ZABURZENIA

OKRESU DZIECIŃSTWA

I ADOLESCENCJI

Do początków XX wieku nie przywiązywano wa-

gi do szczególnych cech psychopatologii dzie-

cięcej, a wzorce złego przystosowania, takie jak

autyzm, względnie specyficzne dla okresu dzieciń-

stwa, praktycznie nie budziły większego zainteresowa-

nia. Dopiero dzięki pojawieniu się ruchu na rzecz

zdrowia psychicznego oraz objęciu poradnictwem tak-

że dzieci uczyniono znaczący krok na drodze do roz-

poznawania, leczenia i rozumienia wynikających ze

złego przystosowania wzorców zachowań w okresie

dzieciństwa i adolescencji. Wciąż jednak postępy

w dziedzinie psychopatologii dziecięcej pozostawały

w tyle za rozwojem wiedzy o psychopatologii doro-

słego. Po prostu -jak się przekonamy - początkowo

do oceny problemów okresu dzieciństwa stosowano

rozszerzony za pomocą zabiegu „cofnięcia w czasie"

system diagnozowania dorosłych.

796

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI

Przeważał pogląd, że dzieci są „małymi

dorosłymi". Ale pogląd ten zawodził wobec

tak szczególnych problemów, jak te, które

związane są ze zmianami rozwojowymi za-

chodzącymi w dzieciństwie i w okresie ado-

lescencji. Obecnie już wiemy, że nie sposób

w pełni zrozumieć zaburzeń okresu dzieciń-

stwa bez odniesienia ich do procesów rozwo-

jowych. Ale mimo ogromnego postępu, jaki

dokonał się w terapii zaburzeń dzieci, nasze

możliwości są dalece niedostateczne wobec

ogromu zadań, a większość dzieci z proble-

mami nie uzyskuje pomocy psychologicznej.

Liczba zaś dzieci dotkniętych problemami

jest znaczna.

W wielu regionach różnych krajów doko-

nano oceny zaburzeń okresu dzieciństwa,

stwierdzając, że dotyczą one od 17% do 22%

populacji dzieci (Costello, 1989; Institute of

Medicine, 1989; Verhulst, Koot, 1992; Zill,

Schoenborn, 1990). W Nowej Zelandii przez

ponad dwadzieścia jeden lat od momentu

urodzenia obserwowano grupę 1600 osób,

które przyszły na świat w okresie 1975-

-1976, w miejscowości Dunedin, w tym

samym szpitalu (Queen Mary Hospital).

Celem było uzyskanie danych z obserwa-

cji podłużnych dotyczących stanu zdrowia

i problemów behawioralnych oraz ich

ewentualnych powiązań z psychopatologią.

W czasie trwania tego badania zaburzenia

związane z psychopatologią wystąpiły u co

czwartego dziecka (McGee, Feehan, Wi-

lliams, 1995).

Z większości prac wynika, że złe przy-

stosowanie występuje częściej u chłopców

niż u dziewcząt. W jednym z badań przeglą-

dowych dotyczących zaburzeń psychicz-

nych u dzieci Anderson wraz ze współpra-

cownikami (1987) stwierdzili, że 17,6%

badanych jedenastolatków wykazywało jed-

no lub więcej zaburzeń, przy czym w gru-

pie tej proporcja chłopców i dziewcząt wy-

nosiła odpowiednio 1,7 do 1. Najbardziej

rozpowszechnione były zespół nadpobud-

liwości psychoruchowej z deficytem uwa-

gi i lękowe zaburzenie separacyjne. Zill

i Schoenborn (1990) podają, że współczyn-

niki zaburzeń okresu dzieciństwa zmieniają

się w zależności od płci: u chłopców wyższe

są współczynniki zaburzeń emocjonalnych,

ale współczynniki dotyczące niektórych in-

nych rozpoznawanych problemów, takich

jak zaburzenia odżywiania się, są wyższe

u dziewcząt.

W pierwszej części tego rozdziału przy-

pomnimy niektóre ogólne cechy zachowań

nieprzystosowanych u dzieci, porównując je

z zaburzeniami zachowań dorosłych. Na-

stępnie przeanalizujemy kwestie dotyczące

klasyfikacji rozpoznań zaburzeń u dzieci, po

czym przyjrzymy się najważniejszym zabu-

rzeniom okresu dzieciństwa i adolescencji.

W części końcowej szczegółowo omówimy

niektóre szczególne czynniki związane za-

równo z rozwiązywaniem problemów wystę-

pujących u dzieci, jak i zapobieganiem tym

problemom.

ZACHOWANIE NIEPRZYSTOSOWANE

W RÓŻNYCH OKRESACH ŻYCIA

Przebieg rozwoju osobowości, różne sta-

dia wzrostu i rozwoju oraz różne rodza-

je stresorów, z jakimi mają do czynie-

nia ludzie w okresie dzieciństwa, adoles-

cencji i dorosłości sprawiają, że spodzie-

wamy się pewnych różnic w zachowaniach

wynikających ze złego przystosowania

w tych okresach. Zaburzenia dzieciństwa

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

79Z

Nie możemy oceniać za-

chowania dziecka jako

odbiegającego od normy

w oderwaniu od jego

wieku i etapu rozwoju.

Źródła i przebieg proce-

sów złej adaptacji

w kontekście normalne-

go procesu dorastania

są przedmiotem badań

psychopatologii

rozwojowej.

mają szczególne cechy i dlatego wymagają

ostrożnego podejścia. Zaburzenia u ludzi

młodych należy rozważać w powiązaniu

ze zmianami rozwojowymi zachodzącymi

w normalnym procesie wzrostu. Dojrzałość

psychiczna związana jest z rozwojem mó-

zgu, który osiąga dojrzałość stopniowo, wraz

z etapami wzrostu zachodzącego jeszcze na-

wet w późnych latach (siedemnasty - dwu-

dziesty pierwszy rok życia) adolescencji

(Hudspeth, Pribram, 1992). W przebiegu

normalnego rozwoju pojawia się wiele po-

wodujących problemy zachowań i zagrożeń

związanych z procesem przystosowania (Ka-

zdin, 1992). Wiele zachowań związanych ze

złym przystosowaniem i zaburzeniami emo-

cjonalnymi występuje dość powszechnie

w dzieciństwie. Istnieją dwa obszary badań

poświęconych przyczynom i przebiegowi

procesu złego przystosowania jednostki

w kontekście normalnych procesów wzrostu:

nauka o rozwoju (Hetherington, 1998) i psy-

chopatologia rozwojowa (Cicchetti, Ro-

gosch, 1999).

Istotne jest, by zachowanie dziecka od-

nosić do normalnego przebiegu rozwoju

w okresie dzieciństwa. Nie możemy rozu-

mieć czy rozważać zachowania dziecka jako

nieprawidłowego bez określenia, czy zacho-

wanie, o którym mowa, jest odpowiednie do

wieku dziecka. Napady złości czy jedzenie

rzeczy, których się nie jada, można uznać za

nieodpowiednie w wieku lat dziesięciu, ale

nie dwóch. Mimo że istnieją pewne cechy

odróżniające zaburzenia okresu dzieciństwa

w zależności od wieku dziecka, nie ma wy-

raźnej linii odgraniczającej wzorce zacho-

wań wynikających ze złego przystosowania

w dzieciństwie od tych w okresie adolescen-

cji, a także odgraniczającej wzorce okresu

adolescencji od wzorców okresu dorosłości.

Tak więc, chociaż w tym rozdziale skupimy

się na zaburzeniach zachowania dzieci i mło-

dzieży, odkryjemy, że w późniejszych okre-

798

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADJILESCENCJI

sach życia niektóre z tych zaburzeń nakłada-

ją się na siebie. Dlatego warto pamiętać, że

rozwój osobowości jest procesem zachodzą-

cym w czasie - emocjonalne problemy dzie-

ciństwa mogą ujawnić się później i nękać

człowieka w okresie dorosłości.

ROŻNE OBRAZY

KLINICZNE

Obrazy kliniczne zaburzeń okresu dzieciń-

stwa zdają się różnić od obrazów zaburzeń

w innych okresach życia. Niektóre zaburze-

nia emocjonalne w dzieciństwie trwają

względnie krócej i bywają mniej specyficz-

ne niż zaburzenia występujące u osoby do-

rosłej (Mash, Dozois, 1996). Powinniśmy

jednak pamiętać, że niektóre zaburzenia

w dzieciństwie silnie wpływają na dalszy

rozwój. U osób, które między piątym a sie-

demnastym rokiem życia przebywały jako

pacjenci na dziecięcym oddziale psychia-

trycznym, a które objęto badaniem od czte-

rech do piętnastu lat później, stwierdzono

wyjątkowo wysoki współczynnik „niena-

turalnych" zgonów - dwukrotnie wyższy

w porównaniu z populacją ogólną (Kuper-

man, Black, Burns, 1988). Większość zgo-

nów spowodowana była samobójstwem;

wskaźnik samobójstw w tej grupie był zna-

cząco wyższy niż w populacji ogólnej.

SZCZEGÓLNA

PODATNOŚĆ

DZIECI MŁODSZYCH

Na rozwój problemów psychicznych po-

datne są zwłaszcza dzieci młodsze (Masten,

Coatsworth, 1998). Nie mają tak całościowo

ukształtowanego i realistycznego poglądu na

siebie i swój świat, jaki się wypracowuje

w późniejszych latach życia, nie całkiem ro-

zumieją same siebie i nie mają jeszcze dosta-

tecznie rozwiniętego i ustalonego poczucia

tożsamości. Nie rozumieją jasno, czego się

od nich oczekuje, i nie znają własnych zaso-

bów i możliwos'ci na tyle, by radzić sobie

z tymi oczekiwaniami. Nagle spostrzeżone-

go zagrożenia nie oceniają z punktu widze-

nia doświadczeń przeszłych lub przyszłości,

tak więc wydaje się ono nieproporcjonalnie

ważne. Dlatego dzieciom często trudniej niż

dorosłym radzić sobie ze stresującymi wy-

darzeniami (Compas, Epping, 1993; Kep-

pel-Benson, Ollendick, 1993). Na przykład

w badaniu młodych ofiar powodzi spowodo-

wanej wylewem Buffalo Creek stwierdzono

u dzieci ryzyko występowania po katastrofie

zespołu stresu pourazowego, zwłaszcza gdy

okolicznością stwarzającą dodatkowy stres,

nakładającą się na skutki urazu, była napięta

sytuacja w rodzinie (Green i in., 1991) (patrz

ramka 14.1).

Dzieci, jak można oczekiwać, dla wyjaś-

niania zdarzeń posługują się koncepcjami

nierealistycznymi, co jest skutkiem ich ogra-

niczonej perspektywy. Dziecko, które próbu-

je popełnić samobójstwo, być może pragnie

połączyć się ze zmarłym rodzicem, rodzeń-

stwem czy ukochanym zwierzęciem. Dla

niego bowiem próba samobójcza czy prze-

moc wobec drugiego człowieka może wcale

nie wiązać się z rozumieniem nieodwracal-

ności śmierci.

Dzieci są także bardziej niż dorośli zależ-

ne od innych. I chociaż w pewnej mierze

owa zależność służy jako zabezpieczenie

przed różnymi zagrożeniami, ponieważ do-

rosłe otoczenie może „chronić" przed streso-

rami tkwiącymi w środowisku, to jednak za-

razem czyni ona dziecko bardziej podatnym

na doświadczenie odrzucenia, rozczarowanie

i skutki błędów popełnianych przez tych do-

rosłych, jeśli oni sami z powodu własnych

problemów nim się nie zajmują. Ten brak do-

świadczeń w radzeniu sobie z przeciwno-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

799

ściami może sprawić, że problemy dające się

rozwiązać będą wydawały się nie do poko-

nania. Z drugiej strony jednak, mimo że nie-

dos'wiadczenie i brak samodzielności spra-

wiają, iż dzieci łatwo denerwują się proble-

mami dla przeciętnego dorosłego mało istot-

nymi, na ogół dużo szybciej dochodzą do

zdrowia po doznanych urazach.

PROBLEMY Z PRZYSTOSOWANIEM PSYCHICZNYM U DZIECI

W NASTĘPSTWIE TRAGICZNYCH WYDARZEŃ

Dzieci są szczególnie narażone na urazy będące skut-

kiem silnie stresujących sytuacji towarzyszących tragicz-

nym wydarzeniom, takim jak klęski żywiołowe, wypadki

samochodowe czy nagła utrata kogoś bliskiego. Wiele

dzieci w następstwie tych zdarzeń zaczyna odczuwać na-

silające się, specyficzne dla takich sytuacji lęki, wzrasta

ich zależność od osób dorosłych; pojawiają się problemy

związane z rozłąką z dorosłymi z najbliższego otoczenia,

trudności ze snem, drażliwość i często zachowania regre-

sywne, jak moczenie się czy brudzenie kalem (Vogel, Vo- /

gel, 1993). W rozdziale 4. opisaliśmy objawy zespołu stre-

su pourazowego u dzieci. Takie objawy utrzymują się

wiele miesięcy po tragicznym wydarzeniu (Haizlip, Cor-

der, 1996).

Niektóre nieszczęścia są szczególnie dotkliwe właśnie

dla dzieci. Dzieckiem silniej wstrząsają sytuacje zagrażają-

ce życiu lub te, w których ktoś bliski umiera bądź jest po-

ważnie chory czy ranny. Ponadto niektóre dzieci szczegól-

nie silnie przeżywają problemy psychiczne będące

skutkiem tragicznego wydarzenia, młodsze na przykład

okazują się bardziej podatne na doświadczenie zespołu

stresu pourazowego niż starsze; dziewczęta wykazują wię-

cej uogólnionych objawów pourazowych, takich jak lęk i de-

presja, niż chłopcy.

? Dla zapobieżenia problemom, które stają się udzia-

łem dzieci dotkniętych nieszczęściem, niezbędne jest sta-

ranne przygotowanie i interwencja we właściwym czasie.

Vogel i Vernberg (1993) przedstawili skuteczny program

postępowania z takimi dziećmi. Jest to model czterostop-

niowy, opisujący strategie pozwalające zaradzić trudno-

ściom z przystosowanierrTdzieci dotkniętych tragicznymi

wydarzeniami;

Przygotowania przed mającym nadejść tragicz-

nym wydarzeniem. Ważne jest zorganizowanie

w obrębie społeczności lokalnych specjalnych służb,

które pozwolą skutecznie działać w razie potencjalnej

katastrofy. Takie przygotowania obejmują stworzenie

sieci pomocy dzieciom, zwłaszcza gdy tragedia jest

nieuchronna.

Interwencja tuż po tragicznym wydarzeniu (Joy-

ner, Swenson, 1993). Pierwsza interwencja po trage-

dii wymaga wzmożonego wysiłku, by pomóc dzieciom

w okresie zamętu. Niezbędne jest doradztwo kryzyso-

we nastawione na skrajnie ostre reakcje (patrz ro-

zdział 18.). Na przykład po strzelaninie w szkole pub-

licznej, podczas której kilkoro dzieci zostało zabitych,

a kilkoro ranionych, już następnego dnia objęto ucz-

niów interwencją kryzysową.

Krótkotrwała interwencja adaptacyjna. W fazie wy-

chodzenia z kryzysu spowodowanego tragedią celem

jest pomoc dzieciom w powrocie do normalnej aktyw-

ności. Na przykład bardzo pomógł im szkolny program

wsparcia społecznego, wprowadzony po przejściu hu-

raganu Hugo (patrz rozdział 4.) (Stewart i in., 1992).

Lekcje są organizowane tak, by dzieci lepiej zrozumia-

ły okoliczności towarzyszące tragicznemu wydarzeniu

i dzięki temu mogły powrócić do zwykłego rozkładu za-

jęć. Dzieci najsilniej dotknięte tragedią powinny być

poddane terapii rodzin i interwencji kryzysowej.

Przedłużona opieka adaptacyjna. Dzieci, które doz-

nały urazu lub wykazują silne reakcje po przeżyciu tra-

gicznego wydarzenia, wymagają niekiedy długotrwałej

opieki opartej na psychoterapii indywidualnej lub tera-

pii rodzin.

800

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I AD0LESCENCJ1

KLASYFIKACJA ZABURZEŃ OKRESU DZIECIŃSTWA

IADOLESCENCJI

Do lat pięćdziesiątych nie istniał formal-

ny system klasyfikacji problemów

emocjonalnych i behawioralnych spe-

cyficznych dla dzieci i młodzieży w okresie

dojrzewania. Klasyczny podręcznik klasyfi-

kacji zaburzeń psychicznych autorstwa Kra-

epelina (1883) nie obejmuje zaburzeń okresu

dzieciństwa. Dopiero w roku 1952, kiedy, to

opublikowano pierwszy podręcznik obo-

wiązującej nomenklatury psychiatrycznej

(DSM-I) uwzględniono zaburzenia tego

okresu, jednakże jedynie dwa ich rodzaje:

schizofrenię dziecięcą i zaburzenie reakcji

przystosowawczej w dzieciństwie. W roku

1966 za sprawą Group for the Advancement

of Psychiatry powstał bardziej szczegóło-

wy, a zarazem bardziej pełny system klasyfi-

kacji odnoszącej się do dzieci. W roku 1968

wprowadzono do DSM (DSM-II) korek-

ty, dzięki którym włączono do klasyfikacji

kilka dodatkowych kategorii. Mimo to jed-

nak zarówno klinicyści, którzy próbowali

rozpoznawać i leczyć dzieci, jak i badacze

próbujący poszerzyć wiedzę na temat psy-

chopatologii dziecięcej, natrafiali na rosną-

ce trudności spowodowane tym, że obowią-

zujące podejście wciąż było niewłaściwe

i nieodpowiednie. Złożyło się na to kilka

powodów.

Największy problem wynikał z faktu, że

do rozpoznawania zaburzeń dzieciństwa po-

sługiwano się tym samym systemem klasy-

fikacji, jaki stosowano wobec dorosłych,

a przecież wiele zaburzeń, takich jak autyzm,

upośledzenie uczenia się czy lęki szkolne nie

ma odpowiedników w psychopatologii czło-

wieka dorosłego. Wczesne systemy klasyfi-

kacji pomijały także fakt, iż istotną rolę

w ekspresji objawów zaburzeń w dzieciń-

stwie odgrywają czynniki środowiskowe, co

oznacza, że na objawy te wywiera silny

wpływ akceptacja bądź odrzucenie danego

zachowania przez rodzinę. Zarówno skrajna

tolerancja wobec niestosownych zachowań,

choćby takich, jak częste opuszczanie lekcji,

jak i całkowite odrzucenie i zaniedbywanie

dziecka mogą doprowadzić do tego, że za-

chowania ekstremalne dziecko uznaje za

normalne. Co więcej, objawów nie rozpatry-

wano ze względu na poziom rozwoju: niek-

tóre zachowania stwarzające problemy moż-

na uznać za związane z wiekiem - dziecko

z nich po prostu wyrośnie.

OKREŚLENIE KATEGORII

Lata niezadowolenia z systemu klasyfikacji

problemów z zachowaniem w okresie dzie-

ciństwa to czas przemyśleń, dyskusji i badań

empirycznych nad zagadnieniami związany-

mi z diagnozą. Odwołujemy się do tej kwe-

stii w rozdziałach 1. i 9., w których omawia-

my różne metody klasyfikacji zaburzeń.

W klasyfikacji zaburzeń dziecięcych dwie

z metod są najbardziej istotne: metoda okre-

ślenia kategorii i metoda określenia wy-

miaru. Podejście pierwsze stosowane jest

przez klinicystów i wywodzi się z pierwot-

nego systemu klasyfikacji diagnostycznej.

Efektem kategoryzacji jest DSM-IV: klinicy-

sta bądź -jak w przypadku DSM-IV - zes-

pół klinicystów, na podstawie przeglądu piś-

miennictwa dotyczącego diagnoz związa-

nych z zachowaniami, które określają daną

klasę dzieci, dochodzi do klasy lub kategorii

opisowej. Na przykład kryteriami określają-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

801

cymi przynależność do klasy diagnostycznej

„zespół nadpobudliwości psychoruchowej

z deficytem uwagi" (ADHD) są podobne za-

chowania dzieci, oceniane jako pasujące do

tej klasy.

OKREŚLENIE WYMIARU

Podejściem drugim, rzadko stosowanym

przez klinicystów, wybieranym natomiast

przez wielu badaczy z zakresu psychopatolo-

gii, jest określenie wymiaru. To podejście za-

kłada użycie skomplikowanych metod staty-

stycznych, które pozwalają uzyskać wyraźne

skupienia lub wymiary zachowań doty-

czące szerokiego zakresu objawów manife-

stowanych przez dzieci. 'Badacz gromadzi in-

formacje o objawach na podstawie obserwa-

cji dokonanych przez nauczycieli, rodziców

i lekarzy lub na podstawie własnych obser-

wacji zachowań dziecka charakterystycz-

nych dla obrazu klinicznego, kiedy po raz

pierwszy trafia ono pod opiekę zespołu spe-

cjalistów. Następnie badacz sięga po metodę

statystyczną - na przykład analizę czynniko-

wą- by wyznaczyć różne wymiary zacho-

wania widoczne u konkretnego dziecka. Naj-

pełniej zbadaną i najpowszechniej stosowaną

strategią wymiarów, służącą do oceny prob-

lemów z zachowaniem w dzieciństwie, jest

Lista Zachowań Dziecka (CBCL - The Child

Behavior Checklist). Achenbach (1985) i in-

ni (Achenbach, Howell i in., 1995; Achen-

bach, Howell, McConaughy, 1995) prze-

badali dzieci wskazane przez rodziców i na-

uczycieli jako „problemowe", a następnie,

po upływie sześciu lat, poddali te same dzie-

ci badaniu sprawdzającemu. Okazało się, że

oparte na wymiarze podejście do psychopa-

tologii dziecięcej pozwala wykrywać zmia-

ny, które przy zastosowaniu rozpoznania

opartego na kategoryzacji mogły pozostać

„zamaskowane", ponieważ nie mieściły się

w granicach kategorii.

PORÓWNANIE OBU METOD

Zarówno określenie kategorii, jak i wymiaru

opierają się na obserwacji zachowania dziec-

ka. Obie te metody prowadzą do zaklasyfiko-

wania go w zależności od obecności bądź

nieobecności u niego objawów lub zachowań

problemowych. Są jednak między tymi stra-

tegiami znaczące różnice. Do rozpoznania

bazującego na wyznaczeniu kategorii potrze-

ba obecności stosunkowo niewielu objawów,

gdy tymczasem stwierdzenie istnienia prob-

lemu za pomocą określenia wymiaru wyma-

ga występowania kilku powiązanych z sobą

objawów; zwykle powinny to być objawy do-

tyczące danego wymiaru, by można je było

uznać za znaczące. W sumie więc w systemie

kategoryzacji mamy do czynienia z wieloma

kategoriami określanymi przez niewiele -

przy tym niekiedy rzadko występujących -

zachowań, gdy w podejściu opartym na wy-

miarze zazwyczaj posługujemy się niewielką

liczbą klas ogólnych, mieszczących w sobie

wiele wzajemnie powiązanych zachowań.

Najogólniej mówiąc,/podejście związane

z kategoryzacją kieruje się „chorobowym"

modelem psychopatologii, a celem jest zakla-

syfikowanie zachowań dzieci stwarzających

problemy do określonych klas zaburzeń psy-

chicznych i zapewnienie odpowiedniego pro-

gnozowania i leczenia. Podejście związane

z wymiarem opiera się na idei, że takie za-

chowania są częścią repertuaru zachowań

w ogóle i występują nawet wśród wielu nor-

malnych dzieci;(strategia wymiaru zmierza

zatem do obiektywnego schematu klasyfika-

cji, służącego ocenie względnej częstości wy-

stępowania problemów z zachowaniem u da-

nego dziecka bądź grupy dzieci.

W obu strategiach klasyfikacji można do-

strzec zalety i wady. Ponieważ w niniejszej

pracy skupiamy się na klinicznych przeja-

wach zaburzeń, łącznie z objawami występu-

jącymi rzadko, które w podejściu związanym

802

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI

z wymiarem traktowane są jako mało zna-

czące, dla celów praktycznych wykorzysty-

wać będziemy system klasyfikacji zaburzeń

okresu dzieciństwa i adolescencji DSM-IV.

Pamiętajmy wszakże, że to podejście jest tyl-

ko jednym z możliwych.

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA

i

Omówimy teraz kilka zaburzeń okresu

dzieciństwa, koncentrując się na opisie

obrazu klinicznego każdego zespołu,

ale także dokonując przeglądu możliwych

czynników sprawczych i zarysowując podej-

ścia lecznicze o dowiedzionej skuteczności.

Metody leczenia szerzej przedstawimy w ro-

zdziałach 16. i 17.

Omawiane tutaj zaburzenia obejmują:

zespół nadpobudliwości psychoruchowej

z deficytem uwagi (ADHD), zaburzenie za-

chowania, zaburzenia lękowe okresu dzie-

ciństwa, zaburzenia depresyjne, pewną licz-

bę szczególnych objawów zaburzeń i au-

tyzm. Niektóre z tych zaburzeń mają cha-

rakter przejściowy, są więc mniej trwałe niż

wiele odbiegających od normy wzorców za-

chowań okresu dojrzewania, które omówio-

no w poprzednich rozdziałach, i być może

także bardziej podatne na leczenie. Jak się

przekonamy, nie poddane leczeniu zaburze-

nia rozwojowe okresu dzieciństwa wraz

z przejściem w okres adolescencji łączą się

niekiedy prawie niezauważenie w zaburze-

nia poważniejsze i przewlekłe lub przeja-

wiają się później w różnych postaciach

(Gelfand, Jenson, Drew, 1988).

ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI

PSYCHORUCHOWEJ

Z DEFICYTEM UWAGI

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej

z deficytem uwagi {ADHD - Attention De-

ficit Hyperactivity Disorder), często nazywa-

ny nadruchliwością, charakteryzuje się trud-

nościami wpływającymi na skuteczność za-

chowań nastawionych na wykonanie za-

dania. W szczególności dotyczy to impul-

sywności, nadmiernej aktywności ruchowej

i trudności z utrzymaniem uwagi. Objawy te-

go zespołu względnie często obserwuje się

u pacjentów poradni dziecięcych. Nadpobu-

dliwe dzieci są najczęściej kierowane do pe-

diatrycznych ośrodków zdrowia psychiczne-

go. Uznaje się na ogół, że ADHD występuje

u około 3% do 5% dzieci w wieku szkolnym

(Goldman i in., 1998). Jedna z niedawno wy-

konanych prac pokazała jednakże, iż wskaź-

nik rozpowszechnienia wszystkich typów

ADHD jest dużo wyższy i wynosi 16,1%

(Wolrich, Hannah i in., 1998). Zaburzenie

występuje najczęściej u chłopców przed

okresem adolescencji i jest ono wśród nich

od sześciu do dziewięciu razy bardziej roz-

powszechnione niż wśród dziewcząt (DSM-

-IV). Najczęściej ujawnia się przed ósmym

rokiem życia, po czym częstość występo-

wania zaburzenia zmniejsza się, a epizody

ADHD trwają krócej. Pewne pozostałości

zaburzenia, takie jak trudności z koncentra-

cją uwagi, mogą utrzymywać się w okresie

dojrzewania czy w dorosłości (Odell, Warren

i in., 1997), chociaż jak się okaże, niektórzy

specjaliści wątpią w występowanie tego zes-

połu u osób dorosłych (Bhandary, 1997).

OBRAZ KLINICZNY

Jak świadczy o tym sam termin, dzieci

z ADHD cierpią na nadmierną, przesadną

aktywność mięśni - biegają bez celu lub się

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

803

wiercą. To zaburzenie istnieje także w in-

nych kulturach, na przykład wśród uczniów

chińskich (Leung, Luk i in., 1996), którzy

ujawniają wzorzec zachowań zasadniczo po-

dobny do ADHD obserwowanego u mło-

dych ludzi w USA. Drugą istotną cechą

omawianego zaburzenia są trudności z utrzy-

maniem uwagh Nadpobudliwe dzieci są bar-

dzo roztargnione i często nie potrafią podą-

żać za instrukcją lub wypełniać kierowanych

do nich poleceń (Leung, Connolly, 1996).

Charakteryzuje je także impulsywne zacho-

wanie i niska tolerancja frustracji. Być może

z powodu problemów z zachowaniem dzieci

nadpobudliwe mają niższy poziom inteligen-

cji, zazwyczaj około 7 do 15 punktów Ilo-

razu Inteligencji poniżej średniej. Mają one

skłonność do nieprzerwanego mówienia, są

niedojrzałe społecznie i stają się towarzysko

niepożądanej W Nowej Zelandii wykonano

niedawno badanie 916 ludzi w okresie adole-

STUDIUM PRZYPADKU:

OŚMIOLETNIA NADPOBUDLIWA

DZIEWCZYNKA

Giną została skierowana do kliniki rejonowej

z powodu zachowania cechującego się nadmier-

ną aktywnością, brakiem uwagi i destrukcyjnym

działaniem. Jej sposób bycia stanowił problem

dla nauczyciela i innych uczniów z powodu braku

zahamowań. Biła inne dzieci, zrzucała rzeczy

z ich ławek, ścierała notatki z tablicy, niszczyła

książki i szkolną własność. Bez przerwy gadała,

gestykulowała i biegała po klasie. Wymagała

ogromnej uwagi rodziców i nauczycieli, była bar-

dzo zazdrosna o inne dzieci, także własne ro-

dzeństwo. Mimo nadpobudliwości, złych wyników

w nauce i innych problemów, poziom inteligencji

dziewczynki był wyższy od przeciętnego. A jed-

nak czuła się głupia, a jej obraz samej siebie był

poważnie naruszony. Testy neurologiczne nie

wykazały żadnych organicznych zaburzeń

mózgu.

scencji i stwierdzono u młodzieży z ADHD

i zaburzeniem zachowania wyższe wskaźni-

ki wykroczeń drogowych niż u pozostałych

badanych (Nada-Raja, Langley, McGee,

Williams, Begg i Reeder, 1997).

Dzieci z ADHD na ogół wpływają nega-

tywnie na otoczenie. Mają zwykle ogromne

trudności w stosunkach z rodzicami, gdyż

nie przestrzegają zasad. Ich problemy z za-

chowaniem sprawiają, że często bywają ne-

gatywnie postrzegane przez rówieśników.

Na ogól dzieci nadpobudliwe nie wydają się

lękliwe, aczkolwiek ich nadmierna aktyw-

ność, niepokój i szaleństwa często interpre-

tuje się jako przejawy lęku. Uzyskują zazwy-

czaj słabe wyniki w szkole ze względu na

szczególne rodzaje trudności z uczeniem się,

takie jak trudności w czytaniu i inne związa-

ne z podstawowymi przedmiotami naucza-

nia. Dzieci nadpobudliwe sprawiają trudno-

ści także w klasach początkowych. Opisany

obok przypadek ukazuje typowy obraz kli-

niczny zaburzenia.

PRZYCZYNY

Przyczyna bądź przyczyny ADHD wciąż

stanowią przedmiot rozważań (Breggin,

Breggin, 1995). Niejasne jest, do jakiego

stopnia problemy występujące w tym zes-

pole są wynikiem działania czynników

biologicznych lub środowiskowych, choć

niedawno wykonane badania wskazują za-

równo na czynnik genetyczny (Nadder, Sil-

berg i in., 1998), jak i wpływ środowiska

społecznego (Hechtman, 1996). Wielu ba-

daczy bierze pod uwagę prawdopodobień-

stwo wpływu czynnika biologicznego,

takiego na przykład, jak dziedziczenie gene-

tyczne, jako istotnego zwiastuna rozwoju

zaburzenia,(Levy, Barr, Sunohara, 1998).

Nie ustalono jednakże potencjalnej gene-

tycznej podstawy występowania ADHD,

choć istnieją pewne dane wskazujące, iż

jest on zaburzeniem rodzinnyrnj{Faraone,

Biederman, Milberger, 1994). W jednym

804

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI

z badań stwierdzono u rodzeństwa dzieci

z ADHD większe w porównaniu z grupą

kontrolną prawdopodobieństwo korzystania

z korepetycji i uczestniczenia w lekcjach

w specjalnych klasach (Faraone i in.,

1993b). Co więcej, u braci dzieci z rozpoz-

naniem ADHD stwierdzono większe praw-

dopodobieństwo uzyskania niższych niż

w grupie kontrolnej wyników w testach

czytania.

Opinię publiczną poruszyła niegdyś in-

formacja, że nadpobudliwość u dzieci jest

spowodowana czynnikami dietetycznymi,

w szczególności barwnikami dodawany-

mi do żywności (Feingold, 1977). Jednakże

teorie dotyczące powiązania między die-

tą a nadpobudliwością zostały odrzucone

(Mattes, Gittelman, 1981; Stare, Whelan

i Sheridan, 1980), a kwestia biolo-

gicznych podstaw ADHD wciąż

czeka na ostateczną odpowiedź.

Poszukiwania przyczyn psycho-

logicznych nadpobudliwości rów-

nież nie przyniosły przekonujących

rezultatów. Badacze nie przedsta-

wili w sposób jasny żadnej psycho-

logicznej przyczyny zaburzenia,

chociaż podkreśla się rolę zarów-

no temperamentu, jak i czynników

związanych z uczeniem się. Pewne

dowody wskazują na wpływ środo-

wiska domowego na rozwój zabu-

rzenia (Paternite, Loney, 1980). Wy-

niki uzyskane w jednym z badań

sugerują, że do nadpobudliwości

u dzieci prowadzi patologia rodziny,

w szczególności zaś problemy oso-

Dzieci z ADHD opisuje się jako nadmiernie ak-

tywne, impulsywne, z niską tolerancją frustracji

i niezdolne do odraczania nagrody. Dzieci takie

bez przerwy mówią, nie uznają reguł i narażone

są na ryzyko różnorakich problemów z nauką,

z nauczycielami i innymi uczniami.

bowościowe rodziców. Morrison (1980)

stwierdził, że liczni rodzice nadpobudliwych

dzieci mają problemy psychiczne: u wielu

rozpoznano klinicznie zaburzenia osobowo-

ści lub histerię. Obecnie uważa się, iż ADHD

to zaburzenie o wielorakich przyczynach,

prowadzące do różnorodnych skutków.

LECZENIE I JEGO WYNIKI

Chociaż zespół nadpobudliwości po raz pier-

wszy opisano już ponad 100 lat temu, brak

zgodności poglądów co do najbardziej efek-

tywnych metod terapii, w szczególności zaś

w kwestii stosowania leków uspokajających.

Terapia farmakologiczna cieszy się jed-

nak sporym uznaniem wśród lekarzy. Z nie-

dawno przeprowadzonych badań ankieto-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

805

wych (Runnheim, Frankenberger, Hazel-

korn, 1996) wynika, że 40% młodszych ucz-

niów gimnazjum z problemami emocjo-

nalnymi i ADHD oraz 15% licealistów prze-

pisywano leki, głównie Ritalin (metylfeni-

dat) i amfetaminę.

Badania wykazały, iż substancje działają-

ce stymulująco na mózg, takie jak amfetami-

na, wpływają uspokajająco na dzieci, a więc

wywierają wpływ dokładnie odwrotny do

tego, jakiego moglibyśmy oczekiwać i ja-

ki wywierają na dorosłych (Pelham i in.,

1992).^ Tego rodzaju leczenie obniża nad-

mierną aktywność i roztargnienie nadpo-

budliwych dzieci, a jednocześnie zwiększa

uwagę i zdolność koncentracji, dzięki czemu

dzieci te często znacznie lepiej funkcjonują

w szkole (Arnett, Fischer, Newby, 1996).

Niektórzy specjaliści (Pliszka, 1991) uważa-

ją substancje stymulujące za pierwszy lek do

zastosowania w przypadkach ADHD. Fava

(1997) doszedł do wniosku, że Ritalin może

obniżać poziom agresywności u nadpobudli-

wych dzieciil faktycznie, wielu nadpobudli-

wych uczniów, których zachowanie w klasie

jest trudne do zaakceptowania, dzięki przyj-

mowaniu leków o właściwościach stymulu-

jących zaczyna względnie dobrze funkcjono-

wać i robić postępy. Tego rodzaju leczenie

nie wpływa na inteligencję, lecz pomaga

dziecku w sposób bardziej skuteczny wyko-

rzystywać swoje zdolności (Klorman i in.,

1994).

Środki farmakologiczne wprawdzie nie

leczą nadpobudliwości, ale mogą osłabiać

objawy behawioralne w połowie do trzech

czwartych przypadków, w których wskazana

jest farmakoterapia. Stwierdzono na przy-

kład, że zmniejszają one problemy związane

z brakiem uwagi, ale nie wpływają na po-

ziom impulsywności dzieci nadpobudliwych

(Matieriin., 1992).

W Polsce Ritalin został wycofany z użycia (przyp. red.).

Drugi lek stosowany w terapii ADHD,

Pemolina, bardzo różni się pod względem

chemicznym od Ritalinu (Faigel, Heiligen-

stein, 1996) i powoduje mniej szkodliwych

skutków ubocznych. Stwierdzono, że Pemo-

lina, nie-pawodująea owych skutków ubocz-

nych; znacznie poprawia funkcjonowanie

dzieci nadpobudliwych w zakresie procesów

poznawczych i dzięki temu dobroczynnie

wpływa na ich zachowanie dzieci w klasie

(Pelham, Swanson i in., 1996). Wyniki jed-

nego z badań wskazują, że te dzieci, które nie

reagują na Pemolinę, być może otrzymują

zbyt niską dawkę leku (Heiligenstein, An-

ders, 1997). W sumie Pemolinę uważa się za

bezpieczny środek farmakologiczny dla mło-

dzieży w okresie dojrzewania i młodych

dorosłych, który w przypadkach zaburzeń

koncentracji uwagi przynosi długotrwałą

poprawę w zakresie wykonywania różnych

zadań.

Trzeba powiedzieć, że wprawdzie krót-

kotrwały wpływ środków stymulujących na

objawy nadpobudliwości u dzieci nie budzi

wątpliwości, to jednak ich skutki odległe

w czasie nie zostały jeszcze do końca ustalo-

ne (Safer, 1997). Carlson i Bunner (1993)

twierdzą, iż wyniki badań osiągnięć mierzp-N

nych w dłuższych okresach nie świadczą

0 dobroczynnych skutkach leczenia. Niektó-

rzy wyrażają wątpliwości na temat działania

środków farmakologicznych, w szczególno-

ści gdy środki te podaje się przez dłuższy

czas w dużych dawkach. W ramce 14.2 oma-

wiamy pewne kwestie dotyczące stosowania

leków. Podobieństwo farmakologiczne me-

tylfenidatu i kokainy stało się przyczyną

obaw niektórych badaczy przed stosowa-

niem Ritalinu w leczeniu ADHD (Volkow

1 in., 1995). Nie ma jednakże żadnych sygna-

łów na temat nadużywania tej substancji.

Problem farmakoterapii dzieci z ADHD

powtórnie podejmiemy w rozdziale 16.

Innym skutecznym podejściem do lecze-

nia dzieci nadpobudliwych są techniki tera-

pii behawioralnej, polegające na wzmocnię-

806

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI

TERAPIA ŚRODKAMI FARMAKOLOGICZNYMI DZIECI Z ROZPOZNANIEM ZESPOŁU

NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI (ADHD)

Jedną z najszerzej stosowanych metod terapii zespołu

nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

(ADHD) jest podawanie psychostymulantów (Horn i in.,

1991). Jak się szacuje, aż 750 tysięcy dzieci wykazujących

na co dzień nadmierną aktywność otrzymuje takie leki, jak

Ritalin (Safer, Krager, 1988). Stwierdzono, że leczenie to

skutkuje u około 75% dzieci z nadpobudliwością (DuPaul,

Barkley, 1990).

Część rodziców, nauczycieli i lekarzy z entuzjazmem

odnosi się do stosowania psychostymulantów u dzieci nad-

pobudliwych, ponieważ środki te pozwalają skutecznie

kontrolować zachowania, przynajmniej przez jakiś czas

(Gittelman-Klein, 1980). Zakłada się, że redukcja negatyw-

nych zachowań sprzyja bardziej efektywnemu uczeniu się

i sprawia, że dziecko lepiej adaptuje się do środowiska

szkolnego i ma lepsze stosunki z rówieśnikami. Pojawiają

się jednakże liczne pytania dotyczące coraz częstszego

stosowania środków farmakologicznych w leczeniu dzieci

nadpobudliwych. Najważniejsze z nich są następujące:

1.

Jakie dzieci kieruje się na leczenie? Zanim zacznie

się leczyć dziecko środkami farmakologicznymi, bar-

dzo istotne jest prawidłowe rozpoznanie. Jednocześ-

nie u wielu osób wątpliwości budzą procedury stoso-

wane przy kwalifikowaniu dzieci do leczenia. Nie

zawsze na przykład rozróżnia się dzieci, które wyma-

gają farmakoterapii z powodu nadpobudliwości, od

tych, które wykazują brak uwagi i niepokój, ponieważ

są głodne, ponieważ klasy są zatłoczone, a zajęcia

nudne, albo też dlatego, że odczuwają lęk i depresję

z powodu problemów domowych.

Czy nie jest tak, że środki farmakologiczne poda-

wane są dzieciom po to, by kontrolować ich za-

chowanie, na przykład utrzymać spokój w klasie,

a więc dla wygody dorosłych? Ci, którzy podnoszą

tę kwestię, wskazują na to, iż nieposłuszeństwo, złość,

niepokój czy ospałość podczas lekcji mogą być nor-

malną reakcją dzieci na sposób nauczania - nudny lub

nie odpowiadający potrzebom ucznia. Badacze gło-

szący ten pogląd zwracają uwagę, że przypinanie ta-

kim dzieciom etykietki „chore" - nadpobudliwe lub z in-

nymi zaburzeniami zachowania - i podawanie im

środków farmakologicznych jest unikiem wobec kosz-

townej alternatywy, jaką byłoby wprowadzenie lep-

szych programów nauczania.

3. Czy efekty terapii środkami farmakologicznymi

warte są ryzyka skutków ubocznych, które towa-

rzyszą takiemu leczeniu? Takie środki, jak Ritalin,

powodują czasem niepożądane skutki uboczne: bez-

senność, obniżenie łaknienia, dysforię, bóle i zawroty

głowy. Ostatnio podejrzewa się, że tego rodzaju leki

mogą być przyczyną opóźnienia wzrostu. Często trud-

no dobrać właściwą dawkę leczniczą, a stosowanie

dawek wyższych niż zalecane nie jest rzadkością.

Stwierdzono, że nadmierna ilość leku u niektórych wy-

wołuje krótkotrwałe stany paranoidalne (Greenhill,

1992). Ale nawet gdy lek wywołuje minimalne skutki

uboczne, to jeśli był przyjmowany stale we wczesnym

okresie wzrostu i rozwoju, należy jeszcze zbadać

możliwość niekorzystnych efektów odległych w czasie.

4. Czy podawanie środków farmakologicznych jest

dla dzieci odpowiednim leczeniem? W niektórych

przypadkach lekarze podają dzieciom z ADHD, u któ-

rych podejrzewa się współwystępującą depresję, leki

trójpierścieniowe, takie jak dezypramina. Należy jed-

nak zachować najwyższą ostrożność przy zalecaniu

tych leków ze względu na pewną liczbę przypadków

zgonów związanych z ich przyjmowaniem (Campbell,

Cueva, 1995).

Leczenie dzieci za pomocą środków farmakologicznych

wymaga ogromnej ostrożności i powinno się je stosować

wyłącznie wobec tych, u których inne metody nie skutku-

ją. Jest też bardzo ważne, by tego rodzaju terapię stoso-

wać wyłącznie za świadomą zgodą rodziców, a także

i dziecka, jeśli jest wystarczająco dojrzałe. Samo dziecko

jednak nie może być odpowiedzialne za przyjmowanie le-

ku, gdyż mogłoby stosować go niewłaściwie (Vitiello, Jen-

sen, 1997). Trzeba także wiedzieć, że środki farmakolo-

giczne niektórym dzieciom pomagają. Dzieci, którym

terapia lekami przynosi korzyści, wymagają także jeszcze

innych metod terapeutycznych, by mogły poradzić sobie

z problemami współistniejącymi z ich zaburzeniem, takimi

jak upośledzenie uczenia się, a także trudności psychicz-

ne, interpersonalne i rodzinne (DuPaul, Barkley, 1990;

Greenhill, 1992).

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

807

niu pozytywnym i strukturowaniu zadań

i materiału do uczenia się w taki sposób, by

zminimalizować błędy i zwiększyć możli-

wość bezpośredniego osiągnięcia sukce-

su (nagrody) (Frazier, Merrell, 1998; Gold-

stein, Goldstein, 1998). Można na przykład

od razu pochwalić nadmiernie aktywnego

chłopca za to, że zatrzymał się, by przemy-

śleć przydzielone zadanie przed jego wyko-

naniem. Panuje przekonanie, że leczenie

nadpobudliwości za pomocą metod beha-

wioralnych jest całkiem skuteczne, a przy-

najmniej przynosi doraźne korzyści (patrz

rozdział 17.).

Podobno dobre wyniki uzyskuje się sto-

sując terapię behawioralną w połączeniu

z farmakoterapią. Pelham wraz ze współpra-

cownikami (1993) stwierdził, że program łą-

czący w sobie zmianę zachowań i środki far-

makologiczne przyczynia się do znacznego

zmniejszenia objawów ADHD, choć leki są

w takiej terapii elementem wiodącym.

ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI

PSYCHORUCHOWEJ PO OKRESIE

DOJRZEWANIA

Chociaż leczenie behawioralne i farmakolo-

giczne przynosi doraźne efekty, to jednak

brakuje krytycznej oceny odległych w czasie

skutków stosowania tych metod. Nawet bez

leczenia zachowanie związane z nadpobudli-

wością staje się z czasem u niektórych dzie-

ci mniej intensywne, kiedy mijają one środ-

kowy etap swoich nastu lat. U siedem-

dziesięciu pięciu osób, które w dzieciństwie

leczone były środkami farmakologicznymi

z powodu nadpobudliwości, a następnie

przebadane zostały po dziesięciu - dwuna-

stu latach, stwierdzono niższy poziom wy-

kształcenia, udział w większej liczbie wy-

padków drogowych i częstsze zmiany miej-

sca pobytu niż u osób z grupy kontrolnej. Po-

nadto okazało się, że tylko niewielka część

badanych kontynuowała zachowania antys-

połeczne czy patologiczne w okresie doro-

słości. W jednym z badań stwierdzono sto-

sunkowo rzadkie występowanie u pacjentów

z ADHD poważnych zaburzeń depresyjnych

(Alpert, Maddocks i in., 1996).

1 Niektórzy badacze piszą jednak, że jakiś

procent nadpobudliwych dzieci wchodzi we

wczesną dorosłość z ADHD, a także w koń-

cowym etapie okresu dojrzewania i na

początku okresu dorosłości ma problemy

z nadmierną agresywnością czy używaniem

substancji psychoaktywnych. Carrol i Roun-

saville (1993) stwierdzili, że 34,6% bada-

nych przez nich osób, leczonych z powodu

uzależnienia od kokainy, w dzieciństwie

spełniało kryteria ADHD. W innej pracy

(Mannuzza i in., 1993) około 25% spośród

przebadanych po szesnastu latach dzieci

z ADHD nigdy nie ukończyło szkoły śred-

niej, gdy w grupie kontrolnej było tylko 2%

takich osób. Te wyniki są podobne do uzy-

skanych wcześniej przez Gittelmana i współ-

pracowników (1985). Najpierw przebadano

101 chłopców, u których między szóstym

a dwunastym rokiem życia rozpoznano nad-

pobudliwość, a następnie porównano wskaź-

niki ich przystosowania między szesnastym

a dwudziestym trzecim rokiem życia z grupą

kontrolną liczącą 100 chłopców, u których

nadpobudliwości w dzieciństwie nie stwier-

dzono. Chociaż u większości badanych nad-

pobudliwych chłopców w późnym etapie

okresu adolescencji i we wczesnej dorosłości

występowały bardzo słabe objawy, lecz

u 31 % przetrwał pełen zespół deficytu uwa-

gi, podczas gdy w grupie kontrolnej tyl-

ko u 3% osób w badaniu sprawdzającym

po latach stwierdzono objawy nadpobud-

liwości.

Aby wnioskować, że u dzieci z ADHD

w okresie dorosłości rozwiną się podobne

lub inne problemy, trzeba oczywiście wyko-

nać więcej badań podłużnych. Niektórzy

z cytowanych tu badaczy sugerują jednak, że

znaczny procent młodych ludzi wchodzi

w dorosłe życie z wciąż istniejącymi prob-

lemami.

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI

ZABURZENIE ZACHOWANIA

I ZABURZENIE

OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZE

Następna grupa zaburzeń dotyczy stosunku

dzieci i młodzieży w okresie dojrzewania

do norm społecznych i reguł zachowania.

[_Główną cechą zarówno zaburzenia zacho-

wania, jak i zaburzenia opozycyjno-bun-

towniczego są zachowania antyspołeczne

i agresywne. Jak się okazuje, zaburzenie

opozycyjno-buntownicze zwykle ujawnia się

około szóstego roku życia, zaburzenie zacho-

wania zaś około dziewiątegojOba zaburze-

nia są blisko ze sobą powiązane, należy jed-

nak dokonać istotnego rozróżnienia między

uporczywymi działaniami antyspołecznymi,

takimi jak na przykład podpalenia czy łama-

nie praw innych ludzi i przemoc, a mniej po-

ważnymi wybrykami normalnych dzieci czy

młodych ludzi w okresie dojrzewania. Trze-

ba też zdawać sobie sprawę, że w zabu-

rzeniu zachowania czy zaburzeniu opozy-

cyjno-buntowniczym mamy do czynienia

z uczynkami, które są lub nie są pogwał-

ceniem prawa. Przestępczość nieletnich

(którą omawiamy pod koniec niniejsze-

go rozdziału w Problemach nierozwiąza-

nych) jest pojęciem prawnym, odnoszącym

się do łamania prawa przez osoby niepełno-

letnie.

Zachowania opisane w dalszych czę-

ściach rozdziału mogą się wydać podobne do

zachowań we wczesnych stadiach rozwoju

antyspołecznego zaburzenia osobowości,

omówionych w rozdziale 9. Dokonanie roz-

różnienia między zaburzeniem zachowania,

wzorcem zachowania poprzedzającym wy-

stąpienie zachowań przestępczych i wczes-

nymi stadiami rozwoju osobowości anty-

społecznej jest trudne, jeśli nie wręcz nie-

możliwe. (Ramka 14.3, która traktuje o ak-

tach przemocy dokonywanych przez nielet-

nich, przybliża kwestie związane z prze-

stępczością nieletnich, stanowiącą jeden

z aspektów problemu). Wzorce zachowań są

bardzo podobne i można je w sposób prosty

przedstawić jako trzy sposoby opisu bądź

trzy sposoby wyjaśnienia tego samego, nie-

kontrolowanego zachowania. Z rozdziału 9.

dowiadujemy się, że dorośli z antyspołecz-

nym zaburzeniem osobowości jako dzieci

zachowywali się agresywnie, łamali prawo,

co często określano jako zaburzenie zacho-

wania, i wielokrotnie mieli do czynienia

z władzami w wyniku działań przestępczych.

Istnieją poważne dowody na to, że u niektó-

rych dzieci problem zachowań destrukcyj-

nych od okresu dzieciństwa stopniowo nara-

sta i się nasila (Loeber i in., 1992). Istnie-

ją także przekonujące dowody na wyraźne

trwanie zaburzenia zachowania o wczesnym

początku od dzieciństwa do dorosłości (Of-

ford, Bennett, 1996). Na szczęście jednakże

nie u wszystkich dzieci, u których rozpozna-

je się zaburzenie zachowania lub u których

występują zachowania przestępcze, rozwija

się osobowość antyspołeczna; nie wszystkie

takie dzieci przystają do świata przestępcze-

go. Przekonamy się, że choć zaburzenie za-

chowania jest dość trudne w leczeniu i skom-

plikowane, istnieją sposoby skutecznej pracy

z tak zaburzonymi dziećmi.

OBRAZ KLINICZNY ZABURZENIA

OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZEGO

Ważnym prekursorem przyszłych zachowań

antyspołecznych widocznym u dzieci jest

wystąpienie zaburzenia opozycyjno-buntow-

niczego (Biederman, Faraone i in., 1996).

j\ Podstawową cechą tego zaburzenia jest pow-

tarzający się wzorzec utrzymujących się

przez okres przynajmniej sześciu miesię-

cy zachowań negatywistycznych i buntow-

niczych, nieposłuszeństwa oraz zachowań

nacechowanych wrogością, skierowanych

przeciw autorytetom (American Psychia-

trie Association, 1994, s. 91). Zaburzenie to

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

809

ŻYCIE WSPÓŁCZESNE:

PRZEMOC MŁODOCIANYCH - PROBLEM PRZERASTAJĄCY AMERYKĘ?

Terrie A., Afroamerykanka, uczennica siódmej klasy, ży-

je w ubogiej i zdegradowanej miejskiej społeczności lo-

kalnej. Jest zbyt przerażona, by spać we własnym (óżku.

Śpi na podłodze w małym pokoiku, który dzieli z dwoma

młodszymi braćmi. Dwa dni temu, kiedy ułożyła się do

snu, szybę w pokoju przebita kula, przelatując tuż obok

jej głowy. Ojciec, którego tak naprawdę nigdy nie znała,

został zamordowany - nie miała wtedy jeszcze roku. Cał-

kiem niedawno dwaj jej koledzy z klasy zginęli w strzela-

ninie. A było to tak, że najpierw jeden z tych chłopców zo-

stał zastrzelony przez drugiego, który przyniósł broń do

szkoły...

W ciągu ostatnich dziesięciu lat znacznie wzrosła licz-

ba przestępstw kryminalnych popełnianych przez mło-

dzież. Zabójstwa znajdują się na jedenastym miejscu poś-

ród przyczyn zgonów w USA; w ciągu roku notuje się ich

26 tysięcy (Center for Disease Control, 1994). Chociaż za-

bójstwa z udziałem ludzi młodych stanowią tylko 16%

ogólnej liczby (większość zabójstw popełniają osoby po-

wyżej osiemnastego roku życia), ich wskaźnik w ostatnich

latach znacznie wzrasta (Stanton, Baldwin, Rachuba,

1997). Gwałtowne zachowania są najczęstszym powodem

kierowania młodych chłopców do poradni zdrowia psy-

chicznego (Achenbach, Howell, 1993). Wskaźniki przemo-

cy kryminalnej i prawdopodobieństwo stania się ofiarą

przemocy nie rozkładają się jednakowo we wszystkich

warstwach społecznych. Przemocy dopuszczają się po-

nadto pięć razy częściej chłopcy niż dziewczęta, a dzie-

sięć razy częściej afroamerykańscy mężczyźni niż biali.

0'Donnel (1995) podaje, że prawie połowa przypadków

śmierci afroamerykańskich nastolatków związana jest

z użyciem broni palnej. Przemoc kryminalna częściej wy-

stępuje w społecznościach zamieszkujących obszary miej-

skie niż w społecznościach wiejskich czy żyjących na

przedmieściach. Marans i Cohen (1993) na podstawie ba-

dań ankietowych przeprowadzonych wśród uczniów klas

szóstej, ósmej i dziesiątej, zamieszkujących ubogie obsza-

ry śródmiejskie, stwierdzili, że 40% z nich było świadkami

co najmniej jednego aktu przemocy kryminalnej. Zarówno

dom (Finkelhor, 1984; Rivera, Mueller i in., 1997), jak

i szkoła (Kachur, Stennies, Powell i in., 1996), a więc miej-

sca zazwyczaj uważane za bezpieczne, coraz częściej są

siedliskami przemocy. Kachur ze współpracownikami

(1996) podaje, że tylko w okresie dwóch lat (1992-1994)

odnotowano w USA 105 przypadków gwałtownych śmier-

ci, które miały związek ze środowiskiem szkoły.

Chociaż wśród młodych ludzi stosujących przemoc

dają się rozpoznać zaburzenia psychiczne - ich wskaźnik

jest wysoki - w szczególności zaburzenie zachowania i za-

burzenie opozycyjno-buntownicze, to jednak wzorce za-

chowań antyspołecznych są bardziej niejednorodne i odz-

wierciedlają szeroki zakres kategorii diagnostycznych.

Żadnej też pojedynczej przyczynie nie można wprost przy-

pisać występowania w naszym społeczeństwie przemocy

kryminalnej, której sprawcami są młodzi ludzie. Mówi się

o pewnej liczbie potencjalnych przyczyn, od wpływu czyn-

nika biologicznego, poprzez zaburzenia w rodzinie,

w szczególności zakłócenie interakcji między rodzicami

a dzieckiem, do czynników społeczno-kulturowych (Hin-

shaw, Anderson, 1996).

Badania w dziedzinie genetyki zachowania (Cadoret,

Leve, Devor, 1997; Goldsmith, Gottesman, 1996) dopro-

wadziły do ogólnego wniosku, że gwałtowne zachowanie

jest silnie uwarunkowane genetycznie. I chociaż nie jest to

podstawowy element przyczynowy, to jednak wydaje się,

że wpływ genetyczny zwiększa ryzyko zachowań gwałtow-

nych i antyspołecznych, dlatego wrogość należy uwzględ-

niać w każdym badaniu przyczyn. Druga zmienna, którą

ostatnio bierze się pod uwagę w rozważaniach nad prze-

mocą wśród ludzi młodych, odnosi się do zaburzeń funkcji

neuropsychicznych. Jednym z czynników wpływających

na zachowanie nacechowane przemocą jest dysfunkcja

czynności korowej, którą odzwierciedla niski poziom rozu-

mowania werbalnego i słaba kontrola emocjonalna. Wię-

kszość badaczy zajmujących się przyczynami biologiczny-

mi nie bierze pod uwagę tych czynników, choć być może

są zasadnicze, jeśli nie jedyne. Badacze ci, jak Moffitt i Ly-

man (1994), rozważają przyczyny biologiczne raczej jako

ciąg dalszy na następnej stronie

810

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI

RAMKA 14.3 (cd.)

biologiczną podatność, która sprawia, że jednostka ulega

negatywnym wpływom środowiskowym.

Pośród zdecydowanie silnych czynników psycho-

społecznych, prowadzących do gwałtownych zachowań

u młodych ludzi, wymienia się negatywny wpływ środowi-

ska domowego. Wydaje się, że to środowisko najsilniej

przyczynia się do rozwoju skłonności do przemocy

u dziecka. Kiedy pełnienie ról rodzicielskich przez rodzi-

ców powoduje frustrację środowiska rodzinnego i rozpad

jego struktury, a sami rodzice są antyspołeczni, wówczas

jest większe prawdopodobieństwo wystąpienia u dzieci

wcześnie rozpoczynających się problemów z zachowa-

niem (Patterson, 1996). Znaczący wpływ na kształtowa-

nie dzieci angażujących się w przemoc kryminalną ma też

szersze środowisko społeczne, w którym dokonuje się

proces socjalizacji. Uważa się, że ubóstwo i rozpad rodzi-

ny stanowią znakomitą pożywkę dla przemocy. Wstrząsy

emocjonalne i frustracje spowodowane niszczącą sytua-

cją rodzinną rodzą poczucie niemocy i braku nadziei. Śro-

dowiskowa „pula" negatywnych zachowań w formie mo-

deli agresji służy wzmocnieniu agresji jako zachowania do

naśladowania (Osofsky, 1995). W programach telewizyj-

nych i filmach, w których młodzi ludzie znajdują modele

dorosłych ról, roi się od epizodów przemocy. W jednym

z telewizyjnych programów publicystycznych stwierdzono

niedawno, że przeciętne dziecko amerykańskie w ciągu

roku ogląda na ekranie tysiące morderstw. Ukazywanie

przemocy jako sposobu rozwiązania trudnych sytuacji jest

swoistym przesłaniem dla młodych ludzi, którzy włączają

telewizor czy idą do kina. Richters i Martinez (1993) ba-

dali oddziaływanie na dzieci takiego przekazu w kontek-

ście aktów przemocy w środowisku i stwierdzili, że od-

działywanie to miało związek z objawami agresji, ale było

tym słabsze, im bardziej stabilne środowisko rodzinne.

Oznacza to, że stabilność środowiska rodzinnego wyda-

je się czynnikiem osłaniającym przed oddziaływaniem

przekazów dotyczących przemocy.

Bardziej mgliste i złożone od przyczyn są rozwiąza-

nia dotyczące przemocy kryminalnej wśród młodych ludzi.

Specjaliści, których zadaniem jest pomoc młodocianym

stosującym przemoc, nie dysponują „uzdrawiającymi" spo-

sobami postępowania. W naszym społeczeństwie, nasta-

wionym na leczenie za pomocą środków farmakologicz-

nych, terapia w wielu przypadkach polega na podawaniu

leków, w szczególności gdy dotyczy gwałtownych zacho-

wań. Obecnie brak jednak środków farmakologicznych za-

twierdzonych przez FDA (Food and Drug Administration)

jako leki stosowane w przypadkach patologicznej agresji,

a również żadna firma nie wystąpiła o zezwolenie na wpro-

wadzenie takich leków (Fava, 1997). Także skuteczność

psychoterapii osób ze skłonnością do przemocy jest ogra-

niczona (Blackburn, 1993; Tatę, Repucci, Mulvey, 1995).

Najbardziej skuteczną interwencją psychologiczną w przy-

padku skłonności do zachowań agresywnych i nacecho-

wanych przemocą jest stosowanie technik modyfikacji za-

chowań w zinstytucjonalizowanym środowisku tera-

peutycznym (Alpert, Spillman, 1997). Takie interwencje

jednakże zazwyczaj mają miejsce dopiero po tym, kiedy

dziecko czy młodociany już zaangażuje się w zachowania

skrajnie gwałtowne, krzywdząc siebie i innych, często nie-

odwracalnie.

Zapobieganie przemocy kryminalnej - rozwiązanie

potencjalnie najbardziej pożądane -jest strategią najtrud-

niejszą. Trudno bowiem zaradzić leżącemu u podłoża

agresji ubóstwu, powszechnie uznanemu za źródło degra-

dacji obywateli. Trudno także walczyć z przemocą w tele-

wizji, która stanowi potencjalne źródło zachowań agresyw-

nych. Powiązanie między przemocą młodocianych

a przemocą w telewizji budzi coraz większą uwagę; wiele

działań poświęca się ograniczeniu - między innymi po-

przez system specjalnych znaków - liczby programów na-

ładowanych scenami gwałtu oddziałujących na dzieci.

Jednakże na ostateczną ocenę tych wysiłków przyjdzie

poczekać jeszcze wiele lat.

Nasze społeczeństwo wciąż staje wobec ogromnego

problemu przemocy wśród ludzi młodych. I chociaż jest to

problem przez polityków uznany za ważny, brak propozy-

cji skutecznych rozwiązań. Osadzanie w więzieniach win-

nych przemocy i oddzielanie ich od społeczeństwa wyda-

je się w USA rozwiązaniem najbardziej pewnym. Buduje

się więcej więzień, a prawo w stosunku do młodocianych

sprawców jest coraz bardziej surowe. Jednak więzienie

nie jest skutecznym rozwiązaniem problemu przemocy;

w rzeczywistości może ono stać się szkołą młodocianych

sprawców. Świadczy o tym fakt, że do sądów napływają

wciąż nowe sprawy.

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

811

zwykle zaczyna się przed szóstym rokiem

życia, natomiast zdarza się w pełni rozwinię-

te zaburzenie zachowania, które zaczyna się

u dzieci w dziewiątym roku życia lub póź-

niej. W badaniach podłużnych stwierdzono

sekwencję rozwojową, wiodącą od zaburze-

nia opozycyjno-buntowniczego do zaburze-

nia zachowania, przy czym czynnik ryzyka

dla obu zaburzeń był wspólny (Hinshaw,

1994). Oznacza to, że/praktycznie wszystkie

przypadki zaburzenia zachowania poprze-

dzało zaburzenie opozycyjno-buntownicze,

chociaż tylko u 25% dzieci z zaburzeniem

opozycyjno-buntowniczym zaburzenie za-

chowania rozwinęło się w okresie trzech na-

stępnych lat (Lahey i in., 1992). Czynniki

ryzyka w obu zaburzeniach stanowiły kon-

flikty w rodzinie, złe warunki ekonomiczne

rodziny i zachowanie antyspołeczne rodzi-

ców (Hinshaw, 1994).

OBRAZ KLINICZNY ZABURZENIA

ZACHOWANIA

i Podstawowym objawem zaburzenia zacho-

wania jest uparte i powtarzające się łamanie

zasad oraz nieliczenie się z prawami innych.

Poniższe studium przypadku jest typowe dla

dzieci z zaburzeniem zachowania i opisuje

wiele cech tego zaburzenia.

Dzieci z zaburzeniem zachowania, takie

jak Craig, wykazują niedostatki w zakresie

zachowań społecznych (Happe, Frith, 1996).

Ogólnie przejawiają takie cechy, jak otwarta

bądź ukryta wrogość, nieposłuszeństwo,

agresja fizyczna lub słowna, kłótliwos'ć,

ms'ciwos'ć i skłonnos'ć do destrukcji. Posłu-

gują się kłamstwem, kradną, są złe i zagnie-

wane. Takie dzieci, zazwyczaj pozbawione

hamulców seksualnych, skłonne są do prze-

mocy seksualnej. Niektóre dokonują podpa-

leń (Forehand i in., 1991; Puri, Baxter, Cor-

dess, 1995), aktów wandalizmu, napadów,

a nawet zabójstw. Zaburzenie zachowania

u dzieci i młodzieży w okresie dojrzewania

często współwystępuje z używaniem sub-

stancji uzależniających (Grilo, Becker i in.,

1996) lub objawami depresji (O'Connor i in.,

1998). Zoccolillo, Meyers i Assiter (1997)

stwierdzili, że zaburzenie zachowania jest

czynnikiem ryzyka niechcianej ciąży i uży-

wania substancji uzależniających u kilkuna-

stoletnich dziewcząt. Inni badacze wykazali

związek zaburzenia zachowania z otyłos'cią

u dorosłych (Pine, Cohen i in., 1997).

PRZYCZYNY ZABURZEŃ ZACHOWANIA

W ciągu ostatnich piętnastu lat ogromnie

wzrosła nasza wiedza dotycząca przyczyn

STUDIUM PRZYPADKU: OŚMIOLETNI CHŁOPIEC Z ZABURZENIEM ZACHOWANIA

Craig zyskał sobie opinię „wyrzutka", zanim rozpoczął naukę w pierwszej klasie; wcześniej dwa razy w ciągu

dwóch lat wyrzucano go z przedszkola za nieposłuszeństwo. Wkrótce po tym, gdy matka zapisała go do szko-

ły, poradzono jej, by udała się z chłopcem do ośrodka zdrowia psychicznego. Zachowanie Craiga w szkole

w pierwszym tygodniu nauki, kłótliwe i pełne buntu, spowodowało, że nauczycielka wyszkolona w edukacji spe-

cjalnej, mająca opinię „znakomicie" radzącej sobie z dziećmi „problemowymi", zaleciła zawieszenie chłopca

w prawach ucznia. Nie lubili go także koledzy z klasy - twierdzili, że znęca się nad nimi. Przy najmniejszym ru-

chu z jego strony dzieci skarżyły nauczycielowi, że Craig jest znowu niegrzeczny.

W domu trudno było opanować chłopca. Wraz z matką i sześciorgiem rodzeństwa zamieszkiwali wspólnie

z apodyktyczną babką. Matka nie radziła sobie z wychowaniem i prowadzeniem swoich dzieci. Długie godziny

spędzała w pracy - była służącą - i po powrocie do domu nie zwracała na dzieci uwagi. Jej ostatni mąż, ojciec

trojga młodszych dzieci, w tym Craiga, porzucił rodzinę.

812

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI

rozwoju zaburzenia zachowania w dzieciń-

stwie. Kilka z nich opisujemy poniżej.

SAMONAPEDZAJACY SIĘ MECHANIZM

Zgromadzono dowody na to, że uwarunko-

wania genetyczne prowadzące do niskiej in-

teligencji werbalnej, łagodnych problemów

neuropsychicznych i trudności tempera-

mentalnych uruchamiają samonapędzający

się mechanizm powstawania zaburzenia za-

chowania o wczesnym początku i(Slutsky,

Heath i in., 1997; Moffitt, Lyman, 1994).

Gdy rodzice nie są w stanie zdobyć się

na „dobre rodzicielstwo", które by wzmoc-

niło więź z dzieckiem, trudne usposobie-

nie dziecka może prowadzić do osłabienia

przywiązania. Co więcej, niski poziom inte-

ligencji werbalnej i lub łagodne deficyty

neuropsychiczne, których istnienia dowie-

dziono u wielu dzieci z zaburzeniem zacho-

wania, mogące wpływać na braki w zakre-

sie funkcji samokontroli - takie jak utrzy-

mywanie uwagi, planowanie, samoobser-

wacja, hamowanie nieskutecznych lub

impulsywnych zachowań - być może sprzy-

jają ustaleniu etapu wyznaczającego bieg

spraw jużjia całe życie. Aby wyjas'nić, dla-

czego względnie łagodne deficyty neurop-

sychiczne zazwyczaj powodują tak daleko

idące skutki, Moffitt i Lyman (1994) po-

stawili hipotezę, że owe skutki podatności

neuropsychicznej ulegają wzmocnieniu

w trakcie interakcji dziecka ze środowi-

skiem] co sprzyja rozwojowi późniejszego

zaburzenia zachowania. Badacze ci przed-

stawili scenariusz rozwoju zaburzenia. We-

dług nich dziecko w wieku przedszkolnym

ma problemy z rozumieniem języka i prze-

ciwstawia się wysiłkom matki, kiedy ta

Stwierdzono, że wrogość i agresywność sprzyjają rozwojowi

zaburzenia zachowania. Dzieci, które we wczesnym dzie-

ciństwie ujawniają takie zaburzenie, są w przyszłości szcze-

gólnie narażone na problemy.

chce mu poczytać. Problemy te powodują,

że dziecko nie jest w porę gotowe do podję-

cia nauki w szkole. Program zajęć w szkole

z kolei nie pozwala na to, by nauczyciel po-

święcał uwagę uczniowi, którego poziom

gotowości jest niski. Z czasem, po kilku la-

tach niepowodzeń szkolnych, dziecko jest

już starsze od innych uczniów w klasie, co

stwarza grunt do odrzucenia społecznego.

Być może w jakimś momencie zostanie ono

objęte programem wyrównawczym wraz

z innymi uczniami mającymi podobne prob-

lemy i trudności z nauką. To spotkanie z in-

nymi dziećmi z zaburzeniem zachowania

prowadzi do zetknięcia się z zachowaniami

przestępczymi, które dziecko przyswaja, by

zyskać akceptację rówieśników (Moffitt,

Lyman, 1994, s. 243-244).

POCZĄTKI ZABURZENIA I JEGO ZWIĄZKI

Z OSOBOWOŚCIĄ ANTYSPOŁECZNA

Prawdopodobieństwo wystąpienia psycho-

patii lub zaburzeń osobowości antyspo-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

13

łecznej jest większe, gdy zaburzenie zacho-

wania rozwija się już we wczesnym dzieciń-

stwie, niż wówczas, gdy występuje ono na-

gle w okresie dojrzewania (Hinshaw, 1994;

Moffitt, 1993b). Tak więc problemy, począt-

kowo wiązane z zaburzeniem opozycyjno-

-buntowniczym, a następnie z zaburzeniem

zachowania, przenoszą się w okres dorosło-

ści, tworząc wzorzec rozpoznawany jako

psychopatia lub osobowość antyspołecz-

na. I chociaż tylko w 25% do 40% przypad-

ków zaburzenie zachowania o wczesnym po-

czątku rozwinęło się w antyspołeczne za-

burzenie osobowos'ci dorosłego, to ponad

80% chłopców z wczesnym początkiem za-

burzenia zachowania ma w wieku dorosłym

różnorakie problemy ze złym funkcjonowa-

niem społecznym (przyjaźnie, związki in-

tymne, praca zawodowa), nawet jeśli nie

całkiem spełniają kryteria tego zaburzenia

(Hinshaw, 1994; Zoccolillo i in„ 1992).

Tymczasem u większości tych, u których za-

burzenie zachowania pojawia się w okre-

sie dojrzewania, nie obserwuje się psychopa-

tii ani antyspołecznego zaburzenia osobo-

wości w wieku dorosłym; problemy z za-

chowaniem ograniczają się do okresu ado-

lescencji. W przypadkach, które mają począ-

tek w okresie dojrzewania, nie występuje

także grupa czynników ryzyka, jakie poja-

wiają się w przypadkach wczesnego począt-

ku zaburzenia: niski poziom inteligencji

werbalnej, deficyty neuropsychiczne oraz

impulsywność i problemy z utrzymaniem

uwagi (Hinshaw, 1994; Moffitt, Lyman,

1994).

CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE

Do czynników genetycznych lub konstytu-

cjonalnych, które stanowią o predyspozycji

do wystąpienia zaburzenia zachowania, a na-

stępnie psychopatii w okresie dorosłości, na-

leży dodać kontekst rodzinny i społeczny,]

które - co podkreśla Kazdin (1995) - także

zaliczają się do istotnych przyczyn. Niejasny

„obraz" głównego opiekuna i pogmatwane

relacje z nim skutkują dezorganizacją wczes-

nej więzi i mogą zapowiadać wystąpienie

później agresji u dziecka (Lyons-Ruth,

1996). Środowisko reaguje odrzuceniem, jak

w przypadku Craiga: został odrzucony przez

kolegów, ponieważ nie lubili go z powodu

agresywnego zachowania. Opisy tego rodza-

ju sytuacji można znaleźć w piśmiennictwie

naukowym. Dzieci agresywne i te, którym

brakuje umiejętności społecznych, są często

odrzucane przez rówieśników i to odrzucenie

jest początkiem „spirali następstw" w zakre-

sie interakcji społecznych z rówieśnikami,

która zaostrza skłonność do zachowań anty-

społecznych* (Dodge, 1980; Coie, Lenox,

1994). W odrzuconej społecznie podgrupie

agresywnych dzieci stwierdza się także naj-

wyższe ryzyko przestępczości w okresie

dojrzewania i prawdopodobnie psychopa-

tii w okresie dorosłości. Co więcej, agresyw-

ne dzieci mogą budzić negatywne uczucia,

na przykład gniew, u rodziców i nauczycie-

li (Capaldi, Patterson, 1994), którzy z ko-

lei także reagują odrzuceniem. Odrzucenie

i przez rodziców, i przez rówieśników,

i przez nauczycieli sprawia, że dziecko jest

izolowane i wyobcowane. Nic dziwnego za-

tem, że zwraca się ku łamiącej normy gru-

pie rówieśniczej, by mieć towarzystwo (Co-

ie, Lenox, 1994) i odtego mementu naśladu-

je jej zachowania antyspołeczne (patrz roz-

dział 3.).

Wśród badaczy zdaje się panować ogólna

zgoda co do tego, że środowisko rodzinne

dziecka z zaburzeniem zachowania charak-

teryzuje nieskuteczne rodzicielstwo, odrzu-

cenie, surowość, a jednocześnie niekon-

sekwencja w wychowaniu i zaniedbywanie

przez rodziców (Frick, 1998; Patterson,

1996). Związki małżeńskie rodziców często

są nieustabilizowane (Osborn, 1992), sami

zaś rodzice — zaburzeni emocjonalnie i socjo-

patyczni - nie dają dziecku oparcia, akcepta-

cji'czy po prostu uczucia. Patterson (1996)

doszedł do wniosku, że jeśli rodzice są oce-

niani jako antyspołeczni, jest bardzo prawdo-

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI

1

podobne, że będą mało skuteczni w wycho-

wywaniu dziecka.

Znaczącą rolę w rozwoju zaburzenia za-

chowania może odegrać dysonans w rodzi-

nie, na przykład konflikt towarzyszący ro-

zejściu się rodziców (Chess, Thomas, 1984;

Robins, 1991). W ogromnej liczbie przypad-

ków mamy też do czynienia z wychowywa-

niem dziecka przez jedno z rodziców, przez

rodziców przybranych lub kolejnych przy-

branych rodziców. Bez względu na to, czy

rodzina pozostaje nienaruszona czy też nie,

dziecko w domu obciążonym konfliktem ma

poczucie całkowitego odrzucenia. Rutter

i Quinton (1984b) doszli do wniosku, że

czynnikami podstawowymi kształtujący-

mi relacje między skłóconymi rodzicami

i dziećmi są brak harmonii w rodzinie i wro-

gość. W szczególności dotyczy to rozwoju

zaburzenia zachowania w okresie dzieciń-

stwa i dojrzewania. Zakłócenia we wzajem-

nych relacjach i wrogość dopełnia brak

umiejętności rodzicielskich, przede wszyst-

kim w zakresie wychowania i nadzoru.

Dzieci w takiej rodzinie są uczone zacho-

wań antyspołecznych, bezpośrednio - po-

przez nieuniknione następstwo zdarzeń,

i pośrednio - przez brak kontroli i konsek-

wentnej dyscypliny (Capaldi, Patterson,

1994, s. 169). To z kolei najczęściej pro-

wadzi do związków z łamiącą normy spo-

łeczne grupą rówieśniczą i stwarza okazję

do uczenia się nowych zachowań antyspo-

łecznych.

Dodane do czynników tkwiących w ro-

dzinie liczne zmienne wywodzące się

z szerszego kontekstu psychospołeczne-

go i społeczno-kulturowego zwiększają

prawdopodobieństwo wystąpienia u dziec-

ka zaburzenia zachowania, a później, już

u dorosłego, psychopatii i osobowości

antyspołecznej. Prawdopodobieństwo, że

dziecko uwikłane zostanie w samonapędza-

jący się cykl zdarzeń rośnie tym bardziej,

im niższy status społeczno-ekonomiczny

rodziny, im biedniejsze sąsiedztwo, im sil-

niejszy stres i głębsza depresja (Capaldi,

Patterson, 1994).

LECZENIE I JEGO WYNIKI

Leczenie zaburzenia opozycyjno-buntowni-

czego i zaburzenia zachowania koncentruje

się głównie na dysfunkcjonalnych wzorcach

rodziny, opisanych powyżej, i poszukiwaniu

sposobów zmiany agresywnych i nieprzysto-

sowanych zachowań dziecka.

MODEL SPÓJNEJ RODZINY

Terapia dziecka z zaburzeniem zachowania

będzie nieskuteczna, jeśli nie zostaną zasto-

sowane środki prowadzące do zmiany jego

środowiska. Jedną z interesujących i często

skutecznych strategii postępowania z dzieć-

mi z zaburzeniem zachowania jest model

spójnej rodziny (Patterson i in., 1991; Web-

ster-Stratton, 1991). W podejściu tym, nasta-

wionym na rodzinę jako grupę, traktuje się

rodziców dzieci z zaburzeniem zachowania

jako osoby pozbawione umiejętności rodzi-

cielskich; które przez własne niekonsekwen-

tne postępowanie zaniedbują proces socjali-

zacji dziecka, wpływając tym samym na

kształtowanie się jego nieprawidłowych za-

chowań. [Dzieci uczą się uciekać od kryty-

cyzmu rodziców bądź unikać go, nasilając

negatywne zachowanie. Ta taktyka z kolei

zwiększa nasycone niechęcią interakcje ro-

dziców i ich krytyczne postawy.)Dziecko

obserwuje narastający gniew rodziców i na-

śladuje ten agresywny wzorzec. Gdy ne-

gatywne zachowania dziecka przyciągają

uwagę rodziców, właściwie nie tłumi to, lecz

wzmacnia owe negatywne zachowania.

Konsekwencją poglądu, iż ^zaburzenie za-

chowania wywodzi się z takich właśnie inte-

rakcji, jest terapia skoncentrowana na inte-

rakcji między rodzicami a dzieckiem JPat-

tersoniin., 1991).

Pozyskanie podczas terapii współpracy

rodziców, którzy sami pozostają we wzajem-

nym konflikcie, jest trudnym zadaniem. Nie-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

815

kiedy osoba samotnie wychowująca dziecko,

pozostająca w separacji bądź rozwiedziona,

jest zbyt przeciążona, zbyt dużo pracuje i po

prostu nie ma czasu ani chęci na naukę

i praktykę prawidłowego pełnienia roli ro-

dzicielskiej. W niektórych przypadkach oko-

liczności zmuszają do przeniesienia dziecka

do placówki wychowawczej z myślą o póź-

niejszym jego powrocie do domu, jeśli poz-

wolą na to efekty terapii interwencyjnej,

zastosowanej wobec jednego lub obojga ro-

dziców.

Niestety, przeniesienie do nowego środo-

wiska dzieci często odczuwają jako odrzu-

cenie, nie tylko przez rodziców, lecz także

przez społeczeństwo. Jeśli to nowe środowi-

sko nie zapewnia ciepła, życzliwości, akcep-

tacji i pewnego oparcia, dziecko nie uczyni

większych postępów. A jeśli nawet - to taka

terapia daje jedynie tymczasowy efekt. Fa-

retra (1981) zbadał 66 agresywnych i niez-

równoważonych młodych ludzi w okresie

dojrzewania, którzy przebywali w ośrodku

zamkniętym, i stwierdził, że jako dorośli

wciąż wykazywali zachowania antyspołecz-

ne i przestępcze, chociaż z mniejszymi po-

wikłaniami psychiatrycznymi. Wiele dzieci

z zaburzeniem zachowania wchodzi w doro-

słość z zaburzeniami osobowości (Rutter,

1988; Zeitlin, 1986).

Ogólnie rzecz biorąc, nasze społeczeń-

stwo skłonne jest raczej karać niż resocjali-

zować agresywnych młodych ludzi. Tak

więc kładzie się nacisk na karanie i „uczenie

dzieci moresu". Takie postępowanie jed-

nakże zdaje się raczej nasilać nieprawi-

dłowe zachowania niż je korygować. A gdy

postępowanie jest nieskuteczne, produk-

tem końcowym często okazuje się oso-

bowość antyspołeczna i agresywne zacho-

wanie.

TECHNIKI BEHAWIORALNE

Wprowadzenie technik terapii behawioralnej

rozjaśniło nieco prognozy dotyczące dzieci

z zaburzeniami zachowania (Kazdin, 1998).

Szczególnie ważne jest uczenie rodziców

technik kontroli, by sami działali jako tera-

peuci, wzmacniając zachowania pożądane,

i zmieniali te warunki środowiska, które

pobudzały zachowania niepożądane. Postęp

następuje wówczas, gdy rodzice jednoznacz-

nie akceptują i nagradzają pozytywne zacho-

wanie swego dziecka, a jednocześnie prze-

stają skupiać uwagę na zachowaniach ne-

gatywnych. Ulega wówczas zmianie ich po-

strzeganie dziecka i zmieniają się ich uczu-

cia wobec niego, co prowadzi do podstawo-

wej akceptacji, której dziecko tak bardzo

potrzebuje.

Rodzice są w stanie nauczyć się skutecz-

nych technik wpływania na zachowanie

dzieci, ale często mają trudności z wprowa-

dzeniem w życie planu postępowania tera-

peutycznego. W takich przypadkach stosuje

się terapię rodzin i poradnictwo dla rodzi-

ców, by uzyskać pewność, że osoba odpo-

wiedzialna za wychowanie dziecka jest wy-

starczająco asertywna i może postępować

według zaleceń programu.

ZABURZENIA LĘKOWE

OKRESU DZIECIŃSTWA

IADOLESCENCJI

W nowoczesnym społeczeństwie nikt nie jest

całkowicie odporny na zdarzenia i sytuacje

powodujące łęk. Większość dzieci podatna

jest na lęki i niepewność - to naturalny ele-

ment okresu dorastania. Ale zachowania

dzieci z zaburzeniami lękowymi przybierają

formy bardziej skrajne niż zachowania tych,

które doświadczają „normalnego" lęku.

Dzieci z zaburzeniami lękowymi mają wiele

wspólnych cech: nadwrażliwość, nieśmia-

łość i bojaźliwość, strach nie mający związ-

ku z rzeczywistym zagrożeniem, ogólne po-

czucie nieudolności, zaburzenia snu i lęk

przed szkołą. Dzieci, u których rozpoznaje

816

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI

się zaburzenia lękowe, zazwyczaj próbu-

ją radzić sobie ze strachem, uzależniając się

od innych, by zyskać oparcie i pomocj

W DSM-IV zaburzenia lękowe dzieciństwa

i okresu dojrzewania są podobne do tych za-

burzeń u osób dorosłych (Chorpita, Albano,

Barlow, 1996).

Zaburzenia lękowe są dość powszechne

w populacji ogólnej. W badaniu próby ucz-

niów w jednej ze szkół lokalnych stwierdzo-

no, że 9,7% spełnia kryteria diagnostyczne

zaburzeń lękowych (Dadds, Spence i in.,

1997), przy czym w grupie spełniającej kry-

teria znacznie przeważają dziewczęta (Le-

winsohn i in., 1998). Nie tak rzadkie, jak są-

dzono, są u dzieci zaburzenia obsesyjno-

-kompulsyjne: pojawiają się u 0,5% do 2%

dzieci (Thomsen, 1998). W dalszym ciągu

rozdziału bardziej szczegółowo opiszemy

dwa zaburzenia: lęk separacyjny i mutyzm

wybiórczy.

LĘKOWE ZABURZENIE SEPARACYJNE

Zaburzenie spowodowane lękiem separa-

cyjnym należy do najbardziej rozpowszech-

nionych zaburzeń lękowych okresu dzie-

ciństwa (Bernstein, Borchardt, 1991), któ-

re według danych z populacyjnych badań

zdrowia występuje u 2,4% dzieci (Bowen,

Offord, Boyle, 1990). Dzieci z tym zaburze-

niem charakteryzuje poczucie strachu bez

związku z rzeczywistym zagrożeniem, nad-

wrażliwość, nieśmiałość, przeżywanie kosz-

marów nocnych i przewlekły lęk. Brak im

pewności siebie, obawiają się nowych sy-

tuacji, są niedojrzałe jak na swój wiek. Ro-

dzice opisują takie dzieci jako nieśmiałe,

wrażliwe, nerwowe, uległe, nieco lękliwe,

zaniepokojone i często płaczliwe. Są ogól-

nie zależne, w szczególności od rodziców.

Główną cechą obrazu klinicznego zaburze-

nia jest skrajny lęk przed rozłąką z osobą, do

której dziecko jest najbardziej przywiązanej

na przykład z matką, i z najbliższym otocze-

niem. W wielu przypadkach można wyraźnie

rozpoznać stresor psychospołeczny, na przy-

kład śmierć bliskiej osoby lub ukochanego

zwierzęcia. Kliniczny obraz zaburzenia ilu-

struje poniższy opis przypadku.

STUDIUM PRZYPADKU:

LĘKOWE ZABURZENIE SEPARACYJNE

U SZEŚCIOLETNIEGO CHŁOPCA

Johnny byt bardzo wrażliwym sześciolatkiem,

często odczuwającym strach i cierpiącym z powo-

du przewlekłego lęku i koszmarów nocnych. Prze-

rażała go rozłąka z matką, nawet na krótki czas.

Kiedy matka zapisała go do przedszkola, byl tak

zdenerwowany, gdy opuszczała salę, że wycho-

wawczyni poprosiła ją, by nie odchodziła. Po

dwóch tygodniach matka wciąż nie mogła zosta-

wić go nawet na kilka minut. Nie można było trwać

przy takim rozwiązaniu; Johnny musiał opuścić

przedszkole. Później, kiedy zapisano go do pier-

wszej klasy, Johnny przejawiał taki sam intensyw-

ny lęk przed rozłąką z matką. Zgodnie z poradą

pedagoga szkolnego, by rozwiązać problem, mat-

ka udata się z synem do miejscowej kliniki. Biały

strój terapeuty wywolat u chłopca ostrą reakcję

paniki. Matka musiała go trzymać, żeby nie uciekł,

i nie mogła go opanować dopóty, dopóki tera-

peuta nie zdjął białej marynarki. Okazało się, że

Johnny'ego przerażał widok lekarza i prawie nie-

możliwe było wybrać się z nim do gabinetu, nawet

gdy byt chory.

Kiedy dziecko z lękiem separacyjnym zosta-

je rozłączone z osobami, do których jest sil-

nie przywiązane, opanowuje je chorobliwy

strach, taki jak przed chorobą rodziców lub

ich śmiercią. W swojej bezradności kurczo-

wo trzyma się dorosłych, ma trudności z za-

sypianiem i staje się niezwykle wymagające.

Lęk separacyjny częściej występuje u dziew-

cząt (Majcher, Pollack, 1996), ale nie jest to

zaburzenie bardzo uporczywe - stan 44%

dzieci zbadanych po czterech latach poprą-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

817

wił się (Cantwell, Baker, 1989). Niektóre

jednakże mają problemy związane z odmo-

wą uczęszczania do szkoły (lęk przed opusz-

czeniem domu i rodziców, by pójść do szko-

ły) i cały czas mają trudności z przysto-

sowaniem, które w późniejszych okresach

manifestują się problemami w pracy i nie-

przystosowaniem życiowym.

MUTYZM WYBIÓRCZY

Innym zaburzeniem, u którego podłoża tkwi

lęk, występującym niekiedy w okresie dzie-

ciństwa, jest mutyzm wybiórczy. Polega on

na niemożności mówienia w specyficznych

sytuacjach społecznych, na przykład w szko-

le lub w grupie towarzyskiej. Uważa się, że

mutyzm przeszkadza przystosowaniu do sy-

stemu edukacyjnego lub w ogóle przystoso-

waniu społecznemu. Rozpoznanie zaburze-

nia dotyczy tylko tych dzieci, które w rze-

czywistości posiadają zdolność mowy i rozu-

mienia języka. Co więcej, można rozpoznać

mutyzm tylko wówczas, gdy zaburzenie trwa

co najmniej miesiąc, i nie jest to pierwszy

miesiąc szkoły, kiedy u wielu dzieci wystę-

pują zahamowania lub czują się one onieś-

mielone.

Mutyzm wybiórczy rzadko spotyka się

u dzieci poddanych terapii; najczęściej zda-

rza się u dzieci w wieku przedszkolnym.

Zaburzenie występuje we wszystkich war-

stwach społecznych, a w około jednej trze-

ciej przypadków badane dzieci wykazywały

wczesne jego oznaki: nieśmiałość i zamyka-

nie się w sobie (Steinhausen, Juzi, 1996).

Jako możliwe przyczyny wybiórczego

mutyzmu wymienia się zarówno czynniki

genetyczne, jak i związane z uczeniem się.

Simmons, Goode i Fombonne (1997) opisu-

ją przypadek dziecka z mutyzmem, u które-

go stwierdzono nieprawidłowości na pozio-

mie chromosomalnym. Steinhausen i Ada-

mek (1997) dowodzą roli czynników gene-

tycznych, stwierdzając, iż przypadki zabu-

rzenia częściej występują w tych rodzinach,

w których zdecydowanie mało się mówi.

Autorzy publikacji przytaczają także dowo-

dy dotyczące wpływu czynników kulturo-

wych i związanych z uczeniem się. Black

i Uhde (1995) stwierdzili wyraźne różnice

w głębokości zaburzenia zależne od środo-

wiska i piszą, że mutyzm zazwyczaj wiąże

się z lękiem społecznym.

Mutyzm wybiórczy leczy się podobnie

jak inne zaburzenia o podłożu lękowym.

W jednym z badań stwierdzono znaczne

zmniejszenie objawów po podaniu fluokse-

tyny (Motavalli, 1995), jednak najczęściej

stosowaną metodą leczenia jest terapia ro-

dzin (Tatem, DelCampo, 1995).

PRZYCZYNY ZABURZEŃ LĘKOWYCH

W opisach zaburzeń lękowych okresu dzie-

ciństwa wskazuje się na liczne przyczyny.

Oto najważniejsze z nich:

1. Dzieci lękowe często charakteryzują się

niezwykłą wrażliwością konstytucjonal-

ną, co sprawia, że łatwo uwarunkowują

się na bodźce awersyjne. Łatwo reagują

zdenerwowaniem na najmniejsze rozcza-

rowanie - na utratę zabawki czy spotka-

nie z nieokazującym przyjaźni psem.

Trudno je uspokoić, co może spowodo-

wać, że utrwali się i uogólni nadmierna

reakcja lękowa.

2. Dziecko może stać się lękowe z powodu

wcześnie przebytych chorób, wypadków

lub utraty powodującej ból i cierpienie.

W efekcie urazu spowodowanego takim

doświadczeniem, jak hospitalizacja, dzie-

ci tracą pewność siebie i czują się nieu-

dolne. Negatywny wpływ na przystoso-

wanie mogą także wywrzeć urazy spo-

wodowane pewnymi zmianami życiowy-

mi - opuszczeniem przyjaciół i przenie-

sieniem w nową sytuację. Kashani wraz

ze współpracownikami (198la) stwier-

dził, że u dzieci, które korzystały z pomo-

cy psychiatrycznej, wydarzeniem zazwy-

818

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI

czaj poprzedzającym leczenie było prze-

niesienie do nowej szkoły.

3. Nadmierny u dzieci lęk często jest efek-

tem oddziaływania nadmiernie lękowych

i nadopiekuńczych rodziców, którzy

uwrażliwiają dziecko na niebezpieczeń-

stwa i zagrożenia otaczającego s'wiata.

Zdarza się, że nadopiekuńczość rodziców

jest zarazem komunikatem o braku zau-

fania do możliwości dziecka w radzeniu

sobie, co wzmacnia jego poczucie nieu-

dolności (Dadds, Heard, Rapee, 1991).

4. Lęk u dzieci rozwija się na skutek obojęt-

ności i braku zaangażowania rodziców.

Dziecko niekoniecznie jest odrzucone,

ale rodzice ani nie wspierają go w ćwi-

czeniu podstawowych umiejętności, ani

w rozwijaniu pozytywnego obrazu same-

go siebie. Powtarzające się doświadcza-

nie niepowodzeń, mających swe źródło

w braku wyuczonych umiejętności, mo-

że doprowadzić do wytworzenia się

wzorców lęku lub wycofywania się w ob-

liczu „zagrażających" sytuacji.;Są dzieci,

które mogą postępować odpowiednio do

sytuacji, ale mają zbyt krytyczny stosu-

nek do samych siebie, silne poczucie lę-

ku i małej wartości, ponieważ postrzega-

ją siebie jako niezdolne do działania na

tyle dobrze, by zasłużyć na miłość i sza-

cunek rodziców.

5. Rola, jaką mogą odgrywać w rozwoju za-

burzeń lękowych czynniki społeczno-

-środowiskowe, nie jest do końca pozna-

na. Niedawno przeprowadzone kultu-

rowe badania przekrojowe nad lękiem

(Ollendick i in., 1996) wykazały znaczą-

ce różnice między dziećmi i młodymi

ludźmi w okresie dojrzewania w Amery-

ce, Australii, Nigerii i Chinach. Auto-

rzy sugerują, że w kulturach, w których

przychylnie traktuje się powściągliwość,

uległość i posłuszeństwo, wzrasta po-

ziom lęku* Last i Perrin (1993) na podsta-

wia badania wykonanego w USA twier-

dzą, że istnieją różnice ze względu na typ

zaburzeń lękowych między dziećmi afro-

amerykańskimi a białymi. U białych

dzieci częściej niż u afroamerykańskich

obserwowano odmowę chodzenia do

szkoły, dzieci afroamerykańskie nato-

miast częściej wykazywały objawy zes-

połu stresu pourazowego. Ta różnica

prawdopodobnie wynika z odmienności

wzorców rodzinnych, a także może odz-

wierciedlać odmienność stresorów środo-

wiskowych oddziałujących na dzieci.

6. W jednym z niedawno przeprowadzo-

nych badań (Kliewer i in., 1998) stwier-

dzono istnienie silnego związku między

narażeniem na przemoc a obniżeniem po-

czucia bezpieczeństwa i dobrostanu psy-

chicznego. Podatność dziecka na lęk i de-

presję może się utrwalić przez wcze-

sne doświadczenia „utraty kontroli" nad

wzmacniającymi je wydarzeniami, mają-

cymi miejsce w środowisku (Chorpita,

Barlow, 1998). Dzieci z poczuciem ogra-

niczenia kontroli nad negatywnymi czyn-

nikami środowiskowymi są być może

bardziej podatne na rozwój lęku niż te,

u których wzrasta poczucie możności

skutecznego działania w stresujących

okolicznościach.

LECZENIE I JEGO WYNIKI

Zaburzenia lękowe dzieciństwa mogą trwać

w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości,

prowadząc najpierw do nieprzystosowanych

zachowań związanych z unikaniem, a póź-

niej do coraz bardziej dziwacznego zacho-

wania i myślenia oraz niezdolności „dopaso-

wania się" do grupy rówieśniczej. Zazwy-

czaj jednak tak się nie zdarza. Kiedy dziecko

dorasta i nawiązuje coraz szersze kontakty

w szkole i w grupie rówieśniczej, zaczyna

czerpać korzyści z takich doświadczeń, jak

przyjaźń czy sprawne rozwiązywanie stawia-

nych przed nim zadań. Nauczyciele, którzy

zdają sobie sprawę z potrzeb dzieci nadmier-

nie lękliwych czy nieśmiałych, potrafią za-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

819

pewnie im dobre dos'wiadczenia, które po-

mogą złagodzić ich lęk.

fLeczenie farmakologiczne zaburzeń lę-

kowych u dzieci stało się dziś bardziej po-

wszechne, chociaż skuteczność takich środ-

ków, jak imipramina, budzi wątpliwości. Co

więcej, jednym z czynników nakazujących

ostrożność w stosowaniu takich leków, jest

niepewność co do właściwego rozpoznania.

Lęk towarzyszy bowiem często także innym

stanom, w szczególności depresji (Gittel-

man, 1986) i zespołowi nadpobudliwości

psychoruchowej z deficytem uwagi (Plisz-

ka, 1989). A zatem, ponieważ niekiedy brak

jasności w kwestii rozpoznania, należy

ostrożnie stosować środki przeciwlękowe.

I Dzieciom z zaburzeniami lękowymi czę-

sto pomaga terapia behawioralna prowadzo-

na w szkole. Procedury terapii obejmują tre-

ning asertywności, mający na celu wyćwi-

czenie podstawowych umiejętności, oraz

desensytyzację prowadzącą do redukcji za-

chowań lękowychj Niedawno grupa badaczy

doniosła o pomyślnych skutkach terapii po-

znawczo-behawioralnej, której poddano 94

chłopców w wieku od dziewięciu do trzyna-

stu lat z zaburzeniami lękowymi (Kendall,

Flannery-Schroeder i in., 1997). Terapia be-

hawioralna, taka jak desensytyzacja, musi

być dokładnie dostosowana do szczególnego

problemu dziecka, przy czym metody in vivo

(realne sytuacje życiowe, stopniowane we-

dług ich mocy wzbudzania lęku) wydają się

bardziej przydatne niż wprowadzanie dziec-

ka w sytuacje wyobrażone.

Interesujące z punktu widzenia skutecz-

ności i efektów zapobiegawczych badanie te-

rapii poznawczo-behawioralnej przepro-

wadzono w Australii. W celu rozpoznania

i zmniejszenia lęku u młodych ludzi w okre-

sie dojrzewania Dadds i Spence wraz ze

współpracownikami (1997) w okręgu Bris-

bane wybrali z grupy 1786 uczniów w wieku

od siedmiu do czternastu lat 314 tych, którzy

spełniali kryteria zaburzeń lękowych. Bada-

cze skontaktowali się z rodzicami dzieci i po-

prosili ich, by wzięli udział w terapii inter-

wencyjnej. Zgodę wyraziło 128 osób. In-

terwencja terapeutyczna polegała na sesjach

grupowych, podczas których uczono dzieci

rozpoznawać ich własne uczucia lęku i ra-

dzić sobie z nimi lepiej niż do tej pory. Tak-

że rodzice uczyli się sposobów kierowania

zachowaniem, by bardziej skutecznie radzić

sobie z zachowaniami dzieci. W grupie pod-

dawanej terapii po sześciu miesiącach nastą-

piło znaczące w porównaniu z grupą kontrol-

ną zmniejszenie lęku.

DEPRESJA OKRESU

DZIECIŃSTWA

Psychopatologia dziecka z trudem zaakcep-

towała fakt, że również dzieci cierpią z po-

wodu zaburzeń depresyjnych (Hammen, Ru-

dolph, 1996), mimo że klinicyści pracujący

z dziećmi w szpitalach psychiatrycznych

od dawna zauważali wzorce objawów zda-

jących się wskazywać na depresję. Spitz

(1946) pierwszy opisał zaburzenie, które

nazwał depresją anaklityczną, to jest wzo-

rzec zachowań podobny do depresji doro-

słych, występujący u małych dzieci i dzieci

starszych dłuższy czas rozłączonych z mat-

kami. Ów zespół depresji dziecięcej obejmu-

je spowolniony rozwój i takie objawy w za-

chowaniu, jak płacz, smutek, znierucho-

mienie i apatia. J

Współczesne badania potwierdziły, że

depresja okresu dzieciństwa i dojrzewania

jest zaburzeniem bardzo częstym. Wskaźnik

punktowy (w momencie oceny) częstości

występowania zaburzeń związanych z wiel-

ką depresją u dzieci szacuje się na 0,4% do

2,5%, a u młodzieży w okresie dojrzewania

na 4,0% do 8,3% (Birmaher, Ryan i in.,

1996). Występowanie wielkiej depresji

wśród młodych ludzi na przestrzeni całe-

go okresu dojrzewania oceniono na 15% do

820

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI

20% (Harrington, Rutter, Fombonne, 1996).

W badaniu ankietowym 1710 uczniów szko-

ły s'redniej wskaźnik występowania depresji

mierzony punktowo wyniósł 2,9%, a wskaź-

nik mierzony w czasie wynosił 20,4%. W tej

samej grupie i w tym samym czasie badano

wskaźnik występowania myśli samobój-

czych, który był wysoki i wynosił 19% (Le-

winsohn i in., 1996). W okresie poprzedza-

jącym dojrzewanie wskaźnik depresji jest

nieco wyższy u chłopców, ale w okresie ado-

lescencji wskaźnik depresji u dziewcząt

dwukrotnie przewyższa wskaźnik notowany

u chłopców (Hankin i in., 1998). Lewinsohn

i współpracownicy (1993) przeprowadzili

ankietę, w której 7,1 % młodzieży w okresie

dojrzewania informowało o próbach samo-

bójczych w przeszłości, natomiast w później-

szym badaniu epidemiologicznym Lewin-

sohn, Rohde i Seeley (1994) wskazali, że

próby samobójcze podejmuje w okresie doj-

rzewania 1,7% młodzieży między czterna-

stym a osiemnastym rokiem życia.

OBRAZ KLINICZNY DEPRESJI

DZIECIĘCEJ

Depresja dziecięca charakteryzuje się takimi

zachowaniami, jak wycofanie, płacz, unika-

nie kontaktu wzrokowego, skargi na dolegli-

wości fizyczne, brak łaknienia, nawet zacho-

wanie agresywne, a niekiedy samobójstwo

(Pfeffer, 1996). Na podstawie badania epide-

miologicznego (Cohen i in., 1998) stwier-

dzono związek między chorobą somatyczną

a depresją dziecięcą, co wskazuje na pewne

wspólne czynniki etiologiczne.

Depresję okresu dzieciństwa klasyfikuje

się obecnie według tych samych kryteriów

DSM-IV, jakie stosuje się wobec dorosłych

(Kovacs, 1996). Jedyna zmiana dotycząca

dzieci wynika z faktu, iż w depresji dziecię-

cej często stwierdza się drażliwos'ć jako ob-

jaw podstawowy i być może substytut obni-

żonego nastroju, jak w przypadku opisanym

przez Hammena i Rudolpha.

STUDIUM PRZYPADKU: DRAZLIWOŚC

JAKO PODSTAWOWY OBJAW DEPRESJI

Drażliwość i napady złości dziesięcioletniego

Joeya, zdarzające się zarówno w domu, jak i w

szkole, martwią jego matkę i nauczycielkę. Wy-

starczy najmniejszy powód, by zaczął płakać,

wrzeszczeć i rzucać przedmiotami. W szkole ma

trudności z koncentracją i wydaje się nieco roztar-

gniony. Koledzy coraz bardziej go unikają, więc

bawi się sam, a w domu większość czasu spędza

w swoim pokoju, oglądając telewizję. Matka zau-

ważyła, że chłopiec źle śpi. Stale podjada i w cią-

gu ostatnich kilku miesięcy przytył około 5 kilo-

gramów. Poproszony o konsultację psycholog

szkolny wykluczył w przypadku Joeya upośledze-

nie uczenia się lub zaburzenia koncentracji uwa-

gi, stwierdził natomiast, że chłopiec jest głęboko

nieszczęśliwy i wyraża w ten sposób swoje po-

czucie malej wartości i brak nadziei, a nawet

chciałby umrzeć. Wszystko to zaczęło się praw-

dopodobnie pół roku wcześniej, kiedy od kilku lat

rozwiedziony z matką jego ojciec powtórnie się

ożenił i wyprowadził do innego miasta, przez co

spędzał z chłopcem o wiele mniej czasu (Ham-

men, Rudolph, 1996, s. 153-154).

Stosowanie wobec dzieci kategorii diagno-

stycznych opracowanych dla osób dorosłych

wielu specjalistów uważa za słuszne. Lobo-

vits i Handel (1985) twierdzą na przykład, że

można u dzieci rozpoznawać takie zaburze-

nia diagnozowane u dorosłych, jak dystymia

czy wielka depresja. Autorzy ci doszli do

wniosku, że takie zastosowanie kryteriów

pozwala wybrnąć z kłopotów związanych

z rozpoznawaniem i określaniem wskaźni-

ków występowania zaburzeń u dzieci.

PRZYCZYNY DEPRESJI DZIECIĘCEJ

Przyczyny depresji u dzieci są podobne do

przyczyn zaburzeń lękowych okresu dzie-

ciństwa.

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

821

CZYNNIKI BIOLOGICZNE

Wydaje się, że istnieje powiązanie między

depresją rodziców a problemami z zacho-

waniem i nastrojem u dzieci (Thapar, Mc-

Guffin, 1996). Dzieci rodziców z wielką de-

presją bywają słabsze, częściej poddawane

diagnozowaniu psychologicznemu i psycho-

terapii niż dzieci rodziców bez problemów

psychicznych (Kramer, Warner i in., 1998;

Mufson, Weissman, Warner, 1992). Na pod-

stawie analizy wywiadów rodzinnych i da-

nych o początku depresji stwierdzono, że

dzieci z rodzin, w których występowały za-

burzenia nastroju wykazywały znacząco

wyższy wskaźnik depresji niż dzieci z rodzin

niezaburzonych (Kovacs, Devlin i in., 1997).

Także podejmowanie prób samobójczych

zdarzało się częściej wśród dzieci rodziców

z depresją (7,8%) niż u potomstwa rodziców

z grupy kontrolnej (Weissman i in., 1992).

Dzieci, które doświadczyły urazowych wy-

darzeń są podatne na stany depresyjne, co

sprawia, że pod wpływem stresu często mie-

wają myśli samobójcze (Brent, Moritz, Lio-

tus, 1996). Wszystkie wymienione zależno-

ści sugerują udział składnika genetycznego

w powstawaniu depresji u dzieci, ale w każ-

dym przypadku wyraźnym czynnikiem mo-

że być także uczenie się.

CZYNNIKI ZWIĄZANE Z UCZENIEM SIĘ

Istotnym czynnikiem depresji dziecięcej wy-

dają się wyuczone zachowania będące na-

stępstwem złej adaptacji (Kaslow, Deering,

Racusin, 1994). U dzieci poddanych wpły-

wowi negatywnych zachowań rodziców lub

ich stanów emocjonalnych może rozwinąć

się afekt depresyjny. Stwierdzono na przy-

kład, że depresja jest bardziej rozpowszech-

niona w rodzinach, w których rodzice są roz-

wiedzeni (Palosaari, Laippala, 1996).

Czy dzieci mogą „nauczyć się" depresyj-

nego nastroju od swoich depresyjnych rodzi-

ców? Jeden z istotnych obszarów badaw-

czych dotyczy roli interakcji matka - dziecko

w przekazywaniu afektu depresyjnego. Ba-

dacze oceniali przede wszystkim, czy jest

możliwe, że depresyjna matka poprzez inte-

rakcje z dzieckiem przekazuje mu swój ob-

niżony nastrój.

Depresja wśród matek występuje nie-

rzadko i ma kilka źródeł. Kobiety cierpiące

z powodu klinicznej depresji oczywiście ma-

ją dzieci. Ale niektóre kobiety stają się de-

presyjne w czasie ciąży lub po porodzie,

po części z powodu wyczerpania i zmian

hormonalnych, które mogą wpłynąć na na-

strój. Niektórzy badacze wskazują, że przy-

czynami depresji matek są nieporozumienia

małżeńskie, komplikacje podczas porodu

i trudności związane z opieką nad niemowlę-

ciem (Campbell i in., 1990; Sameroff, Seifer,

Zax, 1982).

Szczegółowe badanie (Martinez, Mal-

phurs i in., 1996) wsparło pogląd, iż krytycz-

ny dla rozwoju przywiązania u dziecka jest

wzorzec relacji matka - dziecko i że depre-

sja matki może niekorzystnie wpłynąć na

dziecko. Dysforyczne matki nie reagują od-

powiednio na swoje dzieci (Galdsmithr-Ro-

?goff, 1997). Matki z depresją mniej czule

dostrajają się do niemowlęcia niż matki nie

cierpiące z powodu depresji (Murray, Fiori-

-Cowley i in., 1996). Inne badania wykazu-

ją, że afekt negatywny (depresja) i obniżony

nastrój u tych matek, u których widoczny

jest brak ekspresji twarzy i drażliwość w za-

chowaniu, mogą powodować podobne reak-

cje u dzieci (Cohn, Tronick, 1983; Tronick,

Cohn, 1989). Ciekawy wynik przyniosło ba-

danie dotyczące negatywnego wpływu stylu

interakcji matek z depresją na poziomie fi-

zjologicznym: dzieci wykazywały większą

aktywność elektryczną okolicy czołowej

w czasie ekspresji negatywnej emocjonalno-

ści matki (Dawson, Panagiotides i in., 1997).

Do jakiego stopnia negatywna reakcja

niemowlęcia na obniżony nastrój opiekunów

wpływa na depresję okresu dzieciństwa, nie

do końca wiadomo. Wynik badania daje jed-

nak do myślenia i wreszcie ten kierunek po-

822

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI

I

szukiwan może doprowadzić do głębszego

zrozumienia związku między nastrojem

opiekunów a zachowaniem dziecka.

Inny ważny nurt badań nad depresją

okresu dzieciństwa uwzględnia perspektywę

poznawczo-behawioralną. Zgromadzono tu

godne uwagi dowody dodatniej korelacji

między objawami depresji a skłonnością do

przypisywania pozytywnych wydarzeń okre-

ślonym i niestałym przyczynom zewnętrz-

nym, a wydarzeń negatywnych przyczynom

wewnętrznym, uogólnionym i stałym (Hin-

shaw, 1992). Dziecko na podstawie błędne-

go przekonania o sobie samym uczy się przy-

pisywać odrzucanie go przez rówieśników

jakiejś własnej wewnętrznej skazie. Hin-

shaw (1994) uważa tendencję do rozwijania

zniekształconych reprezentacji myślowych

Depresyjne matki mogą przekazywać swo-

ją depresję dzieciom, gdy na skutek włas-

nego negatywnego nastroju nie reagują na

dziecko. Niestety, depresja wśród matek

jest bardzo rozpowszechniona, a jej przy-

czynami są nieporozumienia małżeńskie

spowodowane zmianą, jaką jest pojawie-

nie się dziecka, wyczerpanie, komplikacje

porodowe i trudności związane z samym

dzieckiem.

za istotną przyczynę takich za-

burzeń, jak depresja czy zabu-

rzenie zachowania. Co więcej,

dzieci ze skłonnością do ujaw-

niania symptomów depresji

mają stałą tendencję do niedo-

ceniania własnych umiejętności

(Coleiin., 1998).

LECZENIE I JEGO WYNIKI

Pogląd, że depresja okresu doj-

rzewania jest tym samym co

depresja dorosłego (Ryan i in.,

1987), skłonił do leczenia dzie-

ci z zaburzeniami nastroju, w szczególności

zaś młodych ludzi w okresie adolescencji,

u których stwierdzono tendencje samobój-

cze, (Greenhill, Waslick, 1997) za pomocą

środków, które skutkowały u dorosłych. Wy-

niki badań nad efektywnością terapii dzieci

środkami przeciwdepresyjnymi są co naj-

mniej sprzeczne. Niedawno przeprowadzo-

ne badania nad działaniem fluoksetyny (Pro-

zac) w przypadkach depresji okresu dojrze-

wania wykazały, że substancja ta jest bar-

dziej skuteczna niż placebo (Emslie, Rush

i in., 1997; DeVane, Sallee, 1996), choć rzad-

ko dochodziło do całkowitej remisji. Jednak-

że w innym szeroko zakrojonym badaniu

(Sommers-Flannagan, Sommers-Flannagan,

1996), dotyczącym oceny skuteczności le-

ków przeciwdepresyjnych u dzieci i mło-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

823

dzieży w okresie dojrzewania, stwierdzono,

że działanie dostępnych obecnie farmaceuty-

ków nie wpływa w większym stopniu niż

placebo na poprawę stanu zdrowia. Środki

przeciwdepresyjne mogą u dzieci i młodzie-

ży w okresie dojrzewania wywoływać pew-

ne niepożądane skutki uboczne (na przykład:

mdlos'ci, ból głowy, bezsenność, a nawet na-

pady drgawkowe). Wiadomo o czterech

przypadkach zgonu po przyjęciu dezyprami-

ny (Campbell, Cueva, 1995).

' Istotnym aspektem terapii psychologicz-

nej dzieci, czy to w przypadku depresji lub

lęku, czy też innych zaburzeń, jest wsparcie

emocjonalne ze strony środowiska, co poz-

wala na opanowanie lepszych strategii radze-

nia sobie i skuteczniejszej ekspresji uczuć.

Dzieci starsze i młodzież w okresie adole-

scencji czerpią korzyści z pozytywnych re-

STUDIUM PRZYPADKU:

CHŁOPIEC Z DEPRESJĄ I JEGO RODZINA

Dziesięcioletni Jack został skierowany na oddział

dziecięcego szpitala psychiatrycznego, gdy spró-

bował ugodzić się nożem kuchennym w brzuch.

Próbę samobójstwa udaremniła matka, która wyr-

wała synowi nóż. Próba chłopca miała miejsce za-

raz po kłótni z ojcem. Odczucia Jacka: „ojciec

mnie nienawidzi", „byłoby lepiej, gdybym umarł",

i wiele innych czynników było przyczyną jego

skłonności samobójczych. Rósł w atmosferze

konfliktów miedzy rodzicami. Ojciec pił intensyw-

nie i po pijanemu bił matkę. Matka chłopca, wciąż

w stanie depresji, często powtarzała, że „nie war-

to żyć". Jednak kochała swojego syna i ponieważ

czuła, że on jej potrzebuje, wiedziała, że musi pra-

cować i zajmować się domem. Jack miał poważ-

ne trudności z nauką i walczy) o przechodzenie

z klasy do klasy. Miał swojego nauczyciela, który

pomagał mu przetrwać uczucia smutku i wstydu.

Mimo to Jack często, kiedy dokuczali mu kole-

dzy, myślał, by z sobą skończyć (Pfeffer, 1981,

s. 218-219).

lacji terapeutycznych, dzięki którym mo-

gą otwarcie mówić o własnych uczuciach.

U dzieci młodszych oraz tych ze słabiej roz-

winiętymi umiejętnościami werbalnymi do-

bre skutki przynosi terapia polegająca na od-

grywaniu ról. Badania sprawdzające sku-

teczność leczenia psychologicznego depresji

u młodzieży w okresie dojrzewania wykaza-

ły znaczące ustąpienie objawów po terapii

poznawczo-behawioralnej (Brent, Holder

i in., 1997), opartej na idei poznawczo-beha-

wioralnego podejścia Becka, omawianego

w rozdziale 6. (Ackerson i in., 1998). Raw-

son i Tabb (1993) stwierdzili skuteczność

krótkotrwałego leczenia dzieci w wieku od

ośmiu do czternastu lat w warunkach ośrod-

ka terapeutycznego.

Niezbędna w leczeniu depresji u młodych

ludzi jest ocena dotycząca skłonności samo-

bójczych (Berman, Jobes, 1991), co ilustruje

prezentowany obok opis.

Nastrój depresyjny uznaje się za istotny

czynnik ryzyka samobójstwa wśród dzieci

i młodzieży w okresie dojrzewania (Ivar-

sson, Larsson i Gillberg, 1998; Pfeffer,

1996). Około 7% do 10% młodzieży w tym

czasie ma za sobą przynajmniej jedną próbę

samobójczą (Safer, 1997). Dzieci, które

podjęły już taką próbę, zagrożone są wyż-

szym ryzykiem powtarzających się epizo-

dów samobójczych, szczególnie w okresie

najbliższych dwóch lat po wydarzeniu, niż

te, które nie próbowały samobójstwa (Pfef-

fer i in., 1994). Tak w4ęc, pośród zaburzeń

dzieciństwa depresja wymaga zdecydowa-

nych działań terapeutycznych.

ZABURZENIA OBJAWOWE

Zaburzenia objawowe okresu dzieciństwa,

którymi zajmiemy się w tej części rozdziału

- zaburzenia wydalania (moczenie się i za-

nieczyszczanie kałem), sennowłóctwo i tiki

- zazwyczaj wiążą się z pojedynczym, wy-

824

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI

różniającym się objawem, nie zaś z szerokim

wzorcem zlej adaptacji.

MOCZENIE SIĘ MIMOWOLNE JAKO

ZABURZENIE CZYNNOŚCIOWE

Termin moczenie się mimowolne (enurezja)

dotyczy nawykowego mimowolnego odda-

wania moczu, zwykle w nocy, po osiągnięciu

przez dziecko wieku pięciu lat, w którym

oczekiwać można zdolnos'ci do powstrzymy-

wania takich czynności. W DSM-IV mocze-

nie się mimowolne czynnościowe odnosi się

do przypadków niespowodowanych przy-

czyną organiczną. Dzieci z pierwotnym mo-

czeniem się mimowolnym nigdy nie potrafi-

ły powstrzymywać oddawania moczu; dzieci

z wtórnym moczeniem się czynnościowym

były zdolne do powstrzymywania oddawa-

nia moczu co najmniej przez jeden rok, a na-

stępnie wystąpiła u nich regresja.

Moczenie się mimowolne występuje ze

zmienną częstością: może się zdarzać co noc,

a może być sporadyczne i występować tylko

wtedy, kiedy na przykład dziecko przeżywa

napięcie lub jest nadmiernie zmęczone.; We-

dług szacunków w USA około 4 do 5 mi-

lionów dzieci i młodzieży w okresie doj-

rzewania przeżywa zakłopotanie i wstyd

spowodowane tym zaburzeniem. Zgodnie

z DSM-IV moczenie się mimowolne doty-

czy 7% chłopców i 3% dziewczynek w wie-

ku lat pięciu; 3% chłopców i 2% dziewczy-

nek w wieku lat dziesięciu; 1 % chłopców

w wieku lat osiemnastu (u osiemnastoletnich

dziewcząt zaburzenie praktycznie nie wystę-

puje). Badania ukazują wyraźne różnice

w moczeniu się mimowolnym, zależne od

płci i wieku. W obszernym badaniu epi-

demiologicznym, przeprowadzonym w Ho-

landii, Verhulst i współpracownicy (1985)

stwierdzili, że moczenie się mimowolne jest

dwa do trzech razy bardziej rozpowszechnio-

ne wśród chłopców w wieku od pięciu do

ośmiu lat niż wśród dziewcząt w tym prze-

dziale wieku. Także wskaźniki procentowe

dotyczące tego zaburzenia wolniej maleją

u chłopców: wśród dziewczynek między

czwartym a szóstym rokiem życia wskaźnik

występowania moczenia się mimowolnego

obniża się o około 71%, a u chłopców tylko

0 16%. Autorzy badania zalecają rozszerze-

nie kryterium wiekowego moczenia się mi-

mowolnego u chłopców do ośmiu lat, ponie-

waż mniej więcej w wieku dziewięciu lat

w przybliżeniu tyle samo chłopców i dziew-

czynek osiąga „suchość", to znaczy moczą

się rzadziej niż raz w miesiącu.

Moczenie się mimowolne może wynikać

z różnych przyczyn organicznych, takich

jak zaburzenie kontroli pęcherza na pozio-

mie mózgu (Kaada, Retvedt, 1981), zabu-

rzenie funkcji neurologicznych (Lunsing

1 in., 1991) czy inne czynniki związane

ze zdrowiem, na przykład skutki ubocz-

ne leczenia środkami farmakologicznymi

(Took, Buck, 1996)(^Przyczyną może być

także zmniejszona pojemność czynnościo-

wa pęcherza, jak i zwężenie moczowodu

(Dahl, 1992). Jedna z grup badaczy podała,

że u 11 % ich pacjentów występowały zabu-

rzenia dróg moczowych (Watanabe i in.,

1994). Większość jednak speśród specjali-

stów zajmujących się tym zagadnieniem

wskazuje na inne możliwe przyczyny: (1)

wadliwie przeprowadzony trening czystości,

który prowadzi do niepowodzenia w nauce

hamowania odruchu opróżniania pęcherza;

(2) niedojrzałość związana z problemami

emocjonalnymi lub z nich wynikająca; (3)

zaburzenia interakcji w rodzinie, w szcze-

gólności interakcje prowadzące do utrzymu-

jącego się lęku lub wrogości bądź jednego

i drugiego; (4) stresujące wydarzenia (Haug

Schnabel, 1992). Dziecko może znów za-

cząć się moczyć (regresja), kiedy w rodzinie

pojawia się nowe dziecko, które staje się oś-

rodkiem zainteresowania.

Leczenie moczenia się mimowolnego

zazwyczaj polega na podawaniu środków

farmakologicznych, takich jak imipramina.

Mechanizm działania tego rodzaju środków

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

825

nie do końca jest jasny, ale mogą one po pro-

stu „spłycać" sen, co pozwala dziecku lepiej

rozpoznawać potrzeby ciała (Dahl, 1992).

Bardziej skutecznie pomaga dzieciom lek

podawany do nosa, dezmopresyna (desmo-

pressin, DDAVP). Jest to substytut hormo-

nalny, który powoduje zwiększenie koncen-

tracji moczu i zmniejszenie jego objętoścQ

dzięki czemu osłabia się parcie (Dahl, 1992).

Środek ten jednakże nie jest panaceum. Jed-

na z jego wad wiąże się z faktem, że skutecz-

nie działa on tylko chwilowo i na niewielką

podgrupę dzieci. Jest to lek kosztowny - i to

jest jego druga wada. Bath, Morton, Uing

i Williams (1996) mówią o rozczarowaniu,

jakie przyniosło leczenie dezmopresyna, ale

dostrzegają również pewną użyteczność tego

środka, kiedy chodzi o to, by umożliwić

dziecku powstrzymanie moczu w jakimś

krótkim okresie - na przykład kiedy wyjeż-

dża na obóz lub wakacje. Niedawno Moffatt

(1997) zasugerował, że DDAVP może ode-

grać istotną rolę w leczeniu moczenia się

nocnego, w szczególności u młodych ludzi,

którzy nie reagują dobrze na metody terapii

behawioralnej. Trzeba pamiętać, żefśrodki

farmakologiczne same w sobie nie leczą mi-

mowolnego moczenia się i że zaburzenie

często powraca po przerwie w podawaniu le-

ków lub gdy dziecko się do nich przyzwy-

czaja (Dahl, 1992). i

Najbardziej skuteczne w terapii mocze-

nia się mimowolnego okazują się meto-

dy warunkowania (Friman, Warzak, 1990).

W 1938 roku Mowrer i Mowrer wprowadzi-

li procedurę polegającą na tym, że dziecko

układano do snu na materacyku połączonym

z dzwonkiem zasilanym baterią: przy pier-

wszych kroplach moczu dzwonek się włą-

czał i budził dziecko. Warunkowanie polega-

ło na skojarzeniu uczucia parcia na pęcherz

z przebudzeniem.

Bez względu na to, czy leczone czy nie,

moczenie się mimowolne z wiekiem znacz-

nie ustępuje. Wielu specjalistów uważa jed-

nak, że zaburzenie to powinno się leczyć

w dzieciństwie, ponieważ nie sposób rozpoz-

nać, w jakich przypadkach trwa ono do okre-

su dorosłości. Autorzy pracy porównawczej

dotyczącej terapii moczenia się nocnego,

Houts, Berman i Abramson (1994) doszli do

wniosku, że u dzieci leczonych następuje

większa poprawa z upływem czasu niż u nie-

leczonych. Badacze stwierdzili także, że te-

rapia oparta na uczeniu się jest skuteczniej-

sza niż podawanie leków.

ZANIECZYSZCZANIE SIĘ KAŁEM

JAKO ZABURZENIE CZYNNOŚCIOWE

Termin zanieczyszczanie się kalem (enco-

presis) odnosi się do dzieci, które nie nau-

czyły się wypróżniać, korzystając z ubika-

cji, mimo ukończenia czwartego roku życia.

To zaburzenie zdarza się rzadziej niż mo-

czenie się, ale w ocenie DSM-IV występuje

ono u około 1 % pięciolatków. Na podstawie

badania 102 przypadków zanieczyszczają-

cych się dzieci stworzono listę cech zaburze-

nia. Przeciętny wiek dzieci wynosi siedem

lat przy rozrzucie od czterech do trzynastu

lat. Około jedna trzecia tych dzieci cier-

pi również z powodu moczenia się mimo-

wolnego, przy czym stwierdzono także duże

różnice zależne od płci (sześć razy więcej

chłopców niż dziewcząt). Wiele dzieci za-

nieczyszcza się pod wpływem stresu, zazwy-

czaj późnym popołudniem po szkole; właś-

ciwie niewielu dzieciom przydarza się to

w szkole. Większość wyjaśnia, że nie zda-

je sobie sprawy z potrzeby wypróżnienia

lub zbyt się wstydzą skorzystać ze szkolnej

ubikacji.

Wiele zanieczyszczających się dzieci ma

zaparcia - wówczas ważnym elementem

rozpoznania zaburzenia jest badanie lekar-

skie, by stwierdzić, czy nie wchodzą w grę

czynniki fizjologiczne. W leczeniu zanie-

czyszczania się kałem zwykle bierze się pod

uwagę zarówno aspekty psychiczne, jak i so-

matyczne (Dawson, Griffith, Boeke, 1990).

W jednym z badań stwierdzono całkowite

826

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI

wyleczenie u ponad połowy dzieci z grupy

poddanych procedurom zarówno medycz-

nym, jak i behawioralnym^to znaczy nie za-

obserwowano żadnych objawów zaburzenia

w ciągu sześciu miesięcy po zakończeniu ku-

racji. Ponadto stan 25% dzieci z tej grupy po-

prawił się (Levine, Baków, 1975).

SENNOWŁÓCTWO

Chociaż początek sennowlóctwa (somnam-

buiizmu) ma miejsce zwykle między szó-

stym a dwunastym rokiem życia, zaburzenie

to w DSM-IV jest klasyfikowane raczej jako

zaburzenie snu, nie zaś jako zaburzenie

wczesnego dzieciństwa, dzieciństwa i okre-

su dojrzewania. Objawy sennowłóctwa to

powtarzające się epizody opuszczania łóżka

w czasie snu i spacerowania bez świadomo-

ści wykonywania tej czynności i pamięci

o niej po przebudzeniu.

Statystyki mówią niewiele, ale według

DSM-IV u 10% do 30% dzieci wystąpił po-

jedynczy epizod sennowłóctwa. Jednakże

wskaźniki podane dla powtarzających się

przypadków zaburzenia są niskie: od 1 % do

5%. Dzieci, których dotyczy problem, zasy-

piają normalnie, wstają natomiast między

drugą a czwartą godziną snu. Mogą przejść

wówczas do drugiego pomieszczenia lub

wyjść z domu; mogą również w tym czasie

podjąć złożone działania. W końcu wracają

do łóżka, a rano niczego nie pamiętają. Pod-

czas przemieszczania się oczy osoby dot-

kniętej zaburzeniem są częściowo lub całko-

wicie otwarte; omija ona przeszkody, słucha,

gdy się do niej mówi, zazwyczaj reaguje na

polecenia, na przykład polecenie powrotu do

łóżka. Obudzona, kiedy się nią potrząśnie,

jest bardzo zdziwiona i zakłopotana.

Przyczyny zaburzenia nie są w pełni poz-

nane. Epizody sennowłóctwa trwają zwykle

od 15 do 30 minut. Mają one miejsce w fazie

snu zwanej NREM (non-rapid eye move-

ment). Jak się wydaje, wiążą się one z budzą-

cymi lęk sytuacjami, które właśnie trwają lub

mają się pojawić w bliskiej przyszłośtij

(Klackenberg, 1987).

Terapii sennowłóctwa nie poświęcano

wiele uwagi. Clement opisał leczenie sied-

mioletniego chłopca za pomocą metody be-

hawioralnej. Podczas leczenia terapeuta do-

wiedział się, że tuż przed każdym z epi-

zodów sennowłóctwa chłopiec miał kosz-

mar: śnił, że goni go „ogromny czarny ro-

bak". Kiedy koszmar mijał, chłopiec był bar-

dzo spocony, jęczał i mówił przez sen, rzucał

się i przewracał na tóżku, aż w końcu wsta-

wał i zaczynał wędrówkę. Rano nic nie pa- i

miętał. Badania nie ujawniły żadnych nie- f

prawidłowości układu nerwowego ani prob-

lemów zdrowotnych; chłopiec miał normal-

ny poziom inteligencji. Stwierdzono jednak,

że był to mały chłopiec pełen lęku, opano- !

wany poczuciem winy, który unikał zacho-

wań asertywnych i agresywnych, charaktery-

stycznych dla chłopców w jego wieku (Cle-

ment, 1970, s. 23). Terapeuta poprosił matkę

chłopca, by budziła go zawsze wtedy, gdy

pojawiały się oznaki zbliżania się epizodu.

Następnie matka obmywała mu twarz zimną

wodą i kiedy była pewna, że jest całkowicie

przebudzony, kazała mu wracać do łóżka,

gdzie bił i darł na strzępy wizerunek wielkie-

go czarnego robaka (przed rozpoczęciem

programu leczenia przygotowano kilka

obrazków z potworem).

W końcu koszmar nocny uległ skojarze-

niu z przebudzeniem i chłopiec zazwyczaj

budził się, kiedy pojawiał się zły sen. Cle-

ment^parł podstawy modelu tej terapii beha-

wioralnej na metodzie warunkowania, uży-

wanej w przypadkach moczenia się nocnegoj

kiedy silny bodziec powoduje reakcję prze-

budzenia, kojarzoną z parciem na pęcherz.

TIKI

Są to uporczywe, nieregularne drgania lub

skurcze, ograniczone zazwyczaj do określo-

nej grupy mięśni. Termin tik dotyczy między

innymi mrugania powiekami, wykrzywiania

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

827

ust, oblizywania warg, wzruszania ramiona-

mi, kręcenia szyją, odkasływania, pociąga-

nia nosem, wykrzywiania twarzy i tym po-

dobnych. Tiki w dzieciństwie zdarzają się

najczęściej w wieku od dwunastu do czterna-

stu lat (Evans, King, Leckman, 1996). Nie-

kiedy jest tak, że jednostka zdaje sobie spra-

wę z niektórych tików, na przykład odkasły-

wania, ale zazwyczaj są one nawykowe i nie-

zauważane przez osobę dotkniętą zaburze-

niem. Wielu ludzi nie wie o swoim tiku do-

póty, dopóki ktoś inny nie zwróci na to uwa-

gi. W badaniu międzykulturowym (Staley,

Wand, Shady, 1997) stwierdzono na podsta-

wie analizy badań i opisów przypadków kli-

nicznych podobne wzorce tików. Co więcej,

podobny w różnych kulturach jest wiek po-

czątku zaburzenia (średnio siódmy, ósmy rok

życia) i dominująca płeć (męska).

Psychologiczny wpływ tiku w okresie

dojrzewania ilustruje poniższy opis.

STUDIUM PRZYPADKU:

TIK TWARZY U CHŁOPCA W OKRESIE

DOJRZEWANIA

Pewien chłopiec bardzo chciał zostać w przyszło-

ści nauczycielem, powiedział jednak szkolnemu

pedagogowi, że chyba zrezygnuje ze swoich pla-

nów. Zapytany dlaczego, wyjaśnił, że kilku kole-

gów zwróciło mu uwagę, że kiedy zadaje w klasie

pytania, zaczynają drgać mu mięśnie wokół ust.

Nie zdawał sobie z tego sprawy i nawet kiedy ktoś

go zagadnął na ten temat, w ogóle nie wiedział,

kiedy i jak to się dzieje. Teraz jednak jest świado-

my całej sprawy i niechętnie występuje z pytania-

mi przed klasą oraz niechętnie włącza się do dy-

skusji. W rezultacie jest bardziej napięty, co

sprawia, że tiki pojawiają się częściej, nawet wte-

dy, gdy zwyczajnie rozmawia z przyjaciółmi.

W ten sposób utrwaliło się koszmarne błędne

koło. Na szczęście chłopiec okaza) się podat-

ny na terapię z warunkowaniem i trening asertyw-

ności.

Skrajnym typem zaburzenia polegającym

na nagłym pojawianiu się powtarzających się

ruchów i wokalizacji jest zespól Tourette'a.

Typowe są niekontrolowane ruchy głowy

z towarzyszeniem dźwięków, takich jak

chrząkanie, mlaskanie, okrzyki, pociąganie

nosem lub jakieś słowa. Niektóre tiki, praw-

dopodobnie większość, poprzedza silne pra-

gnienie lub uczucie, które, jak się wydaje,

zostają poprzez tiki uwolnione. Często wte-

dy trudno odróżnić tiki od kompulsji - nie-

kiedy mówi się o „tikach kompulsyjnych".

(Jankovic, 1997). Około jedna trzecia osób

z zespołem Tourette'a ma koprolalię, to jest

tiki wokalne z wypowiedziami o obscenicz-

nej treści. Przeciętny wiek początku zespołu

Tourette'a to siódmy rok życia; większość

przypadków pojawia się przed ukończeniem

czternastego roku życia i zaburzenie czę-

sto utrzymuje się do okresu dorosłości. Tiki

trzy razy częściej występują u płci męskiej.

Chociaż przyczyna wystąpienia zespołu

Tourette'a nie została dokładnie określona,

dowody przemawiają za podstawą organicz-

ną. Ponieważ dzieci z tym zaburzeniem mo-

gą mieć zasadnicze problemy z przystoso-

waniem w szkole (Nolan, Gadów, 1997), po-

trzebny jest program interwencji obejmujący

pomoc w przystosowaniu i zmianę reakcji

rówieśników. Istotną rolę mogą tu odegrać

szkolni psychologowie, by poprzez behawio-

ralne strategie interwencyjne (Walter, Carter,

1997) doprowadzić do pełniejszej akceptacji

niezwykłych zachowań dziecka przez śro-

dowisko.

Istnieją różne rodzaje tików i okazuje się,

że wiele z nich wiąże się z obecnością innych

zaburzeń (Cardona i in., 1997), w szczegól-

ności zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

Większość tików nie ma jednak podłoża

organicznego i jest spowodowana czynnika-

mi psychicznymi, takimi jak nieśmiałość al-

bo napięcie w sytuacjach społecznych, i za-

zwyczaj towarzyszą im inne zaburzenia be-

hawioralnei (Rosenberg, Brown, Singer,

1995). Jak w powyższym opisie dorastające-

828

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCEHCJI

go chłopca, uświadomienie sobie istnienia ti-

ku powoduje często wzrost napięcia i zwię-

kszenie częstości objawów.

Tiki poddają się farmakoterapii i, jak ła-

two przewidzieć, najskuteczniejsze w ich tłu-

mieniu są neuroleptyki ](Kurlan, 1997). Tiki

ruchowe zmniejszają się pod wpływem le-

czenia klonazepamem, klonidyną i tiaprydy-

ną {tiapride); ten ostatni lek najsilniej obniża

ich częstość i intensywność (Dritkova i in.,

1997). Campbell i Cueva (1995) podali, że

natężenie tików zmniejsza o 65% zarówno

haloperydol, jak i pimozyd, ale haloperydol

wydaje się bardziej skuteczny.

Z powodzeniem stosuje się w leczeniu ti-

ków techniki interwencji behawioralnej. Je-

den ze skuteczniejszych programów obejmu-

je kilka następujących po sobie elementów:

najpierw trening świadomości, trening relak-

sacyjny i praca nad niekompatybilnymi reak-

cjami, a następnie terapia poznawcza i cało-

ściowa modyfikacja stylu działania. W koń-

cu dochodzi do restrukturyzacji poznawczej

nadmiernych oczekiwań dotyczących obrazu

samego siebie, często spotykanych u dzieci

i młodych ludzi w okresie dojrzewania, dot-

kniętych zaburzeniem (0'Connor i in.,

1998).

i'

---