...............................................................
(miejscowość, data)
........................................................................
(imię i nazwisko pracownika)
........................................................................
........................................................................
(adres zamieszkania)
............................................................................
............................................................................
............................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
Wniosek do pracodawcy o udzielenie urlopu macierzyńskiego przed porodem
Proszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego przed przewidywaną datą porodu od dnia .......................................................................... w wymiarze ................................................................
..........................................................................................dni/tygodni*.
Planowany termin porodu zgodnie z zaświadczeniem lekarskim (w załączeniu do niniejszego pisma) przypada na dzień ..............................................................................................................
.................................................................................
(podpis wnioskującego pracownika)
* Niepotrzebne skreślić