1. Odżywianie przez przetokę
Karmienie dojelitowe może być prowadzone nie tylko za pomocą zgłębnika żołądkowego, ale także przez przetoki odżywcze. Przetoką odżywczą nazywamy wytworzone w warunkach chirurgicznych sztuczne połączenie narządu jamistego, np. żołądka, jelita cienkiego, z otworem w ścianie jamy brzusznej. Celem wytworzenia przetoki odżywczej jest dostarczenie tą drogą pożywienia do organizmu pacjenta. Karmienie przez przetoki odżywcze w sytuacjach, gdy istnieje konieczność długotrwałego karmienia z pominięciem jamy ustnej, przełyku oraz gdy długotrwała obecność zgłębnika w jamie ustno-gardłowej grozi upośledzeniem oddychania, a także prowadzi do powstania powikłań, np odleżyn, martwicy przegrody jamy nosowej, zapalenia zatok, zapalenia ucha środkowego.
Obecnie może być stosowanych kilka rodzajów przetok odżywczych:
przezskórna faryngostomia (przetoka odżywcza gardła);
ezofagostomia szyjna (przetoka odżywcza przełyku);
gastrostomia (przetoka odżywcza żołądka);
przezskórna endoskopowa gastrostomia (mikrogastrostomia) (przetoka odżywcza żołądka wytworzona za pomocą cienkiego cewnika - PEG);
duodenostomia (przetoka odżywcza dwunastnicy);
jejunostomia (przetoka odżywcza jelita cienkiego);
mikrojejunostomia (przetoka odżywcza jelita cienkiego wykonana za pomocą cienkiego cewnika);
• przetoki złożone (np. odbarczająca gastrostomia i odżywcza jejunostomia).
do najczęściej wykonywanych przetok odżywczych należą: gastostomia, mikrogastrostomia (przezskórna endoskopowa gastrostomia) oraz mikrojejunostomia.
Przetoki odżywcze można klasyfikować ze względu na:
1. Okres stosowania:
czasowe (zakładane na okres kilku miesięcy);
stałe.
2. Rozmiar zakładanego cewnika:
duże (gastrostomia, jejunostomia) - w ich tworzeniu mają zastosowanie duże dreny, np. Petzzera;
małe (przezskórna endoskopowa gastrostomia, mikrojejunostomia)- w tym rodzaju przetok stosuje się cienkie cewniki np. Foleya.
3. Metodę wykonania przetoki:
konwencjonalne (gastrostomia, jejunostomia) - do ich wykonania konieczne jest otwarcie jamy brzusznej w znieczuleniu ogólnym;
nowoczesne (mikrogastrostomia, mikrojejunostomia);
do ich wytworzenia stosowane są endoskopy, nie wymagają one przeprowadzenia laparotomii.
Rys historyczny. Pierwsze próby karmienia przez przetokę odżywczą podjął Sedillot w 1839 r., wykonując gastrostomię u psa, a w 1846 r. u człowieka. Natomiast w1879 r. Surmay podjął próby odżywiania za pomocą jenostomii. W XX wieku nastąpił dalszy rozwój tej metody karmienia dojelitowego. W 1951 r. Kloop wykonał pierwszą ezofagostomię szyjną, natomiast w 1967 r. Shumrick przezskórną faryngostomię. Przełom nastąpił z chwilą wykonania pierwszej mikrojejunostomii (Delaney w 1973 r.) oraz przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) (Gauderer i Ponsky w 1980 r.), gdyż te dwie metody umożliwiały wytworzenie przetoki odżywczej bez konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego.
Obecnie z wielu przyczyn przetoki odżywcze - gastrostomię, jejunostomię, wykonuje się rzadziej. Bardziej korzystne dla pacjenta są takie rodzaje przetok, jak PEG czy mikrojejunostomia.
Zalety i wady wybranych przetok odżywczych.
|
Rodzaj |
|
Cechy |
Gastrostomia, jejunostomia |
Mikrogastrostomia, mikrojejunostomia |
Zalety: |
1. Łatwy sposób podawania jednorazowej dawki pożywienia w postaci półpłynnej mieszanki. 2. Rurki gastostomijnej rzadko zatykają się podawanymi preparatami. 3. Brak ryzyka aspiracji pokarmu do dróg oddechowych. |
1. Możliwość wykonania metodami nieoperacyjnymi. 2. Możliwość likwidacji stomii nieoperacyjnie. 3. Treść przewodu pokarmowego nie zacieka wokół cewnika. |
Wady: |
1. Stwarzają dużo niedogodności i uciążliwości w zakresie pielęgnacji skóry. 2. Mogą powodować nadżerki, owrzodzenia skóry, powstawanie nieprzyjemnego zapachu. 3. Likwidacja przetoki wymaga operacyjnego zamknięcia. |
1. Konieczność podawania pokarmów w małych dawkach i we wlewie ciągłym. |
2. Tracheotomia
Tracheotomia jest zabiegiem chirurgicznym, polegającym na wykonaniu i otworu w przedniej ścianie górnego odcinka tchawicy w przypadku przeszkody, oddechowej, umiejscowionej ponad tchawicą. Wskazaniem do tracheotomii jest duszność zagrażająca życiu, spowodowana obrzękiem zapalnym krtani, nie dającym się opanować leczeniem zachowawczym, nalotami, naciekami nowotworowymi, zwężeniami bliznowatymi, stanami porażennymi strun głosowych. Tracheotomia bywa wykonywana także ze wskazań neurologicznych oraz jako przygotowanie do niektórych zabiegów neurochirurgicznych' i torakokardiologicznych.
Po usunięciu krtani z powodu nowotworu chory ma założoną rurkę tracheostomijną na stałe. Rurka ta składa się 2 dwóch części: zewnętrznej i wewnętrznej. Wewnętrzną może usunąć tylko lekarz, zewnętrzną natomiast należy usuwać regularnie w celu oczyszczenia. Bywają pacjenci, którzy doskonale radzą sobie sarni z obsługą i pielęgnacją rurki zewnętrznej, potrafiąc ją wymieniać i oczyszczać. Najczęściej stosowane są rurki plastikowe, czasem jednak pacjenci mają na nie uczulenie i wówczas należy założyć stosowaną od dawna rurkę metalową. Rurki plastikowe i metalowe zewnętrzne przymocowuje się tasiemką wokół szyi. Do otworu rurki 2-4 razy dziennie należy wpuścić l -2 cm fizjologicznego roztworu soli za pomocą strzykawki, co powoduje odruch kaszlowy. Dzięki temu wpuszczony płyn działa jak mokra mgła rozpylająca się na powierzchni błon śluzowych, oskrzeli oraz tchawicy i nawilża drogi oddechowe. Wysuszenie powierzchni tych dróg powoduje krwawienia, a nawet krwotoki, co prowadzi do powstania niedrożności. Bardzo istotne jest odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego za pomocą ssaka przez rurkę tracheostomijną. Zwykle czynności te wykonuje pielęgniarka, pacjent tylko w razie potrzeby.
Przetoki odżywcze: gastrostomia i jejunostomia
Gastrostomia to przetoka żołądkowa polegająca na założeniu operacyjnym cewnika do żołądka i wyprowadzeniu na skórę. Zabieg ten wykonuje się z powodu niemożności spożywania przez pacjenta pokarmu drogą fizjologiczną w wyniku choroby nowotworowej umiejscowionej w górnej części przewodu pokarmowego. Cewnik założony podczas gastrostomii przymocowywuje się do skóry szwem lub przylepcem, aby nie dopuścić do jego wypadnięcia. Cewnik otwieramy w czasie podawania pokarmów, płynów bądź leków. Pielęgniarka przepłukuje cewnik po zakończeniu karmienia czystym płynem lub coca-colą (50 ml) oraz zamyka cewnik. Obserwuje powłoki skórne wokół drenu, sprawdzając, czy nie przecieka obok treść żołądkowa. Soki żołądkowe mają silne właściwości drażniące, powodujące owrzodzenia wokół przetoki. Skórę wokół cewnika należy obmywać wodą z mydłem bez detergentów i starannie ją osuszać. Wokół rurki można stosować maści ochronne z cynkiem oraz natłuszczać. Cewnik założony jest na głębokość 10-15 cm. Jeżeli wypadnie, należy go założyć ponownie i przymocować. Chorego karmimy pokarmem płynnym i półpłynnym podgrzanym do temperatury pokojowej lub temperatury ciała, posługując się strzykawką ,,Żaneta".
Jejunostomia to wprowadzenie specjalnego cewnika do jelita cienkiego. Pielęgnacja jest taka sama jak w przypadku gastrostomii.
Zalecenia dietetyczne u pacjenta ze stomią
Należy podawać choremu posiłki regularnie, nie mniej niż trzy dziennie i jeśli to możliwe, w tych samych porach dnia. Pokarmy powinny być urozmaicone i estetycznie podane, w takiej ilości, aby pacjent był w stanie je zjeść. Nie powinny być zbyt tłuste i zbyt słodkie. Posiłki należy podawać choremu powoli, aby mógł dokładnie je przeżuć.
Należy również pamiętać o pielęgnacji jamy ustnej, myciu zębów bądź protez zębowych. Chory powinien wypijać od 0.5 do 2-3 litrów płynów dziennie. Jeżeli jest to możliwe, powinien spożywać posiłki na siedząco, przy stole lub stoliku, bez pośpiechu i w spokoju. Jeśli pojawiają się problemy z nadmiernym i głośnym wydzielaniem gazów i nieprzyjemnym zapachem, należy spróbować unikać produktów, które je powodują.
Bardzo częstymi zaburzeniami, które trapią pacjentów ze stomią jelitową, są zaparcia
i biegunki.
W sytuacji, kiedy pacjent ma biegunkę, należy zwiększyć ilość podawanych płynów, a do diety włączyć pokarmy, które zagęszczają stolec (np. ryż. banany, ser, kluski, grzanki). Aby uniknąć odwodnienia, należy często poić pacjenta, podawać gorzką herbatę, napar z mięty, rumianku, suszonych jagód. Często zachodzi konieczność włączenia leków o działaniu przeciwbiegunkowym.
Jeżeli pojawia się problem zaparć, bardzo często dołączają się również uciążliwe wzdęcia, odbijanie i uczucie pełności w brzuchu. Należy wówczas podawać pacjentowi potrawy bogate w błonnik (warzywa, owoce, pieczywo pełnoziarniste, siemię lniane), 2-3 litry płynów na dobę oraz wykonywać ćwiczenia oddechowe a także ruchy czynne i bierne.
Jeżeli powyższe działania zawodzą, pielęgniarka powinna wykonać enemę lub kroplowy wlew przeczyszczający.
4. Nefrostomia
Nefrostomia jest przetoką nerkową wytworzoną operacyjnie lub drogą przezskórną. Celem wykonania nefrostomii jest czasowe lub stałe odprowadzanie moczu z nerki, z której naturalny odpływ moczu jest niemożliwy wskutek zwężenia moczowodu (guz moczowodu, kamień), rozrostu nowotworu pęcherza moczowego, szyjki macicy lub sterczą. Drogą przezskórną zakłada się dren - wprowadzając go do miedniczki nerkowej i przyszywając do skóry. Dla chorego jest to częstokroć zabieg ratujący życie, ale niewątpliwie pogarszający jakość tego życia.
Pielęgnując pacjenta z nefrostomią, pielęgniarka musi zwracać uwagę na dokładne przymocowanie drenu oraz utrzymanie jego drożności. Dren należy przepłukiwać fizjologicznym roztworem soli w ilości 5-7 ml (płyn po wpuszczeniu do drenu nie może wypływać obok niego, ponieważ świadczy to o wysunięciu drenu z miedniczki nerkowej).
Operacyjnie można założyć dren w kształcie litery „U". Część drenu w odcinku załamania litery umiejscowiona jest w miedniczce nerkowej, mając wycięte boczne otworki. Końce drenu wyprowadzone są na zewnątrz w przeciwległych końcach rany pooperacyjnej. Tak wytworzona przetoka nerkowa ułatwia wymianę drenu bez obawy zgubienia kanału. Dren wymienia lekarz w warunkach sterylnych, nie częściej niż co 6-8 tygodni. Pielęgniarka utrzymuje drożność drenu, przepłukując go dowolną ilością fizjologicznego roztworu soli, który, jednym końcem wpuszczony, wypływa z drugiej strony. Jeżeli mocz wypływa obok drenu, należy dren przesunąć lekko w jedną lub drugą stronę, tak żeby otwory boczne były w miedniczce nerkowej.
Urostomia
Urostomia jest przetoką moczowo-skórną polegająca na chirurgicznym, połączeniu układu moczowego ze skórą. Wykonywana jest w celu mm umożliwienia odpływu moczu z dróg moczowych w sytuacji, gdy fizjologiczne oddawanie moczu nie jest możliwe z powodu przeszkody spowodowanej procesem chorobowym w miednicy mniejszej (są to głównie choroby nowotworowe). Zabieg polega na wyizolowaniu jelita cienkiego lub jelita grubego - poprzecznicy długości ok. 20 cm. Jeden koniec jelita wszczepiony zostaje do skóry w formie brodawki mającej ok. 3-4 cm średnicy, drugi koniec zaszywany jest „na głucho". Moczowody wszywa się do wyizolowane, odcinka jelita cienkiego lub grubego. Do powłok skórnych w miejscu brodawki utworzonej z jelita przymocowuje się urologiczny zestaw stomijny, do którego stale odpływa mocz.
Zabieg ten ratuje życie pacjenta, ale wiąże się ze znacznym pogorszenie jakości życia. Wymaga od pacjenta zmiany dotychczasowego postępowania. Pielęgniarka wraz z całym zespołem opieki paliatywnej pomaga choremu w zaakceptowaniu nowego obrazu własnego ciała, uczy obsługi zestawu stomijnego i właściwej pielęgnacji przetoki.
6. Ureterokutaneostomia.
Ureterokutaneostomia polega na założeniu operacyjnym drenów u moczowodów z powodu umiejscowionej poniżej przeszkody w odpływie moczu. Moczowody wszywane są po obu stronach powłok brzusznych do skóry, a do ich ujścia wprowadza się dreny o rozmiarze 10 - 14 F. Dreny muszą być dobrze przymocowane do skóry plastrami antyalergicznymi i wodoodpornymi lub przywiązane nitkami, które przykleja się do skóry. Pielęgniarka zwraca uwagę na utrzymanie drożności drenów. Jeżeli dreny są drożne, niema konieczności ich przepłukiwania. Pacjentowi należy zalecić przyjmowanie o 3000 ml płynów na dobę. Jeżeli mocz wypływa obok drenów, należy poprawić ich ustawienie i sprawdzić drożność, przepłukując 5-7 crn fizjologicznego roztworu soli za pomocą strzykawki. Dreny wymienia się co 6-8 tygodni. Pielęgnowanie pacjenta musi być ukierunkowane na higienę skóry.
B. Ślusarskiej, D. Zarzyckiej, K. Zahradniczek, Podstawy pielęgniarstwa - tom II, Czelej, Lublin 2008, s. 228.
Tamże, s. 229
A. Adamczyk, K. Buczkowski, D. Jagielski, M. Krajnik, M. Rogiewicz, Opieka paliatywna, PZWL, 2009,
s. 72
K. Walden-Gałuszko, Podstawy opieki paliatywnej, PZWL, 2006, s. 167
B. Ślusarskiej, D. Zarzyckiej, K. Zahradniczek, Podstawy pielęgniarstwa - tom II, Czelej, Lublin 2008, s. 230.
K. Walden - Gauszko, A. Kartacz, Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej, PZWL, 2008, s. 112.
Tamże, s. 113
K. Walden - Gauszko, A. Kartacz, Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej, PZWL, 2008, s. 113
Tamże, s. 115
K. Walden - Gauszko, A. Kartacz, Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej, PZWL, 2008, s. 116
K. Walden - Gauszko, A. Kartacz, Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej, PZWL, 2008, s. 117
Tamże, s. 117-118.
4