TRESC ROZDZIAŁU

CO ROZUMIEMY POD POJĘCIEM
ZABURZENIA ZACHOWANIA?

Problemy z definiowaniem
Definicja zaburzenia psychicznego w DSM-IV

Zaburzenie psychiczne w kontekście wpływów
kulturowych

Zaburzenie psychiczne jako zachowanie
nieprzystosowane

KLASYFIKACJA ZABURZEŃ ZACHOWANIA
Rzetelność i trafność

Różne modele klasyfikacji
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych w DSM

Ocena i diagnoza
Zespoły zajmujące się zdrowiem psychicznym

ROZPOWSZECHNIENIE ZABURZEŃ
ZACHOWANIA

BADANIA W ZAKRESIE PSYCHOLOGII
ZABURZEŃ

Obserwacja zachowania
Tworzenie hipotez na temat zachowania

Dobieranie próby i uogólnianie
Różnica między korelacją a związkiem

przyczynowym
Metody doświadczalne w psychologii zaburzeń

Studium przypadku
Strategia retrospektywna i oceny szans

PODEJŚCIE REPREZENTOWANE W TEJ
KSIĄŻCE

PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
STRESZCZENIE

WAŻNIEJSZE TERMINY

PSYCHOLOGIA

ZABURZEŃ:
ZARYS OGÓLNY

W gruncie rzeczy każdego z nas w jakimś
stopniu interesuje zachowanie odbiega-

jące od normy. Prawdopodobnie wię-
kszość czytelników tej książki zetknęła się już

kiedyś z osobami, których postępowanie uznała
za nienormalne. Nasze doświadczenia w tym za-

kresie mogą na przykład dotyczyć osoby, która
idąc ulicą, przemawia podnieconym głosem do

niewidzialnego słuchacza, kogoś z bliskiego
otoczenia, kto ma problem z alkoholem czy nar-

kotykami i musi poddać się leczeniu odwyko-
wemu, sąsiada, który boi się wyjść z mieszka-

nia, albo sportowca, który trafił do szpitala
z powodu zaburzeń odżywiania. W wiadomo-

ściach podają, że odnaleziono kolejną ofiarę se-
26

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

W tłumie idących do pracy „normalnych" ludzi nie znajdziemy
dwóch takich samych osób, chociaż wszyscy oni wiodą podob-

ny tryb życia. Ludzie obciążeni problemami psychologicznymi
też nie są identyczni, bowiem każdy z nich reaguje inaczej na

różne czynniki wpływające na jego zachowanie.
ryjnego mordercy, a my zastanawiamy się,

jak to możliwe, że ktoś'jest zdolny do popeł-
niania takich zbrodni.

Zaburzenia zachowania są zatem jed-
nym z elementów naszego codziennego do-

świadczenia. Niniejsza książka powinna po-

móc czytelnikowi w lepszym zrozumieniu

różnorodnych problemów psychologicz-
nych, z którymi można się zetknąć w róż-

nych sytuacjach. Łatwo jest osądzać pijaka,
awanturującego się na ulicy, czy też nasto-

latka, który bezustannie popada w konflikt
z rodzicami i buntuje się przeciw wszelkim

autorytetom. O wiele trudniej jest ich zrozu-
mieć, przeniknąć motywy ich zachowania.

W naszym podręczniku często będziemy
powracać do pewnej istotnej kwestii: ponie-

waż ludzie - zarówno ci obarczeni proble-
mami psychologicznymi, jak i wolni od nich

- bardzo się od siebie różnią, a wpływy, ja-
kim ulegają, są złożone i wielorakie, trudno

oczekiwać, by udało się w prosty i jednoz-
naczny sposób wytłumaczyć zaburzenia za-

chowania. Pragniemy rozbudzić w czytelni-
ku s'wiadomos'ć pewnych zagadnień, żeby -

kiedy napotka osoby przejawiające zaburzo-
ne zachowania lub też sam będzie miał prob-

lemy natury psychologicznej - potrafił posta-
wić właściwe pytania na temat tego, co się

naprawdę dzieje, zamiast pochopnie osądzać
czyjeś postępowanie czy ugiąć się pod cięża-

rem własnych trosk.
W niniejszym rozdziale określimy

w przybliżeniu, czym zajmuje się psycholo-
gia zaburzeń, a także przedstawimy kwalifi-

kacje zawodowe oraz rodzaje działalności
podejmowane przez osoby zajmujące się tą

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

27

dyscypliną. Na początku omówimy sposoby
definiowania i klasyfikacji zaburzonego za-

chowania, dzięki którym profesjonaliści
w dziedzinie zdrowia psychicznego mogą

porozumiewać się między sobą na temat
swoich pacjentów. Kwestie, które przyjdzie

nam poruszyć, są zapewne bardziej złożone
i kontrowersyjne, niż czytelnik mógłby są-

dzić. Po zdefiniowaniu najważniejszych po-
jęć podamy najistotniejsze informacje do-

tyczące częstos'ci występowania zaburzeń
zachowania w całej populacji. Opowiemy

również, jak się je bada - przedstawimy me-
tody, którymi posługują się psycholodzy i in-

ni specjaliści z tej dziedziny, aby zdobyć
wiedzę prezentowaną przez nas w kolejnych

rozdziałach tej książki.
Rozdział ten w zamyśle autorów ma rów-

nież służyć pokazaniu, że fascynująca dzie-
dzina, będąca przedmiotem naszych rozwa-

żań, wciąż się rozwija. Nie jest ona odpo-
wiednia dla tych, których interesują wyłącz-

nie suche fakty. Jak wielokrotnie zostanie to
pokazane w naszej książce, pojedyncze fak-

ty - na przykład to, że dane zaburzenie jest
m.in. uwarunkowane genetycznie - nie za-

wsze prowadzą do użytecznych wniosków.
Ludzkie zachowanie fascynuje, ponieważ

jest zjawiskiem złożonym; w nie mniejszym
stopniu dotyczy to również zachowania

osób, które mają problemy natury psycholo-

gicznej. Na ogół szukamy powiązań pomię-

dzy pojedynczymi obserwowanymi faktami,
ale nie zawsze udaje się takie wzorce odtwo-

rzyć. Z tego powodu na końcu każdego ro-
zdziału znajduje się podrozdział zatytułowa-

ny Problemy nierozwiązane. Jego lektura ma
uzmysłowić czytelnikowi, na czym polegają

problemy, z którymi zmagają się psycholo-
dzy, pracownicy socjalni, psychiatrzy i inni

profesjonaliści w dziedzinie zdrowia psy-
chicznego.

Na początek posłużymy się przykładami
z naszych kartotek. Wybraliśmy z nich histo-

rie trzech osób, z którymi mieliśmy do
czynienia w praktyce klinicznej. Opiszemy

problemy dotyczące ich zachowania, niez-
nacznie tylko zmieniając pewne szczegóły,

aby osoby te pozostały anonimowe. W dal-
szej części rozdziału będziemy wracać do

tych przykładów; postawimy więcej pytań
i będziemy szukać na nie odpowiedzi.

Niestety, żadnego z tych na pozór bez-
sensownych, wypaczonych zachowań, opi-

sanych w powyższych relacjach, a stano-
wiących przykłady znanych wzorców de-

wiacyjnych, nie można uważać za przypa-
dek rzadki. W niniejszym rozdziale, jak

STUDIUM PRZYPADKU: SAMOBÓJSTWO
Albert G., sześćdziesięciodwuletni profesor z niewielkiego college'u na

Środkowym Zachodzie USA, byl

przez wszystkich bardzo lubiany i szanowany. Studenci tłumnie

uczęszczali na jego zajęcia, koledzy po fa-

chu często konsultowali się z nim w sprawach naukowych, zaś teksty,

które pisał w okresach dobrego sa-

mopoczucia, cechowały się niezwykłą przenikliwością i bezstronnością.

Dlaczego zatem -ciesząc się takim

uznaniem i niezaprzeczalnym sukcesem - był do tego stopnia

nieszczęśliwy, że popełnił samobójstwo? Pro-

wadził bardzo uporządkowany tryb życia, był skrupulatny i zawsze

przywiązywał wagę do tego, jak jest po-

strzegany przez otoczenie. Mimo że mieszkał samotnie, miał kilkoro

serdecznych przyjaciół; żaden z nich

jednak nie miat pojęcia o jego osobistych problemach. Nikt z jego

otoczenia, nawet spośród najbliższych

współpracowników, nie wiedział, jak głębokie przygnębienie ogarnia go

pod wpływem nastroju. Jego samo-

bójcza śmierć wywołała wstrząs wśród miejscowej społeczności i

skłoniła jej członków do refleksji nad siła-

mi rządzącymi psychiką, będącymi w stanie popchnąć do odebrania

sobie życia osobę tak na pozór dobrze

przystosowaną, jak Albert.

28
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

STUDIUM PRZYPADKU: ALKOHOL RUJNUJE ŻYCIE
Sue D., trzydziestoośmioletnia adwokatka, przyznała się swojej grupie

terapeutycznej, że nie wie, kiedy za-

częły się jej problemy z nadużywaniem alkoholu i środków

uspokajających. O tym, że sprawy mają się bar-

dzo źle, przekonała się boleśnie pewnego wieczoru, kiedy poszła na

kolację z przyjaciółmi, a potem zosta-

ła jeszcze w restauracyjnym barze, żeby wypić kilka drinków. Wypiła o

wiele więcej, niż zamierzała (co

zresztą często jej się zdarzało), i wdała się w sprzeczkę z innymi

klientami i z barmanem. Opowiadała, jak

sytuacja stopniowo zaczęła wymykać się spod kontroli. W ruch poszły

krzesła i inne przedmioty, wezwano

policję i Sue została aresztowana za pijaństwo i obrazę przedstawicieli

prawa. Zawieziono ją na oddział od-

wykowy w szpitalu okręgowym, w którym pracowała jako główny

doradca prawny. Dyrektor szpitala - zwie-

rzała się Sue swoim kolegom z grupy - był ogromnie wzburzony, a jej

przełożeni zażenowani i wściekli. Ka-

zano jej wybierać: albo rzuci pracę, albo podda się leczeniu.

Zdecydowała się na to drugie i w jej życiu za-

czął się nowy etap. Zgłosiła się na terapię i usiłowała zrozumieć, jak to

się stało, że o mało nie zwichnęła

sobie życia. ???

.?<?>..,•??

STUDIUM PRZYPADKU: DONALD G. I OBELŻYWE GŁOSY

Donald G. miał 33 lata, gdy jeden z autorów tej książki zajął się jego

przypadkiem. Mimo dość wysokiego ilo-

razu inteligencji, Donald nigdy nie utrzymał się w jednym miejscu pracy

dłużej niż kilka dni i obecnie miesz-

ka w domu opieki społecznej. Pobyt w tym miejscu przerywają krótkie,

acz częste okresy hospitalizacji: Do-

nald co jakiś czas popada w stan gwałtownego pobudzenia i słyszy

głosy formułujące pod jego adresem

obraźliwe komentarze i obrzucające go obelgami. Donald wyglądał na

osobę nieśmiałą, od czasu do czasu

wtrącał do rozmowy niezwiązane z tematem uwagi i w większości

sytuacji towarzyskich wykazywał całkowi-

ty brak pewności siebie. Głosy pojawiły się nagle i bez wyraźnego

powodu, kiedy miał lat 17; poprzedził je

krótki okres, w którym Donald izolował się od otoczenia. Wtedy

twierdził z uporem, że głosy wysyłane są,

w złych zamiarach, z domu sąsiada i trafiają drogą elektroniczną do

głośników telewizora w salonie państwa

G. Od niedawna zaczął dopuszczać możliwość, że ulega halucynacjom.

Chociaż najczęściej jest w stanie

ignorować owe głosy, w okresach gorszego samopoczucia gwałtownie

się z nimi sprzecza. Nigdy jednak nie

milkną one na dłużej.
Przed załamaniem Donald prowadził całkiem normalne życie chłopca z

klasy średniej - był raczej lubiany

przez rówieśników, nie miał większych problemów z nauką, a także

nieźle radził sobie w sporcie, choć za-

równo jego rodzice, jak i nauczyciele często narzekali, że nie słucha, co

się do niego mówi, i sprawia wraże-

nie, że coś zaprząta jego myśli. Nie było dowodów na to, że

kiedykolwiek nadużywał narkotyków. Specjaliści

zajmujący się Donaldem ostrożnie wypowiadają się na temat

prawdopodobieństwa, że kiedykolwiek znowu

zacznie on funkcjonować całkowicie normalnie.

również w dalszej części książki wykażemy,
że istnieje wiele sposobów na ich wytłuma-

czenie. Niektóre ze stawianych hipotez są
obiecujące, zostały bowiem w znacznej

mierze potwierdzone naukowo; inne nie
znalazły jeszcze takiego poparcia. Ponie-

waż tak wiele zagadnień dotyczących zabu-
rzeń zachowania i cierpień psychicznych

pozostaje niewyjaśnionych, w naszej książ-
ce stawiamy sobie również zadanie nauczyć

czytelnika, jak radzić sobie z oceną trafno-
ści różnorodnych dowodów na potwierdze-

nie pewnych tez. Najpierw wszakże musi-
my zająć się podstawowym problemem,

jakim jest próba określenia obszaru naszych

poszukiwań.

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
29

CO ROZUMIEMY POD POJĘCIEM
ZABURZEŃ ZACHOWANIA?

Aby diagnozować i leczyć zaburzenia
zachowania, a także by móc im zapo-

biegać, należy sformułować definicje
określające, co jest normalne, a co od normy

odbiega, i podać szczegółowe kryteria, za
pomocą których można dokonać takiego roz-

różnienia. Niestety - nowicjusze w tej dzie-
dzinie często są tym zaskoczeni - formalne

wytyczenie granicy miedzy nor-
mą a zaburzeniem nie jest bynaj-

mniej łatwe, a na osoby, które po-
dejmują się sprecyzowania pew-

nych pojęć, czyhają liczne pułap-
ki. Wyraz „nienormalny" ozna-

cza dosłownie „odbiegający od
normy", ale trzeba zauważyć, że

zazwyczaj nie określamy w ten
sposób krańcowych form zacho-

wań, które są oceniane jako lep-
sze lub bardziej wartościowe niż

przeciętna. W literaturze na temat
psychologii zaburzeń nadzwy-

czaj rzadko pojawia się hasło
„geniusz", natomiast opóźnienie

psychiczne jest omawiane prawie
zawsze. Jak widać, w grę wcho-

dzi tu sąd wartościujący, który

Niewiarygodne wręcz umiejętności,

które obserwujemy u zawodowych
sportowców, są zjawiskiem w wysokim

stopniu „nienormalnym", zarówno
w dosłownym znaczeniu tego słowa,

jak też pod względem statystycznym.
Mimo to psychologia zaburzeń nie obejmuje

takich zachowań, ponieważ zajmuje się
przede wszystkim niepożądanymi

zachowaniami dewiacyjnymi.
nieodłącznie towarzyszy dyskusji na podob-

ne tematy.
Nawet gdy zawęzimy rozważania do za-

kresu zachowań „poniżej" przeciętnej, nale-
ży wyjaśnić, czym mianowicie jest owa nor-

ma, do której się odwołujemy. W wypadku
dolegliwości fizycznej normą jest sprawne

funkcjonowanie organizmu jako systemu

30
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

biologicznego; tutaj granice pomiędzy nor-
malnością a patologią są zazwyczaj (choć

mimo wszystko nie zawsze) wyraźne: w da-
nym momencie jest się albo zdrowym, albo

nie. Natomiast analizę zaburzeń psychicz-
nych znacznie utrudnia to, że nie dysponuje-

my idealnym albo chociaż uniwersalnym
modelem, który odzwierciedlałby prawidło-

we funkcjonowanie człowieka pod wzglę-
dem psychicznym i behawioralnym. Z tego

względu dyskusja nad tym, co jest normalne,

a co nie, prowadzi do poważnych nieporozu-

mień i różnicy zdań. Dodatkowo komplikuje
ją fakt, że system wartos'ci obowiązujących

w społeczeństwie ulega ciągłym zmianom.
W naszej kulturze nie brak tego rodzaju

przykładów - jeszcze 25 lat temu na widok
mężczyzny z kolczykami w uszach zastana-

wiano by się, czy jest zdrowy psychicznie,
teraz takie ozdoby u płci „brzydkiej" są

przyjmowane jako coś naturalnego.
należą miedzy innymi: kwestie prawne, spra-

wy związane z ubezpieczeniem zdrowot-
nym, decyzje kliniczne o rozpoczęciu lecze-

nia, jak również pisanie podręczników
psychologii zaburzeń. Innymi słowy, po-

trzebna jest robocza definicja przedmiotu,
którym się zajmiemy. W ciągu ostatnich

dziesięcioleci stopniowo zacierały się grani-
ce między pojęciami takimi, jak „zaburzone

(nienormalne) zachowanie" (abnormal be-
havior), „zaburzenie psychiczne" (mental di-

sorder) oraz „choroba psychiczna" {mental
illness). Ostatecznie powszechne stało się

stosowanie wspólnego terminu „zaburzenie"
{abnormality) w zastępstwie wszystkich tych

pojęć. W rezultacie zalicza się je obecnie do
problemów medycznych. Jednakże, jak się

wkrótce przekonamy, zaburzenia psychicz-
ne wykazują przeważnie niewielkie podo-

bieństwo do jednostek chorobowych rozpoz-
nawanych w medycynie ogólnej.

PROBLEMY

Z DEFINIOWANIEM

Prawie wszystko, co w zachowaniu postrze-
gamy jako „nienormalne", uznajemy jedno-

cześnie za niepożądane. Kierujące się zasa-
dami demokracji społeczeństwo nie ma

„prawa" leczyć zaburzonego zachowania ani
też w jakikolwiek sposób wpływać na jego

zmianę, chyba że zachowanie to okaże się
niepożądane, to znaczy sprzeczne z intere-

sem publicznym. Za każdym razem, gdy bę-
dziemy się starali nakreślić granice dziedzi-

ny, o której mówimy w tej książce, pojawi
się problem wartości i związana z nim kwe-

stia zachowania obiektywnego punktu wi-
dzenia.

Pomimo oczywistych trudności, osią-
gnięcie porozumienia na temat tego, co ma

być uznane za zaburzenie, jest w pewnych
sytuacjach niezbędne. Do tych okoliczności

DEFINICJA ZABURZENIA
PSYCHICZNEGO

WDSM-IV
Kryteria definiowania zaburzeń psychicz-

nych oraz wyróżniania ich podklas wyzna-
czył opracowany przez Amerykańskie To-

warzystwo Psychiatryczne Podręcznik diag-
nostyczny i statystyczny zaburzeń psychicz-

nych {Diagnostic and statistical manuał of
mental disorders - DSM). Jego czwarta edy-

cja (DSM-IV) ukazała się w 1994 roku. Oto
jak zostało w niej zdefiniowane zaburzenie

psychiczne:

Pod pojęciem zaburzenia psychicznego należy rozu-

mieć klinicznie znaczący syndrom bądź wzorzec beha-
wioralny lub psychologiczny, który obserwujemy u da-

nej jednostki i który ma związek z odczuwanym
w danym momencie cierpieniem (bolesnym sympto-

mem) lub upośledzeniem (zakłóceniem w jednej bądź
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

31
więcej niż w jednej sferze funkcjonowania), lub ze

znacznie zwiększonym ryzykiem poniesienia śmierci,
odczuwania bólu, upośledzenia czy poważnego ograni-

czenia swobody działania. Dodatkowo ów syndrom lub
wzorzec musi być czymś więcej niż ogólnie akceptowa-

ną i usankcjonowaną kulturowo reakcją na konkretne
wydarzenie, na przykład śmierć ukochanej osoby. Bez

względu na jego podstawową przyczynę, musi on w da-
nym momencie być przejawem behawioralnej, psycho-

logicznej lub biologicznej dysfunkcji występującej u da-
nej osoby. Ani zachowanie dewiacyjne (np. polityczne,

religijne czy seksualne), ani też konflikty pomiędzy jed-
nostką a społeczeństwem nie są zaburzeniami psy-

chicznymi, chyba że owe dewiacje czy konflikty są ob-
jawem opisanej powyżej dysfunkcji występującej

u danej osoby (American Psychiatrie Association,
1994, s. xxi-xxii).

Termin „syndrom" odnosi się do zespołu ob-
serwacji klinicznych lub symptomów, które

często występują razem. Na przykład uczu-
cie przygnębienia, obniżenie poczucia włas-

nej wartos'ci oraz skłonność do negatywnych
myśli to ważne elementy syndromu depre-

syjnego.

Charakterystyczny dla podanej w DSM

definicji jest brak odniesień do przyczyn za-
burzenia psychicznego. Konsekwentnie wy-

klucza ona również niektóre budzące wątpli-
wości zachowania usankcjonowane kultu-

rowo, takie jak smutek (depresyjny) po
śmierci bliskiej osoby. Z równą konsekwen-

cją utrzymuje, że zaburzenia psychiczne
powstają zawsze w wyniku „dysfunkcji",

które z kolei są zawsze związane z jednostką.
Innymi słowy, nie można powiedzieć, że za-

burzenie dotyczy danej grupy jako takiej,
chociaż pojęcie to można by zapewne od-

nieść do zbiorowości, w której znaczny odse-
tek stanowią jednostki ze zdiagnozowanym

zaburzeniem psychicznym.
Chociaż definicja zaburzenia psychiczne-

go podana w DSM jest stosowana powszech-
nie, nie oznacza to bynajmniej, że nie podda-

wano jej krytyce. Do słabych stron tej
definicji należą: oceny wartościujące zawar-

te w takich pojęciach, jak „cierpienie", „upo-
śledzenie" oraz „wzmożone ryzyko", a także

brak objaśnienia terminu „dysfunkcja". Zda-
niem wielu profesjonalistów definicja ta jest

również nadmiernie zawiła i niezbyt pomoc-
na. Psycholog Jerome Wakefield zapropono-

wał, by uprościć ją następująco:
Zaburzenie psychiczne to stan psychiczny, który (a) po-

woduje znaczące cierpienie lub upośledzenie, (b) jest
czymś więcej niż ogólnie przyjętą formą reakcji na kon-

kretne wydarzenie oraz (c) stanowi przejaw dysfunkcji

psychicznej (Wakefield, 1992a, s. 235).

Zagadnieniom tutaj poruszonym przyjrzy-
my się uważniej w części Problemy nieroz-

wiązane, zamieszczonej na końcu rozdzia-
łu. Nie trzeba chyba dodawać, że każda de-

finicja zaburzenia psychicznego poddana
wnikliwej analizie okaże się w jakiejś mie-

rze arbitralna; definicja zaproponowana
w DSM-IV nie jest pod tym względem wy-

jątkiem. Jednakże w żadnej definicji nie
można pominąć roli, jaką czynniki kulturo-

we odgrywają w określaniu tego, co uznaje-
my za nienormalne.

ZABURZENIE PSYCHICZNE
W KONTEKŚCIE

WPŁYWÓW KULTUROWYCH
Trudno jest rozważać kwestie norm i zabu-

rzeń bez odniesienia się do danej kultury: za-
burzenie zachowania stanowi odchylenie od

norm funkcjonujących w społeczeństwie,
w którym owo zachowanie ma miejsce (Go-

renstein, 1992; Sarbin, 1997; Scheff, 1984;
Ullmann, Krasner, 1975). Nie ulega wątpli-

wości, że kontekst społeczny i kulturowy
jest ważny, choć przecenianie jego roli mo-

że prowadzić do ryzykownych konkluzji.
Ktoś mógłby na przykład stwierdzić, że ko-

mendant nazistowskiego obozu koncentra-
32

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
cyjnego z okresu II wojny światowej, planu-

jąc z zimną krwią wymordowanie dziesiątek

tysięcy mężczyzn, kobiet i dzieci należących

do grupy oficjalnie pogardzanej, a następnie
osobiście nadzorując realizację planu, postę-

pował „normalnie". Faktycznie, z tego pun-
ktu widzenia wszelkie akcje na rzecz rato-

wania ofiar, na przykład stworzenie przez
Oscara Schindlera słynnej „listy", dzięki

której wielu Żydów uniknęło komór gazo-
wych i krematoriów, można uznać za patolo-

giczne, bo są to działania wymierzone prze-
ciw własnemu bezpieczeństwu.

To, co w jednym społeczeństwie jest uważane za zaburzenie
zachowania czy dewiację, w innym może stanowić normę. Za-

pewne ubiór tych muzułmanek wyda się niektórym nienor-
malny, ale w ich społeczeństwie właśnie taki strój jest normą.

To, co uznajemy za normalne, nie musi być tak postrzegane
przez innych.

Pewne zachowania - zwłaszcza niekon-
trolowane, gwałtowne i niebezpieczne - są

niemal powszechnie uznawane za przejaw
zaburzeń psychicznych lub ich kulturowych

odpowiedników (np. opętania przez duchy).
Niemniej w większości wypadków poszcze-

gólne kultury bardzo się różnią w ocenie te-
go, co należy uznać za „nienormalne". Dla-

tego też, nie negując znaczenia, jakie dla
zrozumienia ludzkich zachowań mają kon-

tekst kulturowy i obowiązujące normy spo-
łeczne, uważamy za niezbędne zajęcie zde-

cydowanego stanowiska i określenie za-
chowań, które będą kwalifikowane jako nie-

normalne czy zaburzone. Zapewne każda de-

finicja zaburzenia będzie odwoływała się do

pewnych kryteriów czy sądów wartościują-
cych. Mimo wszystko wydaje się, że więcej

korzyści przyniesie jasne i wyczerpujące
określenie owych kryteriów niż pozostawie-

nie ich w domyśle i uzależnienie od różno-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
33

rodnych norm funkcjonujących w odmien-
nych kulturach.

ZABURZENIE PSYCHICZNE
JAKO ZACHOWANIE

NIEPRZYSTOSOWANE
Gdy żyje się w grupie, pewna doza konfor-

mizmu jest niezbędna, nie wydaje się jednak,
by społeczna akceptacja była odpowiednim

kryterium normalnego zachowania. Najistot-
niejsze jest, czy zachowanie to sprzyja, czy

też zagraża dobru jednostki i ogółu. Zgodnie
z tym założeniem zachowanie nienormalne

to zachowanie nieprzystosowane. Nawet
zachowanie najzupełniej zgodne z zasadami

obowiązującymi w danym społeczeństwie
jest nienormalne i s'wiadczy o zaburzeniu

psychicznym, jeżeli poważnie zakłóca fun-
kcjonowanie, a jego skutkiem są działania

autodestrukcyjne.
Zgodnie z tym, co powiedzieliśmy do tej

pory, a także na potrzeby niniejszej książki
określamy zachowanie jako nienormalne

(zaburzone), jako przejaw zaburzenia

psychicznego, jeżeli jest uporczywe (persi-

stent), a jednocześnie w poważnym stopniu
zagraża dobru jednostki i/lub dobru spo-

łeczności ludzkiej, do której owa jednost-
ka należy. Taka robocza definicja zawie-

ra oczywiście wyraźny sąd wartościują-
cy, łącząc pojęcie zaburzenia psychicznego

z uporczywie powtarzającym się zachowa-
niem, które jest szkodliwe dla przejawiającej

je osoby i/lub dla innych.
Definiując w ten sposób nienormalne czy

też zaburzone zachowanie, uwzględniamy
także bardziej tradycyjne kategorie zaburzeń

psychicznych, jak alkoholizm czy schizofre-
nia. Mieszczą się tutaj również - niezależ-

nie od tego, czy takie postępowanie jest
w danym społeczeństwie bądź subkulturze

potępiane czy pochwalane - zachowania au-
todestrukcyjne, prowadzące m.in. do przy-

brania fałszywej tożsamości, prowokowania
wrogości między grupami, dewastowania

środowiska, w którym wszyscy musimy żyć,
nieuzasadnionych aktów przemocy oraz ko-

rupcji w polityce. Wszystkie te działania są
przykładami zachowania nieprzystosowane-

go, stanowiącego zagrożenie dla jednostki
lub grupy. Zazwyczaj prędzej czy później

stają się one przyczyną psychicznych cier-
pień osoby, która dała się uwieść tymczaso-

wym i często iluzorycznym korzyściom pły-
nącym z takiego postępowania, często też

wywołują niszczące grupę konflikty.

KLASYFIKACJA ZABURZEŃ ZACHOWANIA

\
Klasyfikowanie jest istotne w każdej na-

uce, niezależnie od tego, czy przedmio-
tem jej zainteresowania są pierwiastki

chemiczne, rośliny, planety czy ludzie. Jeśli
dysponujemy systemem klasyfikacji, który

uzyskał powszechną akceptację, to posługu-
jąc się nim, mamy pewność, że nasz komuni-

kat zostanie właściwie odczytany. Kiedy ktoś
powie: „widziałem psa biegnącego po ulicy",

przypuszczalnie w twoim umyśle pojawi się
obraz przypominający w ogólnych zarysach

tego psa - nie dlatego, że go kiedyś widzia-
łeś czy widziałaś, ale dlatego, że posiadasz

wiedzę z zakresu systematyki zwierząt. Ist-
nieje, rzecz jasna, wiele psich ras, różniących

się wielkością, kolorem, długością pyska itp.,
a jednak nie mamy kłopotów z rozpoznaniem

podstawowych cech charakterystycznych dla
„bycia psem". Zestaw tych cech jest przykła-

dem na to, co psychologowie mają na myśli,
34

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
mówiąc o prototypie czy wzorcu poznaw-

czym, o którym więcej powiemy w dalszej
części rozdziału.

W psychologii zaburzeń klasyfikowanie
stanowi próbę wyodrębnienia zasadniczych

odmian zachowania nieprzystosowanego.
Taka czy inna klasyfikacja jest - podobnie

jak zdefiniowanie zaburzonego zachowania

- nieodzowna, by zaprowadzić lad w dysku-

sji na temat natury, przyczyn i leczenia takie-
go zachowania. Jej zadaniem jest umożliwie-

nie wymiany ujednoliconych i - na ile to
możliwe - precyzyjnych komunikatów na te-

mat pewnych zespołów nieprawidłowych za-
chowań. Zanim na przykład przystąpimy do

studiów nad przyczynami zaburzeń odży-
wiania, musimy - mniej lub bardziej ściśle -

zdefiniować zachowanie będące przedmio-
tem naszego zainteresowania, w innym bo-

wiem wypadku nie będziemy w stanie wy-
brać do badania osób prezentujących te

zaburzone wzorce jedzenia, które pragniemy
zrozumieć. Klasyfikacja diagnostyczna jest

również bardzo użyteczna, gdy trzeba zgro-
madzić dane statystyczne dotyczące często-

ści występowania zaburzeń różnego typu
lub gdy dokonuje się rozpoznania wymaga-

nego przez towarzystwa ubezpieczeniowe
przed wypłaceniem odszkodowania choro-

bowego.
Ważne jest, by pamiętać, że - podobnie

jak definicja „odstępstwa od normy" -
wszelkie klasyfikacje są sztucznie stworzone

przez człowieka i polegają na formułowa-
niu uogólnień na podstawie poczynionych

obserwacji. Bez względu na to, jak dokładne
i skrupulatne są owe obserwacje, uzyskują

one wartość dopiero dzięki uogólnieniom,
pozwalającym nam na wnioskowanie o czę-

sto niewidocznych na pierwszy rzut oka po-

dobieństwach i różnicach. Na przykład oso-

by doświadczające ataków paniki często
mają poczucie, że zaraz umrą. Kiedy sta-

rannie zdefiniujemy „panikę", okaże się, że
w rzeczywistości nie jest ona bynajmniej

związana ze zwiększonym zagrożeniem
śmiercią. Stwierdzimy natomiast, że ludzi,

którym przytrafiają się takie epizody, łączy
co innego: na przykład niedawne doświad-

czenie wysoce stresującej sytuacji.
Często zdarza się, że systemy klasyfika-

cji podlegają zmianom w miarę, jak nowo
uzyskana wiedza obnaża niedostatki czy nie-

ścisłości dokonanych niegdyś uogólnień.
Również w historii psychologii zaburzeń

wielokrotnie dochodziło do rewizji poglą-
dów i bez wątpienia nie da się jej uniknąć

także w przyszłości. Należy zdawać sobie
sprawę z tego, że dokonanie formalnej klasy-

fikacji możliwe jest wyłącznie przy użyciu
precyzyjnych technik oceny psychologicznej

lub klinicznej - narzędzi, które udoskonala-
no przez lata. W dalszej części rozdziału za-

prezentujemy jedną z takich technik. Wróci-
my jeszcze do nich i opiszemy je szczegó-

łowo w rozdziale 15., gdy czytelnik zdąży się
już dokładnie zapoznać z zaburzeniami za-

chowania, sklasyfikowanymi dzięki właści-
wemu zastosowaniu tych metod.

RZETELNOŚĆ I TRAFNOŚĆ
Użyteczność systemu klasyfikacji zależy

w dużej mierze od jego rzetelności {reliabili-

ty) i trafności (validity). Rzetelność określa,

na ile są zbliżone do siebie rezultaty uzyska-
ne za pomocą aparatu pomiarowego, jeżeli

wielokrotnie mierzy się to samo. Jeśli bę-
dziesz stawać na tej samej wadze w krótkich

odstępach czasu i za każdym razem zaobser-
wujesz zupełnie inny odczyt, uznasz, że jest

ona bardzo zawodnym urządzeniem do po-
miaru ciężaru twojego ciała. W dziedzinie

klasyfikacji rzetelność jest wskaźnikiem te-
go, w jakim stopniu różni obserwatorzy są

skłonni się zgodzić, że zachowanie danej
osoby można zaliczyć do określonej katego-

rii diagnostycznej. Jeśli obserwatorzy nie
potrafią dojść do porozumienia, zapewne oz-

nacza to, że kryteria klasyfikacyjne nie są
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

35
wystarczająco precyzyjne i nie pozwalają na

ustalenie, czy domniemane zaburzenie rze-
czywiście występuje, czy też nie.

System klasyfikacji musi być również
trafny. Trafność odnosi się do tego, w jakim

stopniu instrument pomiarowy mierzy rze-
czywiście to, co powinien mierzyć. Jeśli cho-

dzi o klasyfikację zaburzeń psychicznych,
trafność zależy od precyzji, z jaką diagnoza

przekazuje nam istotne pod względem kli-
nicznym informacje na temat osoby, której

zachowanie pasuje do danej kategorii - na
przykład dane pomagające przewidzieć roz-

wój choroby. Jeśli u pacjenta zostanie stwier-

dzona schizofrenia, tak jak to miało miejsce

w przypadku Donalda G., powinniśmy na
podstawie takiej diagnozy umieć

z dużą dokładnością określić, jakimi
cechami dana osoba różni się od lu-

dzi uważanych za normalnych al-
bo od tych, którzy cierpią na choro-

by psychiczne innego rodzaju. Dia-
gnoza schizofrenii oznacza miano-

wicie zaburzenie niezwykle uporczy-
we, o często pojawiających się na-

wrotach.
Trafność zazwyczaj zakłada rze-

telność. Jeśli klinicyści nie mogą się
porozumieć co do klasy, do której

należy zaliczyć zachowanie osoby
z zaburzeniami, kwestia trafności

klasyfikacji diagnostycznej, będącej
przedmiotem rozważań, staje się

w gruncie rzeczy nieistotna. Inaczej
mówiąc, jeżeli nie potrafimy posta-

wić diagnozy z pełnym przekona-
niem, wszelkie potencjalnie użytecz-

ne informacje, których rozpoznanie
to mogłoby dostarczyć na temat da-

nej osoby, są dla nas bezwartościo-
Test może dobrze mierzyć to, co mierzy,

ale to nie oznacza, że jest trafny, bo może
mierzyć nie to, o co nam chodzi.

we. Z drugiej strony wysoka rzetelność sa-
ma w sobie nie daje gwarancji trafności.

Można na przykład oszacować bardzo rze-

telnie, czy ktoś jest prawo-, lewo- czy obu-

ręczny, ale nie pozwoli to na wyciągniecie
sensownych wniosków na temat stanu zdro-

wia psychicznego albo też innych niezliczo-
nych cech zachowania, którymi różnią się

ludzie; nie jest to więc trafny wskaźnik tych
cech, chociaż może okazać się przydatny

przy ocenie szansy sukcesu w pewnych sy-
tuacjach podczas gry w baseball. Na podob-

nej zasadzie, rzetelne przypisanie zachowa-
nia danej osoby do konkretnej kategorii

zaburzeń psychicznych okaże się użyteczne
jedynie wówczas, gdy trafność tej kategorii

36

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
została ustalona na podstawie badań. Do

istotnych pojęć rzetelności i trafności po-
wrócimy jeszcze w Problemach nierozwią-

zanych oraz w rozdziale 15., przy okazji
omawiania wyspecjalizowanych technik

oceny psychologicznej.
ROŻNE MODELE KLASYFIKACJI

Można obecnie wyróżnić trzy podstawowe
podejścia do klasyfikacji zachowania odbie-

gającego od normy: kategorialne (categori-
cal), wielowymiarowe (dimensional) i pro-

totypowe {prototypal) (Widiger, Frances,
1985). Podejście kategorialne, podobnie jak

model stosowany w medycynie ogólnej przy
diagnozie chorób, zakłada, że (1) każde ludz-

kie zachowanie można podzielić na katego-

rie „zdrowe" i „zaburzone" oraz że (2) w tej

drugiej kategorii istnieją odrębne, rozdzielne
klasy czy typy zaburzeń charakteryzujących

się wysokim stopniem wewnątrzkategorial-
nej jednorodności, zarówno pod względem

przejawianych objawów, jak i ukrytej orga-
nizacji wyróżnianego zaburzenia.

PODEJŚCIE WIELOWYMIAROWE
Podejście wielowymiarowe różni się za-

sadniczo od prototypowego, jeśli chodzi
o podstawowe założenia, szczególnie pod

względem wymagań co do odrębnych i wew-
nętrznie jednorodnych klas zachowania.

W podejściu wielowymiarowym przyjmuje
się, że typowe zachowanie danej osoby jest

wynikiem różnic w nasileniu czy intensyw-
ności tego zachowania w pewnych definio-

walnych wymiarach, takich jak nastrój, sta-
bilność emocjonalna, agresywność, tożsa-

mość płciowa, lęk, zaufanie do innych osób,
jasność myślenia i precyzja komunikowania

się, introwersja i tym podobne. Istotne wy-
miary, raz uzgodnione, powinny być brane

pod uwagę przy każdej diagnozie. Według tej
koncepcji ludzie różnią się od siebie konfi-

guracją czy też profilem pewnych cech, oz-
naczonych w różnych wymiarach (z których

każda może przybrać wartość od bardzo ni-
skiej do bardzo wysokiej), a nie pod wzglę-

dem behawioralnych przejawów odpowiada-
jącej im „dysfunkcyjnej" kategorii, leżącej

u podstaw zaburzonych wzorców zachowa-

nia. Rozgraniczenia pomiędzy „normalnym"

a „zaburzonym" można zatem dokonać, opie-
rając się na ścisłych kryteriach statystycz-

nych zastosowanych do stopni intensywno-
ści cech przejawianych w różnych wymia-

rach przez przypadkowo dobranych ludzi,
z których większość, jak można przypusz-

czać, powinna być zbliżona do przeciętnej,
czyli psychicznie „normalna". Można na

przykład zdecydować, że wszystko, co znaj-
dzie się powyżej dziewięćdziesiątego siód-

mego normatywnego centyla w wymiarze
„agresywność", i wszystko, co będzie poni-

żej trzeciego normatywnego centyla na skali
„towarzyskość", zostanie uznane za rezultat

„zaburzony".
Dodatkową korzyścią płynącą z diagno-

zy wielowymiarowej jest dostosowanie le-
czenia do konkretnego pacjenta. Ponieważ

na profil psychologiczny charakterystyczny
dla pacjenta będą zazwyczaj składały się

cechy o odbiegających od normy niskich lub
wysokich wartościach, można zaprojek-

tować terapię mającą na celu zredukowa-
nie cech o zbyt dużym natężeniu (np. lęku)

i spotęgowanie tych, które są słabo nasilone
(np. zbyt niskiej pewności siebie).

Naturalną konsekwencją przyjęcia podej-
ścia wielowymiarowego będzie najprawdo-

podobniej konstatacja, że wspomniane po-
wyżej profile mają tendencje do grupowania

się w określone typy. Co więcej, niektóre

z tych typów wiążą się, acz nie całkiem ści-

śle, z pewnymi powszechnie diagnozowany-
mi zakłóceniami w normalnym funkcjono-

waniu, takimi jak zaburzenia lękowe czy
depresja. Nie należy się jednak spodziewać,

że profil danej jednostki będzie dokładnie
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

37
odpowiadał precyzyjnie zdefiniowanemu ty-

powi ani że wyróżnione typy nie będą miały
pewnych wspólnych cech. W tym miejscu

warto przedstawić podejście prototypowe.
PODEJŚCIE PROTOTYPOWE

„Prototyp" (w znaczeniu używanym w ni-
niejszej pracy) to pojęcie oznaczające hipote-

tyczną kombinację cech, które na dostępnym
nam, niedoskonałym poziomie rzeczywistej

obserwacji pojawiają się razem mniej lub
bardziej regularnie. Odwołamy się tu do roz-

ważanego wcześniej prototypu, którym było
„to, co stanowi o byciu psem". Jak wskazuje

ów przykład, prototypy są w gruncie rzeczy
nieodłącznym aspektem naszego myślenia

i codziennego doświadczenia. Każdy z nas
bez trudu potrafi przywołać w umyśle obraz

psa, chociaż zdajemy sobie sprawę, że nigdy
nie widzieliśmy ani nie zobaczymy dwóch

identycznych przedstawicieli tego gatunku.
Dlatego też może się zdarzyć, że żaden spoś-

ród reprezentantów grupy zdefiniowanej
za pomocą prototypu nie będzie posiadał

wszystkich żądanych cech, chociaż powinien

się odznaczać przynajmniej kilkoma najważ-

niejszymi. Ponadto niektóre właściwości
mogą być wspólne dla wielu różnych proto-

typów: na przykład inne zwierzęta, poza psa-
mi, również posiadają ogony.

Jak się przekonamy, oficjalne kryteria
diagnostyczne definiujące różnorodne roz-

poznawane klasy zaburzeń psychicznych,
pomimo że wyraźnie zorientowane na two-

rzenie jednostek mających charakter katego-
rii, w rezultacie najczęściej odnoszą się do

prototypów. Główne cechy licznych zabu-
rzeń rozróżnianych w psychiatrii są nie do

końca sprecyzowane, podobnie jak granice
dzielące jedną chorobę od innej. Wiele da-

nych wskazuje na to, że nie ma sensu podej-
ście, które przy określaniu różnic między ty-

pami ludzkiego zachowania - czy to mie-
szczącymi się w normie, czy też wykracza-

jącymi poza nią - będzie brało pod uwagę
wyłącznie prototypy (Carson, 1996; Lilien-

feld, Marino, 1995). Podkreślamy ten fakt,
aby pomóc czytelnikowi uniknąć dezorien-

tacji. Często się zdarza, że dwa (a czasem
nawet więcej niż dwa) określone zaburze-

nia regularnie występują razem u jednostek
z zaburzeniami psychicznymi; zjawisko to

nosi nazwę wspólwystępowania zaburzeń
(comorbidity). Czy wobec tego należy są-

dzić, że takie osoby cierpią na kilka zupeł-
nie oddzielnych i różniących się od siebie

chorób? Zazwyczaj okazuje się, że wcale tak

nie jest.

KLASYFIKACJA ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH W DSM

Mówiliśmy wcześniej o Podręczniku dia-
gnostycznym i statystycznym zaburzeń psy-

chicznych (DSM). Powracamy do niego te-
raz, ponieważ poza definicją zaburzenia

psychicznego podręcznik zawiera szczegóło-
wy spis oficjalnie obecnie rozróżnianych

podtypów tych zaburzeń, a także podaje dla
każdego z nich zestaw kryteriów. Jak już zo-

stało powiedziane, w zamierzeniu autorów
proponowany w DSM system miał być kate-

goryzacyjny, czyli miał wyraźnie wyznaczać
granice oddzielające poszczególne zabu-

rzenia. W rzeczywistości jednak ma on cha-
rakter prototypowy, jako że granice między

różnymi „kategoriami" zaburzeń, które po-
winien zidentyfikować, niejednokrotnie są

płynne.
Do kryteriów definiujących wyróżnione

kategorie zaburzeń należą przede wszyst-
kim symptomy i oznaki. Symptomy (obja-

wy) na ogół odnoszą się do subiektywnego
opisu pacjenta - do tego, na co się uskarża.

Oznaki dotyczą obiektywnych obserwacji,
które diagnosta poczynił bezpośrednio (np.

zauważył, że pacjent nie potrafi patrzeć dru-
giej osobie prosto w oczy) lub pośrednio

38
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

(np. zanalizował wyniki testu psychologicz-

nego, któremu poddany został pacjent). Aby

dokonać konkretnego rozpoznania, osoba
diagnozująca musi się upewnić, że odpo-

wiednie kryteria - tzn. symptomy i oznaki
przypisane takiej włas'nie diagnozie - zosta-

ły spełnione.
ZMIANY W DSM

Jak już wspomniano, w maju 1994 roku
DSM doczekał się czwartego wydania

(DSM-IV)'. W ciągu ostatnich czterdziestu
lat poczyniono znaczne postępy w udoskona-

laniu metod identyfikacji i opisu zaburzeń
psychicznych; rezultatem tych zmian jest

właśnie DSM-IV. Do powstania pierwszej
edycji podręcznika (DSM-I), która ukazała

się w 1952 roku, przyczyniła się w znacznej
mierze sytuacja, w jakiej znalazła się psy-

chiatria amerykańska po II wojnie świato-
wej. W związku z tym, że w czasie wojny

psychiatrzy musieli się uporać z ogromną
liczbą przypadków załamania psychicznego

wśród żołnierzy, pojawiła się potrzeba usy-
stematyzowania praktyk diagnostycznych.

W wydanym w 1968 roku DSM-II stara-
no się uwzględnić dodatkowe spostrzeże-

nia zanotowane w trakcie zakrojonych na
szeroką skalę badań nad zdrowiem psychicz-

nym, prowadzonych w okresie powojennym
i sponsorowanych przez rząd federalny.

Z czasem zaczęły wychodzić na jaw słabości
obu wczesnych edycji podręcznika - opisy

poszczególnych typów zaburzeń miały nar-

racyjny charakter i zawierały takie nagroma-

dzenie terminów zaczerpniętych z żargonu
naukowego, że fachowcy w dziedzinie zdro-

wia psychicznego nie potrafili ich jednoz-
nacznie zinterpretować. W rezultacie doszło

Na końcu tej książki umieszczono aneks zawierający
porównanie dwóch systemów diagnostycznych: stosowa-

nego w Polsce systemu ICD-iO oraz DSM-IV-TR (wy-
danie poprawione) (przyp. red.)-

do znacznego ograniczenia adekwatności
diagnostycznej - dwaj specjaliści badający tę

samą osobę mogli dojść do zupełnie różnych
wniosków na temat tego, na jakie zaburzenie

(lub zaburzenia) ów pacjent cierpi.
Wyjściem z tego klinicznego i naukowe-

go impasu miał być opublikowany w 1980
roku DSM-III. Wprowadzono w nim rady-

kalne zmiany, aby możliwie najskuteczniej
wyeliminować z procesu formułowania dia-

gnozy element subiektywnej oceny. W tym
celu przy definiowaniu różnych zaburzeń,

które miały funkcjonować w oficjalnej kla-
syfikacji, zastosowano metodę „operacjo-

nalizacji". W ten sposób zreformowany
system DSM szczegółowo określał, jakie

obserwacje trzeba poczynić, żeby zastoso-
wać daną ocenę diagnostyczną. Zgodnie

z zalecaną procedurą, zanim postawi się
właściwą diagnozę, należy się upewnić, że

wystąpiła konkretna liczba oznak i sympto-
mów ujętych na odpowiedniej liście. Dzię-

ki temu nowatorskiemu podejściu, które za-

chowano w kolejnej, poprawionej w 1987

roku, wersji DSM-III (DSM-III-R) oraz
w DSM-IV z roku 1994, nastąpiło zwię-

kszenie rzetelności diagnostycznej. Pyta-
nie, czy rzetelność ta wzrosła na tyle, aby

system diagnostyczny mógł pełnić istotną
rolę zarówno w praktyce klinicznej, jak

i w dziedzinie badań naukowych, pozosta-
je kwestią kontrowersyjną (Kirk, Kutchins,

1992). Aby zilustrować zastosowanie me-
tody operacjonalizacji w diagnozowaniu,

podajemy za DSM-IV kryteria diagno-
styczne zaburzenia somatyzacyjnego (tabe-

la 1.1).
Liczba rozpoznawanych zaburzeń psy-

chicznych ujętych w DSM-IV wzrosła nie-
pomiernie w porównaniu z DSM-I. Przyczy-

niło się do tego zarówno dodanie nowych
kategorii diagnostycznych, jak też wyodręb-

nienie nowych podklas istniejących wcześ-
niej kategorii. Ponieważ jest mało prawdopo-

dobne, aby psychika Amerykanów zmieniła
się aż tak bardzo między pierwszym a ostat-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
39

DSM-IV:
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZABURZENIA SOMATYZACYJNEGO

A. Obecność licznych nawracających dolegliwości fizycznych, które

wystąpiły przed ukończeniem przez pacjenta

trzydziestego roku życia i utrzymują się przez kilka lat, skłaniając go do

szukania pomocy lekarskiej lub powodu-

jąc znaczące upośledzenie w takich ważnych dziedzinach

funkcjonowania, jak kontakty społeczne, życie zawo-

dowe itp.
B. Każde z czterech poniżej wymienionych kryteriów musi być

spełnione, przy czym poszczególne symptomy mogą

pojawić się w dowolnej kolejności w okresie trwania zaburzenia:

(1) Cztery objawy bólowe: obecność bólu dotyczącego co najmniej

czterech różnych części ciała (np. głowy,

brzucha, pleców, stawów, kończyn, klatki piersiowej, odbytu) lub

związanego z funkcjami organizmu

(menstruacją, stosunkiem płciowym lub oddawaniem moczu).
(2) Dwa objawy ze strony układu pokarmowego: obecność

przynajmniej dwóch objawów gastrojelitowych

innych niż ból (np. mdłości, wzdęcia, wymioty niezwiązane z ciążą,

biegunka lub nietolerowanie kilku

różnych rodzajów pokarmu).

(3) Jeden objaw seksualny: obecność co najmniej jednego objawu

niebólowego dotyczącego funkcji

seksualnych lub układu rozrodczego (np. obojętność seksualna,

zaburzenie wzwodu lub ejakulacji,

nieregularne miesiączkowanie, zbyt obfite krwawienie menstruacyjne,

wymioty trwające przez cały

okres ciąży).
(4) Jeden objaw pseudoneurologiczny: obecność przynajmniej

jednego objawu, niekoniecznie bólowego,

lub upośledzenia funkcji wskazujących na przyczynę neurologiczną

(objawy konwersyjne, takie jak

zakłócenia koordynacji lub równowagi, paraliż lub miejscowy

niedowład, trudności w przełykaniu lub uczucie

ucisku w gardle, afonia, zatrzymanie moczu, halucynacje, utrata czucia

lub wrażliwości na ból, podwójne

widzenie, ślepota, głuchota, napady drgawek, objawy dysocjacyjne,

takie jak amnezja; utrata przytomności

niespowodowana omdleniem).

C. (1) albo (2):
(1) Po dokładnym zbadaniu lekarz nie jest w stanie w pełni

wytłumaczyć żadnego z objawów wymienionych

w kryterium B - ani wskazując na znaną medycynie ogólnej jednostkę

chorobową, ani też dowodząc,

że są one wynikiem nadużywania substancji (np. narkotyków czy

leków).

(2) U pacjenta stwierdza się znaną medycynie ogólnej jednostkę

chorobową usprawiedliwiającą występowanie

objawów, ale dolegliwości fizyczne, na które uskarża się pacjent, czy

też wynikające z nich upośledzenie

funkcjonowania społecznego lub zawodowego są znacznie bardziej

nasilone, niż można by oczekiwać,

biorąc pod uwagę historię choroby, badanie lekarskie albo wyniki

testów laboratoryjnych.

D. Objawy nie są zamierzone ani udawane (jak przy zaburzeniach

pozorowanych lub symulowaniu).

Źródło: American Psychiatrie Association, 1994, s. 449-450.

nim wydaniem DSM, trzeba raczej przyjąć,
że specjaliści w dziedzinie zdrowia psy-

chicznego postrzegają dzisiaj swoją dziedzi-
nę inaczej niż ponad czterdzieści lat temu.

Ma ona obecnie znacznie szerszy zasięg
i operuje znacznie większą liczbą poszcze-

gólnych typów zaburzeń.
OGRANICZENIA WYNIKAJĄCE

Z KLASYFIKACJI ZAWARTEJ W DSM
Jak już zauważyliśmy, posługujący się sztyw-

nymi pojęciami system kategoryzacyjny nie
może być w pełni adekwatnym odzwiercie-

40

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

dleniem zaburzonych zachowań, które spo-
tykamy u ludzi. Realnych problemów, zgła-

szanych przez prawdziwych pacjentów, czę-
sto nie da się dopasować do pieczołowicie

sporządzonych list oznak i symptomów, na
których opiera się DSM-IV. Jak należy po-

stąpić z pacjentem, który spełnia tylko trzy
kryteria obowiązujące w konkretnej diagno-

zie, kiedy wymagane jest spełnienie mini-
mum czterech? Jak wynika z tabeli 1.1, pa-

cjent musi uskarżać się na co najmniej cztery
różne rodzaje symptomów bólowych, aby

można było rozpoznać u niego zaburzenie
somatyzacyjne. Co się dzieje, gdy uskarża

się tylko na trzy rodzaje takich symptomów,
a wszystkie pozostałe kryteria potrzebne

do postawienia diagnozy są spełnione? Jed-
ną z konsekwencji zaostrzenia kryteriów

w DSM-IV jest to, że pewne zaburzenia
zachowania mogą trafić do dodatkowych,

utworzonych ad hoc kategorii, jak na przy-
kład nieokreślone zaburzenia somatoformi-

czne (Somatoform Disorder, Not Otherwise
Specified). Cierpi na tym trafnos'ć diagno-

styczna, ponieważ tak pojemna kategoria do-
starcza tylko niejasnych wskazówek na te-

mat charakteru ujętych w niej zaburzeń.
Z doświadczeń klinicystów wynika, że

zaburzeń, na które cierpią pacjenci, na ogół
nie da się na tyle precyzyjnie zidentyfiko-

wać, by można je było odwzorować na siat-

ce systemu diagnostycznego DSM. Coraz

dokładniejsze rozróżnianie pomiędzy posz-
czególnymi rodzajami zaburzeń prowadzi do

tworzenia coraz większej liczby kategorii
diagnostycznych. Zbyt często, naszym zda-

niem, dążenie do zapewnienia jednomyślno-
ści wśród diagnostów, czyli do zwiększenia

rzetelności, odbija się niekorzystnie na traf-
ności rozpoznania, co stawia pod znakiem

zapytania użyteczność diagnozy. W praktyce
klinicznej niejednokrotnie spotyka się połą-

czenie lęku i depresji; o dużej korelacji mię-
dzy nimi świadczą również wyniki ilościo-

wych badań naukowych. Mimo to DSM
traktuje lęk i depresję jako dwa oddzielne ro-

dzaje zaburzeń. W rezultacie osoba, u której
zaobserwowano zarówno kliniczny lęk, jak

i depresję, może otrzymać dwie diagnozy -
po jednej dla każdego z tych, w założeniu

odrębnych, zaburzeń. Nie istnieje oficjalnie
uznawana kategoria opisująca połączenie lę-

ku i depresji, chociaż DSM-IV wspomina
o takim syndromie w załączniku zawierają-

cym listę problemów psychicznych, które
wymagają dalszych badań. W rozdziale tym

postaramy się pokazać, że można tego ro-
dzaju kwestie rozwiązać w znacznie lepszy

sposób.
Jak już zostało powiedziane, regularne

pojawianie się u wielu osób tego samego ze-
stawu dwóch lub więcej na ogół odrębnych

zaburzeń określa się jako współwystępowa-

nie zaburzeń. Stosując system diagnostycz-

ny DSM, klinicysta bardzo często stwierdza
u pacjenta współwystępujące zaburzenia

(Kessler i in., 1994). Jeśli dwa (lub więcej
niż dwa) określone zaburzenia systematycz-

nie występują razem, jest bardzo prawdopo-
dobne, że w jakiś sposób są ze sobą związa-

ne. Zrozumienie owych wzajemnych po-
wiązań niewątpliwie pomogłoby ustalić, jak

powstają i rozwijają się takie zespoły obja-
wów o mieszanym charakterze. Niestety, stu-

dia nad zagadnieniami z tej dziedziny prowa-
dzi się raczej rzadko; wyjątkiem są badania

nad współwystępowaniem lęku i depresji
(Mineka, Watson, Clark, 1998).

Powyższe krytyczne opinie na temat
obecnego DSM nie świadczą bynajmniej

0 tym, że nie zdajemy sobie sprawy z licz-
nych trudności, które stają przed twórcami

takiego systemu, ani też, że nie potrafimy na-
leżycie docenić zawartych w nim wartości

poznawczych. Naszym celem jest zwrócenie
uwagi na to, że wiele trudnych problemów

związanych z usystematyzowaniem zabu-
rzeń nie zostało jeszcze rozstrzygniętych.

Nieuczciwie byłoby przejść do porządku
dziennego nad kwestiami nierozwiązanymi

1 powiedzieć: „Tak to właśnie wygląda; pro-
szę się tego nauczyć". A zatem, jeśli podczas

t
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

41

W wielu sytuacjach, jakie spotyka się w praktyce klinicznej,
należy bezzwłocznie określić charakter danego problemu, jak

również ocenić związane z nim ryzyko (np. popełnienia samo-
bójstwa). Wytyczne opracowane dla celów diagnostycznych

pomagają klinicystom w wydaniu takiego osądu.
lektury pewne zagadnienia dotyczące klasy-

fikacji wydadzą się czytelnikowi nie dość
jasne lub zbyt zawikłane, nie powinien obar-

czać siebie winą za ich niezrozumienie -
w tej dziedzinie nie uporano się jeszcze

z podstawowymi problemami z zakresu tak-
sonomii.

PIĘĆ OSI DSM-IV
Podobnie jak DSM-III z 1980 roku, także

DSM-IV ocenia jednostkę według pięciu zo-
gniskowanych centrów, zwanych osiami. Za

pomocą pierwszych trzech osi określa się kli-
niczny stan danej osoby:

Oś I. Poszczególne syndromy kliniczne
lub inne niedomagania, które mogą stać

się obiektem zainteresowania klinicysty.
Zalicza się do nich schizofrenię, zespól uo-

gólnionego lęku, wielką depresję i uzależ-
nienie od substancji. Dolegliwości ujęte na

osi I przypominają pod pewnymi względa-
mi różnorodne jednostki chorobowe dia-

gnozowane w medycynie ogólnej.
Oś II. Zaburzenia osobowości. Bardzo

liczna grupa zaburzeń, omawianych w ro-
zdziale 9., polegających na problemach

w relacji ze światem, między innymi: hi-

strioniczne zaburzenie osobowości, oso-

bowość paranoiczna lub antyspołeczne za-
burzenie osobowości. To ostatnie na przy-

kład odnosi się do wcześnie powstające-
go, uporczywego wzorca zachowań, cha-

rakteryzujących się nieposzanowaniem
ogólnie przyjętych standardów postępowa-

nia, z nieprzestrzeganiem prawa włącznie.
42

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
Oś II umożliwia kodowanie utrzymują-

cych się przez dłuższy okres cech osobo-
wości nieprzystosowanej, które mogą - ale

niekoniecznie muszą - przyczyniać się do
rozwoju i ujawniania się zaburzeń wystę-

pujących na osi I. Wśród zaburzeń diagno-
zowanych według osi II znajduje się rów-

nież opóźnienie umysłowe.
Oś III. Niedomagania rozpoznawane

w medycynie ogólnej. Na tej osi wyszcze-
gólnia się wszelkie dolegliwości rozpozna-

wane w medycynie ogólnej, które mogą
być istotne dla zrozumienia lub leczenia

danego przypadku. Osi III można użyć
w celu uzupełnienia diagnozy postawionej

według osi I, posługując się sformułowa-
niem: „Spowodowane konkretnie wska-

zanym niedomaganiem rozpoznawanym
w medycynie ogólnej" - na przykład

w wypadku, gdy lekarz mający do czynie-
nia z wielkim zaburzeniem depresyjnym

podejrzewa, że jego przyczyną jest nieu-

stanny ból związany z jakąś przewlekłą

chorobą.
Posługując się pierwszymi trzema osiami,

można postawić więcej niż jedną diagnozę
(a nawet jest to wskazane), jeśli spełnione są

odpowiednie kryteria. Oznacza to, że u danej
osoby dopuszcza się współistnienie kilku

syndromów psychiatrycznych, na przykład
zespołu paniki i wielkiego zaburzenia de-

presyjnego, kilku zaburzeń osobowości, na
przykład osobowości zależnej i unikającej,

lub kilku mogących wpływać na stan pacjen-
ta problemów medycznych, na przykład

marskości wątroby (choroby, której czę-
stą przyczyną jest nadużywanie alkoholu)

i przedawkowania kokainy. Za pomocą osi
IV i V dokonuje się oceny ogólnej sytuacji

danej osoby.
Oś IV. Problemy psychospołeczne i śro-

dowiskowe. Ta grupa problemów dotyczy
stresorów mogących mieć wpływ na dane

zaburzenie, zwłaszcza takich, które były
aktywne w ciągu ostatniego roku. Wskaza-

ne jest, by osoba stawiająca diagnozę po-
sługiwała się listą podzielonych na kate-

gorie istotnych problemów życiowych
- rodzinnych, ekonomicznych, zawodo-

wych, prawnych i tym podobnych. Jeżeli
klinicysta przypuszcza na przykład, że do

powstania lub rozwoju zaburzenia przy-
czyniło się zakłócenie relacji rodzinnych,

może użyć w diagnozie sformułowania

„problemy z podstawową grupą wsparcia".

Oś V. Ogólna ocena funkcjonowania. Za
pomocą tej osi klinicysta odnotowuje, jak

jednostka radzi sobie w chwili obecnej.
Posługując się 100-punktową skalą GAF

(Global Assesment Functioning Scalę -
Skala Ogólnej Oceny Funkcjonowania),

osoba stawiająca diagnozę przypisuje pa-
cjentowi konkretną liczbę, podsumowują-

cą poziom jego ogólnego funkcjonowania.
Skalę GAF przedstawiono w tabeli 1.2.

Aby określić psychologiczne, społeczne i za-
wodowe funkcjonowanie badanego, powin-

no się wykorzystać podane poniżej hipote-
tyczne kontinuum, obrazujące przejście od

zdrowia psychicznego do choroby. Nie nale-
ży brać pod uwagę upośledzenia funkcjono-

wania spowodowanego ograniczeniami fi-
zycznymi (lub środowiskowymi). (Uwaga:

w razie potrzeby można użyć pozostałych
liczb z zakresu 1-100, np. 45, 68, 72.)

Osie IV i V, wprowadzone do DSM-III,
stanowią ważne uzupełnienie. Wiedza na te-

mat tego, jakim frustracjom pacjent ulegał
i jakim wyzwaniom musiał sprostać, jest

istotna dla zrozumienia kontekstu, w którym
wykształciły się zaburzone wzorce zacho-

wań. Poznając ogólny poziom funkcjonowa-
nia danej osoby, uzyskujemy ważne informa-

cje, które nie zawsze uda nam się zdobyć,
stosując pozostałe osie. Dowiadujemy się

w ten sposób, jak dana osoba radzi sobie ze

swoimi problemami. Jednakże niektórzy kli-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
43

Kod
SKALA OGÓLNEJ OCENY FUNKCJONOWANIA (GAF)

Charakterystyka
100

91
90

81
80

71
70

61
60

51
50

41
40

31
30

21
20

11
10

1
0

Badany funkcjonuje doskonale w wielu dziedzinach aktywności

życiowej, potrafi się uporać z każdym

problemem, ludzie cenią jego towarzystwo ze względu na posiadane

przez niego zalety. Brak

symptomów.

Badany nie wykazuje żadnych symptomów lub przejawia je w

minimalnym stopniu (np. odczuwa niewielki

lęk przed egzaminem), funkcjonuje dobrze pod każdym względem, ma

liczne zainteresowania i jest aktywny

w wielu dziedzinach, udziela się towarzysko, jest ogólnie zadowolony z

życia, jego problemy ograniczają się

do trosk dnia codziennego (np. sporadycznych kłótni z członkami

rodziny).

Jeśli badany wykazuje symptomy, to są one krótkotrwałymi i

naturalnymi reakcjami na stresory

psychospołeczne (np. po kłótni rodzinnej ma problemy z koncentracją);

obserwuje się najwyżej lekkie

upośledzenie funkcjonowania w kontaktach społecznych, w rodzinie

lub w szkole (np. przejściowe kłopoty

z nauką).

Badany wykazuje łagodne symptomy (np. nastrój depresyjny i

nieznaczne zaburzenia snu) LUB ma pewne

problemy z funkcjonowaniem w kontaktach społecznych, w rodzinie

lub w szkole (np, od czasu do czasu

wagaruje lub kradnie coś z domu), ale na ogół funkcjonuje zupełnie

dobrze i utrzymuje bliskie relacje

z niektórymi osobami.
Badany wykazuje umiarkowane symptomy (w wypowiedziach nie

ujawnia emocji, nieustannie zbacza

z tematu, wtrącając mnóstwo nieistotnych szczegółów, miewa

sporadyczne napady paniki) LUB ma

umiarkowane trudności w funkcjonowaniu w kontaktach społecznych,

w rodzinie lub w szkole (np. ma

niewielu przyjaciół, popada w konflikty z rówieśnikami lub kolegami z

pracy).

Badany wykazuje poważne symptomy (dużo myśli o samobójstwie,

uporczywie i obsesyjnie powtarza

pewne rytuały, często dopuszcza się kradzieży w sklepach) LUB ma

różnego rodzaju poważne

upośledzenia funkcjonowania w kontaktach społecznych, w rodzinie

lub w szkole (np. nie ma przyjaciół,

nie jest w stanie utrzymać się dłużej w jednym miejscu pracy).

Badany wykazuje pewne upośledzenie zdolności oceny rzeczywistości

lub ma problemy z komunikowaniem

się z innymi (np. czasami wypowiada się nielogicznie, niejasno lub nie

na temat) LUB wykazuje poważne

upośledzenie w kilku dziedzinach, takich jak praca czy szkoła, relacje

rodzinne, osądy, myślenie lub nastrój

(np. dorosły będący w depresji unika znajomych, zaniedbuje rodzinę i

nie jest w stanie pracować; dziecko

często bije młodsze dzieci, buntuje się przeciwko rodzicom i nie radzi

sobie w szkole).

Zachowanie badanego świadczy o tym, że ma on urojenia albo

halucynacje LUB badany wykazuje poważne

upośledzenie komunikowania się z innymi albo osądu (np. czasami

wypowiada się chaotycznie, zachowuje

się nieadekwatnie do sytuacji, ma myśli samobójcze), LUB badany jest

niezdolny do funkcjonowania we

wszystkich prawie dziedzinach (np. przez cały dzień pozostaje w łóżku;

nie ma pracy, domu ani

przyjaciół).
Istnieje ryzyko, że badany zrobi krzywdę sobie lub innym (np.

podejmuje próby samobójcze, ale nie ma

wyraźnego zamiaru odebrania sobie życia; często jest agresywny;

miewa stany maniakalnego podniecenia)

LUB czasami rażąco zaniedbuje higienę osobistą (np. jest umazany

kałem), LUB wykazuje drastyczne

upośledzenie komunikowania się z innymi (np. wypowiada się bardzo

chaotycznie albo nie mówi

w ogóle).

Nieustannie istnieje ryzyko, że badany poważnie skrzywdzi siebie lub

innych (np. jest notorycznie

agresywny) LUB badany stale zaniedbuje higienę osobistą, LUB

podejmuje niebezpieczne próby

samobójcze z wyraźnym zamiarem odebrania sobie życia.
Zbyt skąpe informacje.

Źródło: American Psychiatrie Association, 1994, s. 32.
44

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
1ryzyko, że badany zrobi sobie

rzystywać tych dwóch osi przy wypełnianiu
formularzy ubezpieczeniowych i podobnych

ankiet, gdyż ujawnienie na przykład, że pa-
cjent niedawno się rozwiódł (oś IV) lub pró-

bował popełnić samobójstwo (os' V), jest nie-
potrzebnym naruszeniem jego prawa do

prywatności. Z tego też powodu nie ma obo-
wiązku stosowania osi IV i V przy stawianiu

diagnozy i w gruncie rzeczy rzadko się ich
używa w praktyce klinicznej.

Aby zilustrować, jak wygląda obszerne
rozpoznanie sporządzone według DSM-IV,

przypomnijmy przypadek Alberta G., wykła-
dowcy, którego historia znajduje się na po-

czątku tego rozdziału. Gdyby tuż przed po-
pełnieniem przez niego samobójstwa posta-

wiono mu wieloosiową diagnozę, prezento-
wałaby się ona mniej więcej tak, jak pokaza-

no w tabeli 1.3.
GŁÓWNE KATEGORIE ZABURZEŃ

DIAGNOZOWANYCH WEDŁUG OSI 11II

Różne kategorie zaburzeń rozpoznawa-

nych według osi I i II wyszczególniono we
wspomnianym już zestawieniu, zamieszczo-

nym na końcu książki. Według tych katego-
rii został również uporządkowany materiał

kliniczny w niniejszym podręczniku. Dla
uproszczenia można przyjąć, że zaburzenia

te da się - ze względu na ich główne przy-
czyny - podzielić na kilka większych grup,

z których każda składa się z mniejszych
podzbiorów:

• Zaburzenia powstałe w następstwie
rozległych uszkodzeń tkanki mózgowej

lub jej nieprawidłowego funkcjonowa-
nia, jak na przykład w wypadku choroby

Alzheimera lub wielu innych chorób,
u których podłoża leżą trwałe lub odwra-

calne zmiany organiczne w mózgu. Za-
burzenia te zostały opisane w rozdzia-

le 13.
• Zaburzenia związane z nadużywaniem

substancji, do których należą na przy-
kład narkomania i alkoholizm. Zaburze-

nia te zostały omówione w rozdziale 10.
• Zaburzenia mające źródło w psychice

lub powstałe pod wpływem działania
czynników społeczno-kulturowych, nie

dające się wytłumaczyć żadnym znanym
medycynie stanem chorobowym mózgu.

To bardzo obszerna grupa, obejmująca
większość zaburzeń psychicznych opisy-

wanych w tej książce, m.in. zaburze-

nia lękowe (rozdział 5.), zaburzenia so-

matoformiczne i dysocjacyjne (rozdział
7.), zaburzenia psychofizjologiczne (roz-

dział 8.), zaburzenia psychoseksualne
(rozdział 11.) i zaburzenia osobowości

diagnozowane według osi II (rozdział 9.).
Do grupy tej tradycyjnie zalicza się rów-

nież ciężkie zaburzenia psychiczne, co do
których nie udowodniono, że powstały

w rezultacie konkretnych zmian orga-
nicznych w mózgu - takie jak poważne

zaburzenia nastroju (rozdział 6.) oraz
schizofrenia (rozdział 12.). Niemniej co-

raz więcej danych świadczy o tym, że za-
burzenia te mogą być przynajmniej w ja-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
45

kimś' stopniu spowodowane nieprawidło-
wym funkcjonowaniem mózgu.

• Zaburzenia zazwyczaj pojawiające się
w okresie dzieciństwa lub dojrzewania

stanowią dużą grupę zaburzeń, do któ-
rych należą upośledzenia procesów poz-

nawczych, takie jak opóźnienie umysło-
we i specyficzne upośledzenie uczenia

się, jak również duża liczba zaburzonych
zachowań, na przykład zespół nadpobu-

dliwości psychoruchowej z deficytem
uwagi, które stanowią odchylenie od nor-

malnego rozwoju (rozdział 14.).
W odniesieniu do zaburzeń psychicznych

używa się powszechnie kilku określeń dodat-

kowo je charakteryzujących. Termin ostre

{acute) stosuje się, by opisać zaburzenia trwa-
jące względnie krótko, zazwyczaj mniej niż

sześć miesięcy, takie jak przejściowe zaburze-
nia przystosowania (rozdział 4.). W pewnych

sytuacjach przymiotnik ten wskazuje rów-
nież na objawy behawioralne o dużej inten-

sywności. Określenie chroniczne (przewle-
kle) odnosi się do długotrwałych i często

nieuleczalnych zaburzeń, takich jak choroba
Alzheimera i niektóre rodzaje schizofrenii.

Terminu tego można również używać ogólnie
na określenie zaburzeń o niewielkiej inten-

sywności, ze względu na to, że długotrwałe
problemy zdrowotne często mają taki charak-

ter. Łagodne (mild), umiarkowane {modera-
te) i poważne (severe) to określenia, za po-

mocą których opisuje się nasilenie choroby.
Terminy epizodyczne (episodic) i nawraca-

jące (recurrent) stosuje się w odniesieniu do
niestabilnych (unstable) wzorców zaburzo-

nych zachowań, które pojawiają się i znikają,
jak w wypadku niektórych zaburzeń nastroju

i pewnych form schizofrenii.
PROBLEM ETYKIETOWANIA,

NAZNACZANIA
System diagnozy psychiatrycznej zalecany

przez DSM-IV nie jest powszechnie akcep-
towany wśród specjalistów w dziedzinie

zdrowia psychicznego (Carson, 1997; Sar-
bin, 1997). Co więcej, nie wszyscy psychia-

trzy (Guze, 1995; Lidz, 1994; Tucker, 1993;

Wilson, 1993) są z niego zadowoleni. We-

dług jednej z najbardziej istotnych i najczę-
ściej wygłaszanych opinii krytycznych, dia-

gnoza psychiatryczna proponowana przez
DSM-IV sprowadza się w istocie do nadania

etykiety pewnej określonej kategorii zacho-
wań nieakceptowanych społecznie lub będą-

cych źródłem innych problemów. Przypom-
nijmy sobie wcześniejsze rozważania na

temat sądów wartościujących, których nie da
się uniknąć przy definiowaniu zaburzenia

psychicznego.
Etykieta diagnostyczna nie charakteryzu-

je osoby, niekoniecznie też wskazuje na
głębsze patologiczne odchylenia (dysfun-

kcje) - identyfikuje jedynie pewne wzorce
behawioralne związane z aktualnym pozio-

mem funkcjonowania danej jednostki. Jed-
nak z chwilą, gdy etykieta zostanie przypisa-

na, istnieje niebezpieczeństwo, że problem
nie doczeka się głębszej analizy. Nawet pro-

fesjonaliści są nazbyt skłonni uważać taką
etykietę za dokładny i pełny opis danego

człowieka, zamiast traktować ją wyłącznie
jako obraz przejawianego w danym momen-

cie zachowania. Przypisanie danej jednostce
etykiety charakteryzującej ją jako „depresyj-

ną" lub „schizofreniczną" sprawia, że inni
ludzie z góry przyjmują na temat tej osoby

pewne sądy, które niekoniecznie muszą od-
powiadać prawdzie. W rzeczywistości ety-

kieta diagnostyczna może utrudnić obiek-

tywną, pozbawioną uprzedzeń obserwację

czyjegoś zachowania. Nieobiektywne podej-
ście może zaciążyć na istotnych z punktu wi-

dzenia klinicznego interakcjach z pacjentem
lub na wyborze sposobu leczenia. Na przy-

kład zdarza się, że w rezultacie postawienia
diagnozy wielkiego zaburzenia depresyjnego

lekarz - zamiast zainteresować się sytuacją
życiową pacjenta - od razu przepisuje mu le-

ki antydepresyjne (Tucker, 1993).
46

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
Istnieje również ryzyko, że osoba, której

przypisano daną etykietę, zaakceptuje swoją
nowo zdefiniowaną tożsamość i dostosuje

się do oczekiwań, odgrywając odpowiednią
rolę. („Skoro jestem typem osoby, która ła-

two uzależnia się od różnych substancji,
zatem mogę zacząć brać narkotyki - i tak

wszyscy się tego po mnie spodziewają. A po-
nieważ i tak nie mam szansy zapanować nad

swoimi skłonnościami, nie muszę się starać
aktywnie uczestniczyć w terapii"). Nadanie

jednostce takiej nowej tożsamości społecznej
może wyrządzić wiele szkód.

Niejednokrotnie etykiety, którymi posłu-
gują się psychiatrzy, budzą pejoratywne sko-

jarzenia i czynią z danej osoby obywatela
drugiej kategorii -jednostkę niepełnowarto-

ściową, do końca życia skazaną na noszenie
tego piętna (Jones i in., 1984; Link i in.,

1987). Etykiety mogą również mieć destruk-

tywny wpływ na jednostkę, osłabiając jej

morale, naruszając poczucie własnej warto-
ści i niszcząc jej relacje z innymi ludźmi. Pa-

cjent, któremu przyklejono taką etykietę,
może nabrać przeświadczenia, że diagnoza

jest jedynym prawdziwym obrazem jego
osoby i potraktować to rozpoznanie jako

„sposób na życie".
Ze względu na dobro osoby zgłaszającej

się na leczenie, profesjonaliści w dziedzinie
zdrowia psychicznego powinni być bardzo

skrupulatni przy stawianiu diagnozy i przy-
pisywaniu etykiety; obowiązani są również

zapewnić poufność informacji dotyczących
badanego.

W ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat za-
szły duże zmiany w podejściu do osób, któ-

re poszukują pomocy specjalisty zajmujące-
go się zdrowiem psychicznym. Do okre-

ślania takich osób używano niegdyś terminu
pacjent, kojarzącego się z kimś cierpiącym

na jakąś chorobę i biernie oczekującym na
wyleczenie (z łac. patiens - cierpiący, cier-

pliwy). Obecnie wielu profesjonalistów,
szczególnie tych, którzy nie prowadzą prak-

tyki medycznej, woli określenie klient, po-
nieważ sugeruje ono większą odpowiedzial-

ność i zaangażowanie danej osoby w jej dą-
żeniu do wyzdrowienia. W naszej książce

będziemy się posługiwać obydwoma termi-
nami.

OCENA I DIAGNOZA

Podczas pierwszej wizyty u klinicysty klient

zazwyczaj przedstawia swój problem - „Pra-
wie codziennie boli mnie głowa" lub „Moje

małżeństwo się rozpada". Skarga zapocząt-
kowuje proces oceny, którego celem jest

poznanie przez klinicystę natury problemu
i ustalenie jego skali. Zadanie, jakie stoi

przed specjalistą, jest czasami niezwykle
skomplikowane i stanowi poważne wyzwa-

nie. Niczym Sherlock Holmes podejmuje on
śledztwo zmierzające do rozwikłania zagad-

ki. W innych sytuacjach ocena nie sprawia
większych trudności i klinicysta szybko wy-

ciąga właściwe wnioski dotyczące przyczy-
ny problemu oraz wyboru metody postępo-

wania w danym przypadku. Pediatrzy na
przykład, których pacjenci rekrutują się zaz-

wyczaj spośród mieszkańców określonego
rejonu, mają na ogół rozeznanie, jakie dzie-

cięce choroby zakaźne stanowią w danym
momencie zagrożenie na danym terenie. Je-

śli dolegliwości, na które dziecko się skarży,
przypominają objawy charakterystyczne dla

jednej z najczęściej występujących chorób
zakaźnych, lekarz najprawdopodobniej się

nie pomyli, rozpoznając ją u małego pacjen-
ta. Przed obraniem odpowiedniej metody le-

czenia sumienny pediatra - choćby rozpoz-
nanie wydawało mu się oczywiste - będzie

jednak chciał się upewnić co do słuszności
wstępnej diagnozy, zalecając testy laborato-

ryjne, których zadaniem jest wykrycie kon-

kretnego zarazka.

Nawet w najbardziej rutynowych przy-
padkach klinicznych ocena mająca potwier-

dzić wstępną diagnozę jest zatem praktyką
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

47
godną polecenia. Klinicysta zajmujący się

zdrowiem psychicznym rzadko spotyka się
z sytuacjami równie ewidentnymi jak te,

z którymi ma do czynienia wspomniany wy-
żej pediatra, a informacje uzyskane przy uży-

ciu odpowiednich technik, stosowanych dla
potwierdzenia wstępnego rozpoznania, by-

wają często niejednoznaczne. Z nielicznymi
wyjątkami, badania laboratoryjne nie mają

zastosowania w dziedzinie zdrowia psy-
chicznego. Zaburzenia psychiczne zazwy-

czaj nie dają się wyjas'nić w kategoriach
biologicznych. Poza tym nie można ich roz-

patrywać w oderwaniu od osobowości jed-
nostki i środowiska społecznego, w którym

owa jednostka funkcjonuje. Niewykluczone,
że każdy przejaw zaburzonego zachowania

jest rezultatem współdziałania wielu czynni-
ków, z których część pozostaje nieujawniona

nawet po wielu miesiącach szczegółowej
analizy, dokonywanej w trakcie psychote-

rapii. Jak sugeruje powyższe stwierdzenie,
ocena czy też diagnoza psychologiczna mo-

że być procesem ciągłym, który nie tylko
poprzedza terapię, ale postępuje równolegle

z nią.

Rozważana w tym kontekście diagnoza

oparta na DSM ma ograniczoną użyteczność.
Zastrzeżenie takie można znaleźć we wstępie

do DSM-IV:
Postawienie zgodnej z DSM-IV diagnozy to dopiero

pierwszy krok na drodze do całościowej oceny. Aby
stworzyć odpowiedni plan leczenia, klinicysta musi

dysponować dużą ilością dodatkowych danych na te-
mat ocenianej osoby, wykraczających poza informa-

cje wymagane do postawienia diagnozy według
DSM-IV (American Psychiatrie Association, 1994,

. s. xxv).
Niemniej jednak sformułowanie takiej dia-

gnozy jest zazwyczaj wymagane, przynaj-
mniej w postaci wstępnego rozpoznania, za-

nim pacjentowi zostaną przyznane odpo-
wiednie świadczenia medyczne. Diagnozy

tego rodzaju żądają - być może niepotrzeb-
nie - towarzystwa ubezpieczeń zdrowot-

nych; jest też wymagana w biurokratycznych
procedurach obowiązujących w lecznictwie

zamkniętym.
Zakres dodatkowych informacji niezbęd-

nych do rzetelnej oceny klinicznej może być
bardzo szeroki, a dotarcie do nich bywa niez-

wykle trudne. Opracowano wiele specjali-
stycznych technik, jak na przykład liczne

testy psychologiczne, wspomagających tę
ocenę. Technikom tym przyjrzymy się do-

kładniej w rozdziale 15. Tymczasem wyjaś-
nimy, na czym polega formułowanie diagno-

zy na podstawie DSM-IV.

Zgodnie z tradycją psychiatryczną

w procesie tym wykorzystuje się przede
wszystkim dane uzyskane podczas wywia-

dów. Klinicysta prowadzi z pacjentem (lub
członkiem jego rodziny) rozmowę, której

celem jest zdobycie informacji koniecznych
do zaszeregowania badanego do jednej lub

kilku kategorii diagnostycznych wyodręb-
nionych w DSM. W trakcie wywiadu za-

daje pytania, najpierw ogólne, a następnie
coraz bardziej szczegółowe, w miarę jak

tworzone są kolejne hipotezy diagnostyczne.
Natępnie klinicysta stara się potwierdzić

swoje hipotezy za pomocą dodatkowych py-
tań, mających na celu zweryfikowanie dia-

gnozy według kryteriów DSM. Podobnie
postępują podczas badania pacjenta lekarze

medycyny ogólnej.
WYWIAD NIEUSTRUKTURALIZOWANY

Istnieją dwa główne typy wywiadów diagno-
stycznych: nieustrukturalizowane i ustruktu-

ralizowane. W wywiadzie nieustrukturali-
zowanym osoba prowadząca nie realizuje

żadnego wcześniej sporządzonego planu,
precyzującego treść i kolejność zadawanych

pytań. Wywiady takie, jak sugeruje nazwa,
zakładają pewną swobodę podczas rozmowy

z pacjentem. Terapeuta lub klinicysta zadaje
takie pytania, jakie przychodzą mu w danym

momencie do głowy, po części sugerując się
48

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

wcześniejszymi odpowiedziami pacjenta czy

klienta. Jeśli na przykład badany, mówiąc
0 swoim dzieciństwie, wspomina o ojcu, któ-

ry często wyjeżdżał w delegacje, klinicysta
może zapytać: „Czy tęskniłeś za ojcem?" lub

(podążając innym tropem) „Jak sobie z tym
radziła twoja matka?". Nie jest konieczne, by

posługiwał się wcześniej przygotowaną listą
pytań. Wielu klinicystów woli takie swobod-

ne podejście, gdyż pozwala ono na dużą do-
wolność w formułowaniu pytań sondujących

1 śledzeniu wybranych, często rozbieżnych
wątków. W sytuacji opisanej powyżej, klini-

cysta, który zaczyna podejrzewać, że kiedy
pacjent był dzieckiem, jego matka cierpiała

na depresję, będzie wolał zapytać o reakcję
matki. Takie nieskrępowane podejście ma

jednak poważną wadę: informacje uzyskane
podczas wywiadu nieustrukturalizowanego

mogą być w dużym stopniu zdeterminowane
przebiegiem wywiadu. Gdyby dwóch róż-

nych klinicystów zbadało przy użyciu oma-
wianej tu metody tego samego pacjenta,

mogłoby się okazać, że każdy z nich stwo-
rzył sobie inny obraz kliniczny, a nawet -

w skrajnych przypadkach - każdy z nich wi-
dzi w pacjencie inną osobę.

WYWIAD USTRUKTURALIZOWANY
W wywiadzie ustrukturalizowanym pyta-

nia zadaje się w sposób kontrolowany. Prze-
prowadzając tego typu wywiad, klinicysta

korzysta ze szczegółowego i obszernego pla-

nu (bywa, że taki plan zawiera nawet kon-

kretne sformułowania, których należy użyć),
żeby ustalić, czy symptomy i oznaki obser-

wowane u pacjenta odpowiadają kryteriom
diagnostycznym. Posługiwanie się właści-

wymi kryteriami (obecnie bardziej ścisłymi
i „zoperacjonalizowanymi" niż w przeszło-

ści) oraz wywiadem o dużym stopniu ustruk-
turalizowania zdecydowanie poprawia nie-

zawodność diagnostyczną (Wiens, 1991).
Niestety, ten rodzaj wywiadu wciąż jeszcze

rzadko znajduje zastosowanie w codziennej
praktyce klinicznej. Nie ulega jednak wątpli-

wości, że uzyskane przy użyciu tych narzę-
dzi wyniki analizy materiału klinicznego,

w tym rezultaty badań epidemiologicznych,
są znacznie bardziej rzetelne.

Istnieje kilka różnych rodzajów ustruk-
turalizowanego wywiadu diagnostyczne-

go, stosowanych w różnych sytuacjach.
W praktyce klinicznej i w badaniach nau-

kowych często wykorzystuje się wywiad
SCID (Structured Clinical Interview for

DSM Diagnosis — Ustrukturalizowany wy-
wiad kliniczny dla celów diagnozy zgodnej

z DSM), który umożliwia niemal automa-
tyczne rozpoznanie spełniające kryteria

diagnostyczne DSM. W ramce 1.1 prezen-
tujemy fragment tego wywiadu dotyczą-

cego zaburzenia somatyzacyjnego. In-
nym ustrukturalizowanym narzędziem dia-

gnostycznym jest „badanie sprawności

psychicznej" (mental status examination).

Różne jego formy stosowane są od dawna
w praktyce klinicznej i wciąż znajdują się

w programie studiów medycznych. W ba-
daniu tym klinicysta przedstawia pacjento-

wi problemy do rozwiązania i na tej podsta-
wie dokonuje szybkiej oceny jego wy-

dolności umysłowej oraz funkcji psychicz-
nych (szczególnie poznawczych).

ZESPOŁY ZAJMUJĄCE SIĘ
ZDROWIEM

PSYCHICZNYM
W praktyce klinicznej stawianie diagnozy

i dokonywanie oceny często wymaga współ-
pracy wielu osób. Odgrywają one w tym pro-

cesie różną rolę, między innymi gromadząc
dane pochodzące z wielu źródeł. Bez takich

informacji trudno jest uzyskać całościowy
obraz sytuacji klienta, uwzględniający róż-

ne aspekty jego życia. Do wspomnianych
wyżej źródeł należą: członkowie rodziny,

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
49

PRZYKŁADOWE FRAGMENTY USTRUKTURALIZOWANEGO KLINICZNEGO

WYWIADU

DLA CELÓW DIAGNOZY ZGODNEJ Z DSM (SCID), ZACZERPNIĘTE Z

DZIAŁU

POŚWIĘCONEGO ZABURZENIOM SOMATYZACYJNYM

W PRZYPADKU: ZABURZEŃ PSYCHOTYCZNYCH
LUB SCHIZOFRENII REZYDUALNEJ NALEŻY ZAZNA-

CZYĆ TO POLE_____I PRZEJŚĆ DO NASTĘPNEGO

MODUŁU.

PYTANIA WSTĘPNE
Co może Pan/Pani powiedzieć na temat swojego stanu

zdrowia w ciągu ostatnich kilku lat?
Jak często musiał Pan/musiata Pani zasięgać porady leka-

rza z powodu jakichś dolegliwości? (Jakich?)
JEŚLI TAK: Czy lekarz za każdym razem byt w stanie

wskazać przyczynę dolegliwości, czy też czasami twier-
dził, że nic Panu/Pani nie jest, ale Pan/Pani dalej byl

przekonany/byla przekonana, że coś jest nie tak?
(Czy bardzo martwi się Pan/Pani swoim zdrowiem?

Czy Pana/Pani lekarz jest zdania, że troska ta jest prze-
sadna?)

JEŚLI NIC NIE WSKAZUJE NA ZABURZENIE SOMA-
TOFORMICZNE, NALEŻY ZAZNACZYĆ TO POLE

_____I PRZEJŚĆ DO NASTĘPNEGO MODUŁU.
ZABURZENIE SOMATYZACYJNE

Ile lat miał Pan/miala Pani, gdy po raz pierwszy pojawiły
się u Pana/Pani liczne problemy ze zdrowiem?

DLA KAŻDEGO OBJAWU WYMIENIONEGO PRZEZ
PACJENTA NALEŻY USTALIĆ, CZY ODPOWIADA ON

KRYTERIOM, STAWIAJĄC TAKIE PYTANIA, JAK:
Czy powiedział Pan/powiedziała Pani lekarzowi o tym

(objawie)?
Jaka była diagnoza? (Co, zdaniem lekarza, powodowa-

ło te objawy?)
Czy badania laboratoryjne albo prześwietlenie rentge-

nowskie wykazały jakieś nieprawidłowości?
Czy brał Pan/brała Pani jakieś leki lub narkotyki bądź

też pil Pan/pila Pani dużo alkoholu w okresie, gdy poja-
wił się (objaw)?

Czy przyjmował Pan/przyjmowała Pani jakieś leki mają-

ce spowodować ustąpienie tego objawu?

Czy objaw ten bardzo utrudniał Panu/Pani życie?
Zapytam teraz o konkretne objawy, które mogły wystąpić

u Pana/Pani w ciągu ostatnich kilku lat.
Czy bardzo dokuczały Panu/Pani takie dolegliwości, jak:

- wymioty (poza okresem ciąży)?
- bóle brzucha lub podbrzusza (poza okresem menstrua-

cji)?
- mdłości - było Panu/Pani niedobrze?

- gazy lub wzdęcia?
- rozwolnienie lub biegunka?

Czy są takie pokarmy, których nie może Pan/Pani jeść,
ponieważ Panu/Pani szkodzą? Proszę je wymienić.

Czy kiedykolwiek odczuwał Pan/odczuwała Pani bóle:
- rąk lub nóg?

- pleców?
- stawów?

- podczas oddawania moczu?
- w innych częściach ciała?

Czy kiedykolwiek:
- przytrafiła się Panu/Pani czasowa amnezja - tj. okres,

trwający kilka godzin lub kilka dni, z którego Pan/Pani
nic nie pamięta?

- miał Pan/miała Pani trudności z przełykaniem?
- stracił Pan/straciła Pani głos na dłużej niż kilka minut?

- całkowicie stracił Pan/straciła Pani słuch na jakiś czas?
- całkowicie stracił Pan/straciła Pani wzrok na dłużej niż

kilka sekund?
- miał Pan/miała Pani drgawki lub konwulsje?

- zdarzył się Panu/Pani atak paraliżu lub czasowy niedo-
wład kończyn?

- nie był Pan/była Pani w stanie oddać moczu?

Zadam teraz kilka pytań na temat Pana/Pani życia seksu-

alnego.
- Czy pożycie seksualne jest dla Pana/Pani ważne, czy

też mógłby się Pan/mogłaby się Pani bez niego obejść?
- Czy często miewał Pan problemy seksualne, na przy-

kład problemy z erekcją lub inne?
- Czy miała Pani problemy dotyczące menstruacji? Jakie?

- Czy wymiotowała Pani przez cały okres którejś z ciąż?
Źródło: Spitzer i in., 1988.

50
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

ŻYCIE WSPÓŁCZESNE:

OSOBY ZAJMUJĄCE SIĘ PROBLEMAMI ZDROWIA PSYCHICZNEGO
PROFESJONALIŚCI

Psycholog kliniczny
Tytuł doktora nauk filozoficznych (Ph.D.)2 w zakresie psy-

chologii, ze specjalizacją zarówno w dziedzinie pracy nau-
kowej, jak terapeutycznej, oraz przynajmniej roczny staż

w szpitalu psychiatrycznym lub ośrodku zdrowia psychicz-
nego; lub - tytuł doktora nauk psychologicznych (Psy.D.)

(stopień kwalifikacji zawodowej ze specjalizacją raczej
w dziedzinie pracy klinicznej niż naukowej) oraz przynaj-

mniej roczny staż w szpitalu psychiatrycznym lub ośrodku
zdrowia psychicznego.

Psycholog doradca
Tytuł doktora nauk filozoficznych (Ph.D.)2 w zakresie psy-

chologii oraz staż w poradni dla małżeństw lub uczącej się
młodzieży; zazwyczaj psycholog doradca zajmuje się prob-

lemami z przystosowaniem, które nie wiążą się z poważ-
nymi zaburzeniami psychicznymi.

Psycholog szkolny

Najlepiej, by była to osoba, która ukończyła studia doktor-

skie w dziedzinie dziecięcej psychologii klinicznej2, z do-
datkowym przeszkoleniem i doświadczeniem w zakresie

problemów szkolnych i trudności w uczeniu się. Obecnie
wiele szkół nie jest w stanie zapewnić uczniom odpowied-

niej opieki psychologicznej.
Psychiatra

Tytuł doktora nauk medycznych (M.D.)2 oraz (zazwyczaj
trzyletnia) praktyka w charakterze rezydenta w szpitalu

psychiatrycznym lub ośrodku zdrowia psychicznego.
Psychoanalityk

Tytuł doktora nauk medycznych (M.D.) lub doktora nauk fi-
lozoficznych (Ph.D.) oraz gruntowna wiedza na temat psy-

choanalizy i doświadczenie w jej praktykowaniu.
Pracownik socjalny ze specjalnością psychiatryczną

Tytuł magistra pracy socjalnej (M.S.W.) lub doktora nauk fi-
lozoficznych (Ph.D.) połączone ze specjalistyczną prakty-

ką kliniczną w placówkach zdrowia psychicznego.
Pielęgniarka z przeszkoleniem psychiatrycznym

Dyplom pielęgniarski (R.N.) oraz wyspecjalizowana prak-
tyka w opiece nad klientami placówek psychiatrycznych.

Pielęgniarka może uzyskać tytuł magistra (M.A.) i doktora
nauk filozoficznych (Ph.D.) w zakresie pielęgniarstwa psy-

chiatrycznego.
Terapeuta zajęciowy

Niższy stopień magisterski (B.S) w dziedzinie terapii za-
jęciowej oraz - w okresie stażu - praca z osobami upo-

śledzonymi fizycznie lub psychicznie, której celem jest
umożliwienie im pełnego wykorzystania posiadanych

możliwości.
Doradca duszpasterski

Praktyka duszpasterska oraz przeszkolenie w dziedzinie

psychologii. Staż w placówce zdrowia psychicznego w cha-

rakterze kapelana.
PARAPROFESJONALISCI

Środowiskowy pracownik socjalny w zakresie zdrowia
psychicznego

Osoba częściowo przeszkolona w dziedzinie zdrowia psy-
chicznego, która pracuje pod kierunkiem personelu dyplo-

mowanego; zazwyczaj zajmuje się interwencją kryzysową.
Osoba prowadząca poradnictwo w dziedzinie alkoho-

lizmu i narkomanii
Osoba z podstawowym przeszkoleniem profesjonalnym,

posiadająca jednak odpowiednie kwalifikacje, by w wypad-
ku alkoholizmu i narkomanii ocenić skalę problemu i dora-

dzić sposób postępowania.
Zarówno w ośrodkach zdrowia psychicznego, jak i w szpi-

talach specjaliści z różnych dziedzin często współpracują
ze sobą, tworząc zespól, w którego skład wchodzą na przy-

kład: psychiatra, psycholog kliniczny, pracownik socjalny ze
specjalnością psychiatryczną, pielęgniarka z przeszkole-

niem psychiatrycznym i terapeuta zajęciowy.
Wymagania w warunkach amerykańskich. W Polsce tytuły doktorskie

nie są konieczne, ale specjalizacja w psychologii klinicznej

lub psychiatrii.

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
51

znajomi, personel szkolny (jeśli klient jest
dzieckiem lub nastolatkiem) oraz profesjo-

naliści w dziedzinie zdrowia psychicznego
i pracownicy opieki społecznej, z którymi

klient miał wczes'niej do czynienia. Podczas
spotkania z udziałem klienta oraz wszystkich

osób, które dostarczyły danych na jego te-

mat, analizuje się zgromadzone informa-

cje, stawia jednomyślną diagnozę i planuje
wstępną fazę interwencji terapeutycznej.

W ramce 1.2 określono skrótowo kwalifika-
cje i zakres kompetencji osób zajmujących

się problemami zdrowia psychicznego, które
na ogół wchodzą w skład zespołu dokonują-

cego oceny.
Mimo że czasami przecenia się jej zna-

czenie, klasyfikacja diagnostyczna jest na-
rzędziem bardzo użytecznym. Z powodze-

niem stosuje się ją do oszacowania roz-
powszechnienia zaburzeń psychicznych róż-

nego typu w badanych populacjach. Kwestię
tę rozważamy poniżej.

ROZPOWSZECHNIENIE ZABURZEŃ
ZACHOWANIA

Jaka jest obecnie liczba ludzi, którym
można postawić diagnozę zaburzenia

psychicznego? Problem częstszego lub
rzadszego występowania poszczególnych za-

burzeń jest interesujący z rozmaitych wzglę-
dów. Jednym z nich jest potrzeba dokładnego

poznania charakteru i zasięgu zaburzonych
zachowań w różnych zbiorowościach, ponie-

waż dzięki temu badacze zajmujący się tą
dziedziną mogą uzyskać cenne wskazówki na

temat przyczyn tych zachorowań. Na przy-
kład, jeśli dane zaburzenie występuje wyłącz-

nie u kobiet i mężczyzn uprawiających hokej
na lodzie, to jakiś element tego sportu - pro-

wokowanie do agresywnych zachowań, me-

tody treningu czy rodzaj sprzętu - stanowi

prawdopodobnie źródło problemu. Ponadto
osoby odpowiedzialne za resort zdrowia psy-

chicznego muszą znać całokształt zagadnień
związanych z charakterem i rozpowszechnie-

niem problemów psychologicznych pośród
obywateli, aby efektywnie planować rozdział

odpowiednich środków, takich jak fundusze
na prace badawcze czy usługi oferowane

przez ośrodki zdrowia psychicznego.
Zanim przejdziemy do omawiania zagad-

nienia rozpowszechnienia zaburzeń psy-
chicznych w społeczeństwie, wyjaśnimy,

w jaki sposób szacuje się ich liczbę. Epide-
miologia to dziedzina badawcza zajmująca

się częstością występowania chorób, zabu-
rzeń lub innych problemów zdrowotnych

w danej populacji. Epidemiologia zdrowia
psychicznego odnosi się do studiów nad roz-

powszechnieniem zaburzeń psychicznych.
Kluczowym elementem w badaniach epide-

miologicznych jest określenie skali anali-
zowanego problemu, czyli tego, jak często

dane zaburzenie przeradza się w problem.
Terminu zachorowalność używa się do

określania łącznej liczby przypadków choro-
by lub zaburzenia, które można stwierdzić

w określonej zbiorowości w danym momen-
cie lub w danym okresie. Zachorowalność

punktowa to ogólna liczba przypadków cho-
roby w danej populacji w określonym pun-

kcie w czasie. Należy odróżnić zachorowal-

ność od częstotliwości danego zaburzenia

~ W Polsce terminem „zachorowalność" albo „zapadal-
ność" określa się liczbę zachorowań na daną chorobę przy-

padających na 1000, 10 000 lub 100 000 ludności danego
terytorium (przyp. red.).

52
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

Pozory często mylą. Zaburzenie psychiczne nie musi się ma-

nifestować w sposób oczywisty, a otwarte demonstrowanie dzi-
wacznego zachowania nie zawsze świadczy o nienormalności.

Współcześni epidemiolodzy zatrudniają wyszkolonych ankie-
terów i stosują wyrafinowane techniki, aby ustalić bądź wyklu-

czyć występowanie różnych typów zaburzeń psychicznych
w interesującej ich zbiorowości.

w określonej populacji, zazwyczaj wyraża-
nej za pomocą łącznej liczby przypadków

pojawiających się w pewnym wycinku popu-
lacji w jakimś okresie - na przykład w ciągu

jednego roku. W Stanach Zjednoczonych
współczynnik częstotliwości dla schizofrenii

szacuje się aż na 2 przypadki na 1000 osób
w ciągu roku (Tien, Eaton, 1992). Przy obli-

czaniu współczynnika częstotliwości bierze
się pod uwagę zarówno osoby wyleczone,

jak i te, które zmarły w ciągu poprzedniego
roku. Obecnie coraz częściej stosuje się w li-

teraturze fachowej termin wskaźnik zacho-
rowalności, oznaczający odsetek osób w da-

nej populacji, które kiedykolwiek do mo-

mentu wykonania pomiaru epidemiologicz-

nego cierpiały na dane zaburzenie; wskaźnik
ten uwzględnia również przypadki wylecze-

nia. Wskaźnik zachorowalności dla schizof-
renii (i podobnych schorzeń) szacuje się na

0,7% nieobjętej leczeniem zamkniętym po-
pulacji amerykańskiej (Kessler i in., 1994).

Wskaźnik punktowy w tym wypadku ocenia
się na 0,2-2,0% (American Psychiatrie As-

sociation, 1994).
W ciągu ostatnich lat przeprowadzono

w Stanach Zjednoczonych dwa szeroko za-
krojone badania epidemiologiczne dotyczą-

ce zdrowia psychicznego, w których zastoso-
wano bezpośrednie, ujednolicone kryteria

diagnostyczne. W jednym z nich, badaniu
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

53
ECA (Epidemiologie Catchment Area - Re-

jonowym Badaniu Epidemiologicznym),
analizowano próbę, w której znaleźli się

członkowie pięciu społeczności: Baltimore,
New Haven, St. Louis, Durham (w Karolinie

Północnej) i Los Angeles (Myers i in., 1984;
Regieriin., 1988;Regieriin., 1993). W dru-

gim, bardziej obszernym badaniu NCS (Na-
tional Comorbidity Survey - Narodowym

Badaniu Współwystępowania Zaburzeń),
próbę dobrano spośród całej amerykańskiej

populacji. Zastosowano też wiele ulepszo-
nych i precyzyjnych narzędzi metodologicz-

nych (Kessler i in., 1994). Ponieważ, ogólnie

rzecz biorąc, rezultaty obu badań są podob-

ne, skupimy się na tym drugim.
W tabeli 1.4 podsumowano (i podano

w procentach) uzyskane w badaniu dane do-
tyczące zachorowalności w okresie 12 mie-

sięcy oraz wskaźnika zachorowalności dla
nieobjętych leczeniem zamkniętym Amery-

kanów - kobiet i mężczyzn w okresie dojrze-
wania i w wieku dorosłym (od 15 do 54 lat).

W badaniu wzięto pod uwagę różne katego-
rie wyszczególnione na osi IDSM-IV, pomi-

nięto w nim natomiast, co warto odnotować,
większość zaburzeń ujętych na osi II (zabu-

rzeń osobowości).
Statystyk tych w żadnym razie nie moż-

na uznać za optymistyczne. Uświadamiają
nam one, że w jakimś momencie swojego

życia prawie połowa mieszkańców Stanów

WSKAŹNIK ZACHOROWALNOŚCI ORAZ ZACHOROWALNOŚĆ
W OKRESIE 12 MIESIĘCY DLA GŁÓWNYCH TYPÓW ZABURZEŃ

według raportu Narodowego Badania Współwystępowania Zaburzeń

(NCS)

Typ zaburzenia
Każde zaburzenie nastroju

Każde zaburzenie lękowe
Każde zaburzenie związane

2 nadużywaniem substancji
Psychoza *

Którekolwiek z zaburzeń badanych w NCS
Mężczyźni

'O -—-

O 2^.

14,7
19,2

35,4
0,6

48,7
8,5

11,8
16,1

0,5
27,7

Kobiety
?i &

I i
23,9

30,5
17,9

0,8
47,3

14,1
22,6

6,6
0,6

31,2
Razem

3 g>
19,3

24,9
26,6

0,7
48,0

11,3

17,2

11,3
0,5

29,5
1Z uwzględnieniem schizofrenii, zaburzeń o charakterze

schizofrenicznym, zaburzeń schizoafektywnych, zaburzeń urojeniowych
oraz psychozy atypowej.

Źrócfto: Kessler i in., 1994, s. 12.
54

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
Zjednoczonych w wieku od 15 do 54 lat bę-

dzie cierpiała na zaburzenie psychiczne dia-
gnozowane według osi I; od jednej czwartej

do jednej trzeciej z nich zostanie nim dot-
knięta w ciągu jednego dowolnego roku. Aż

35% mężczyzn w którymś' momencie swoje-
go życia nadużywa substancji w takim stop-

niu, że wymaga to postawienia diagnozy
zaburzenia psychicznego, a prawie jedna

trzecia kobiet kwalifikuje się do rozpozna-
nia poważnego zaburzenia nastroju (głównie

wielkiej depresji). Rezultaty uzyskane w ba-
daniu NCS potwierdziły wiele uprzednio ze-

branych danych epidemiologicznych, wyka-
zując, że w przypadku większos'ci zaburzeń

współczynnik zachorowalności jest odwrot-
nie proporcjonalny do wieku oraz statusu

społecznego i ekonomicznego. Statystyki
pochodzące z tego badania zdają się potwier-

dzać, że wzorce występowania zaburzeń
psychicznych są związane z płcią. U kobiet

częściej niż u mężczyzn stwierdza się zabu-

rzenia nastroju i zaburzenia lękowe. Odwrot-

nie dzieje się w przypadku antyspołecznego
zaburzenia osobowości i zaburzeń związa-

nych z nadużywaniem substancji. Taki obraz
sytuacji może być wynikiem stronniczej po-

stawy badaczy albo też wiernie odzwiercie-
dlać autentycznie istniejące różnice. Obie

możliwości rozważymy bardziej gruntownie
w następnych rozdziałach, w trakcie oma-

wiania poszczególnych zaburzeń.
Na koniec pragniemy odnotować jeszcze

jedno odkrycie, którego dokonano w ramach
badania NCS - okazało się mianowicie, że

zaburzenia często występują łącznie. Kon-
kretnie, 56% respondentów, u których roz-

poznano już kiedyś przynajmniej jedno za-
burzenie, przejawiało również dwa lub

więcej niż dwa dodatkowe (np. osoba, która
nadużywała alkoholu, mogła także cierpieć

na depresję i zaburzenia lękowe). Takie oso-
by, dotknięte więcej niż dwoma współwystę-

pującymi zaburzeniami, stanowią, jak się
ocenia, jedną szóstą populacji Stanów Zjed-

noczonych, czyli jest ich w przybliżeniu 43
miliony. Ludzie ci zapadają na bardziej po-

ważne zaburzenia i wydaje się, że należą do
grupy charakteryzującej się szczególnym

brakiem odporności psychicznej.
Jak ustaliło badanie NCS, większość

osób mających poważne problemy psy-
chiczne nie jest obecnie hospitalizowana

w dużych stanowych lub okręgowych za-

kładach psychiatrycznych. Kurację na ogół

odbywają w innych placówkach leczenia
zamkniętego, jak oddziały psychiatryczne

szpitali ogólnych (Narrow i in., 1993). Róż-
norodne badania wskazują na to, że w ciągu

ostatnich 45 lat znacznie zmniejszyła się
liczba pacjentów przyjmowanych do szpita-

li dla psychicznie chorych. Jedną z przy-
czyn takiego stanu rzeczy jest postęp

w dziedzinie farmakologii - dysponujemy
lekami, które znacznie łagodzą społecznie

niepożądane skutki pewnych poważnych
zaburzeń. Znacznemu ubytkowi pacjentów

w państwowych zakładach psychiatrycz-
nych towarzyszy stale wzrastająca liczba

przyjęć w szpitalach prywatnych oraz od-
działach psychiatrycznych szpitali ogól-

nych, mających w większości prywatnych
sponsorów (Kiesler, Simpkins, 1993; Lee,

Goodwin, 1987). Ze względu na wysokie
koszty, pobyt w prywatnych placówkach le-

czenia zamkniętego trwa na ogół znacznie
krócej niż w dużych szpitalach państwo-

wych. Zjawisko odwrotu od państwowego
lecznictwa zamkniętego, znane jako dein-

stytucjonalizacja, zostanie obszerniej omó-
wione w rozdziale 18.

Osoby z problemami psychicznymi mają
obecnie coraz większe możliwości leczenia

się w placówkach otwartych, na przykład
w środowiskowych ośrodkach zdrowia psy-

chicznego (Narrow i in., 1993). Jednakże

z danych wynika, że w rzeczywistości zaled-

wie 25% z tych osób ma szansę na profesjo-
nalne leczenie (Regier i in., 1993; Robins

i in., 1984). Spośród osób, które otrzymują
jakąś pomoc, 40 % znajduje wsparcie w gru-

pach nieformalnych (rodzina, przyjaciele)
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

55
lub w specjalnych klubach, w których moż-

na się dowiedzieć, jak radzić sobie z pro-
blemami, a także spotkać osoby mające po-

dobne doświadczenia (Narrow i in., 1993).
Podsumowując zmiany, które następują

w lecznictwie zdrowia psychicznego, należy
powiedzieć, że polegają one na zwiększaniu

udziału sektora prywatnego, skracaniu czasu
hospitalizacji oraz dążeniu do lepszego spo-

żytkowania zarówno profesjonalnych, jak
i nieprofesjonalnych zasobów istniejących

w społeczeństwie.
BADANIA W ZAKRESIE

PSYCHOLOGII ZABURZEŃ
Podobnie jak w wypadku danych uzy-

skanych dzięki badaniom epidemio-
logicznym ECA oraz NCS, zarówno

fakty, jak i koncepcje przedstawione w ni-
niejszej książce są wynikiem naukowych

studiów nad nieprzystosowanym zachowa-
niem. W wymienionych badaniach epide-

miologicznych poddano ocenie ludzi i osza-
cowano liczbę dotykających ich proble-

mów, a rezultaty zastosowania takiej kwan-

tyfikacji ujęto w odpowiedniej tabeli. Za-

pewne czytelnik miał już okazję pobieżnie
zaznajomić się z metodami naukowymi

i dowiedzieć się, jak są wykorzystywane
w rozmaitych działach psychologii. Posłu-

giwanie się tymi technikami przy zgłębianiu
natury zaburzeń zachowania, ich przyczyn

i możliwości leczenia wiąże się z pewnymi
kwestiami, które warto zrelacjonować, za-

nim przejdziemy do kolejnych zagadnień.
Przegląd tych problemów został usystema-

tyzowany z uwzględnieniem głównych po-
dejść stosowanych w badaniach nad zacho-

waniem odbiegającym od normy i obej-
muje: (1) bezpośrednią obserwację zacho-

wania, (2) tworzenie hipotez, na temat za-
chowania, (3) dobieranie próby i genera-

lizowanie, (4) analizowanie współzależno-
ści (korelacji) i związków przyczynowych,

(5) strategie doświadczalne, (6) badanie
konkretnych przypadków, (7) strategie re-

trospektywne i oceny szans.
OBSERWACJA ZACHOWANIA

Podobnie jak w wypadku niemal każdej z na-
uk, podstawą wiedzy psychologicznej jest

obserwacja. Przedmiotem jej mogą być roz-
maite aspekty zachowania: działania podej-

mowane przez badany obiekt, pewne mie-
rzalne stany wewnętrzne i funkcje orga-

nizmu (np. procesy fizjologiczne) oraz - gdy
chodzi o człowieka - ustne relacje dotyczące

procesów bądź zdarzeń zachodzących na po-

ziomie psychicznym. Właśnie te ostatnie sta-

nowią najbardziej kontrowersyjne źródło in-
formacji, choć często okazują się najciekaw-

sze i kryją w sobie najwięcej możliwości.
Psychika ludzka jest strefą prywatną i osoby

trzecie nie mają do niej dostępu, nie można
więc obiektywnie potwierdzić niczego, co się

w tej sferze rozgrywa. W nauce zazwyczaj
wymaga się przeprowadzenia takiej weryfi-

kacji w celu zagwarantowania rzetelności do-
konanych obserwacji. To ograniczenie swo-

bodnego dostępu do ważnych, może nawet
najbardziej podstawowych danych było źró-

dłem nieustających problemów, z którymi
psychologia zmagała się od początku. Za

przykład niech posłuży fakt, że w swoim naj-
wcześniejszym okresie psychologia - zasłu-

gująca już wówczas na miano nauki - badała
związki pomiędzy bodźcami fizycznymi (ta-

56
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

kimi jak ton o określonej częstotliwości, mie-
rzonej w hercach) a subiektywnym doświad-

czeniem osoby wystawionej na ich działanie
(np. słuchającej danego dźwięku). Szybko

stało się jasne, że „naiwne" relacje badanych,
usiłujących przekazać subiektywne wrażenia

zmysłowe, pozostawiają wiele do życzenia,
jeśli idzie o naukową ścisłość, będącą prze-

cież celem eksperymentatora. Aby rozwiązać
tę kwestię, należało przeszkolić osoby ucze-

stniczące w eksperymencie tak, aby udziela-

ły precyzyjnych opisów odczuwanych przez

siebie wrażeń zmysłowych, niesłuszne bo-
wiem okazało się dotychczasowe założenie,

że każdy człowiek, niejako naturalnie, posia-
da taką umiejętność.

Przedmiotem zainteresowania naukow-
ców zajmujących się psychologią zaburzeń

nieuchronnie stają się procesy wewnętrzne,
takie jak myśli, uczucia i interpretacja wyda-

rzeń zachodzących w świecie zewnętrznym,
gdyż teoretyczne podwaliny tej dyscypliny

wspierają się w znacznym stopniu na zjawi-
skach związanych z osobistymi przeżyciami.

W rezultacie badacze są zmuszeni polegać
w dużej mierze na sprawozdaniach dostar-

czanych przez uczestników eksperymentów,
którzy relacjonują swoje subiektywne do-

świadczenia, dostępne wyłącznie w ten spo-
sób. W takiej sytuacji wysiłki naukowców

zostały przede wszystkim skierowane na roz-
winięcie wyspecjalizowanych technik, takich

jak precyzyjnie wystandaryzowane skale
oceny, mające zmaksymalizować spójność

i trafność opisu przeżyć uzyskanego od bada-
nego.

Podobne, acz nieco mniej problematycz-
ne spostrzeżenia dotyczą obserwacji zacho-

wania badanego podmiotu, który będzie
zazwyczaj reprezentował jakąś określoną ka-

tegorię diagnostyczną. Na przykładzie wy-
wiadu diagnostycznego przekonaliśmy się,

że obserwacje takie muszą spełniać kryte-

rium rzetelności, aby mogły posłużyć za

podstawę do wnioskowania na temat wew-
nętrznej organizacji i podłoża badanych za-

chowań. Stąd też praktyką stało się angażo-
wanie do takich studiów wyszkolonych ob-

serwatorów, którzy potrafią obserwować
i opisywać zachowanie w sposób usystema-

tyzowany, przy użyciu technik opracowa-
nych naukowo. Elaine Walker i jej współpra-

cownicy (1993) używali na przykład ama-
torskich filmów rodzinnych, aby zbadać, ja-

kie zachowania przejawiali w dzieciństwie ci
dorośli, u których rozpoznano schizofrenię,

oraz ci, którzy się do tej diagnozy nie kwali-
fikowali. Żmudny trening, jaki musieli prze-

jść asystenci, zdolni wychwycić i zanotować
często niezwykle subtelne różnice w zacho-

waniu obu tych grup dzieci, zaowocował
uzyskaniem danych o ogromnym znacze-

niu (omówionych w rozdziale 12.). Nawet
i w tym wypadku jednak obserwacje prowa-

dzone były zazwyczaj przez więcej niż jed-
nego obserwatora, by rzetelność uzyskanych

sprawozdań została ustalona ponad wszelką
wątpliwość.

TWORZENIE HIPOTEZ
NA TEMAT ZACHOWANIA

Aby zrozumieć obserwowane zachowanie,
badacz - podobnie jak każdy z nas - formu-

łuje hipotezy, czyli mniej lub bardziej praw-
dopodobne koncepcje, których celem jest

wyjaśnienie czegoś, w tym wypadku - za-

chowania. Hipotezy odgrywają ważną rolę

we wszelkich dyscyplinach empirycznych,
aczkolwiek gdy rozpatruje się ich użycie

w naukach przyrodniczych o ugruntowanym
statusie, takich jak fizyka, odnosi się wraże-

nie, że są ściślej powiązane ze zjawiskami,
które dają się zaobserwować. Na przykład

pojęcie elektryczności jest w zasadzie czysto
hipotetyczne. Naukowcy śledzą wyłącznie

skutki działania owej domniemanej siły,
skutki te jednak cechują się dużą niezawod-

nością i są wysoce przewidywalne, co upew-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

57
nia nas w przeświadczeniu, że elektryczność

istnieje naprawdę. Większość ludzi jest
o wiele mniej skłonna uwierzyć w takie ab-

strakcje, jak wyparte wspomnienia, o czym
się przekonamy w kolejnych rozdziałach.

Względy te należy wziąć pod uwagę
zwłaszcza przy badaniu zaburzeń zachowa-

nia. Zazwyczaj jesteśmy w stanie zrozumieć
zachowanie ludzi, z którymi mamy do czynie-

nia, przynajmniej w takim stopniu, w jakim
jest to potrzebne, byśmy mogli uczestniczyć

w zwykłych społecznych interakcjach. Nawet
kiedy coś w zachowaniu danej osoby nas za-

skoczy, będziemy zapewne umieli wczuć się
w jej psychikę na tyle, by uświadomić sobie,

„skąd się biorą" motywy jej postępowania.
Zachowanie, które odbiega od normy, niemal

z definicji znacznie trudniej poddaje się inter-

pretacji. Jego niezwykłość sprawia, że nasz

umysł skłonny jest poszukiwać dla niego rów-
nie niezwykłych wyjaśnień, tworząc hipotezy.

To, czy owe hipotezy satysfakcjonująco tłu-
maczą zakłócenia w zachowaniu, jest sprawą

dyskusyjną, jednak bez wątpienia są pier-
wszym krokiem na drodze do zrozumienia.

Zachowanie prawidłowe czy też zaburzone
nigdy nie tłumaczy się samo.

Przeważnie istnieje kilka konkurujących
ze sobą hipotez interpretujących złożone

wzorce zaburzeń zachowania. Hipotezy te
mają tendencję do skupiania się w grupy ze

względu na reprezentowane przez badacza
stanowisko czy punkt widzenia. Możemy na

przykład próbować wyjaśnić bojaźliwość da-
nej osoby wrodzoną anomalią biologiczną,

traumatycznymi przeżyciami z okresu dzie-
ciństwa, wpojonym jej przez rodziców prze-

konaniem, że świat jest wrogi i przerażający,
lub też kombinacją wszystkich tych czynni-

ków. Zasygnalizowane tu stanowiska zostaną
szerzej omówione w rozdziale 3. Na razie

ograniczymy się do podkreślenia, że analiza
psychologiczna rozpoczyna się zawsze od

obserwacji zachowania, natomiast psycholo-
gia zaburzeń opiera się w dużej mierze na hi-

potezach, które mniej lub bardziej trafnie ta-
kie zachowanie - uznane za nieprawidłowe -

tłumaczą.
Owa rozmaitość stanowisk oraz hipot

formułowanych na ich podstawie jest spraw ^

istotną, ponieważ przyjęcie danego punktu

widzenia często determinuje wybór terapii.
Wyobraźmy sobie na przykład, że mamy do

czynienia z kimś, kto myje ręce 60 do 100 ra-
zy dziennie, tak że powoduje to rozległe

obrażenia skóry i głębiej położonych tka-
nek. Jeśli uznamy, że zachowanie to jest re-

zultatem nieznacznych uszkodzeń w obrębie
układu nerwowego, będziemy się starali

ustalić, na jaką chorobę cierpi pacjent, aby
podać mu odpowiednie leki. Jeśli natomiast

zinterpretujemy owo zachowanie jako sym-
boliczne oczyszczanie się z grzesznych my-

śli, celem naszym będzie odsłonięcie przy-
czyny nadmiernych skrupułów żywionych

przez pacjenta i skierowanie działań terape-
utycznych na rozwiązanie tego problemu. Je-

śli wreszcie postrzegamy objaw mycia rąk
wyłącznie jako skutek niekorzystnego wa-

runkowania lub błędów w uczeniu się, zapla-
nujemy takie prze warunkowanie, które wye-

liminuje niepożądane zachowanie. Przed-
stawione powyżej różnorodne stanowiska

odzwierciedlają rozmaite koncepcje na temat
źródeł zaburzeń zachowania. Zostaną one

szczegółowo omówione w rozdziale 3. Nie
odwołując się do takich koncepcji - a więc

poprzestając tylko na biernym obserwowa-
niu zachowania - nie bylibyśmy w stanie

powiedzieć niczego sensownego na temat
nieprawidłowych zachowań, nie wiedzieli-

byśmy również, w jaki sposób je zmienić.

DOBIERANIE PRÓBY

I UOGÓLNIANIE
Prace badawcze z zakresu psychologii zabu-

rzeń prowadzi się w celu lepszego poznania
mechanizmów zaburzeń zachowania i -jeśli

58
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

to możliwe - uzyskania nad nimi kontroli
(tzn. nauczenia się, jak zmieniać je w sposób

przewidywalny). Mimo że od czasu do czasu
udaje się uzyskać cenne wskazówki dzięki

poddaniu wnikliwej obserwacji pojedyncze-
go przypadku danego zaburzenia, taka meto-

da rzadko przynosi dostateczną ilość danych,
by można było wyłącznie na ich podstawie

formułować decydujące wnioski. Jej główna
słabos'ć tkwi w braku pewności, czy dokona-

ne przez nas obserwacje odnoszą się do za-
burzenia, do niezwiązanych z zaburzeniem

indywidualnych cech osoby badanej, do
kombinacji niektórych z tych czynników czy

nawet do osobistych cech obserwatora. Zabu-
rzenia seksualne występujące u dwóch róż-

nych osób mogą mieć ze sobą niewiele
wspólnego. Aby dowiedzieć się, które z ob-

serwacji można uogólnić, należy poddać ba-
daniu grupę o większej liczebności.

WYKORZYSTANIE GRUP
DO IDENTYFIKOWANIA WSPÓLNYCH

CZYNNIKÓW
Z wyżej wymienionych powodów pokłada-

my na ogół większe zaufanie w wynikach ba-

dań naukowych, które posługują się grupami

jednostek wykazujących z grubsza te same
nieprawidłowości w zachowaniu. Zazwyczaj

kilka spośród osób objętych takim badaniem
ma pewną cechę wspólną (zaburzone zacho-

wanie), natomiast różnią się one między so-
bą pod względem innych właściwości. Mo-

żemy wówczas domniemywać, że wszel-
ka zgodność pod każdym innym względem

(np. chroniczna depresja u jednego z rodzi-
ców) może być związana z zaburzonym za-

chowaniem pewnego typu - rzecz jasna, pod
warunkiem że cecha ta nie jest obecna u wię-

kszości osób nieprzejawiąjących danego za-
burzenia. Jeśli zaburzenie to u różnych ludzi

wywodzi się z odmiennych źródeł (co samo
w sobie może być znaczącym odkryciem),

zapewne trudno będzie precyzyjnie zidenty-
fikować wzorce nieprawidłowych zacho-

wań. Tego rodzaju problemy są zresztą głów-
ną przeszkodą hamującą postęp w leczeniu

niektórych zaburzeń omawianych w kolej-
nych rozdziałach.

Chcąc na przykład przeprowadzić studia
nad wielką depresją, musielibyśmy na po-

czątek określić kryteria decydujące o tym, ja-
ką osobę należy uważać za obarczoną tym

zaburzeniem. DSM-IV wskazuje wiele ta-
kich kryteriów, wymieniając między innymi

niedający się rozproszyć smutek, osłabione
doznawanie przyjemności lub niemożność

jej odczuwania, zmęczenie i zaburzenia snu.

Kolejnym zadaniem byłoby odszukanie osób

spełniających owe warunki. Naturalnie, nie
moglibyśmy liczyć na objęcie badaniem

wszystkich ludzi na świecie odpowiadają-
cych naszym kryteriom; zamiast tego zasto-

sowalibyśmy technikę nazywaną doborem
próby. Polegałaby ona w tej sytuacji na wy-

braniu do badania ograniczonej liczby osób
z depresją, uznanych przez nas za reprezen-

tatywne dla znacznie większej grupy, którą
stanowią jednostki cierpiące na wielkie za-

burzenie depresyjne. Oznacza to, że nasza
próba powinna odzwierciedlać liczniejszą

grupę pod względem takich właściwości, jak
nasilenie i okres trwania zaburzenia, a także

wszelkich cech populacji, które mogłyby sie
okazać istotne, na przykład przeciętnej wie-

ku, płci oraz stanu cywilnego. Teoretycznie
najlepiej byłoby, gdyby próba ta została lo-

sowo wybrana spośród większej zbiorowo-
ści, co dałoby nam pewność, że każda osoba

należąca do tej zbiorowości ma taką samą
szansę na to, by znaleźć się w naszej próbie.

Taka procedura automatycznie wykluczyła-
by wszelki subiektywizm w doborze osób do

badań. Jednak w większości sytuacji podob-
ny rygoryzm przy dokonywaniu selekcji jest

niemożliwy ze względów praktycznych, na-
ukowcy poprzestają więc zazwyczaj na ta-

kim doborze próby, który najbardziej przy-
pomina losowy. Próba taka musi jednak

spełniać wymóg reprezentatywności, gdyż

celem naszym jest uogólnienie wyników ba-

I
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

59
dań, tak by odnosiły się do większej grupy.

Będziemy mieli prawo tak uczynić wyłącz-
nie pod warunkiem, że wykorzystana przez

nas próba jest pod najważniejszymi względa-
mi rzeczywiście odbiciem populacji, na któ-

rą zamierzamy uogólnić nasze wnioski.
Jak dowodzą wyniki niestarannie prze-

prowadzonych badań opinii publicznej, po-
służenie się niereprezentaty wną próbą może

prowadzić do błędnych wniosków na temat
większej grupy, w stosunku do której zamie-

rzamy dokonać generalizacji. Jeśli na przy-
kład wybrana grupa osób z depresją składa

się wyłącznie z legitymujących się co naj-
mniej średnim wykształceniem członków

klasy średniej, możemy odczuwać pokusę,
by przypisać ludziom cierpiącym na intere-

sujące nas zaburzenie pewne cechy - po-
wiedzmy, zwyczaj picia wina do obiadu -

które w rzeczywistości nie odnoszą się do
ogółu osób z depresją, na przykład nie doty-

czą ludzi mniej wykształconych lub posiada-
jących inny status społeczno-ekonomiczny.

GRUPY SPEŁNIAJĄCE KRYTERIUM
ORAZ GRUPY KONTROLNE

Załóżmy, że postawiliśmy hipotezę, według
której stres prowadzi do depresji. Żeby ją

udowodnić, będziemy musieli się upewnić,

że poziom stresu, jakiego doświadczali bada-

ni, zanim ujawniła się u nich depresja, prze-
wyższał wartości zaobserwowane u osób dot-

kniętych innymi zaburzeniami psychicznymi
czy też w całej populacji. Gdyby okazało się,

że każdy w równym stopniu narażony jest na
stres, doświadczanie stresu per se nie mogło-

by dostarczyć żadnych użytecznych informa-
cji na temat depresji. Badacze wykorzystują

w tym celu grupę kontrolną, czyli próbę zło-
żoną z ludzi, którzy nie wykazują analizowa-

nego zaburzenia, ale pod każdym innym
względem są podobni do członków grupy

spełniającej kryterium, u których takie zabu-
rzenie występuje. Zwykle przedstawiciele

grupy kontrolnej są psychicznie „normalni",
co stwierdzamy, posługując się określonymi

kryteriami. Możemy wówczas porównywać
obie grupy w pewnych zakresach - biorąc na

przykład pod uwagę uprzednio doświadcza-
ny stres - aby ustalić, czy istnieje między ni-

mi jakaś różnica. Najprawdopodobniej zresz-
tą rzeczywiście stwierdzimy rozbieżność,

spowodowaną choćby działaniem przypad-
ku, mamy jednak do dyspozycji niezwykle

skuteczne metody statystyczne, które pozwo-
lą nam określić, czy obserwowane różnice są

rzeczywiście istotne. Gdybyśmy na przykład
wykryli, że osoby cierpiące na wielką depre-

sję mają za sobą znacznie więcej stresujących
doświadczeń, moglibyśmy pokusić się o roz-

winięcie naszej hipotezy i zastanowić nad

tym, czy wystawienie na ponadprzeciętny

stres nie jest przyczynowo powiązane z po-
czątkami wielkiego zaburzenia depresyjnego.

Rozważanie takiej hipotezy ma oczywiście
sens jedynie pod warunkiem, że badane przez

nas jednostki rzetelnie zrelacjonowały stresu-
jące doświadczenia będące ich udziałem, co

nie zawsze musi być trafnym założeniem.
Może się na przykład okazać, że depresja po-

woduje zmianę w postrzeganiu przeszłych
wydarzeń, co sprawia, że neutralne (obiek-

tywnie niestresujące) sytuacje są widzia-
ne w negatywnym świetle. Wówczas wyniki

badania dowodziłyby w najlepszym razie
związku czy też korelacji pomiędzy relacjo-

nowanym stresem zaznanym w przeszłości
a doświadczeniem wielkiej depresji (obszer-

niejsze omówienie tej kwestii znajduje się
w rozdziałach 3. i 6.).

RÓŻNICA MIĘDZY KORELACJA
A ZWIĄZKIEM

PRZYCZYNOWYM
Powyżej powiedziano, że dysponowanie ta-

kimi danymi, jak w przytoczonym przykła-
dzie (nawiasem mówiąc, jest to rzeczywisty

60
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLMY

problem opisywany w naukowych opraco-
waniach na temat depresji), nie uprawnia

nas do sformułowania wniosku, że uprzed-
nie doświadczanie poważnego stresu jest

przyczyną wystąpienia wielkiej depresji.

Istnieje zbyt wiele zupełnie odmiennych

sposobów wytłumaczenia takiego związku,
w tym także prawdopodobieństwo, że oso-

by z depresją są bardziej niż inne skłonne do
zapamiętywania stresujących przeżyć z nie-

dalekiej przeszłości. Korelacja, zachodząca
w tym wypadku między wyższym pozio-

mem relacjonowanego stresu a depresją, nie
jest równoznaczna ze związkiem przyczy-

nowym.
Korelacja lub współzależność między

dwiema zmiennymi (lub większą ich liczbą)
nigdy sama w sobie nie jest dowodem na

związek przyczynowy - to znaczy relację,
w której jedna ze współzależnych zmiennych

(tj. stres) powoduje pojawienie się innej
(tj. depresji). Jest to ważne zastrzeżenie, któ-

re należy mieć na uwadze szczególnie przy
prowadzeniu badań z zakresu psychologii

zaburzeń. Wiele z nich przynosi konstatację,
że jakieś dwie (lub więcej) okoliczności wy-

stępują razem, na przykład ubóstwo i opóź-
nienie w rozwoju intelektualnym lub depre-

sja oraz relacje na temat pojawiających się
w przeszłości stresorów. Kiedyś sądzono, że

marihuana powoduje przestępcze skłonności
u młodocianych, ponieważ paliło ją wiele

młodych osób mających na koncie zatargi
z prawem. Jednakże większość tej młodzie-

ży wychowała się w dzielnicach o wysokiej
przestępczości, gdzie spotykała się z liczny-

mi przykładami podobnych wzorów zacho-

wań u dorosłych. Kiedy palenie marihuany

stało się modne wśród dobrze sytuowanych
młodych ludzi z osiedli podmiejskich, kore-

lacja między używaniem tego narkotyku
a przestępczością wśród młodocianych

gwałtownie się zmniejszyła. Innymi słowy,
związek przyczynowy, o ile taki rzeczywi-

ście zachodził, dotyczył przypuszczalnie ty-
pu zamieszkiwanej dzielnicy, nie zaś palenia

„trawki". Współzależne zmienne mogą rów-
nie dobrze być ze sobą powiązane jakąś rela-

cją natury przyczynowej, związek ten może
jednak przyjąć jedną z wielu postaci:

Zmienna a powoduje zmienną b (lub odwrotnie).
Zarówno zmienna a, jak i zmienna b powodowane są

przez zmienną c.
Zmienne a i b są częścią złożonego systemu zmien-

nych, wpływających na a i b w podobny sposób. Na
przykład, daje się zaobserwować ścisły związek mię-

dzy (1) liczbą kościołów lub synagog a (2) liczbą barów
działających w poszczególnych miastach na obszarze

Stanów Zjednoczonych. Czy jedna z tych zmiennych
powoduje drugą? Nie, obie z nich są „spowodowane"

(3) wielkością populacji danego miasta.
Rozważmy teraz inny przykład. Wyniki ba-

dań wykazały, że fakt pochodzenia z rozbitej
rodziny jest istotnym korelatem wielu od-

mian zaburzeń zachowania. Nie wolno nam
jednak na tej podstawie twierdzić, że to roz-

pad małżeństwa sam w sobie jest przyczyną
zaburzeń. Separacji bądź rozwodowi rodzi-

ców towarzyszą bowiem inne czynniki, któ-

re mogą powodować zaburzenia w zachowa-

niu, między innymi trudne położenie ma-
terialne i pogorszenie się statusu społeczne-

go, brak harmonii w rodzinie, alkoholizm
jednego lub obojga rodziców, zmiana są-

siedztwa lub szkoły, konieczność zaakcepto-
wania nowych partnerów matki czy ojca

i tym podobne. Tak złożoną sytuację w dzie-
dzinie badań nad powstawaniem zaburzeń

zachowania uznać należy niestety raczej za
regułę niż wyjątek.

Stosunkowo niedawno powstałe metody
statystyczne (takie jak analiza ścieżkowa),

które uwzględniają sposoby, w jakie zmien-
ne determinują siebie nawzajem, oraz to, jak

są ze sobą powiązane w czasie - często są
pomocne w ustaleniu zawikłanych zależno-

ści pomiędzy różnymi czynnikami. Narzę-
dzia te pozwalają nam z większą pewnością

wnioskować na temat związków przyczyno-
wych, nawet jednak z ich pomocą nie potra-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
61

firny stanowczo rozstrzygnąć, czy mamy do
czynienia z relacją przy czy na-skutek.

Mimo że badania dotyczące korelacji nie
są w stanie wychwycić rzeczywistych związ-

ków przyczynowych, mogą stać się źródłem
bogatego i inspirującego materiału do dalsze-

go wnioskowania. Ich wyniki są często pun-
ktem wyjścia dla hipotez na temat związków

przyczynowych, zdarza się również, że do-

starczają istotnych danych, od których zale-

ży potwierdzenie bądź obalenie takiej hipo-
tezy. Aby uprzytomnić sobie użyteczność

badań polegających na analizie korelacji,
warto zastanowić się, czym byłaby bez nich

astronomia; astronomowie wszak nie mogą
manipulować obserwowanymi zmiennymi,

takimi jak położenie gwiazd i planet wzglę-
dem siebie.

Badania korelacji są bardzo użyteczne
w wielu dziedzinach psychologii zaburzeń,

szczególnie jednak przydają się w studiach
epidemiologicznych. Celem badań epide-

miologicznych jest ustalenie wzorca wystę-
powania określonych zaburzeń (w intere-

sującym nas wypadku - zaburzeń psychicz-
nych), które pojawiają się w różnym cza-

sie, w różnych miejscach i wśród różnych
grup ludzi. Tam, gdzie odkrywamy znaczące

zmiany statystyczne we wskaźnikach czę-
stotliwości lub zachorowalności dotyczą-

cych danego zaburzenia, pytamy: „Dlacze-
go?". Dlaczego na przykład (jak podawa-

liśmy wcześniej) w Stanach Zjednoczonych
wskaźnik depresji jest o wiele wyższy wśród

kobiet niż ws'ród mężczyzn? Jak przedsta-
wiono w rozdziale 6., pytanie to wywołało

Chociaż dysfunkcjonalne relacje rodzinne bywają korelatem
niektórych form zaburzeń zachowania, niekoniecznie stano-

wią ich przyczynę. Zazwyczaj istnieje bowiem wiele różnych
czynników mogących powodować takie czy inne zaburzenie.

62

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
lawinę prac naukowych i zainspirowało do

licznych dyskusji na temat trudności, z jaki-
mi borykają się kobiety we współczesnym

społeczeństwie.
METODY DOŚWIADCZALNE

W PSYCHOLOGII ZABURZEŃ
Badając korelacje, najpierw gromadzi się da-

ne, a następnie określa współzależności, ja-
kie zachodzą między obserwowanymi zja-

wiskami. Czy pewne charakterystyczne wła-
ściwości są ze sobą związane bezpośrednio,

jak w wypadku płci żeńskiej i zwiększonego
ryzyka depresji; czy są do siebie odwrotnie

proporcjonalne, jak na przykład wysoki sta-
tus społeczno-ekonomiczny i mniejsze ryzy-

ko zaburzenia psychicznego; czy też może
analizowane zmienne są zupełnie od siebie

niezależne, na skutek czego wartość jednej
zmiennej nie pozwala wnioskować w sposób

wiarygodny na temat drugiej, jak w poda-
nym wcześniej przykładzie dotyczącym bra-

ku związku lewo-, prawo- czy oburęczności
z zaburzeniem psychicznym? Należy pamię-

tać, że wykrycie współzależności między
pewnymi zmiennymi nic nam jeszcze nie

mówi na temat charakteru łączących je
związków przyczynowych.

Dopiero pełne wykorzystanie potencjału,
który tkwi w metodzie eksperymentalnej,

gwarantuje, że dane badanie spełni wszelkie

kryteria poprawności naukowej i przynie-

sie wiarygodne rezultaty. W tego typu bada-
niach naukowcy stwarzają sytuację, w której

wszystkie czynniki mogące mieć wpływ na
interesującą ich zmienną, z wyjątkiem jedne-

go, pozostają niezmienione. Następnie mani-
pulują tym wybranym czynnikiem, często

określanym jako zmienna niezależna. Jeśli
zaobserwuje się, że w efekcie tych manipula-

cji zmienia się oczekiwana wielkość, zazwy-
czaj zwana zmienną zależną, czynnik ten

można uznać za przyczynę uzyskanego wy-
niku. Załóżmy na przykład, że wzięto dwie

identyczne grupy pacjentów i w jednej z nich
zastosowano daną formę leczenia, a w dru-

giej nie. Jeżeli pacjenci z pierwszej grupy od-
czuwają poprawę samopoczucia w znacznie

większym stopniu niż osoby z drugiej grupy,
można z dużym przekonaniem stwierdzić, że

istnieje związek przyczynowy między zasto-
sowaną kuracją a pozytywnymi zmianami

zaobserwowanymi u pacjentów, innymi sło-
wy, że terapia jest skuteczna.

Niestety, zarówno ze względów prak-
tycznych, jak i etycznych, wielu problemów

z zakresu psychologii zaburzeń nie da się
wyjaśnić przy użyciu metody doświadczal-

nej. Wyobraźmy sobie, że chcemy przepro-
wadzić eksperyment, aby potwierdzić hipo-

tezę, według której stresujące wydarzenia
mogą powodować wielką depresję. Idealną

metodą dla celów naszego eksperymentu by-

łoby przeprowadzenie w dwóch grupach,

składających się z losowo dobranych nor-
malnych dorosłych osób, badania podłużne-

go - takiego, w którym te same osoby moni-
toruje się przez dłuższy czas. Członkowie

jednej grupy byliby systematycznie i plano-
wo poddawani działaniu sztucznie wywoły-

wanych (choć sprawiających wrażenie przy-
padkowych) czynników stresujących, takich

jak powtarzające się w ich komputerach
awarie twardego dysku, powodujące utratę

dopiero co wprowadzonych danych. Druga
grupa (kontrolna) zajmowałaby się w tym

czasie mniej więcej tym samym, co pier-
wsza, z tą różnicą, że zajęcia odbywałyby się

bez przeszkód. Aby mieć pewność, że grupa
eksperymentalna (stresowana) dostaje odpo-

wiednio większą dawkę stresu, należałoby
też pilnie śledzić stresory pojawiające się

w obu grupach w sposób naturalny. Po upły-
wie kilku tygodni lub miesięcy członkowie

obu grup powinni zostać poddani badaniu,
które ustaliłoby, czy wykazują objawy pasu-

jące do zawartych w DSM-IV kryteriów dia-
gnostycznych wielkiego epizodu depresyjne-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
63

go (objawy te to m.in. uporczywy nastrój de-
presyjny, osłabienie zainteresowania zwy-

kłymi zajęciami lub zmniejszenie przy-
jemności związanej z ich wykonywaniem,

znaczna utrata wagi, problemy ze snem itp.).

Jeśli w grupie poddawanej stresowi rozpoz-

nano by znacznie więcej przypadków wiel-
kiego epizodu depresyjnego niż w grupie

kontrolnej, nasza hipoteza przyczynowa zo-
stałaby potwierdzona: uprzednio doświad-

czony stres powoduje depresję. Jednak bez
względu na wagę i metodologiczną popraw-

ność takiego eksperymentu, byłby on całko-
wicie sprzeczny z zasadami etyki - nie wol-

no traktować ludzi w sposób bezduszny,
wyrządzać szkód w ich psychice i z preme-

dytacją narażać ich na niebezpieczeństwo
(skoro np. wiadomo, że epizody depresyjne

zwiększają ryzyko popełnienia samobój-
stwa).

Pominąwszy ograniczenia wynikające
z przesłanek etycznych, wieloma zmienny-

mi, które odgrywają istotną rolę w zaburze-
niach zachowania, i tak nie da się manipulo-

wać, a tego włas'nie wymaga metoda doś-
wiadczalna. Na szczęście w dziedzinie tej

poczyniono znaczne postępy; obecnie potra-
fimy wykorzystywać metody statystyczne do

kontrolowania zmiennych, którymi nie moż-
na sterować za pomocą klasycznych form

kontroli eksperymentalnej. Statystyczne stra-
tegie kontrolowania zmiennych umożliwiają

nam „regulowanie" niekontrolowanych (czy
też niedających się kontrolować) zmiennych.

Na przykład w wypadku wielu zaburzeń psy-
chicznych zachorowalność zmienia się od-

wrotnie proporcjonalnie do statusu społecz-

no-ekonomicznego.

Wykorzystując wiedzę na temat tej zależ-
ności i posługując się statystycznymi meto-

dami kontrolowania zmiennych, możemy
w taki sposób korygować wszystkie rozbież-

ności dotyczące statusu społeczno-ekono-
micznego istniejące pomiędzy naszymi gru-

pami eksperymentalnymi i kontrolnymi,
żeby wyeliminować wpływ tych różnic na

wyniki badania. Innym wyjściem byłoby
tak dobrać grupę kontrolną, by różnice

w statusie społeczno-ekonomicznym jej
członków rozkładały się tak samo, jak

w grupie osób obarczonych zaburzeniem.
Jednak zagwarantowanie jednakowych pro-

porcji w obu tych grupach mogłoby się oka-
zać dość trudne. Poza tym dochodzi wów-

czas do dodatkowej komplikacji: jeśli bę-
dziemy się upierać przy tym, by obraz po-

zycji społecznej i ekonomicznej w grupie
kontrolnej był dokładnym odzwierciedle-

niem sytuacji w grupie eksperymentalnej,
a nie w całej populacji, może się okazać, że

nasza grupa kontrolna nie będzie reprezen-
tatywna dla populacji. Jak wykazuje po-

wyższy przykład, aby właściwie zaprogra-
mować badania w dziedzinie psychologii

zaburzeń, należy wziąć pod uwagę bardzo
vńe\e różn^c\\ czynników.

DOŚWIADCZENIA NA ZWIERZĘTACH
Metodę eksperymentalną stosuje się niekie-

dy w badaniach nad związkami przyczyno-

wymi prowadzonych na zwierzętach, aczkol-

wiek i w tym wypadku względy etyczne
stanowią poważną przeszkodę. Badania te

polegają na dokonywaniu u zwierząt symula-
cji procesów, które przyczyniają się zdaniem

badaczy do powstawania zaburzeń zachowa-
nia u ludzi. W tego typu doświadczeniach,

znanych jako badania analogiczne, nauko-
wiec stara się odtworzyć warunki, w jakich,

zgodnie z jego hipotezą, powstaje dane zabu-
rzenie. Celem tych eksperymentów jest usta-

lenie przyczyn nieprzystosowanego zacho-
wania; środkiem do tego ma być wywołanie

u przedstawicieli niższych gatunków zacho-
wań odpowiadających owemu zaburzonemu

modelowi. Oczywiście główna trudność,
którą napotykają badacze, to udowodnienie

związku pomiędzy wykreowanym sztucznie
zachowaniem a rzeczywistymi przypadka-

mi, które pojawiają się w sposób naturalny
u człowieka.

64
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

Rezultaty badań analogicznych, w których na podstawie ba-

dań laboratoryjnych zwierząt formułuje się uogólnienia na te-
mat realnych sytuacji życiowych, mogą być mylące. Wyniki te-

stów przeprowadzonych w warunkach laboratoryjnych na
szczurach, myszach, psach czy małpach nie zawsze pokrywa-

ją się z tym, co rzeczywiście obserwujemy u ludzi.
Dobrym przykładem, który pomoże nam

zilustrować ten problem, są badania prowa-

dzone przez Martina Seligmana, mające po-

twierdzić hipotezę, że jedną z przyczyn de-
presji u ludzi jest wyuczona bezradność

(Seligman, 1975). W trakcie dos'wiadczeń la-
boratoryjnych przeprowadzonych na psach

okazało się, że po wielokrotnym zaaplikowa-
niu im bolesnych wstrząsów elektrycznych,

które pojawiały się niespodziewanie i któ-
rych zwierzęta nie mogły uniknąć, traciły

one zdolność nauczenia się prostych sposo-
bów ucieczki przed kolejnymi wstrząsami.

Nie ruszając się z miejsca, znosiły zadawany
im ból. Na podstawie tych spostrzeżeń Selig-

man dowodził, iż depresja u ludzi (któ-
rą utożsamiał z bezradnym zachowaniem

psów) jest reakcją na brak poczucia, że nasze
zachowanie ma wpływ na to, co się wokół

nas dzieje. W rezultacie zwierzę lub czło-
wiek „uczy się", że nie jest w stanie nic zro-

bić. Eksperymenty, w których próbowano
sprowokować u ludzi wyuczoną bezradność,

a następnie ustalić, czy prowadzi ona do ła-
godnej i odwracalnej depresji, przynosiły

czasami wyniki niezgodne z oczekiwaniami.
Poddawane doświadczeniu osoby nie zawsze

reagowały bezradnością na sytuacje bez wyj-
ścia, przeciwnie - dla wielu z nich doznane

frustracje okazały się później bodźcem pobu-
dzającym do działania („Journal of Abnor-

mal Psychology", 87, luty 1978).
Zawiedzeni wynikami tych eksperymen-

tów Seligman i jego koledzy (Abramson, Se-

ligman, Teasdale, 1978) zrewidowali swoją

teorię, łączącą wyuczoną bezradność z de-
presją. Według nich, przeżycia związane ze

znalezieniem się w sytuacji bez wyjścia po-
winny powodować depresję tylko u tych

osób, które mają skłonności do negatywne-
go interpretowania doświadczenia porażki,

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
65

przypisując je osobistym (wewnętrznym) ce-
chom, które determinują każde ich zachowa-

nie (mają charakter globalny) i są względnie
stałe. („Ale frajer ze mnie; nigdy mi się nic

nie udaje i zawsze już tak będzie".) Ta hipo-
teza sprawdziła się znacznie lepiej, o czym

świadczą przeprowadzone badania, które zo-
staną omówione w rozdziale 6. Co ciekawe,

wcześniejsza wersja teorii wyuczonej bez-
radności o wiele bardziej przekonująco tłu-

maczy zaburzenia lękowe niż depresję -
opowiemy o tym w rozdziale 5.

Problemy, które na początku towarzyszy-
ły teorii wyuczonej bezradności, stanowią

przykład na to, jak ryzykowne może być for-
mułowanie uogólnień dotyczących realnych

sytuacji życiowych na podstawie danych
uzyskanych w warunkach laboratoryjnych.

Mimo to prace Seligmana sprowokowały na-
ukowców do obszernych badań nad poczu-

ciem bezradności i w ten sposób przyczyniły
się do wyjaśnienia wielu aspektów tego waż-

nego zjawiska związanego z depresją. Po-

nadto okazało się, że tę teorię można zasto-

sować w znacznie szerszym zakresie niż
pierwotnie przypuszczano. Bez wątpienia

stanowi ona cenny wkład w dziedzinę psy-
chopatologii.

BADANIA SKUTECZNOŚCI TERAPII
Podczas gdy w badaniach nad przyczynami

zaburzeń zachowania metoda eksperymen-
talna odgrywa, niejako z konieczności, ogra-

niczoną rolę, w studiach dotyczących sku-
teczności terapii jest zdecydowanie nie-

zbędna. Zaplanowanie badania z wykorzy-
staniem tej metody jest zadaniem względnie

prostym: tworzy się dwie grupy osób i w jed-
nej z nich stosuje się dany sposób leczenia,

a w drugiej nie. Jeśli w grupie poddanej ku-
racji zaobserwujemy znacznie większą po-

prawę niż w grupie nieleczonej, mamy pew-
ność, że terapia jest skuteczna. Nieko-

niecznie jednak dowiadujemy się dzięki te-
mu, dlaczego stosowana przez nas terapia się

powiodła, pomimo że naukowcy opracowu-
ją coraz dokładniejsze metody analizy me-

chanizmów odpowiedzialnych za zmiany
terapeutyczne (Hollon, DeRubeis, Evans,

1987; Kazdin, 1994).
W badaniach skuteczności terapii należy

zazwyczaj wykorzystać specjalne techniki,
za pomocą których można się upewnić, że

obie grupy są rzeczywiście porównywalne
pod każdym względem, wyjąwszy obecność

lub brak danego czynnika o leczniczym dzia-

łaniu. Gdy zostanie dowiedzione, że terapia

przynosi oczekiwane rezultaty, stosuje sieją
także w grupie kontrolnej, aby jej członkom

również zapewnić poprawę.
Niekiedy tej strategii tzw. listy oczekują-

cych (w grupie kontrolnej) nie zaleca się
m.in. ze względów etycznych. Potrzeba do-

wiedzenia skuteczności jakiejś nowej terapii
nie jest dostatecznym usprawiedliwieniem,

by odmówić członkom grupy kontrolnej
sprawdzonej już metody leczenia i narazić

ich na niepotrzebne cierpienia. Dlatego też,
aby nie dopuścić do takich sytuacji, trzeba

dokonać wnikliwej oceny potencjalnych zy-
sków i strat, które jest w stanie przynieść da-

ny projekt badawczy (Imber i in., 1986).
W tym wypadku należałoby zapewne zasto-

sować inną metodę badawczą i porównać
efekty dwóch (lub więcej) terapii w kilku po-

dobnych grupach. Zazwyczaj w tego typu
badaniach skuteczność jednego ze sposo-

bów leczenia, czyli warunki w grupie kon-
trolnej, została już wcześniej potwierdzona.

Ta strategia, ze wszech miar godna polece-
nia, jest obecnie coraz powszechniej stoso-

wana (YandenBos, 1986).
STUDIUM PRZYPADKU

Większość zaburzeń wciąż analizowana jest
jednostkowo, przy użyciu tradycyjnej meto-

dy badania przypadków klinicznych. Stu-
dium przypadku polega na przeprowadzę-

66

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

niu drobiazgowych, wszechstronnych badań
danej osoby lub rodziny, podczas których

wykorzystuje się liczne źródła informacji,
z wywiadami i testami psychologicznymi

włącznie. Osoba prowadząca badanie kli-
niczne - zazwyczaj jest to terapeuta pacjen-

ta - bacznie przygląda się jego zachowaniu
i poszukuje faktów z przeszłości, mogących

mieć znaczenie dla danego przypadku. Stu-
dium przypadku zawiera również pewien ze-

staw hipotez na temat przyczyn problemu
oraz podaje wytyczne co do planowania le-

czenia. Przypuśćmy, że terapeuta podejrze-
wa, iż na obecny stan pacjenta miała wpływ

wpojona mu przez rodziców - którzy nieu-
stannie się o niego bali - skłonność do prze-

sadnego lęku. Terapeuta musi wówczas
zgromadzić fakty, które pozwolą mu przyjąć

lub odrzucić hipotezę zakładającą destruk-
tywny wpływ rodziców. Jeśli uda mu się do-

wiesi, że jest ona prawdopodobna, będzie to
oznaczało konieczność ukierunkowania in-

terwencji terapeutycznej na przezwyciężenie
negatywnych skutków, jakie miało wyrobie-

nie w pacjencie przekonania, że świat stano-
wi źródło zagrożenia. Hipotezy i strategie te-

rapeutyczne rewiduje się w miarę potrzeby,
dostosowując je do reakcji pacjenta na tera-

pię. Taka strategia nazywana jest czasami
„eksperymentem dla N równego 1" (gdzie N

oznacza liczbę podmiotów eksperymentu),

zwłaszcza gdy szczegółowe zależności mię-

dzy zastosowaniem kolejnych interwencji te-
rapeutycznych (lub ich przerwaniem) a reak-

cjami pacjenta są systematycznie monito-
rowane.

Doświadczony klinicysta może się wiele
dowiedzieć dzięki zastosowaniu metody stu-

dium przypadku, uzyskane informacje są
jednak często użyteczne jedynie w odniesie-

niu do badanej jednostki i mogą prowadzić
do fałszywych konkluzji, szczególnie jeśli

będziemy próbowali je zastosować wobec
innej osoby, prezentującej na pozór podobne

zaburzenie. Kiedy w badaniu bierze udział
tylko jeden obserwator i tylko jeden pod-

miot, i gdy obserwacji dokonuje się w niedo-
statecznie kontrolowanych warunkach, wy-

ciągnięte na ich podstawie wnioski są co naj-
mniej niepewne, a często wręcz błędne.

STRATEGIA RETROSPEKTYWNA
I OCENY SZANS

Klasyczna metoda stosowana w celu wykry-
cia przypuszczalnych powodów zaburzo-

nego zachowania wiąże się z podejściem
retrospektywnym (odtwarzaniem faktów

z przeszłości). Zaczynamy od obecnego za-
burzonego zachowania i cofamy się w prze-

szłość, próbując zrekonstruować historię roz-
woju klienta, tak by ustalić, co zakłóciło ten

proces. Nasz materiał źródłowy ogranicza się
do tego, co on sobie przypomina, oraz takich

informacji, jakie jesteśmy w stanie uzyskać

na podstawie pamiętników, nagrań, wspom-

nień innych członków rodziny i tym podob-
nych. Strategia retrospektywna ma wie-

le słabych stron. Pamięć jest zawodna i se-
lektywna, uwydatnia zdarzenia, które po-

twierdzają ugruntowany pogląd klienta na
sytuację, w jakiej się znajduje. Rozważany

uprzednio przykład dotyczący osób z wiel-
kim zaburzeniem depresyjnym pokazał, że

próba rekonstrukcji przeszłych doświadczeń
może - w wypadku ludzi cierpiących już na

dane zaburzenie - nastręczać pewne trudno-
ści. Osoba z zaburzeniem rzadko jest rzetel-

nym i obiektywnym źródłem informacji, po-
za tym strategia retrospektywna w istocie

zachęca terapeutę do doszukiwania się
w przeszłości badanego faktów, które w myśl

jakiejś teorii wiążą się z danym zaburzeniem.
Na przykład nie ma obecnie wątpliwości, że

fałszywe wspomnienia wielu ludzi przeko-
nanych, iż w dzieciństwie byli wykorzysty-

wani w satanistycznych obrzędach, zostały
im zasugerowane przez terapeutów, którzy

nazbyt wzięli sobie do serca teorie głoszące,
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

67
że takie właśnie rytuały są przyczyną niektó-

rych zaburzeń (Spanos, 1996). Nawet obser-
watorzy stojący z boku mają tendencję do

ponownego interpretowania wcześniejszych
zachowań danej osoby i postrzegania ich

przez pryzmat jej obecnych problemów.

Trudności takich można w pewnym stop-

niu uniknąć, jeśli sięgnie się do dokumentów
i sprawozdań, na przykład raportów szkol-

nych, sporządzonych przed wystąpieniem
zaburzenia. Ta archiwalna strategia okazuje

się czasami bardzo owocna, jej powodzenie
zależy jednak od tego, czy poszukiwana in-

formacja będzie akurat w tym wypadku do-
stępna. Niewielu terapeutów jest skłonnych

do zajęcia się poszukiwaniami, w których tak
wielką rolę odgrywa przypadek.

Strategie oceny szans wykorzystywane
są w wypadku jednostek, u których, jak się

uważa, istnieje większe niż u innych osób ry-
zyko wystąpienia zaburzenia psychicznego.

Stosuje sieje zanim pojawi się zaburzone za-
chowanie. Będziemy mieli znacznie więcej

zaufania do hipotez, jakie postawiliśmy na
temat przyczyn danego zaburzenia, jeśli już

wcześniej badaliśmy i mierzyliśmy wpływ
różnych czynników. Hipoteza, która prawi-

dłowo przewiduje późniejsze zachowanie
grupy osób, może się okazać pomocna przy

ustalaniu związków przyczynowych. Bada-
niami tego typu obejmuje się na przykład

dzieci, u których występuje identyczny czyn-
nik ryzyka, związany, jak wykazują statysty-

ki, z wysokim prawdopodobieństwem wy-
stąpienia załamania nerwowego (czynnikiem

tym może być np. matka chora na schizofre-
nię). Dane zbierane są przez wiele lat. Na-

stępnie porównuje się osoby, które przeżyły

załamanie, z tymi, które go nie doświadczy-

ły, próbując odnaleźć czynniki istotne dla
powstania zaburzenia.

Badacze zajmujący się zachowaniami
odbiegającymi od normy wiedzą, że na wie-

le pytań nie da się udzielić prostych odpo-
wiedzi. Studia w tej dziedzinie niewątpli-

wie wzbogaciły psychologię, uświadamiając
nam, jak niewiarygodnie złożone są procesy

warunkujące ludzkie zachowanie.
PODEJŚCIE REPREZENTOWANE W TEJ KSIĄŻCE

Jednym z głównych celów niniejszej
książki jest wpojenie czytelnikowi prze-

konania, że jego podejście do problemu
zaburzeń zachowania powinno być zarówno

naukowe, jak i humanistyczne, w dobrym
znaczeniu obu tych pojęć. Stawiamy sobie

również bardziej konkretne zadanie - pra-
gniemy wyjaśnić, na czym polega rzetelna

analiza zachowania odbiegającego od nor-
my, i zrelacjonować pokrótce, jak zjawisko

to jest postrzegane we współczesnym społe-
czeństwie. Przyjrzymy się wszystkim waż-

niejszym typom zaburzeń psychicznych,
szczególną uwagę poświęcając tym wzor-

com, które pozwolą użytkownikowi tego po-
dręcznika lepiej zrozumieć zjawisko nie-

przystosowanego zachowania. Jesteśmy
przekonani, że zachowania ludzkie są uni-

wersalne - jednak u niektórych osób pewne
cechy, skądinąd wspólne dla wszystkich lu-

dzi, występują z większym nasileniem, co

objawia się w postaci zaburzeń zachowania.

Pisząc tę książkę, przyjęliśmy, że dogłęb-
na i całościowa analiza zaburzeń zachowania

powinna się opierać na następujących zało-
żeniach:

1. Naukowe podejście do zaburzeń za-
chowania. Uzyskanie całościowego ob-

razu ludzkiego zachowania wymaga po-
służenia się koncepcjami i odkryciami

z zakresu wielu dziedzin nauki. Szcze-
68

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
gólną rolę odgrywają tutaj genetyka, bio-

chemia, neurofizjologia, socjologia, an-
tropologia oraz naturalnie psychologia.

W niniejszej książce będziemy używać
powszechnie stosowanych pojęć nauko-

wych, takich jak „związki przyczyno-
we", „wpływy w procesie rozwoju",

„grupy kontrolne", „zmienne zależne",
„placebo", oraz odwoływać się do róż-

nych teorii naukowych.
Zachęcamy do przyjęcia krytycznej po-

stawy wobec wyników badań nauko-
wych prezentowanych w tej książce, jak

również w innych podobnych publika-
cjach. Właściwie przeprowadzone bada-

nia są źródłem informacji, które z dużym
prawdopodobieństwem możemy uznać

za prawdziwe. Wielu badaczy nie potrafi
się jednak ustrzec przed subiektywiz-

mem, a wyniki badań niejednokrotnie są

obciążone różnego rodzaju błędami, co

sprawia, że łatwo je zakwestionować. Za-
mierzamy wskazać najczęstsze przyczy-

ny tych błędów oraz pomóc czytelnikowi
w ocenie i interpretacji wyników badań

prowadzonych w interesującej nas dzie-
dzinie. Mamy nadzieję, że umiejętnos'ć ta

przyda mu się jeszcze długo; dzięki niej
łatwiej będzie mu zrozumieć i trafnie

ocenić wyniki nawet bardziej zaawanso-
wanych badań, z którymi zetknie się

w przyszłości.
2. Uwzględnianie spraw, które są najważ-

niejsze w życiu człowieka. Wielu aspek-
tów ludzkiej egzystencji - takich jak na-

dzieja, wiara, odwaga, miłość, smutek,
rozpacz, s'mierć oraz poszukiwanie war-

tości i sensu życia - nie da się zgłębić
w laboratorium. Aby lepiej zrozumieć te

przejawy funkcjonowania ludzkiej psy-
chiki, warto wzbogacić wiedzę zdobytą

przy użyciu współczesnych metod nau-
kowych, odwołując się do literatury, dra-

matu, pamiętników, a nawet sztuk pla-
stycznych, historii i religii. Nauki ścisłe,

zajmujące się wąskim wycinkiem rzeczy-
wistości, opisują go w sposób precyzyj-

ny, natomiast sztuka i nauki humanistycz-
ne, nieskrępowane tak znacznymi ogra-

niczeniami, są zazwyczaj takiej precyzji
pozbawione.

3. Respektowanie godności, integralności

i potencjału rozwojowego każdej oso-

by, szczególnie zaś tych jednostek, któ-
rych funkcjonowanie w danym mo-

mencie zakłócają mniej lub bardziej
poważne problemy psychologiczne.

Aby umożliwić czytelnikowi spojrzenie
z szerszej perspektywy na zagadnienie

zaburzeń zachowania, pokażemy nie tyl-
ko, jak wzorce nieprzystosowanego za-

chowania są postrzegane przez psycholo-
gów i inne osoby zajmujące się prob-

lemami zdrowia psychicznego, lecz rów-
nież jak te zaburzenia są odczuwane i od-

bierane przez dotknięte nimi jednostki
oraz ich krewnych i znajomych. W wy-

padku wielu zaburzeń, które będziemy
omawiać w niniejszym podręczniku, ro-

kowania przez całe dziesięciolecia ucho-
dziły za bardzo niepomyślne, a pacjenci

byli uważani za „przypadki beznadziej-
ne". Autorzy tej książki zdecydowanie

odrzucają takie stanowisko, gdyż naj-
częściej nie znajduje ono uzasadnienia

w faktach, a także wywołuje efekt samos-
pełniającej się przepowiedni.

Rozpatrując poszczególne wzorce zaburzo-
nego zachowania, uwzględnimy cztery istot-

ne aspekty: (1) obraz kliniczny, w którym
opiszemy, na czym polega dane zaburzenie;

(2) prawdopodobne przyczyny; (3) sposoby
leczenia; (4) wyniki terapii. Za każdym ra-

zem przeanalizujemy dostępne dane na temat

oddziaływania czynników biologicznych,

psychospołecznych (psychologicznych oraz
interpersonalnych) oraz społeczno-kulturo-

wych (szerszych społecznych uwarunkowań
kulturowych i subkulturowych). Innymi sło-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
69

wy, postaramy się zaprezentować złożony
kontekst, w jakim występują zaburzenia za-

chowania.
Ponieważ książka ta traktuje o psycholo-

gii, autorzy skoncentrowali się na roli odgry-
wanej przez czynniki psychospołeczne. Ko-

nieczność ciągłego przystosowywania się do
gwałtownych przemian zachodzących we

współczesnym świecie jest dla wielu ludzi
źródłem problemów adaptacyjnych, głównie

w dziedzinie psychospołecznej. Coraz wię-
cej wskazuje na to, że definitywne rozwiąza-

nie kwestii dotyczących naszego zdrowia fi-
zycznego będzie wymagało uwzględnienia

nie tylko biologicznych, ale i psychospołecz-
nych aspektów naszego funkcjonowania

(koncepcja ta jest omówiona szerzej w ro-
zdziale 8.). Pomimo że w dziedzinie medy-

cyny dokonał się ogromny postęp, a terapie
biomedyczne okazują się coraz bardziej sku-

teczne w wypadku niektórych typów zabu-
rzeń, taki sposób leczenia nie sprawdza się,

gdy mamy do czynienia z nieefektywnymi,
autodestrukcyjnymi lub niebezpiecznymi

wzorcami zachowania. Trudno sobie wyo-

brazić, aby stosując środki farmakologiczne

lub dokonując operacji mózgu, można było
jednostkę, której brak takich podstawowych

umiejętności, jak zdolność nawiązywania
kontaktów interpersonalnych czy wytrwa-

łość w dążeniu do celu, zmienić w osobę po-
trafiącą skutecznie radzić sobie ze złożony-

mi problemami współczesnego życia. Do-
prowadzenie do takiej przemiany wymaga-

łoby zarówno bardziej dogłębnego zrozu-
mienia psychospołecznych uwarunkowań

istotnych dla nabywania umiejętności spo-
łecznych, jak i opracowania metod leczenia

o niespotykanej dotąd skuteczności. Podjęcie
tego wyzwania może okazać się fascynującą

przygodą.
Najwięcej miejsca poświęcono prezenta-

cji stosunkowo dobrze poznanych wzorców
zaburzeń psychicznych oraz pewnych, cha-

rakterystycznych dla naszych czasów, nie-
przystosowanych zachowań - być może bar-

dziej kontrowersyjnych, ale bezpośrednio
związanych z tematyką naszego podręczni-

ka. Na wstępie jednakże prześledzimy roz-
wój omawianej przez nas dziedziny: roz-

poczniemy od panujących niegdyś przeko-
nań i stosowanych wówczas praktyk, a na-

stępnie pokażemy, jak doszło do sformuło-
wania najważniejszych obecnie teorii próbu-

jących wytłumaczyć mechanizmy rządzące
ludzkim zachowaniem.

PROBLEMY NIEROZWIĄZANE

DSM

Jak już powiedziano, proponowana przez
DSM definicja zaburzenia psychicznego

i kryteria podziału zaburzeń na poszczegól-
ne kategorie są obecnie powszechnie stoso-

wane. System ten jednak daleki jest od do-
skonałości, co przyznają nawet jego główni

autorzy (Frances i in., 1991). Bez wątpienia,
dzięki temu, że DSM staje się coraz bardziej

„zoperacjonalizowany" (do diagnozy docho-
dzi się w wyniku wykonywania kolejnych

operacji), wyniki otrzymane w procesie dia-
gnostycznym są znacznie bardziej niezawod-

ne, szczególnie w wypadkach, gdy stosuje
się wywiad ustrukturalizowany. Jednakże

trafność diagnozy opartej na najnowszym
DSM pozostawia wiele do życzenia. Wspo-

minaliśmy już, że w ostatnich wydaniach
DSM można zaobserwować dążenie autorów

do umożliwienia lepszego porozumienia
między diagnostami, czyli rzetelności, kosz-

70
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

tem trafności rozpoznania. Rzetelność tę
osiągnięto, wskazując na łatwe do zaobser-

wowania, powierzchowne cechy, charaktery-
styczne dla opisywanych zaburzeń. Czy jed-

nak nakłonienie diagnostów do stosowania
jednolitego systemu diagnostycznego w sy-

tuacji, gdy dokonują oni rozpoznania, które-
go trafność bądź sensowność budzi poważne

wątpliwości, rzeczywiście oznacza nadzwy-

czajny postęp?

Trudno jest stworzyć taki system diagno-
zowania chorób psychicznych, który gwa-

rantowałby jednocześnie rzetelność i traf-
ność rozpoznania. Wynika to z faktu, że

ludzkie zachowanie jest determinowane
przez wiele rozmaitych czynników. Niewy-

kluczone też, że -jak twierdzą niektórzy kry-
tycy - porządkując nasze obserwacje na te-

mat zaburzeń zachowania, posługujemy się
niewłaściwym modelem. Jak dowiodą na-

stępne dwa rozdziały, w psychopatologii od
początku dominowało - i nadal przeważa -

podejście ujmujące zaburzone zachowanie
w kategoriach choroby. Zgodnie z nim różne

rodzaje zaburzonego zachowania są postrze-
gane jako „symptomatyczne", zewnętrzne

przejawy niewidocznej choroby („dysfun-
kcji").

PROBLEMY Z DEFINICJA
Problematyczna wydaje się już sama defini-

cja „zaburzenia psychicznego" podawana
w DSM-IV. Przypomnijmy, że zgodnie z tą

definicją nieprawidłowe zachowanie może
być uznane za przypadek zaburzenia psy-

chicznego jedynie wtedy, gdy stanowi „ob-
jaw dysfunkcji występującej u danej jednost-

ki". Co oznacza cytowane tu wyrażenie?
Nieprawidłowe zachowanie samo w sobie

nie może być dysfunkcją - równie dobrze
moglibyśmy powiedzieć, że przyczyną zabu-

rzenia psychicznego jest zaburzenie psy-

chiczne.

Wskazując na ten słaby punkt definicji,
Jerome Wakefield (1992a, 1992b, 1997) za-

sugerował, by pod pojęciem „dysfunkcji" ro-
zumieć błąd w działaniu pewnego ukrytego

mechanizmu, który przestaje funkcjonować
zgodnie z „planem". Proponowana przez

niego interpretacja budzi jednak różne za-
strzeżenia natury logicznej i filozoficznej

(Bergner, 1997; Carson, 1997, Lilienfeld,
Marino, 1995), których nie będziemy tu

szczegółowo omawiać, by nie odbiegać od
głównego tematu naszych rozważań. Wy-

starczy nadmienić, że propozycja Wakefiel-
da ma jedną oczywistą wadę: pominąwszy

nieliczne przypadki, nie udało się dotąd pre-
cyzyjnie opisać takich nieprawidłowo fun-

kcjonujących mechanizmów. Co więcej,
trudno się spodziewać, by próba odkrycia

wszystkich odrębnych dysfuncji, leżących
u podłoża niemal 300 jednostek diagnostycz-

nych zawartych w DSM, została uwieńczo-
na powodzeniem. Model, według którego

zaburzenie psychiczne jest postrzegane jako
objaw ukrytej choroby, opiera się na domnie-

maniach i może prowadzić do błędnych
wniosków, zachęca bowiem do szukania

przyczyn tam, gdzie niekoniecznie muszą się
znajdować. Nieprzystosowane zachowanie,

które jest zgodne z wrodzonymi skłonnościa-
mi jednostki (np. agresywność wynikająca

z temperamentu) oraz z doświadczeniami na-

bytymi w trakcie rozwoju (np. zaniedbanie

lub maltretowanie w dzieciństwie), można
doskonale zrozumieć bez uciekania się do

metafory zepsutego mechanizmu.
PROBLEM WSPÓŁWYSTĘPOWANIA

ZABURZEŃ
Mieliśmy już okazję poruszyć inny problem

związany z systemem diagnostycznym za-
proponowanym w DSM, a mianowicie fakt,

że wiele spośród wyróżnionych w nim kate-
gorii diagnostycznych zachodzi na siebie

nawzajem. Zgodnie z przyjętym modelem,
utożsamiającym zaburzenie psychiczne

z chorobą somatyczną, autorzy DSM-IV pró-
bują opisać zaburzenie psychiczne za pomo-

PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
71

cą wielu odrębnych (rozłącznych) kategorii,
z których się ono składa. W bardzo podobny

sposób dokonuje się kategoryzacji i diagno-
zuje w medycynie ogólnej. Obstawanie przy

podejściu kategoryzacyjnym w diagnozowa-
niu zaburzeń psychicznych, mających (jak

już dowodziliśmy) zasadniczo charakter pro-
totypowy, jest źródłem licznych nieporozu-

mień i znacznie utrudnia większość działań
podejmowanych na tym polu. Zbiory wyzna-

czone przez kategorie DSM nie są wewnętrz-
nie jednorodne, a ich granice nie są wyraźnie

zakreślone.
Bez wątpienia podział na kategorie w ja-

kiejś mierze usprawnia komunikację, szcze-

gólnie między doświadczonymi profesjona-

listami. Należy jednak pamiętać o tym, że ten
schemat organizacyjny, aczkolwiek wygod-

ny w użyciu, jest w dużym stopniu fikcyjny,
gdyż tak naprawdę dziedzina zdrowia psy-

chicznego nie poddaje się łatwo szufladko-
waniu. We wstępie do DSM-IV (American

Psychiatrie Association, 1994, s. xv-xxv) au-
torzy podkreślają, że podręcznik ma charak-

ter pragmatyczny, a jego głównym celem jest
ułatwienie pracy klinicznej i badawczej.

Wkrótce okazało się jednak, że DSM często
jest interpretowany niezgodnie z intencjami

autorów. W różnych okolicznościach, mię-
dzy innymi gdy wchodzą w grę kwestie

prawne (patrz rozdział 18.), kategorie DSM
ulegają reifikacji (tzn. zakłada się, że stano-

wią one konkretne, rzeczywiste zjawiska, re-
alnie występujące w naturze). Prowadzi to do

nieuzasadnionych wniosków na temat źródeł
zaburzonego zachowania - na przykład, że

determinujące je czynniki muszą być zaw-
sze bardzo osobliwe i skrajnie różnią się

od czynników warunkujących normalne za-
chowanie.

Jedno z badań epidemiologicznych wy-
kazało, że stosując standardy nowego DSM,

można uznać, iż ponad 43 miliony obywate-
li Stanów Zjednoczonych w wieku od 15 do

54 lat cierpi w ciągu całego życia na przynaj-
mniej trzy oddzielne zaburzenia psychicz-

ne rozpoznawane prawie wyłącznie według

osi I (Kessler i in., 1994). Można się spodzie-

wać, że gdyby w tym ważnym badaniu NCS
uwzględniono również pełną gamę zaburzeń

oznaczonych na osi II, liczba osób dotk-
niętych kilkoma różnymi zaburzeniami

znacznie by wzrosła. Coraz więcej wskazuje
zresztą na to, że dla stosowanego w DSM po-

działu na oś I (zaburzenia objawowe) i oś II
(zaburzenia osobowości) nie istnieją ani ra-

cjonalne, ani empiryczne przesłanki (Ben-
jamin, 1994; Greenberg, 1997; Lilienfeld,

Waldman, Israel, 1994; Livesly i in., 1994).
W rezultacie, jak się wydaje, próba stworze-

nia nowoczesnego DSM przyniosła pomie-
szany zbiór powiązanych ze sobą problemów

psychologicznych, co do których zakłada się,
że są odrębnymi i niezależnymi jednostkami,

chociaż przeciw takiej koncepcji przemawia-
ją liczne dowody. Niektórzy badacze (Car-

son, 1997; Greenberg, 1997; Westen, She-
dler, 1999a, 1999b) uważają, że znaczący

postęp w badaniach psychopatologii nie bę-
dzie możliwy, dopóki zjawiska z tej dziedzi-

ny będą opisywane za pomocą tak niedo-
kładnego modelu.

Dobrego przykładu na to, jakie proble-
my wiążą się z systemem klasyfikacji DSM

i na to, jak można je rozwiązać, dostarczyły
wspomniane wcześniej badania dotyczące

częstego współwystępowania zaburzeń lęko-
wych (rozdział 5.) i depresji (rozdział 6.).

Przeprowadziwszy wielowymiarową analizę

zaburzeń lękowych oraz depresyjnych, Mi-

neka, Watson i Clark (1998) doszli do wnio-
sku, że mają one zarówno cechy wspólne,

jak i im tylko właściwe. Stwierdzili prócz te-
go, że każdy z opisanych w DSM typów za-

burzeń lękowych posiada również pewne
charakterystyczne cechy, które czasami mo-

gą też pojawiać się w różnych formach de-
presji. Na podstawie dostępnych danych

ustalili między innymi, że ogólny wskaźnik
cierpienia psychicznego zmierzony na skali

„negatywnego afektu" (odczuwanie cierpie-
nia, poczucie, że jest się w sytuacji bez wyj-

72
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

ścia, i brak wiary w siebie) jest podobny za-
równo w wypadku zaburzeń lękowych, jak

i depresji; według wymienionych wyżej ba-
daczy, tym właśnie faktem należy tłumaczyć

jednoczesne diagnozowanie lęku i depresji
u tej samej osoby.

POSZERZANIE KONCEPCJI
„ZABURZENIA PSYCHICZNEGO"

Z uwagi na to, że -jak się przekonalis'my -
nie potrafimy obiektywnie wyznaczyć granic

pojęcia zaburzenia psychicznego, oraz po-
nieważ, między innymi ze względów ekono-

micznych, w interesie specjalistów w dzie-

dzinie zdrowia psychicznego leży określanie

Mimo że model, według którego objaw świad-
czy o ukrytej chorobie, sprawdza się w wypad-

ku chorób somatycznych, posługiwanie się nim
w odniesieniu do zaburzeń psychicznych może

sprawić, że będziemy szukać przyczyn tam,
gdzie niekoniecznie muszą się znajdować.

coraz większych obszarów ludzkie-
go zachowania jako „zaburzeń psy-

chicznych", stale wywierana jest
presja, by włączać do DSM kolejne

typy zachowań społecznie niepożą-
danych. Na przykład ostatnio za-

proponowano, by w następnej edy-
cji DSM ująć nowo odkryte zabu-

rzenie psychiczne o nazwie „wście-
kłość na drodze" (złość skierowa-

na na innych kierowców) (Shar-
key, 1997). Z nieoficjalnych źródeł

wiadomo, że komisja koordynacyj-
na odpowiedzialna za ostateczny

kształt DSM-IV dołożyła wszel-
kich starań, by tego rodzaju niepo-

ważne wnioski zostały odrzuco-
ne. W rzeczy samej udało się jej -

dzięki przyjęciu ostrych kryteriów
kwalifikacyjnych - zredukować do

minimum liczbę dodatkowych jed-
nostek diagnostycznych, które pojawiły się

od czasu poprzedniego wydania (DSM-III-
-R). Niemniej należy się przygotować na to,

że będziemy świadkami zaciętej walki. Pro-

fesjonaliści zajmujący się zdrowiem psy-

chicznym, podobnie jak przedstawiciele in-
nych specjalności, mają tendencję do prze-

ceniana wagi zjawisk związanych z ich do-
meną. Poza tym, wypłacenie zwrotu kosz-

tów leczenia przez towarzystwo ubezpie-
czeniowe jest uzależnione od tego, czy dane

zaburzenie uwzględnione jest w DSM.
Społeczeństwo powinno zatem, dla swe-

go własnego dobra, odnosić się z rezerwą do
wszelkich propozycji dotyczących posze-

rzania zakresu „zaburzeń psychicznych".
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

73

W przeciwnym wypadku może dojść do sy-
tuacji, w której większość zachowań, wyją-

wszy te najbardziej nijakie, konformistyczne
i konwencjonalne, uważana będzie za prze-

jaw zaburzenia psychicznego. Pojęcie to sta-
nie się wówczas tak rozlegle, że dla nauki bę-

dzie praktycznie bezużyteczne.
Mimo że niektórzy specjaliści w dziedzi-

nie zdrowia psychicznego mają poważne za-
strzeżenia wobec powszechnie przyjętych

procedur klasyfikacyjnych i diagnostycz-
nych, większość z nich nie domaga się ich

natychmiastowego zarzucenia czy zignoro-
wania. Choć dalekie od ideału, stanowią

podstawę wspólnego języka, bez którego
niemożliwa byłaby zarówno formalna

(szczególnie oparta na badaniach nauko-

wych), jak i nieformalna komunikacja na

tym polu. Dlatego też z obecnie stosowanym
systemem powinien się zapoznać każdy, kto

pragnie wnikliwie studiować tę dziedzinę.
Mamy nadzieję, że omówione powyżej kwe-

stie pozwoliły czytelnikowi spojrzeć z pew-
nego dystansu na zagadnienia związane

z klasyfikacją, przysparzające fachowcom
tylu problemów.

STRESZCZENIE
Niemal każdy z nas jest od czasu do czasu świadkiem zachowań, które

sprawiają wrażenie zaburzonych. Nie

ma w tym nic zaskakującego, szczególnie jeśli przyjrzymy się

wskaźnikom zachorowalności, mówiącym o tym,

że na przykład około połowa Amerykanów w którymś momencie życia

zapada na zaburzenie psychiczne da-

jące się zdiagnozować za pomocą osi I. W świetle tych faktów zdobycie

pewnej wiedzy na temat tego, czym

jest zaburzenie psychiczne - a taką wiedzę starają się przekazać autorzy

niniejszej książki - należy uznać za

bardzo przydatne.

Trudno jednak oprzeć się wrażeniu, że w dziedzinie psychopatologii

panuje mnóstwo niepotrzebnego za-

mieszania, nawet jeśli w grę wchodzi tak podstawowa kwestia, jak

określenie zakresu interesującej nas dy-

scypliny. Oficjalna definicja zaburzenia psychicznego, tak jak ją

formułuje czwarte wydanie Podręcznika dia-

gnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (DSM-IV), nie jest

wolna od pewnych wad, które

zaciążyły na jej klarowności (czym są owe domniemane „dysfunkcje"?)

i obiektywności (kto ma decydować

o tym, co jest „szkodliwe"?). Zapewne nie istnieje doskonałe czy też

nieodwołujące się do wartościowania roz-

wiązanie tego problemu, autorzy jednak skłaniają się ku podejściu,

według którego zachowanie zaburzone to

zachowanie nieprzystosowane. Warto zauważyć, że zajmując takie

stanowisko, nie w każdym przypadku przy-

piszemy jednostce zaburzenie.
Problemów nastręcza również oparty na kategoriach system

klasyfikacyjny przyjęty w DSM-IV. Przede

wszystkim posługiwanie się kategoriami nie gwarantuje ani

wewnętrznej jednorodności w obrębie wyszcze-

gólnionych klas, ani też łatwego rozróżniania między jedną klasą a

drugą, często prowadzi za to do nakłada-

nia się na siebie poszczególnych kategorii. Jednym z możliwych

sposobów zaradzenia tej trudności byłoby uję-

cie zjawiska zaburzeń psychicznych w aspekcie wielowymiarowym.

Inne rozstrzygnięcie mogłoby polegać na

uporządkowaniu całej dziedziny według modelu prototypowego, co

właśnie uczynili autorzy DSM-IV, chociaż

oficjalnie deklarują oni inne stanowisko. Wszakże, mimo opisanych

tutaj niedostatków systemu DSM, jego

znajomość jest nieodzowna dla każdego, kto dąży do zdobycia rzetelnej

wiedzy na temat psychologii

zaburzeń.

74
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

Rozpatrując zagadnienia z zakresu zaburzonego zachowania najlepiej

przyjąć metodę „szkiełka i oka" -

ustrzeżemy się w ten sposób wielu błędów. Powinniśmy zatem

poświęcić szczególną uwagę badaniom nau-

kowym oraz metodom badawczym, zachowując należny dystans

pomiędzy tym, co zaobserwowaliśmy, a hi-

potezami i wnioskami, które na tej podstawie formułujemy. Wiele

zagadnień z zakresu psychologii zaburzeń

należy właśnie do tych ostatnich. Chcąc uzyskać wiarygodne rezultaty,

naukowcy muszą objąć badaniami pró-

bę rzeczywiście reprezentatywną dla grupy diagnostycznej, którą

stanowią jednostki cierpiące na badane za-

burzenie - jest to wymóg często trudny do spełnienia. Nie wolno nam

również zapominać o tym, że współza-

leżność między dwiema analizowanymi zmiennymi nie stanowi sama w

sobie dowodu na istnienie pomiędzy

nimi związku przyczynowego. Aby ustalić, co wpływa na powstawanie

zaburzeń, badacze wykorzystują me-

tody doświadczalne i strategie retrospektywne, ale narzędzia te nie

zawsze są w danej sytuacji odpowiednie

i niejednokrotnie ich użycie nie przynosi pożądanych rezultatów.

Metoda badania konkretnych przypadków -

pomimo, że wykazano jej słabości -jest nadal często stosowana przez

naukowców.

Autorzy mają nadzieję, że łącząc podejście naukowe z postawą

humanistyczną, spełnią swój główny cel

- czyli wprowadzą czytelnika w dziedzinę psychologii zaburzeń.