Całkowite żywienie pozajelitowe - Total Parenteral Nutrition (TPN)

TPN - żywienie dożylnie, z pominięciem przewodu pokarmowego z dostarczeniem składników odżywczych (substancji energetycznych i budulcowych: węglowodanów, białek i tłuszczy) oraz wody i niezbędnych substancji mineralnych i witaminowych.
Zapobiega katabolizmowi i wyczerpaniu rezerw metabolicznych organizmu. Pozwala na uzyskanie dodatniego bilansu azotowego. Pozwala na uzyskanie przyrostu masy ciała.

Wskazania do TPN:
Rutynowe postępowanie w sytuacjach, gdy:
- nie może jeść,
- nie powinien jeść,
- nie zjada wystarczających ilości.

W chorobach przewodu pokarmowego:
- wrodzona niedrożność jelit,
- niedrożność smółko wata jelit,
- wrodzona niedrożność przełyku,
- wrodzone wytrzewienie,
- przepuklina pępowinowa,
- przepuklina przeponowa,
- zespół krótkiego jelita,
- choroba Hirschprunga z komplikacjami,
- perforacje przewodu pokarmowego,
- przetoki jelitowo-skórne,
- zapalenie otrzewnej,
- okres pooperacyjny po zabiegach na przewodzie pokarmowym,
- martwicze zapalenie jelit,
- biegunka oporna na leczenie,
- niedrożność porażenna jelit.

Przyczyny poza przewodem pokarmowym:
- niska masa ciała (poniżej 1500g),
- wcześniactwo poniżej 34 Hbd (niedojrzałość przewodu pokarmowego),
- niedotlenienie okołoporodowe,
- kwasica, wstrząs lub hypotermia,
- ciążka niewydolność oddechowa,
- pacjenci poddawani zabiegom ECMO,
- nietolerancja żywienie dojelitowego w przebiegu posocznicy.

Rozpoznanie objawów nietolerancji karmienia :
- zalegania,
- wymioty,
- wzdęcie brzucha,
- brak perystaltyki,
- dodatnia próba benzydynowa (krew w stolcu),
- biegunka,
- zmiana aktywności (apatia),
- hipo- i hiperglikemia,
- częste lub nasilone bezdechy lub bradykardia,
- wahania lub niestabilność temperatury ciała.

Dlaczego TPN? - rezerwy białko energetyczne noworodka, niemowlęcia i małego dziecka są bardzo małe, u wcześniaków i noworodków z LBW nie istnieją, natomiast zapotrzebowanie dzieci na substancje odżywcze w stosunku do ich masy ciała jest większe niż u starszych dzieci i dorosłych.

Ogólne zasady prowadzenia TPN - żywienie pozajelitowe rozpoczynamy od tzw. okresu adaptacji w czasie którego stopniowo zwiększa się dawki składników energetycznych i budulcowych. Po okresie adaptacji przechodzi się do właściwego żywienia pozajelitowego, w czasie którego chory otrzymuje pełne pokrycie energetyczne z preparatów odżywczych stosowanych w TPN.

Najwłaściwszą metodą żywienia pozajelitowego jest jednoczasowe podawanie wszystkich składników odżywczych, gdyż ich metabolizm jest od siebie nawzajem zależny.

Dobór składnika TPN (rodzaj, ilość oraz wzajemne pokrycie) zależą od:
- wieku płodowego,
- urodzeniowej i aktualnej masy ciała,
- wieku metrykalnego, doby życia,
- doby żywienia,
- stanu ogólnego,
- współistniejących schorzeń i zaburzeń,
- stosowanego leczenia,
- odrębności fizjologicznych i metabolicznych.

Rygorystka i wnikliwa obserwacja. Nadzór kliniczny i biologiczny
- bezwzględna aseptyka,
- dostosowanie do aktualnej dynamicznie zmieniającej się sytuacji pacjenta.

Zakończenie TPN może nastąpić gdy ¾ kalorii pochodzi z dożywiania drogą enteralną (przewodu pokarmowego). Uwzględnić należy fakt, większego zapotrzebowania kalorycznego przy żywieniu doustnym o ok. 15-20% niż przy TPN.

Zapotrzebowanie kaloryczne - pozajelitowa podaż 90-100 kcal/kg m.c./dobę jest ogólnie wystarczająca. Energia powinna pochodzić z 50% węglowodanów, 30% z tłuszczów i 12% z białka.

Niezbędna dobowa podaż elektrolitów - Sód: 2-4 mEq/kg, Potas: 2-4mEq/kg, Chlor: 2-6mEq/kg, Wapń: 1-3mEq/kg, Fosfor: 1-2mEq/kg, Megnez: 0,5-1,5mEq/kg.

Podaż płynów podczas TPN

Doba życia	Wcześniak < 1250g	Wcześniak > 1250g	Donoszony
1	100 ml/kg/dobę	80 ml/kg/dobę	60-70 ml/kg/dobę
2	100-120 ml/kg/dobę	90-100 ml/kg/dobę	75-85 ml/kg/dobę
3	> 120 ml/kg/dobę	> 100 ml/kg/dobę	>90 ml/kg/dobę

Zapotrzebowanie kaloryczne podczas TPN

Doba życia	Podaż kalorii
Od 3-ciej doby	50-55 kcal/kg/dobę
Od 5-ej doby	65-75 kcal/kg/dobę
Od 7-ej doby	85-90 kcal/kg/dobę

Wydatek energetyczny w różnych stanach chorobowych

Czynnik	Zwiększenie zapotrzebowania energetycznego w %
Wzrost temperatury o 1^0C	7-10
Drobne zabiegi operacyjne	10
Duże operacje	15-30
Posocznica	40
Wyniszczenie	30

Wzrost aktywności (pobudzenie, wysiłek oddechowy, drgawki), niektóre leki (np. amionphillina), odstępstwa od temperatury naturalnej.

Pierwiastki śladowe w TPN
- niezbędne jako koenzymy,
- wpływają na: stabilność i syntezę białek, przewodnictwo nerwowe, czynność mięśni, inne funkcje życiowe.

W 1973r. WHO uznała niezbędne do życia człowieka 14 pierwiastków: chrom, kobalt, miedź, fluor, jod, mangan, molibden, nikiel, selen, wanad, żelazo, cynk, krzem, cyna.

Witaminy - niezbędne dla właściwego metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów.
Zapotrzebowanie na witaminy rozpuszczalne w wodzie jest większe niż przy podaży doustnej, ponieważ przy podaży dożylnej wzrasta ich wydalanie nerkowe.
Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (poza Wit. D₃) należy podawać w większych ilościach niż przy stosowaniu doustnym, ponieważ zwykle wyjściowo mamy do czynienia z pacjentemi z deficytem tych witamin.

Dietetyka pediatryczna 03.12.2010r. semestr V

---