Data ....... 2012 r.
Imię .........................................................
Nazwisko .........................................................
Kierunek i rok studiów.........................................
Specjalność ..........................................................
Studia pierwszego stopnia/drugiego stopnia*
Studia stacjonarne/niestacjonarne*
Prodziekan ds. Dydaktycznych
Wydziału Matematyki, Fizyki i Techniki
dr inż. Grzegorz Domek
Uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na powtarzanie przedmiotu/przedmiotów
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
(nazwa przedmiotu/ów)
z wpisem warunkowym na ..............semestr/rok w roku akademickim 2012/2013
Oświadczam, że brakująca liczba punktów ECTS z poprzedniego semestru/roku
wynosi............ .
.......................................................
(podpis studenta)
Załączniki do uzasadnienia :
1. ...................................................
2. ...................................................
3. ...................................................
*) niepotrzebne skreślić