na rdzeń oraz niedokrwienie rdzenia kręgowego. Nagłe pogorszenie funkcji neurologicznych często poprzedzone jest bólami kostnymi zajętego odcinka kręgosłupa przechodzącymi w bóle o charakterze korzeniowym trwającymi kilkanaście dni, a nawet tygodni. Ucisk rdzenia daje objawy poniżej poziomu jego uszkodzenia.
Objawy: ból, niedowład lub porażenie spastyczne, zaburzenia czucia, zaburzenia czynności zwieraczy. Obraz kliniczny zależy od uszkodzenia. Przy uszkodzonym odcinku piersiowym zaobserwujemy niedowład lub porażenie, osłabienie lub zniesienie czucia, impotencję i zatrzymanie moczu. Przy uszkodzonym odcinku lędźwiowi-krzyżowym (nie ma tu już rdzenia, ale ucisk dotyczy tzw. końskiego ogona) wystąpi nietrzymanie moczu i stolca, zaburzenia czucia, ból o charakterze korzeniowym. Uszkodzenie w odcinku szyjnym spowoduje oprócz niedowładu lub porażenia czterokończynowego, groźne zaburzenia oddychania. Wybór metody leczenia jest uwarunkowany stanem ogólnym chorego, zaawansowaniem choroby i dostępem badań w ośrodku.
Farmakoterapia: duże dawki steroidów.
Radioterapia: bardzo skuteczna, ale należy ją zastosować jak najwcześniej.
Leczenie chirurgiczne: chirurgiczna dekompresja rdzenia obarczona jest dużym ryzykiem śmierci, dlatego kwalifikowani są tylko ci, którym ta metoda przyniesie największe korzyści (np. zmiany w odcinku szyjnym).
Chemioterapia: w guzach wrażliwych na chemioterapię (np. rak prostaty).
Zawsze należy pamiętać o leczeniu bólu (kostny i neuropatyczny). Konieczne może być zaopatrzenie chorego w gorset stabilizujący kręgosłup, wózek inwalidzki itp. Ważne jest wdrożenie postępowania p/odleży nowego, ponieważ zaburzenia czucia zwiększają ryzyko powstania odleżyn. Tym bardziej, że u niektórych występuje nietrzymanie moczu i stolca, co również zwiększa ryzyko powstania odleżyn.
Hiperkalcemia:
Wapń odpowiedzialny jest za przewodnictwo nerwowe, pracę serca, strukturę kości, skurcze mięsni i aktywność enzymów. Prawidłowe stężenie wynosi 2,15- 2,8 mmol/l (8,5-10,5 mg%). Podwyższone stężenie wapnia dotyczy ok. 5-10% chorych w stanie terminalnym. Najczęściej w szpiczaku mnogim i chłoniakach, raku płuc, nerki i piersi. Przyczyną jest przede wszystkim destrukcja kości spowodowana nadmierną aktywnością osteoklastów.
Objawy: wielomocz, wzmożone pragnienie, odwodnienie, niewydolność nerek, nudności, wymioty, zaparcia, depresja, senność, zaburzenia świadomości, zaburzenia rytmu serca, obniżone tętno, wzrost ciśnienia.
Leczenie: zwykle podaje się dożylnie NaCl z furosemidem w celu wymuszenia wydalania nadmiaru wapnia przez nerki. W trakcie leczenia należy kontrolować stężenie jonów (sodu, potasu, chlorków) i ewentualnie uzupełniać niedobory wywołane wymuszoną diurezą. Stosuje się ponad to leki hamujące resorpcję wapnia z kości (glikokortykosteroidy, bisfosfoniany – Sindronat, Pamifos). Ważne jest również ograniczenie wapnia w diecie (eliminacja produktów mlecznych), ewentualnie odstawienie witaminy D oraz zachęcanie chorego do przyjmowania większej ilości płynów.
Napad drgawek:
Najczęściej są spowodowane guzem mózgu. Mogą pojawić się w sytuacji wzrostu ciśnienia śródczaszkowego (np. w zespole żyły głównej górnej). Przyczyna drgawek może być również hipoglikemia, podwyższone stężenie potasu, obniżone stężenie wapnia i magnezu, u chorych z wysoką gorączką w wyniku rozpadu guza. Odstawienie leków z grupy benzodiazepin (diazepam, midazolam) również może wywołać drgawki. W każdej sytuacji jest to stan naglący i stresujący.
Leczenie: leki p/drgawkowe (diazepam – Relanium, midazolam, rzadziej klonazepam i Luminalum w czopkach). Jeśli podejrzewamy, że przyczyną drgawek jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego należy dodać leki p/obrzękowe (deksametazon, mannitol). Pomocny jest też furosemid. Drgawki wynikające z wysokiej temperatury ciała można opanować podając oprócz leków p/drgawkowych metamizol (Pyralgina). Pomocne jest też obniżanie temperatury poprzez: oziębianie ciała (zimne okłady), podawanie dożylnie schłodzonych płynów.
Ból silny i bardzo silny (8 i powyżej w skali VAS):
Chory zwykle jest niespokojny, wyczerpany bezsennością, u takiego chorego trudne może być nawet zebranie wywiadu, dlatego jak najszybciej należy wdrożyć leczenie p/bólowe. Podajemy leki p/bólowe szybko i silnie działające (morfina) oraz leki uspokajające (diazepam lub midazolam). W bólach o charakterze kolkowym można dodatkowo podać busko lizynę. W trakcie działania leków p/bólowych i polepszenia samopoczucia chorego, należy wykluczyć stany wymagające pilnej interwencji, np. złamania patologiczne kręgu, zawał mięśnia sercowego, niedrożność przewodu pokarmowego. Wstępne opanowanie bólu pomaga również na dokładniejszą ocenę bólu, dobranie odpowiedniej dawki leku p/bólowego oraz określenie konieczności stosowania leków wspomagających (antydepresyjnych, nasennych). Podstawą leczenia p/bólowego jest stałe monitorowanie terapii, zapobieganie działaniom niepożądanym leków oraz dobry kontakt z chorym i jego opiekunami.
5.Wymień najczęstsze dolegliwości ze strony układu pokarmowego, mogące wystąpić u chorego z zaawansowaną chorobą nowotworową i omów ich przyczyny.
Nudności i wymioty:
Przyczyny:
- wysoka niedrożność przewodu pokarmowego
- krwawienie do żołądka – wymioty o treści fusowatej lub z obecnością świeżej krwi
- zaparcia
- uporczywy kaszel
- mocznica
- wzmożone ciśnienie śródczaszkowe – guzy OUN
- hiperkalcemia
- stosowane leki – NLPZ, tramadol, morfina, fentanyl
- leczenie onkologiczne – radioterapia, chemioterapia
Czkawka:
Przyczyny:
- refluks żołądkowo-przełykowy
- rozdęcie żołądka (w 95% przypadków w terminalnej fazie choroby nowotworowej)
- niedrożność jelit
- wodobrzusze
- hepatomegalia
- niewydolność nerek
- guzy – pnia mózgu, szyi, śródpiersia, przełyku i jamy brzusznnej
Zaparcia:
Przyczyny:
- brak aktywności ruchowej
- osłabienie
- hiperkalcemia
- niedostateczne odżywienie
- odwodnienie
- trudności w korzystaniu z toalety
- leki: opioidy, niektóre leki psychotropowe
Biegunka:
Przyczyny:
- stosowane leczenie: środki przeczyszczające (najczęściej u chorych na nowotwory), antybiotyki, cytostatyki, NLPZ, radioterapia, chemioterapia
- choroby jelita grubego (guzy)
- zaczopowanie masami kałowymi (biegunka z przelania)
- niedrożność
- przetoki
- resekcja części jelita
- zespoły złego wchłaniania
- zaburzenia trawienia (guzy trzustki ,resekcja żołądka)
- zaburzenia czynnościowe (dieta)
- choroby współistniejące (zespół jelita drażliwego, nieswoiste zapalenie jelit)
Zaczopowanie kałem:
Przyczyny:
- niekompletne wypróżnianie się
- nadmierna resorpcja wody (spowolniony pasaż jelit)
- rozwój flory bakteryjnej (nietrzymanie stolca, pseudobiegunka)
Zgaga:
Przyczyny:
- choroba refleksowa
- błędy dietetyczne (zbyt obfite posiłki, palenie papierosów, picie alkoholu)
- zaawansowane wodobrzusze
- ułożenie chorego z obniżonym wezgłowiem (zwłaszcza po posiłku)
- rozdęcie żołądka (np. po opioidach, NLPZ)
- atonia żołądka
Zespół uciśniętego żołądka (niemożność prawidłowego rozciągania żołądka):
Przyczyny:
- nowotwór żołądka
- hepatomegalia
- wodobrzusze znacznego stopnia
- opóźnione opróżnianie żołądka
Wodobrzusze:
Przyczyny:
- zwiększone ciśnienie w naczyniach wrotnych
- zwiększone wytwarzanie chłonki (guzy jajnika, przerzuty do otrzewnej)
- przerzuty do wątroby
- marskość wątroby
- zaawansowana niewydolność krążenia
Suchość jamy ustnej:
Przyczyny:
- wyniszczenie nowotworowe powodujące konieczność oddychania przez usta
- brak łaknienia
- odwodnienie
- grzybica jamy ustnej
- miejscowa radioterapia
- chirurgiczne usunięcie ślinianek
Zaburzenia smaku:
Przyczyny:
- niedostateczna higiena jamy ustnej
- niedożywienie
- uszkodzenie lub zmniejszenie wrażliwości kubków smakowych
Zaburzenia połykania:
Przyczyny:
- guzy: języka, gardła, przełyku i podniebienia
- uszkodzenie nerwów czaszkowych
- guzy śródpiersia uciskające na przełyk
- chirurgiczne zabiegi języka, policzka
- radioterapia
- choroby nerwowo-mięśniowe, np. stwardnienie rozsiane
- refluks żołądkowy
- zwężenie przełyku
- grzybica jamy ustnej
Brak łaknienia:
Przyczyny:
- radioterapia i chemioterapia
- leki
- hiperkalcemia
- mocznica
- postępujący proces chorobowy
13. Grzybica jamy ustnej:
Przyczyny:
- suchość jamy ustnej
- infekcje
- chemioterapia i radioterapia
- zły stan odżywienia
- wyniszczenie
- brak higieny jamy ustnej
6.Postępowanie pielęgniarki w sytuacji wystąpienia duszności u chorego w stanie terminalnym. Definicja i objawy duszności.
DUSZNOSĆ – jest subiektywnym odczuciem trudnośći w oddychaniu. Może mieć charakter wysiłkowy (u niemal wszystkich chorych w fazie terminalnej) i spoczynkowy (u ok. 30-50% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową).
OBJAWY DUSZNOSCI :
przejściowe epizody trudności w oddychaniu, trwające kilka lub kilkanaście minut, spowodowane przez wysiłek, wstawanie i mówienie połączonych z uczuciem wyczerpania
panika oddechowa (nagły napad duszności połączony z lękiem przed uduszeniem)
szybko narasta lęk i dyskomfort
oddechy stają się krótkie i szybkie
pojawia się uczucie duszenia się i dławienia się oraz strach przed umieraniem
mogą dołączyć objawy wzmożonego napięcia układu autonomicznego
POSTĘPOWANIE PIELĘGNIARSKIE
chłodzenie skóry twarzy, stosowanie wentylatorów
zalecenie wolnego i głębokiego oddychania
pomieszczenie powinno być przestronne i dobrze wentylowane
chorym lepiej oddycha się chłodniejszym powietrzem
wysokie ułożenie górnej połowy ciała (wygodnie, wysoko z możliwie wysklepioną, a nie zapadniętą klatką piersiową)
jeżeli pacjent woli pozycję siedzacą z nachyleniem ku przodowi to możemy podłożyć mu stolik żeby mógł się oprzeć
chorym nieruchomym często, regularnie zmieniamy pozycję ciała
nacieranie skóry kremem wukaliptusowo-mentolowym, później natłuścić skórę aby nie doszło do wysuszenia i ewentualnie odleżyn
zastosowanie terapii relaksacyjnej
edukacja rodziny, która powinna zostać dokładnie poinformowana o sposobach pomocy choremu
podanie tlenu ze stosunkowo małą prędkością przepływu (1-2 l/min) – daje dobry efekt psychologiczny. Najlepiej donosowo
ćwiczenia oddechowe wspomagające naukę głębokich, bardziej efektywnych oddechów
odsysanie śluzu żadko jest stosowane, tylko w razie zarzucania treści żołądkowej do tchawicy
zapobieganie zaparciom, które w związku z parciem na stolec mogą się przyczynić do napadu duszności
nie ma sensu odradzanie palenia papierosów chorym w okresie terminalnym
stosowanie terapii zajęciowej
podanie kortykosteroidów lub leków rozszerzających oskrzela na zlecenie lekarskie
podanie morfiny (najbezpieczniejszy opioid stosowany w leczeniu objawowym duszności) – podajemy dawkę testową 2,5 – 5 mg morfiny szybkodziałającej doustnie, oceniamy efekt po 30 min. Jeśli zlecone jest podawanie regularnie to co 4 h powtarzamy tą dawkę, natomiast w razie niewystarczającego efektu następnego dnia zwiększamy dawkę o 50%.
podanie benzodiazepin o krótkim i średnim czasie działania, gdy istotnym składnikiem powstania duszności jest lęk. Można je łączyć z morfiną
po przerwaniu napadu należy zdiagnozować przyczynę jego powstania
ważna jest dobra komunikacja z pacjentem, stworzenie atmosfery zaufania, zapewnienie choremu, 'że się nie udusi',
7.Jakie problemy patologiczne występują w obrębie układu moczowego w terminalnym okresie choroby nowotworowej? Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem z objawami chorobowymi układu moczowego.
Objawy ze strony układu moczowego:
Nietrzymanie moczu
Zatrzymanie moczu
Częstomocz
Parcie na mocz
Trudność w oddawaniu moczu
Niedrożność moczowodów i/lub cewki moczowej
Bolesne kurcze pęcherza moczowego – parcie naglące.
Nietrzymanie moczu to bezwiedne wyciekanie mocz przez cewkę moczową. Może ono być samoistne lub wysiłkowe. Nietrzymanie moczu wysiłkowe występuje w związku z chwilowym napięciem tłoczni brzusznej, np. w czasie kichnięcia, kaszlu, dźwigania, wstawania, chodzenia. Nie trzymanie moczy samoistne polega na mimowolnym oddawaniu porcji moczu np. w czasie snu, i może prowadzić do podrażnienia i maceracji skóry, a w efekcie do owrzodzenia i odleżyn.
Pielęgniarka powinna zróżnicować przyczynę powyższych objawów, które mogą być spowodowane chorobami w obrębie moczowego, cewki moczowej, zaparciem stolca, nadmiernym przepełnieniem pęcherza moczowego spowodowanym całkowitym zatrzymaniem moczu. Pielęgniarka zwraca uwagę na konieczność usytuowania chorego w pobliżu toalety lub zapewnienie podsuwacza. Jeśli stan pacjenta tego wymaga, stosuje pieluchy.
Zatrzymanie moczu jest to nagła niemożność oddania moczu mimo potrzeby mikcji, może być spowodowane przeszkodą między pęcherzem moczowym a cewką moczową. Chory ma wyraźnie uniesione powłoki jamy brzusznej powyżej spojenia łonowego, odczuwa silny ból party na cewkę moczową oraz ból rozpierający w podbrzuszu, promieniujący do całej jamy brzusznej i okolicy lędźwiowo- krzyżowej. Często towarzyszy temu duży niepokój i rozdrażnienie chorego.
Przyczyną jest przeszkoda podpęcherzowa ( np. przeszkoda w cewce moczowej, przerostu gruczołu krokowego, guz zaciskający drogę odpływu moczu z pęcherza).
Należy założyć cewnik.
Częstomocz to oddawanie moczu częściej niż 7 razy dziennie i częściej niż 2 razy w nocy. Najczęściej towarzyszy zapaleniu błony śluzowej pęcherza moczowego jako następstwo zakażenia lub niedrożności dróg moczowych. Może także towarzyszyć pierwotnemu zapaleniu pęcherza moczowego, które u kobiet pozostaje w związku z infekcją pochodzącą z pochwy lub odbytnicy. Czasem bywa następstwem zmniejszenia pojemności pęcherza moczowego, rozrostu guza wewnątrz pęcherza lub ucisku z zewnątrz przez guz rozrastający się w miednicy mniejszej.
Pielęgniarka podaje antybiotyki, sulfonamidy. Należy ułatwić choremu korzystanie z toalety lub podsuwacza( basenu). Dba o higienę chorego, wymiana pampersów jeśli pacjent ma założone. Zachęca chorego picia płynów w dużych ilościach.
Parcie na mocz jest to silne parcie prowadzące do gwałtownej potrzeby oddania moczu, pomimo niedogodnej sytuacji. Dolegliwość ta powoduje bardzo przykre przeżycia dla pacjenta – zarówno fizyczne jak i psychiczno- społeczne. Przyczyną mogą być ostre zapalenie pęcherza moczowego lub cewki. Parcie na mocz może być spowodowane także krwawieniem w drogach moczowych i powstawanie skrzepów, które przytykają cewkę moczową i utrudniają odpływ moczu ( np. w przebiegu nowotworów dróg moczowych, krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego po leczeniu cytostatykami i radioterapii, kamicy moczowej, zaburzeń krzepliwości)
Pielęgniarskie postępowanie w sytuacji, gdy przyczyną parcia jest krwawienie z dróg moczowych, polega na założeniu cewnika 22-26 F i przepłukaniu pęcherza moczowego schłodzonym fizjologicznym roztworem soli w celu wypłukania z pęcherza wszystkich skrzepów. Można także założyć cewnik dwubieżnikowy Foleya i podłączyć stałe płukanie pęcherza schłodzonym fizjologicznym roztworem soli, a także zastosować środki przeciwkrwotoczne. Jeżeli krwawienie utrzymuje się, stosuje się wlewki z 0,1% azotanu srebra, nor epinefryny ( Levonor). 1% siarczanu glinowo- potasowego. Gdy stan chorego na to pozwala można zastosować radioterapię paliatywną lub koagulację naczyń krwionośnych w pęcherzu moczowym za pomocą zabiegu endoskopowego.
Trudność w oddawaniu moczu. Chory skarży się na trudność w oddawaniu moczu tj. mimo podejmowania próby parcia na mocz, czas do mikcji się wydłuża.
Pzyczyny mogą być natury mechanicznej, np. zwężenie cewki moczowej, ciało obce moczowej, wypełnienie odbytnicy kałem, przerost gruczołu krokowego, rak gruczołu krokowego, naciekanie nowotworowe na szyję pęcherza, kamica. Mogą też to być przyczyny neurologiczne: uszkodzenie splotu krzyżowego, zespól ucisku rdzenia kręgowego, neuroplegie. Czasami trudności w oddawaniu moczu są spowodowane przez leki: opioidy, leki cholinolityczne ( np. amitryptylina) lub zastosowane znieczulenie zewnątrz oponowe. Inne przyczyny to infekcje, duże osłabienie uniemożliwiające utrzymanie stojącej pozycji podczas mikcji, splątanie.
Postępowanie : zebranie wywiadu, ocena stanu fizycznego, ocena stanu psychicznego. Eliminujemy zaparcia, usuwamy ciała obce, zmniejszenie dawki leków cholino litycznych, stosowane są blokady receptorów α. W ostateczności zakładamy cewnik do pęcherza moczowego na stałe.
Niedrożność moczowodów i /lub cewki moczowej. Niedrożnośc powoduje wzrost ciśnienia powyżej przeszkody, które może doprowadzić do czynności leżącej powyżej przeszkody, które może doprowadzić do czynnościowego i organicznego uszkodzenia miąższu nerek oraz rozciągania struktury leżącej powyżej. Niedrożność ta powoduje zmniejszenie przeplywu moczu, aż do calkowitego ustania. Zastój moczu stwarza warunki do rozwoju bakterii i zakażenia dróg moczowych. Do zastoju może dojść na poziomie kanalików, miedniczek, moczowodów, pęcherza moczowego, cewki moczowej. Bez względu na miejsce i przyczynę objawy są podobne. Dochodzi do wodonercza, uszkodzenia nerek i obstrukcyjnej niewydolności nerek. U większości chorych objawy są podobne: zmęczenie. senność. duszność. zaburzenia biochemiczne i hematologiczne. Jeżeli nic zostanie podjęta próba interwencji urologicznej dochodzi do postępującego uszkodzenia nerek, mocznicy. śpiączki mocznicowej i śmierci. Decyzja podjecia leczenia urologicznego musi być poprzedzona wnikliwa analizą stanu klinicznego pacjenta. Musi być tez poprzedzona rozmową wyjaśniającą choremu i jego rodzinie możliwości dalszego postępowania. Należy wspólnie z nimi rozważyć. czy postępowanie chirurgiczne, bo tylko takie może spowodować likwidację przyczyny niedrożności, należy podjąć. Decyzja leczenia chirurgicznego jest poważnym problemem etycznym i powinna być podjęta wspólnie. Również pielęgniarka powinna być dobrze zorientowana w sytuacji, żeby umieć odpowiadać na trudne pytania zadawane nieraz przez chorych. Działania ratujące życie pacjenta polegają na założeniu stomii.
Bolesne kurcze pęcherza moczowego — parcia naglące odczuwane są zwykle przez chorego jako atak bardzo silnego pilnego bólu, pogarszającego znacznie komfort życia. Są to bóle kolkowe, zlokalizowane głęboko w okolicy nadłonowej, wywołane skurczem mięśnia wypierającego pęcherza. najczęściej o skutek podrażnienia trójkąta pęcherza. Przyzyną mogą być nowotwory wewnątrz- lub zewnątrzpęcherzowe, zwłóknienie pęcherza po napromieniowaniu, drażnienie przez cewnik lub nadmiernie wypełniony balonik cewnika, zapalenie pęcherza, niepokój, lęk. czynniki neurogenne.
postepawanie piekgniankie polega na podjęciu próby usunięcia odwracalnych przyczyn, np. zwalczanie infekcji, wymiana źle dopasowanego cewnika lub zmniejszenie wypełnienia balonika. Można stasować leki o działaniu cholinolitycznym (Amitriptylinum, Scopolan. Oxybutynin, Ditropan, Drip-lanc, Detrusitol, Nefrecil). Należy chorego przekonać do przyjmowania dużej ilości płynów i częstego oddawania moczu.
8.Obrzęk chłonny – patomechanizm i stadia kliniczne. Opisz metodę postępowania z wyboru
Obrzęki są wynikiem nagromadzenia się nadmiaru płyny tkankowego w wolnej przestrzeni śródmiąższowej skóry i tkanki podskórnej. Wyróżnia się obrzęki spowodowane wzmożoną produkcją płynu tkankowego, którego nadmiar nie może być odprowadzony sprawnymi drogami chłonnymi ( tzw. Obrzęki żylne, sercowe, nerkowe, wątrobowe, zapalne), lub też – rzadziej utrudnieniem odpływu chłonnego, związanego z zastoinową niewydolnością chłonna ( obrzęk chłonny, limfatyczny). Możliwe jest też współistnienie obydwu mechanizmów patofizjologicznych (np. wtórny obrzęk chłonny w następstwie długo trwającej niewydolności żylnej)
Niewydolność limfatyczna –warunkach spowodowana jest najczęściej chorobą nowotworową szerzącą się drogami chłonnymi ( np. czerniak, rak języka, piersi czy szyjki macicy) lub jej leczeniem ( najczęściej operacją lub radioterapią węzłów chłonnych). Szacuje się, że np. u ponad jednej czwartej kobiet po operacji piersi i usunięciu węzłów chłonnych pachy w ciągu dalszego życia rozwija się obrzęk limfatyczny kończyny górnej. Często uszkodzenie dróg chłonnych zmniejsza tylko rezerwę czynnościową odpływu chłonki, nie dając początkowo widocznego obrzęku ( tzw. Obrzęk utajony). Do rozwinięcia się jawnego obrzęku może dojść dopiero po upływie dłuższego czasu, nawet kilkudziesięciu lat. Sądzi się, że w tym drugim przypadku istnieją pewne czynniki wyzwalające jak dodatkowe urazy czy zakażenia.
Klinicznie obrzęk limfatyczny jest zwykle niesymetryczny i najczęściej obejmuje anatomiczny obszar spływu chłonki, obwodowo do uszkodzonych węzłów chłonnych. Dotyczy on głównie kończyny, czasem przylegających części tułowia. Początkowo jest to obrzęk niewielki, ustępujący po uniesieniu kończyny czy przy ucisku palcem. Nieleczony jednak z czasem staje się coraz twardszy i po ucisku nie tworzą się już zagłębienia. Stopniowo skóra i tkanki podskórne ulegają zwłóknieniu, dochodzi do zrogowacenia skóry, a także do zwyrodnienia pozostałych przewodów chłonnych. Objętość kończyny ulega powiększeniu i niekiedy znacznemu zniekształceniu. Staje się ona coraz cięższa, występuje ograniczenie ruchomości w stawach, osłabienie siły i masy mięśniowej, zaburzenia krążenia krwi, a czasem dochodzi do wycieku chłonki i wtórnych zakażeń. Istnieje także niewielkie, lecz znaczące ryzyko rozwoju wtórnego nowotworu, rozwijającego się w obrębie naczyń chłonnych, a także lokalnego rozsiewu guza pierwotnego. Jakkolwiek sam obrzęk limfatyczny rzadko jest przyczyną dolegliwości bólowych, to jego powikłania często wiążą się ze znacznymi bólami. Mogą być one związane z uciskiem, rozciągnięciem lub uszkodzeniem skóry lub tkanek głębokich lub też mogą być pochodzenia zapalnego.
O rozpoznaniu obrzęku o charakterze chłonnym decyduje w praktyce dokładnie zebrany wywiad, wskazującym zwykle na przebytą lub aktywną chorobę nowotworową, urazy czy zabieg operacyjny. W badaniu często zwraca uwagę zajęcie grzbietowej strony rąk czy stóp, co nie pozwala na ujęcie skóry proksymalnych paliczków II i III palca w fałd ( tzw. Dodatni objaw Stemmera).
Stopień zaawansowania obrzęku ocenia się na podstawie wielkości jego konsystencji, a także natężenia dolegliwości zwykle towarzyszących obrzękowi. Dodatkowo mierzyć można zakresy ruchomości w stawach w zajętej kończynie czy siłę mięśniową.
Najprostszy sposób pomiaru wielkości obrzęku opiera się na pomiarach obwodów kończyny, wyliczeniu w przybliżeniu jej objętości oraz porównaniu objętości chorej kończyny z objętością przeciwległej – zdrowej. Przyjmuje się, że różnica w obwodzie pomiędzy kończynami ok. 1-3 cm świadczy o niewielkim nasileniu obrzęku, 3-5 cm o średnim , a ponad 5cm o ciężkim . Odpowiada to mniej więcej innemu podziałowi opartemu na pomiarach objętości : różnica do 20% objętości to obrzęk niewielkiego stopnia, 21-40% średniego, 41-80% średnio ciężkiego, a powyżej 80% ciężkiego stopnia. O stopniu zaawansowania decyduje także konsystencja obrzęku. Obrzęki plastyczne ( podatne na ucisk palcem) i elastyczne charakteryzują chorobę zwykle mniej nasiloną. Skóra twarda, zniekształcona, ze zmianami troficznymi łączy się często z bardziej zaawansowanym schorzeniem.
W miarę skracania się perspektywy przeżycia chorego coraz bardziej istotne są dolegliwości związane z obrzękami, a także ocena jakości życia. W tym celu wykorzystuje się narzędzia powszechnie stosowane w opiece paliatywnej ( np. skale typu Likerta, numeryczną, wizualną analogową – do mierzeni natężenia bólu, rozpierania skóry czy stopnia ciężkości kończyny)
Rola pielęgniarki w okresie obrzęku utajonego:
- profilaktyka zmniejszająca ryzyko ujawnienia się obrzęku
- odpowiednia pielęgnacja skóry
- unikanie narażenia na urazy
- codzienne odpowiednio dobrane ćwiczenia
- masaż limfatyczny
- zachęcenie do utrzymania należnej masy ciała
W czasie terapii:
- pomoc doświadczonego lekarza
- kompleksowa fizjoterapia, złożona z drenażu limfatycznego i ucisku powierzchniowego
- unoszenie obrzękniętej kończyny do wysokości serca
- odpowiednio dobrane ćwiczenia fizyczne i oddechowych
Specjalny ręczny drenaż limfatyczny polega na delikatnym uciskaniu skóry z takim naciskiem, aby nie dopuścić do zaczerwienienia skóry. Rozpoczyna się go centralnie od obszarów niezajętych obrzękiem ( klatka piersiowa, brzuch, szyja, grzbiet) i stopniowo przechodzi się obwodowo na obrzękniętą kończynę – od jej części centralnej ku obwodowi. Masuje się stronę brzuszną i grzbietową ciała po kilkanaście minut. Szczególną uwagę poświęca się miejscom twardszym i bardziej obrzękniętym. Nie stosuje się środków poślizgowych dla zwiększenia kontaktu dłoni osoby masującej ze skóra. Drenaż ten ma na celu mechaniczne opróżnianie drobnych, powierzchownych naczyń chłonnych raz pobudzeni do skurczu naczyń chłonnych większych, głębiej położonych. W ten sposób przemieszcza się dośrodkowo chłonkę z obszarów masowych tworząc puste łożysko dla spływu limfy z terenów położonych obwodowo. W trakcie drenażu uaktywniają się połączenia między obrzękami w odrębnym powierzchownym spływie chłonki. Dzięki temu możliwe jest jej usunięcie z rejonów, które zostały pozbawione naturalnego fizjologicznego spływu.
Intensywne leczenie fizjoterapeutyczne wykonuje się u chorych z dłuższą prognozą co do życia codziennego do momenty gdy nie obserwuje się już dalszego zmniejszenia się obrzęku. Trwa to zwykle około dwóch tygodni. Po tym czasie zaleca się chorym codzienne wykonywanie uproszczonego autodrenażu i następnie bandażowanie lub zakladanie odpowiednio dobranych środków uciskowych ( rękawy, nogawki) do noszenia w ciągu dnia. W przypadku nawrotu obrzęku konieczne jest wdrożenie kolejnego kilkunastodniowgo cyklu terapii intensywnej.
W obrzeku związanym z terminalnym stadium choroby nowotworowej stosować można wszystkie elementy fizjoterapii, rozpoczynając od tego który jest najmniej uciążliwy dla chorego ( zwykle bandażowanie) i stopniowo wprowadzając także pozostałe. Celem jest tu nie tyle zmniejszenie rozmiarów obrzęku co głównie zmniejszenie dolegliwości związanych z chorobą i tym samym poprawa jakości życia.
Najczęściej spotykanymi powikłaniami obrzęku są :
- wyciek chłonki
- ostre zmiany zapalne.
W pierwszym przypadku kluczowe jest zapewnienie aseptyki rany, stosując nieprzywierające opatrunki parafinowe pod środki uciskowe. Rany zakażone, trudne do wygojenia wymagają najczęściej zastosowania opatrunków węglowo- srebrowych. W drugim przypadku konieczna jest szybka interwencja lekarska i wdrożenie właściwej, stosowanej ogólnie antybiotykoterapii.
9.Rola pielęgniarki w okresie agonii chorego i po jego śmierci.
Okres agonii to okres, gdzie zawodzą medyczne sposoby opanowania zaburzeń czynności fizjologicznych. Jest to część umierania. Agonia- słowo z greckiego oznacza walkę, walkę życia ze śmiercią. W agonii organizm chorego nie jest w stanie wrócić do homeostazy. Kontakt słowno- logiczny jest czasowo lub stale utrudniony, tętno staję się szybkie, niemiarowe, słabo wyczuwalne, oddech nieregularny, z krótkimi przerwami w oddychaniu, może być przyśpieszony, pojawia się charczący oddech, „rzężenie przedśmiertne”, występuje ochłodzenie kończyn. Napięcie mięśniowe powoduje zmianę wyrazu twarzy, rysy zaostrzają się, skóra zmienia zabarwienie, staje się blada lub woskowata, może dość do zasinienia obwodowych części ciała.
Agonii często towarzyszy stan nazywany „przedśmiertną euforią”. Stan ten jest źle rokujący i świadczy o tym, że organizm przestał się bronić i wyczerpały się siły dążące do przywrócenia stanu homeostazy. Pojawia się też senność. Sen umierającego jest płytki, chory budzi się z niego wielokrotnie.
Każdy pacjent inaczej odczuwa cierpienie, chorobę, ból i świadomość zbliżającej się śmierci. Pielęgniarka musi zadbać o komfort psychiczny, duchowy i socjalny umierającego człowieka, a jej opieka powinna zawierać głęboki szacunek, akceptację i pokorę wobec osoby umierającej, jej rodziny i zaistniałej sytuacji. Pielęgniarka powinna być wrażliwa i delikatna, a zarazem odporna psychicznie i umiejąca radzic sobie z lękiem przed śmiercią.
Z uwagi na nasilanie się objawów w bardzo krótkim czasie należy wdrażać szybko i zdecydowanie postępowanie pielęgnacyjne. Wykonywane zabiegi powinny być precyzyjne.
Zadania pielęgniarki :
- ciągła obserwacja chorego
- pielęgniarka musi znać religijne poglądy chorego, zapewnić wizytę duchownego
- aktywne słuchanie
- unikanie żargonu medycznego
- mówienie jasno i na temat
- przyjazne nastawienie do chorego i jego rodziny
- wytłumaczenie rodzinie, (że procedury jakie myślą, że przedłużą lub pomogą choremu : np. podłączanie kroplówek, karmienie na siłe itp.) w sposób taktowny i przekonywujący ,że działania zmierzające do przedłużenia życia powodują dodatkowy ból, cierpienie, utrudniają i wydłużają czas umierania i agonii,
- umożliwienie rodzinie wyrażenia swoich emocji
- znajomość komunikacji niewerbalnej
- zapewnienie choremu prywatności
- umożliwienie kontaktu z bliskimi
- zagwarantowanie posługi religijnej
- do końca należy uwzględniać świadomą zgodę na wszelkie interwencje dotyczące jego ciała i życia.
- zapewnienie ciszy i spokoju
- podawanie leków przeciwbólowych regularnie do samego końca ( nawet gdy chory jest nie przytomny)
- zapewnienie stałej obecności przy umierającym
- zapewnienie poczucia bliskości np. przez dotyk
- podczas towarzyszenia przy umierającym należy w odpowiednim momencie zaproponować rodzinie pożegnania z chorym
- odpowiedni instruktaż rodziny dot. sposobu pielęgnowania, leczenia i zachowania wobec chorego,
Pacjent
oczekuje czasem pomocy
w zrozumieniu sensu życia i cierpienia, pomocy w znalezieniu
odpowiedzi na pytania po co cierpi, dlaczego umiera i jaki to
wszystko ma sens.
Każdy chory ma prawo do godnej śmierci do
umierania w spokoju, bez zbędnej apartury, wśród osób
najbliższych. Członkowie rodziny powinni asystować i brać udział
przy czynnościach pielęgnacyjnych, wtedy mają satysfakcję, że
robili wszystko, co w ich mocy aby pomóc choremu.
ROLA PIELĘGNIARKI PO ŚMIERCI PACJENTA
Jeśli śmierć nastąpi na oddziale, należy zawiadomić rodzinę, a po 2 godzinach skontaktować się z zakładem pogrzebowym ( nie należy się śpieszyć – rodzina może spędzić jakiś czas ze swoimi bliskimi). Należy pozwolić rodzinie na współuczestniczenia w umyciu, ubieraniu ciała zmarłego i zaproponowanie wspólnej modlitwy. Po śmierci pacjenta należy zatroszczyć się o jego najbliższych i pomóc w rozwiązaniu ich trudności.
Rehabilitacja w opiece paliatywnej. Scharakteryzuj cele rehabilitacji w terminalnej fazie choroby.
Rehabilitacja chorego w opiece paliatywnej powinna być nastawiona na działanie symptomatyczne. Fizjoterapia pacjenta chorego terminalnie powinna obejmować wszystkie aspekty życiowe – sferę fizyczną, psychiczną, somatyczną i społeczną. Stosowane działania terapeutyczne powinny być wykonywane na każdym etapie życia chorego niezależnie od stadium zaawansowania jego choroby.
Celem rehabilitacji chorych w opiece paliatywnej jest przede wszystkim jak najdłuższe aktywizowanie pacjenta i utrzymanie jego sprawności. Ważne jest, aby był on jak najdłużej samodzielny, a tym samym czuł się potrzebny. Istotnym elementem postępowania fizjoterapeutycznego jest to, aby ustalić najważniejszy problem pacjenta i pod tym kątem prowadzić dalsze działania. Tok usprawniania powinien mieć bliższe i dalsze cele do osiągnięcia, a kolejność działań należy omówić z pacjentem i jego rodziną. W trakcje rehabilitacji pacjenta należy odpowiednio i elastyczne modyfikować przebieg fizjoterapii. Postępowanie powinno też obejmować diagnostykę funkcjonalną, która wykona wykwalifikowana osoba. Naczelną zasadą w kontekście rehabilitacji pacjenta onkologicznego w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej jest: „często, ale po trochu.” W rehabilitacji należy wykazać się cierpliwością i hierarchizacją postawionych celów, dostosować się do oczekiwań pacjenta, zwłaszcza w fazie terminalnej.
Rehabilitacja pacjenta onkologicznego w opiece paliatywnej – DEFINICJA wg dr n med. Katarzyny Żułtak-Bączkowskiej
„Kompleksowe i zespołowe postępowanie w stosunku do pacjenta paliatywnego o ograniczonej sprawności fizycznej i psychicznej w następstwie podstawowej choroby lub jej towarzyszącej, które ma na celu przywrócenie pełnej lub możliwej do osiągnięcia sprawności fizycznej i psychicznej, spowalnianie procesów prowadzących do ich ograniczenia, poprawę jakości życia do poziomu akceptowalnego, funkcjonowanie w życiu społecznym, nauczenie pacjenta jak żyć z i obok choroby oraz przygotowanie do godnego odejścia. Najważniejszym celem rehabilitacji paliatywnej jest to, aby pacjent odniósł wrażenie, że wdrożona rehabilitacja poprawia jakość jego życia.
Rehabilitacja u pacjentów paliatywnych powinna obejmować:
– kinezyterapię
– ogólnie pojęty ruch jako środek leczniczy;
– masaż,
masaż relaksacyjny – dotyk i terapeutyczne oddziaływanie bodźców
mechanicznych;
– fizykoterapię – wskazane zabiegi fizykalne
stosowane jako środek leczniczy; łagodne ciepłolecznictwo,
światłolecznictwo, elektroterapia, terapia skojarzeniowa
–
kompleksową terapię obrzęku limfatycznego – pielęgnacja skóry,
kompresjoterapia, drenaż limfatyczny, ćwiczenia fizyczne
–
aromatoterapię – stosowanie olejków eterycznych
-terapia zajęciowa
-muzykoterapia
-terapia zaburzeń mowy i dysfagii neurogennych
-zaopatrzenie ortopedyczne
(według kędziorki są 3 składowe: fizykoterapia i masaż, zaopatrzenie ortopedyczne i terapia zajeciowa)
Omów rodzaje przetok samoistnych i ich pielęgnację.
Przetoki samoistne – spowodowane są naciekami nowotworowymi, gruźlicą, zakażeniem pierwotniakami lub stanowią powikłanie leczenia chirurgicznego oraz radioteapii. Przetoki umiejscowione mogą być : w jamie brzusznej (naciekanie jelit i powłok brzusznych), w szyjce macicy ( przetoki pochwowo-pęcherzowo-odbytnicze), sromie, odbytnicy, krtani, części twarzowej czaszki, węzłach chłonnych.
Rodzaje przetok :
PRZETOKA KRTANIOWA – wokół rurki tracheostomijnej może być połączona z przetoką przełykową. Dochodzi do wyciekania treści pokarmowej przez przetokę oraz rurkę, krztuszenia się treścią pokarmową i napojami. Należy w takiej sytuacji założyć sondę żołądkową. Pielęgnujemy przemywając roztworem 0,9% NaCl i stosując gaziki mocno nasączone roztworem 10% soli hipertonicznej lub mocno wyciśnięte gaziki nasączone Rivanolem. Po kilku dniach sprawdzamy czy przetoka zarosła usuwając sondę, podając do picia roztwór nadmanganianu potasu i sprawdzając czy podbarwiony płyn nie pojawił się w rurce lub przetoce – jeśli się pojawi to znaczy, że się nie zrosła i trzeba założyć z powrotem sondę, czekając aż się zrośnie.
PRZETOKI W CZĘSCI TWARZOWEJ CZASZKI – pielęgnujemy przez przemywanie 0,9% NaCl. Jeżeli istnieje wyciek to stosujemy przymoczki z 10% roztworu soli hipertonicznej oraz gazików nasączonych Rivanolem i mocno wyciśniętych. Opatrunki zmieniamy minimum 2 razy dziennie, dokładnie i skutecznie przymocowując. Zwracamy uwagę aby przetoki były zasłonięte gazą żeby oszczędzić przykrego widoku. Stosujemy plastry antyalergiczne i nieodparzające.
PRZETOKA SLINIANKI – konieczność udrożnienia jej do jamy ustnej, po udrożnieniu się zamyka.
PRZETOKI MOCZOWE – mogą być : cewkowo-pochwowe, pęcherzowo-pochwowe, moczowodowo-pochwowe, pęcherzowo-maciczne, pęcherzowo-szyjkowe. Objawem tych przetok jest wyciekanie moczu przez pochwę. Najlepeij zastosować leczenie operacyjne, jeśli nie można to spróbować założyć cewnik na stałe – balon wypełnić dużą ilością płynu i utrzymywać go do zrośnięcia przetoki. W okresie istanienia przetoki szczególnie pielęgnujemy krocze, zapobiegamy maceracji skóry, owrzodzeniom lub odparzeniom.Proponujemy stosowanie pieluch lub wkładek urologicznych. U pacjentów wrażliwych na działanie moczu toaletę wykonujemy co 2-4 h, myjąc mydłem bez detergentów, zawierającym substancje łagodzące podrażnienia skóry. Delikatnie i dokładnie osuszamy i natłuszczamy oliwką, Linomagiem, maściami z wit. A.
PRZETOKI KAŁOWE – mogą być : odbytniczo-pochwowe, odbytniczo-skórne, jelitowo-skórne. Są bardzo uciążliwe ze wzglądu na wydobywające się gazy i kał. Pielęgniarka musi otoczyć chorego wyrozumiałą i troskliwą opieką, zwracając szczególną uwagę na częstą toaletę, zastosowanie wkładek, a jeżeli to możliwe, zabezpieczenie przetok poprzez założenie worka stomijnego. Jeżeli stan na to pozwala podejmuje się próbę leczenia operacyjnego.
DO PIELĘGNACJI PRZETOK STOSOWANE SĄ (zależnie od umiejscowienia) :
woda utleniona, nadmanganian potasu
przymocki z 0,25% roztworu preparatów : Metronidazol, Rivanol, 10% roztwór soli hipertonicznej
opatrunki tradycyjne (Polseptol, Metronidazol)
opatrunki nowej generacji (N-A dressing, Actisorb, alginiany, hydrokoloidy)
irygacje dopochwowe z 0,25% Bupivacainum
irygacje doodbytnicze z 0,25% metronidazolu lub hydrokortyzonu (gotowe wlewki)
środki miejscowo znieczulające : 2% Lignocainum – żel, chlorowodorek benzydaminy, 0,25% Bupivacainum
12. Scharakteryzuj podstawowe zasady etyczne w opiece paliatywnej.
Etyka jest nauką o słusznym, prawidłowym lub nieprawidłowym działaniu opartym na sformułowanych teoretycznych zasadach.
W kodeksie etyki medycznej wyodrębnia się cztery podstawowe zasady obowiązujące we wszystkich formach opieki, w tym oczywiście także w opiece paliatywnej.
Są to mianowicie:
Poszanowanie autonomii (wolności człowieka);
Poszanowanie zasady sprawiedliwości;
Zakaz szkodzenia;
Nakaz czynienia dobra.
Trzeba przy tym dodać, że mimo dużego stopnia ogólności ww. zasady w opiece paliatywnej okazują się być bardzo specyficzne.
Szacunek dla wolności, dla autonomii – chory ma prawo do wolności w zakresie myslenia, decyzji i działania.
Autonomia w zakresie myślenia wyraża się tolerancją wobec przekonać chorego i obowiązkiem uczciwości w rozmowie z nim (pacjent ma prawo do prawdy). Z drugiej strony uczciwość, wyrażająca się prawdomównością, powinna wiązać się z empatią i rozsądkiem. Dotyczy to zwłaszcza problemu przekazywania choremu niepomyślnych wiadomości, a także chorych przygnębionych, w lęku, samotnych, których bezdusznie przekazana prawda może załamać.
Autonomia w zakresie decyzji to szacunek dla postanowień chorego nawet wtedy, gdy wydają się one nam niesłuszne. To również poszanowanie jego intymności, prywatnośći i prawa do tajemnicy.
W przypadku różnicy opinii pomiędzy chorym a rodziną (w sytuacji, gdy chory jest psychicznie sprawny), jeżeli problem dotyczy jego spraw, naszym obowiązkiem jest dostosować się do jego woli, a nie woli rodziny.
Autonomia w zakresie działania oznacza uznanie prawa pacjenta do postępowania zgodnie ze swoim przekonaniem i wolą (np. chory nie chce morfiny, cewnika, kroplówek itp.).
Poszanowanie zasady sprawiedliwości oznacza powszechną dostępność usług, śodków opieki i leków wszystkim chorym, którzy tego potrzebują.
Szczególnie trudne, czasem ze sobą sprzeczne, są dwie następujące zasady: nie szkodzić – czynić dobro. Trudność polega na dostosowaniu obu zasad do konkretnej sytuacji. Często np. „czynić dobro”, tj. ratować życie lub przedłużać je, oznacza równocześnie „szkodzić”, narażając pacjenta na agresywne i przykre leczenie. W przypadku agonii chorego stosowanie środków nadzwyczajnych może być wówczas szkodliwym przedłużeniem umierania, a nie życia.
13. Przedstaw rolę pielęgniarki w organizowaniu pomocy rodzinie chorego. Co to jest i jak przebiega proces osierocenia?
- Podmiotami opieki paliatywnej są pacjenci jak i jego rodzina. Pielęgniarka podejmująca się pracy z pacjentem terminalnie chorym musi mieć świadomość, że każdy chory jest autonomiczną jednostką i wymaga zindywidualizowanego działania. W przypadku świadczenia opieki nad osobą w terminalnej fazie choroby, nie należy powielać wzorców, traktować pacjenta przedmiotowo i schematycznie. Istotne jest, aby jak najdłużej nie pozbawiać pacjenta niezależności. Jeżeli jest to możliwe, pielęgniarka powinna pozostawić pacjentowi autonomię i prawo do samodzielnego podejmowania decyzji.
Pielęgniarka pracująca w opiece paliatywnej powinna cechować się umiejętnością doskonałej obserwacji. Jest to szczególnie istotne w pracy z pacjentem, który ze względu na zaawansowaną chorobę nie jest w stanie porozumiewać się werbalnie. Umiejętność ta polega na dostrzeganiu potrzeb pacjenta przez wnikliwą obserwację mimiki twarzy i czasami mało widocznych gestów. Dzięki temu pielęgniarka przyczynia się do zwiększenia komfortu pacjenta i zmniejszenia jego cierpienia.
- Kolejnym elementem pracy z pacjentem terminalnym i jego rodziną jest uczciwość i szczerość w kontaktach tak z samym chorym, jak i z jego bliskimi. Pielęgniarce nie wolno obiecywać pozytywnego zakończenia choroby, nie należy składać obietnic bez pokrycia, używając określeń: wszystko będzie dobrze, będzie pan zdrowy, nastąpi poprawa. Jednocześnie nie wolno odbierać pacjentowi nadziei, informując do, że jego stan jest bardzo ciężki i że niebawem umrze. Pielęgniarka powinna ofiarować choremu złagodzenie dolegliwości, pomoc w zaspokojeniu potrzeb, obecność w trudnych chwilach, empatię i zrozumienie oraz wsparcie jego i rodziny
- Informacje powinny być przekazywane w sposób jasny i uczciwy. Istotnym elementem współpracy jest zdobycie i utrzymanie zaufania pacjenta i jego rodziny. Pielęgniarka jest również osobą, która niweluje objawy i awersję fizyczną związaną ze zmianą wyglądu chorego, wyniszczeniem, obecnością przykrych zmian nowotworowych
- pacjent powinien mieć możliwość wyrażenia emocji, otworzenia się przed pielęgniarką, wyrzucenia wszystkiego co go boli i martwi. Należy uświadomić choremu, że ma prawo do płaczu i krzyku, czasem nawet gniewu czy agresji. Rolą pielęgniarki jest również aktywizowanie rodziny do współudziału w realizowaniu opieki nad chorym. Wsparcie rodziny jest istotnym elementem terapii, zmniejsza ból i lęk. Tylko dobrze wyszkolona i zorganizowana rodzina może zapewnić choremu poczucie bezpieczeństwa. Dzięki wspólnemu wykonywaniu czynności przy chorym, uświadamianiu i nadzorowaniu, pielęgniarka uczy opieki, niosąc tym samym ulgę w dyskomforcie, jakim dla całej rodziny jest chory.
Procedury edukacyjne
- przygotowanie chorego i jego rodziny do wypisania do domu
- instruowanie chorego i jego rodziny w zakresie sposobu użytkowania sprzętu rehabilitacyjnego, higienicznego, obsługi koncentratorów tlenowych, pomp infuzyjnych, materacy przeciwodleżynowych
- instruowanie chorego i jego rodziny w zakresie dietetyki
-edukacja innych pracowników służby zdrowia
Przebieg procesu osierocenia
Osierocenie nie jest stanem - to raczej proces przebiegający etapowo i charakteryzujący się swoistą dynamiką, indywidualnie różny i zależny od wielu czynników.
„Prawidłowy przebieg osierocenia" utrudniają przede wszystkim cechy osobowości: skłonność do pesymizmu, bierności i załamywania się pod wpływem stresu, wcześniej przeżywane zaburzenia psychiczne lub nerwicowe, a także ciężkie doświadczenia życiowe, mające miejsce w niedawnej przeszłości. Wpływ ma także brak przygotowania na śmierć osoby bliskiej (szczególnie gdy śmierć nastąpiła nagle lub gdy opiekun nie dopuszczał do końca myśli o jej możliwości). Osierocenie ciężej znoszą osoby, które pozostawały w konflikcie ze zmarłym lub miały do niego ambiwalentny stosunek.
Niezależnie od stopnia przygotowania śmierć w jakimś sensie jest zawsze szokiem. W pierwszym momencie następuje pustka: wiadomość dociera jakby we śnie. Wprawdzie osoba osierocona rozumie znaczenie faktu, jednakże uczuciowo jest porażona: nie czuje nic, poza niewiarą i przeżywaniem nierealności: „To nie może być prawda". Taki stan trwa od kilku minut do kilku dni i pełni rolę obronną, jako mechanizm częściowego zaprzeczania. Jeśli przedłuża się poza okres 14 dni, staje się reakcją patologiczną .
W miarę uświadamiania sobie realności straty występuje reakcja ostrego żalu. Jej intensywność jest zazwyczaj bardzo duża i wynika z poczucia więzi z bliską osobą. Bliskie związki z ludźmi są częścią naszego naturalnego, biologicznego wyposażenia, ułatwiającego przetrwanie. Utrata więzi łączących na przykład małżonków czy rodziców z dziećmi narusza istotną równowagę biologiczną i psychiczną. Wyrazem tego jest lęk jako odpowiedź na destabilizację, przewidywaną zmianę życia i związane z tym poczucie zagrożenia
Etapy żałoby
FAZA 1
Szok
i otępienie
Ten
etap następuje przeważnie tuż po śmierci bliskiej osoby. Może mu
towarzyszyć wstrząs psychiczny, szok, który objawia się np.
zaprzeczaniem temu, co się stało. Czasem człowiek nie chce w ogóle
dopuścić do świadomości tragicznej prawdy – tego typu reakcje
pojawiają się najczęściej wtedy, gdy śmierć była nagła i
niespodziewana. Wstrząs może być łagodniejszy (ale wcale nie
musi!), jeżeli śmierć poprzedzała długa, nieuleczalna choroba.
FAZA 2
Tęsknota
i żal
Osoba
pogrążona w żałobie tęskni za zmarłym: płacze, szuka go,
wspomina, czasem wydaje się jej nawet, że go spotyka. Jednocześnie
odczuwa gniew na siebie i los, a także poczucie winy, że nie mogła
zrobić niczego, by uratować bliską jej osobę. Ta faza wiąże się
często z najintensywniejszym smutkiem.
W tym czasie mogą też
powracać przykre wspomnienia o wcześniejszych bolesnych
rozstaniach. Człowiek opłakujący stratę cierpi bowiem najbardziej
nie tuż po śmierci bliskiej osoby, a później – kiedy przestają
go już absorbować sprawy „przyziemne” (związane np. z
pogrzebem). Kiedy w końcu zostaje sam...
FAZA 3
Dezorganizacja
i rozpacz
Człowiek
pogrążony w żałobie nie potrafi powrócić do normalnego życia.
Dręczy go uczucie beznadziejności, bezradności, osamotnienia, lęku
i smutku. Izoluje się od ludzi, w niczym nie widzi sensu. Żałoba
pozbawia go poczucia bezpieczeństwa, tożsamości i celowości,
ponieważ została zerwana bliska więź uczuciowa i zaburzone
poczucie zależności od tej drugiej osoby. Pojawia się wtedy w
człowieku irracjonalna nadzieja na ujrzenie zmarłej osoby,
usłyszenie wiadomości, że to była fatalna pomyłka. Faza 2. i 3.
przez jakiś czas przenikają się.
FAZA 4
Reorganizacja
Na tym etapie ludzie zwykle akceptują stratę i powoli powracają do równowagi. Ból jest już mniej dotkliwy, więc poczucie straty staje się możliwe do zniesienia. Nawet jeśli czas nie wydaje się nam w tej sytuacji najlepszym lekarzem, to przecież płynie, a życie stawia przed nami coraz to nowe zadania. Przeszłość oddala się – i chociaż nigdy nie zostanie wyparta z pamięci, to człowiek, który przeżył śmierć bliskiej osoby, na nowo układa sobie życie, już bez niej.
14. Jaką rolę odgrywają instytucje państwowe, samorządowe i społeczne w opiece nad chorym w okresie terminalnym.
Schemat organizacyjny opieki paliatywnej:
Organizacja to:
Sposoby zarządzania zasobami ludzkimi i środkami działania, tak by prowadziły do osiągnięcia określonych celów.
Grupa celowa zrzeszona, zmierzająca do realizacji pewnych celów w sposób zorganizowany
System elementów więzi społecznych zapewniających spójność i funkcjonowanie grupy: celem organizacji społecznej jest zapewnienie społecznego porządku.
Planowanie: oznacza wytyczenie celów organizacji i określenie sposobu ich najlepszej realizacji. Podejmowanie decyzji to część procesu planowania, które obejmuje wybór trybu działania spośród dostępnych możliwości.
Organizowanie: to logiczne grupowanie działań i zasobów. Poprzez odpowiednie zaprojektowanie stanowisk pracy, podział na zależności i podległości oraz łączenie działań w dobrze współgrającą formę. Kierownik tworzy ogólny schemat organizacyjny.
Kierowanie: jest zespołem procesów wykorzystywanych w celu skłonienia ludzi do współpracy na rzecz interesów organizacji.
Kontrolowanie: to obserwowanie postępów organizacji w realizacji jej celów. Istotą zarządzania opieką paliatywną jest zarządzanie jakością i zastosowanie nowoczesnych metod.
Zasoby organizacyjne opieki paliatywnej:
- zasoby ludzkie: pielęgniarka, lekarze, psychologowie, fizjoterapeuci, pracownicy socjalni, administracyjno-biurowi i obsługi, wolontariusze, kierownicy, duszpasterze, sanitariusze, salowe
- zasoby finansowe: środki finansowe z NFZ, dotacje, środki finansowe od sponsorów prawnych i fizycznych, zbiórki publiczne, opłaty za świadczenia medyczne nie pochodzące z NFZ.
- zasoby rzeczowe: budynki, wyposażenie oddziału, poradni, biur, samochody, sprzęt medyczny wypożyczony chorym i używany w jednostkach organizacyjnych
- zasoby informacyjne: sprawozdanie z działalności, ulotki, broszury, albumy, kroniki, biuletyny, wydawnictwa medyczne, skrypty, podręczniki, czasopisma medyczne
- zarządzanie opieką paliatywną nie jest nastawione na zysk w rozumieniu ekonomicznym. Musi ono przynosić wymierne korzyści społeczne. Zarządzanie musi być sprawne i skuteczne, nastwione na poprawę jakości życia chorych i ich rodzin, a także osieroconych. Opieka paliatywna realizowana jest przez publiczne lub niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, stowarzyszenia i grupy nieformalne. Jednostki publiczne istnieją w strukturach publicznej opieki zdrowotnej, takich jak: szpitale kliniczne, wojewódzkie, powiatowe, miejskie przychodnie, ośrodki zdrowia. Ich organem założycielskim jest minister zdrowia, wojewoda, starosta lub prezydent miasta. Jednostki niepubliczne zakładane są przez fundacje, stowarzyszenia, związki wyznaniowe, osoby prywatne. Funkcjonują pod ogólna nazwą: niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej.
Standardy – wytyczne postępowania w opiece paliatywnej/hospicyjnej
W opiece paliatywnej wytyczne i standardy są opracowane dla 4 głównych form tej opieki, tj. hospicyjnego zespołu domowego, poradni medycyny paliatywnej, oddziału opieki paliatywnej oraz oddziału dziennego. Przyjmuje się, że hospicyjny zespół opieki domowej powinien swoim działaniem obejmować teren w promieniu 30km, lekarz może mieć pod opieką do 15 chorych i powinien każdego chorego odwiedzać średnio 1 raz w tygodniu, pielęgniarka do 8 chorych odwiedzając ich średnio 2-3 razy w tygodniu. Jeden etat „reszty zespołu” przypada na 30 chorych. Pierwsza wizyta w domu chorego powinna nastąpić w dniu zgłoszenia chorego. Zespół opieki domowej musi dysponować odpowiednim lokalem, telefonem, sprzęt taki jak materace przeciwodleżynowe, pompy infuzyjne, koncentratory tlenu do wypożyczenia chorym.