................................................ …………………………….

(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data)

……………………………..

(oznaczenie pracodawcy)

WNIOSEK O URLOP MACIERZYŃSKI

PRZED PORODEM

W związku z datą porodu mojego ……………… dziecka przewidzianą na dzień ………………….roku składam wniosek o udzielenie mi ………….. tygodni urlopu macierzyńskiego przed porodem, tj. od dnia …………….. roku.

……………………………….

(podpis pracownika)

W załączeniu zaświadczenie lekarskie o stanie ciąży.

---