praca licencjacka poprawiona3


Wyższa Szkoła

Teologiczno-Humanistyczna

im. Michała Beliny-Czechowskiego

Instytut Promocji Zdrowia

Jolanta Staniszewska

Zakażenia płytki paznokciowej
wywołane drobnoustrojami chorobotwórczymi

Praca licencjacka

napisana pod kierunkiem

dr inż. Marzeny Kordyl- Kołata

Podkowa Leśna 2011


Spis treści

Wstęp

  1. Zjawiska immunologiczne w chorobach

1.1.Odporność swoista/nieswoista

1.2.Mechanizmy immunologiczne w zakażeniach

1.3.Bariery ochronne

  1. Zapobieganie i zwalczanie chorób zakaźnych

2.1.Proces epidemiczny

2.2.Źródło zakażenia i jego unieszkodliwienie

2.3.Drogi szerzenia się i rodzaje badań

  1. Diagnostyka zmian chorobowych paznokci

    1. Etiopatogeneza

    1. Rodzaje schorzeń-nabyte i wrodzone

    1. Objawy i leczenie

Zakończenie

Bibliografia

Wykaz tabel

Oświadczenie


„W nocy nie ulękniesz się strachu ani za dnia.

Lecącej strzały, ani zarazy, co idzie w mroku,

ni moru, co niszczy w południe…”

Psalm 91, Biblia Tysiąclecia

Wstęp

  1. ZJAWISKA IMMUNOLOGICZNE W CHOROBACH

1.1. ODPORNOŚĆ SWOISTA/NIESWOISTA

Naturalną funkcją organizmu jest odporność, czyli wszystkie współgrające ze sobą siły obronne, na wszelkiego typu drobnoustroje chorobotwórcze, czy substancje toksyczne.

Układ odpornościowy obejmuje narządy, naczynia limfatyczne oraz limfocyty krążące. Wśród narządów limfatycznych wymienić można: grasicę, grudki limfatyczne, szpik, migdałki, śledzionę, wyrostek robaczkowy i węzły limfatyczne.

Odporność powstaje, gdy dochodzi do zetknięcia się organizmu z antygenami, czyli substancjami bakteryjnymi bądź wirusowymi, a także pasożytami, czy grzybami i pleśniami chorobotwórczymi.

Ma ona za zadanie chronić przed powtórnym zachorowaniem, natomiast niekoniecznie przed zakażeniem; jednakże przy powtórnym zakażeniu objawy choroby i konsekwencje są dużo niższe i nie stanowią już tak dużego zagrożenia dla organizmu. Poniżysz schemat przedstawia podział odporności .0x08 graphic
0x01 graphic

Czynniki wpływające na odporność nieswoistą: wiek, płeć, aktywność hormonów, dieta, przyjmowane leki, uwarunkowania osobnicze.

Odporność swoistą i nieswoistą tworzą elementy układu immunologicznego, które przedstawiono w poniższej tabeli.

Tabela 1: główne elementy immunologicznej odporności nieswoistej oraz swoistej

Odporność nieswoista

Odporność swoista

  • bariery mechaniczne:

-skóra i błony śluzowe

  • czynniki humoralne powłok ciała:

- niskie pH, lizozym

  • czynniki mechaniczne powłok ciała:

-ruch rzęsek oskrzeli

-spłukiwanie powierzchni przez łzy, pot, ślinę, mocz

-wydzieliny gruczołów surowiczych i śluzowych

  • czynniki humoralne wewnątrzkomórkowe i zawarte w płynach ustrojowych:

-interferony, lizozym

-układ dopełniacza

-kolektyny, pentraksyny

  • makrofagi

  • komórki NK (natural killer)

  • granulocyty obojętnochłonne i kwasochłonne

  • swoiste przeciwciała

  • swoiste limfocyty T pomocnicze

  • swoiste limfocyty T cytotoksyczne

Źródło: A. Kaczmarska-Boroń, Choroby zakaźne w zarysie Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 2004

Uruchomienie mechanizmów swoistych jest skuteczniejsze, natomiast sam proces trwa dłużej ( zaczyna pojawiać się po kilku dniach), niż jest to w przypadku odporności nieswoistej ( która może przeciwdziałać każdemu drobnoustrojowi chorobotwórczemu, aby nie doprowadzać do zakażenia).

Dlatego też organizmy ludzkie wykształciły podczas wielu lat ewolucji wiele czynników determinujących działania obronne organizmu podczas kolejnego „spotkania” z danym ustrojem chorobotwórczym ( są to zarówno substancje czynne zawarte w płynach tkankowych, jak i komórki).

Na tej podstawie wyróżnić można różne mechanizmy obrony przed zakażeniem:

  1. w przypadku odporności nabytej, podczas kontaktu z danym antygenem powstaje tzw. pamięć nabyta; działanie czynników rozpuszczalnych to przeciwciała, natomiast odpowiedzią komórkową są limfocyty T,

  1. w przypadku odporności wrodzonej, jest ona niezmienna przy każdej następnej ekspozycji na te same substancje bakteryjne czy wirusowe; odpowiedzią czynników humoralnych są białka ostrej fazy, interferony, lizozymy i dopełniacze, natomiast obrona czynników komórkowych to fagocyty i komórki NK, czyli nattural killers cell.

Odpowiedź humoralna to układ krążących we krwi i na powierzchni komórek przeciwciał, które potrafią rozpoznać i wyeliminować antygeny. Kontakt z antygenem może wywołać reakcję już po kilku minutach. Przeciwciała te są syntetyzowane przez limfocyty B.

Odpowiedź komórkowa to udział limfocytów T, które są zdolne do rozpoznawania swoistych antygenów. Limfocyty spełniają również funkcje pomocnicze w syntezie przeciwciał oraz zapewniają pamięć immunologiczną. Typ reakcji jest typem odpowiedzi później, mogącej się pojawić po kilkudziesięciu godzinach. Skierowana jest przeciwko komórkom zakażonym wirusami, bakteriami wewnątrzkomórkowymi, pierwotniakami oraz przeciw grzybom i pasożytom. Odpowiedź humoralna natomiast, to walka z toksynami, wolnymi wirusami, bakteriami czy pasożytami ( blokada receptorów).

Dysfunkcja składowych odpowiedzi immunologicznych - humoralnej i komórkowej, prowadzi do zaburzeń oraz stałego lub okresowego upośledzenia lub braku odporności. Konsekwencją czego, jest zwiększenie zachorowalności na zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze i pasożytnicze, co prowadzić może do ciężkiego zakażenia zagrażającego życiu.

1. 2 . MECHANIZMY IMMUNOLOGICZNE W ZAKAŻENIACH

Układ immunologiczny człowieka składa się z wielu zróżnicowanych elementów, które nie tworzą zwartej struktury. Wyróżnić tu można grasicę, szpik kostny, narzędzia obwodowe ( jak np. śledzionę, węzły chłonne i inne), a także zespół komórek, jak limfocyty i makrofagi oraz (za A. Bąkowską), granulocyty wielojądzrzaste, kwasochłonne, zasadochłonne i komórki NK. Ważną rolę odgrywają tu również cząsteczki biologicznie czynne, a w nich białka surowicy, swoiste i nieswoiste mediatory reakcji immunologicznych.

Dzięki istnieniu mechanizmów immunologicznych można zwalczyć zakażenia różnego pochodzenia ( bakteryjne, wirusowe, pierwotniakowi, grzybicze, czy wywołane przez drobnoustroje robaków), jeśli tylko działają one prawidłowo, to szereg działań organizmu (poprzez odporność wrodzoną i nabytą) utrudnia zakażenie. Możemy wyróżnić różne fazy choroby, jak : kontakt, tropizm czy inwazję, są one najistotniejsze w stosunku do dalszego przebiegu zakażenia.

Zakażenie to nic innego, jak wniknięcie drobnoustroju chorobotwórczego do organizmu gospodarza. Pierwszą barierę stanowią nieswoiste mechanizmy obronne, następnie uruchomione zostają także mechanizmy swoiste , jako immunologiczna odpowiedź w zależności od typu i gatunku drobnoustroju.

Wobec powyższego ustalić można następujący podział:

  1. mechanizmy immunologiczne w zakażeniach bakteryjnych,

  2. mechanizmy immunologiczne w zakażeniach wirusowych,

  3. mechanizmy immunologiczne w zakażeniach grzybiczych,

  4. mechanizmy immunologiczne w chorobach zakaźnych i pasożytniczych.

Bakterie to najstarsze i najmniejsze organizmy na Ziemi; żyją wszędzie i jest ich niezliczona ilość, natomiast wiele patogennych dla człowieka bakterii ulega szybko eliminacji w wyniku fagocytozy. Prawdziwymi patogenami są bakterie zdolne do zakażenia zdrowych osobników. W przypadku wielu chorób objawy infekcji powodują silne toksyny, które bakterie wytwarzają, następstwem bywa wtedy silne uszkodzenie komórek w miejscach nawet odległych od źródła zakażenia. Innym sposobem, jest ukrycie się drobnoustrojów w komórkach gospodarza, inne wywołują tylko jeden rodzaj choroby, albo są aktywne tylko w wypadku osłabienia organizmu; są też zależne od miejsca infekcji lub cech bakterii.

Podstawowym ruchem ochronnym jest przede wszystkim zapobieganie infekcją ( jak chociażby przez tzw. ruchy omywające)- takie bezpośrednie niszczenie i wydalanie drobnoustrojów, to odpowiedź nieswoista organizmu. Natomiast bywa tak, że bakterie nie zostaną wyeliminowane z organizmu i nadal się namnażają, wtedy następuje odpowiedź swoista. Do walki wkraczają przeciwciała wytwarzane przez limfocyty typu B lub typu T. rozpoznają one i wiążą obce cząsteczki antygenów; jeżeli wcześniej nie było kontaktu z danym drobnoustrojem, to w tym czasie również powstają komórki pamięci, których celem na przyszłość jest szybsza eliminacja danej bakterii, w przypadku ponownego zarażenia. Resztki bakterii ( tzw. Derbis bakteryjne) są usuwane z organizmu bezpośrednio przez fagocyty ( przez wątrobę i śledzionę) lub jako kompleksy immunologiczne, po związaniu się z przeciwciałami ( za J. Ślusarczykiem).

Wirusy to forma najprostsza; ich cząstki zawierają materiał genetyczny, tzw. genom wirusa. Są to pasożyty wewnątrzkomórkowe i nie replikują się pozakomórkowo. W zależności od rodzaju namnożonego wirusa i miejsca wniknięcia, odmienna jest odpowiedź immunologiczna i jego dalsze losy.

Odpowiedzią organizmu w infekcji wirusowej sterują różne mediatory, które mogą się nawzajem hamować i kontrolować swoje działanie. W przypadku odporności komórkowej i humoralnej, do aktywacji dochodzą różne immunocyty. Aktywacja genów w wyniku związania interferonu z receptorem, a także współdziałanie wielu różnych mechanizmów immunologicznych powoduje zablokowanie wnikania wirusów do komórki i ich reprodukcji w nich.

Zasadniczą cechą obronną odporności swoistej, jest produkcja przeciwciał; natomiast ogólna strategia składa się z trzech elementów:

  1. obrona nieswoista ( głównie aktywacja limfocytów, komórek NK, produkcja interferonu, gorączka),

  2. odpowiedź komórkowa - aktywacja makrofagów, wzmożona cytotoksyczność ( wzmożona odporność komórkowa zależna od przeciwciał),

  3. humoralna- głównie produkcja i uwalnianie przeciwciał.

Przyjmuje się, że grzyby nie stanowią zagrożenia u osób z prawidłowo funkcjonującą odpornością, natomiast przy braku sprawnie działających mechanizmów immunologicznych , mogą zakażać i wywoływać poważne choroby. Na ok. 250 tysięcy znanych gatunków grzybów, ok. 180 jest patogennych. Niestety znacznie mniej wiadomo o przeciwgrzybicznej odporności, niż np. bakteryjnej czy wirusowej.

Wynika to właśnie z faktu, iż grzyby nie zagrażają zdrowemu organizmowi przy zachowanej ciągłości tkanek ( skóry oraz błon śluzowych). „Badania histopatologiczne wykonywane podczas autopsji wskazują, że wiele inwazyjnych zakażeń grzybiczych pozostaje nierozpoznanych przyżyciowo, co wskazuje na niedoskonałość metod diagnostycznych. Warto pamiętać, że wyniki ujemne badania mikologicznego nie wykluczają zakażenia grzybiczego. Wiadomo, że inwazyjne zakażenia grzybicze rozwijają się u pacjentów z poważnymi niedoborami odporności, którzy nie odpowiadają reakcją zapalną na toczący się proces zakaźny. Nie wszystkie grzyby powodujące zakażenia są łatwe do hodowli, a ich identyfikacja jest stale niedoskonała i w znacznej części oparta jest jedynie na morfologii wzrostu na podłożu stałym, tj. wyglądzie hodowli lub grzybni oraz morfologii samej komórki.

Głównym mechanizmem obronnym w zakażeniach grzybiczych jest odporność komórkowa, a kluczową rolę w ich zwalczaniu odgrywają leukocyty wielojadrzaste, które spełniają funkcje fagocytowe, hamują transformację, zabijają i eliminują je z zarażonego organizmu.

Aktywacja odpowiedzi humoralnej natomiast, prowadzi do syntezy przeciwciał przeciw antygenom grzybów, nie jest ona natomiast związana z nabywaniem odporności.

Choroby zakaźne to nic innego, jak wniknięcie i rozwój do organizmu

drobnoustrojów ( najczęściej wirusów i bakterii, ale mogą być to grzyby czy pierwotniaki). zasadniczą kwestią odróżniającą choroby zakaźne od innych chorób jest to, że może przenosić się ona z osobnika na osobnika. Na choroby zaś chorują zarówno ludzie, jak i zwierzęta, a kontakt z taką chorobą pozostawia z reguły stałą odporność na nią w przyszłości, co stanowi pierwsze zabezpieczenie przed powtórnym zachorowaniem ( niestety odporność ta bywa często krótkotrwałą, co powoduje możliwość kilkakrotnego zachorowania na nią mimo uzyskanej odporności nabytej).

W przypadku zakażeń pasożytniczych mogą nastąpić uszkodzenia mechaniczne, aż do utraty funkcji narządu lub tkanki, czy też zmian fizjologicznych w funkcjonowaniu organizmu.

Odpowiedzią nieswoistą jest mechaniczna bariera ochronna w postaci ciągłości skóry i błon śluzowych ( nieskuteczna niestety przy pasożytach odżywiających się krwią), ale i działalność monocytów , makrofagów, granulocytów, czy komórek NK. Powstają również komórki pamięci.

Mechanizmem odporności swoistej na pasożyty , są wytwarzane przeciwciała i funkcje komórek T swoiście rozpoznających antygeny pasożytów. Humoralna odpowiedź na pasożyty, to wytwarzanie przeciwciał klasy grup IgM i IgG.

Ogólnie mechanizmy działań obronnych podobne są do działań jak w przypadku innych zakażeń.

1.3. BARIERY OCHRONNE

Organizm ludzki jest wyposażony w ponad 3 miliardy różnego rodzaju komórek obronnych ( immunokompetetntnych) wśród nich wyróżniamy m.in. : limfocyty T ( tu komórki NK i komórki typu helpers), limfocyty B, granulocyty, monocyty i inne.

Odporność jest to zdolność organizmu do rozpoznawania, unieczynniania i likwidacji nieznanych elementów i struktur, które znajdą się wewnątrz organizmu stanowiąc dla niego zagrożenie. Mechanizmy odporności to badania immunologii, a drobnoustroje, które dostają się do organizmu i wywołują odpowiedź immunologiczną to antygeny.” Odporność organizmu jest zależna od zdolności odróżniania elementów własnego ustroju od elementów obcych. Grupę tą tworzą patogeny, czyli drobnoustroje chorobotwórcze takie jak bakterie, wirusy i grzyby. Przez uszkodzoną skórę, układ pokarmowy czy błony śluzowe mogą one wnikać do organizmu człowieka wraz z wdychanym powietrzem. Na powierzchni każdego elementu patogennego pojawiającego się w organizmie znajdują się cząsteczki antygenu, które rozpoznawane przez układ odpornościowy, wyzwalają reakcję immunologiczną.

Najważniejszymi elementami są odpowiedzialnymi za reakcję obronna organizmu są mechanizmy połączone z układem krwionośnym i limfatycznym

Muszą one sprawnie działać na całym jego terenie i mieć możliwość szybkiego dotarcia do wszystkich narządów."

Niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania ludzkiego organizmu są:

Dlatego, aby walczyć z ustrojami chorobotwórczymi, należy wzmacniać swój układ odpornościowy oraz eliminować lub osłabiać najgroźniejsze patogeny.

Każde osłabienie organizmu powoduje, że łatwiej o zakażenie wirusowe i bakteryjne, na które przy zdrowym i prawidłowo funkcjonującym układzie immunologicznym trudno zachorować, a jeżeli dojdzie do zakażenia, przebieg choroby jest dużo lżejszy i prowadzi do mniej groźnych komplikacji.

Dodatkowym czynnikiem niekorzystnym, są warunki, w jakich doszło do uszkodzenia naturalnych barier, czy zmiany środowiska (np. z kwaśnego na zasadowy), co skutkuje namnażaniem się drobnoustrojów w sposób niekontrolowany. Powoduje to wtedy stan miejscowego zakażenia i prowadzi do zniszczenia innych składników fizjologicznej flory.

Oprócz osłabionej odpowiedzi organizmu, często dochodzi do zaburzeń układu odpornościowego za sprawą alergenów, niektóre reakcje alergiczne następują zaraz po kontakcie z alergenem, inne pojawiają się dużo później. Innym przykładem zaburzenia układu odpornościowego jest niedobór odporności; zaburzenia mogą być wrodzone ( defekty organizmu, niepozwalające na normalną reakcję układu odpornościowego), lub nabyte ( zaatakowany zostaje układ, który go niszczy) -tzw. choroby autoimmunizacyjne.

Barierami ochronnymi możemy nazwać:

Mimo istniejących naturalnych barier wielu drobnoustrojom udaje się przedostać do wnętrza ciała, do płynów ustrojowych lub do wnętrza komórek. Uruchamiane są wówczas następne mechanizmy obron­ne. Tworzą je niektóre komórki organizmu wykazujące zdolności żerne- fagocyty. Fagocytami są w pierwszym rzędzie krwinki białe (leukocyty), histiocyty i komórki układu siateczkowo - śródbłonkowego. Drugą fazą są leukocyty i histiocyty wykazują zdol­ności ruchu. W przypadku wniknięcia drobnoustrojów do organizmu fagocyty podążają do wrót zakażenia, otaczają ognisko zakażenia i zwalczają drobno stroje. Ostatnim etapem jest przekształcenie się niewielkiej ilości limfocytów typu T i B w komórki zapewniające pamięć immunologiczną. Dzięki temu przy ponownym ataku tego samego rodzaju antygenów możliwa jest szybka odpowiedź immunologiczna.

2. ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE CHORÓB ZAKAŹNYCH.

2.1. PROCES EPIDEMICZNY

Epidemiologia, to nauka „ o przyczynach i prawach szerzenia się chorób w populacji ludzkiej, o ich negatywnych skutkach oraz metodach zapobiegania im. Według WHO epidemiologia zajmuje się badaniem czynników wpływających na częstość ich występowania i rozprzestrzeniania się chorób w populacji ludzkiej .”

Za prekursora epidemiologii uważa się Hipokratesa. Już ok. 400 lat p.n.e. pisał on o wpływie środowiska na występowanie chorób. Zapoczątkował również podejście do występowania chorób i szukanie przyczyn w nie nadnaturalnym, a tkwiącym w środowisku. Ponad to Hipokrates stwierdził również, że pewne cechy fizyczne i osobnicze są przypisane do danej populacji i mają na wpływ na występowanie lub brak predyspozycji do zachorowania na daną chorobę.

Epidemiologia to przede wszystkim profilaktyka i ocena zdrowia danej populacji. Nauka ta zajmuje się gromadzeniem danych, dotyczących występowania danej choroby, jej przebiegu, następstw oraz czynników, jakie wpływają na jej rozwój, czy zachorowalność, a także skuteczność zastosowanych terapii. Dotyczy również prowadzonej profilaktyki i prewencji zachorowań.

Biorąc pod uwagę powyższe, w zależności od badanej cechy, możemy wyróżnić następujący podział epidemiologii:

- ogólna, która odnosi się do ogólnych praw powstawania i szerzenia się wszystkich chorób w populacji ludzkiej, profilaktyki i częstości ich występowania;

-szczegółowa, zajmująca się badaniem i opisem i analiza przyczyn występowania danej choroby oraz oceną skuteczności terapii stosowanej w jej leczeniu i skuteczności działań profilaktycznych;

-chorób zakaźnych i inwazyjnych zajmuje się wyłącznie chorobami wywołanymi przez mikroorganizmy i pasożyty;

-zakażeń szpitalnych, bada, opisuje i ustala przyczyny występowania chorób zakaźnych i sposoby zapobiegania występowania chorób w placówkach szpitalnych;

-chorób zawodowych odnosi się do występowania chorób zawodowych;

-środowiska -służy ocenie wpływów czynników środowiskowych na procesy chorobowe człowieka;

-geografia epidemiologiczna, odnosi się do sytuacji epidemiologicznej badanej na danym obszarze.

Epidemiologia oparta jest również na poziomie tzw. negatywnych mierników zdrowia. Określają one liczbę zachorowalności ( czyli liczbę nowych przypadków zachorowań w danym czasie), chorobowości( liczba istniejących przypadków choroby), umieralności (liczba zgonów wśród badanej populacji w danym czasie) i śmiertelności(iloraz liczby zgonów spowodowanych daną chorobą i liczby chorych na tę chorobę).

W procesie epidemicznym ważne jest spełnienie trzech zespolonych ze sobą elementów, tj. źródła zakażenia, drogi szerzenia się zakażenia i osób wrażliwych na zakażenie.

Jeżeli obecność osób wrażliwych na zakażenie szacuje się na mniej niż 20%, to nawet przy bardzo wysokim poziomie zaraźliwości daną chorobą nie stwierdza się warunków mogących doprowadzić do szerzenia się epidemii.

„Choroba zaraźliwa ma charakter udzielający się, tzn., że czynnik chorobotwórczy może przenosić się pośrednio lub bezpośrednio z osoby albo zwierzęcia zakażonego na osobę zdrową. Możliwość przenoszenia się z osoby na osobę może prowadzić do powstania epidemii (…). Proces epidemiczny prowadzący do powstania epidemii jest procesem złożonym pod względem biologicznym, ekologicznym i społecznym.”

2.2. ŹRÓDŁO ZAKAŻENIA I JEGO UNIESZKODLIWIENIE

Źródłem zakażenia nazywamy każdy organizm żywy lub przedmiot będący siedliskiem patogenów, gdzie mogą one żyć i się rozmnażać. Czynnikami chorobotwórczymi (patogenami) mogą być wirusy, bakterie, pasożyty i grzyby.

Według definicji Magdzika źródło zakażenia to „człowiek, zwierzę, roślina lub materia nieożywiona, z której zarazek lub inny czynnik chorobotwórczy został przeniesiony na osobę wrażliwą” .

W przypadku przedmiotów poddawane jest w wątpliwość czy można je zakwalifikować do źródeł zakażenia, czy są one tylko przenosicielami choroby.

Szerzenie się zarazka nie jest jednoznaczne z szerzeniem się choroby. Tak samo jest z zachorowaniem. Jeżeli osobnik nie jest podatny na zachorowanie, to ani obecność zarazka, ani ekspozycja na jego działanie nie będzie wystarczającym czynnikiem żeby zachorować.

W przypadku, gdy dojdzie do choroby, to oprócz pacjenta ważne jest też otoczenie źródła zakażenia, jakimi są przedmioty, urządzenia i inne z których nosiciel korzystał. Ważnymi czynnikami decydującymi o wystąpieniu choroby „jest:

  1. obecność zarazka i stopień jego rozmieszczenia w danym środowisku,

  2. stopień ekspozycji poszczególnych grup,

  3. wskaźnik podatności,

  4. uzyskiwanie odporności czynnej dzięki zakażeniom bezobjawowym lub przechorowaniu oraz stopień trwałości tej odporności,

  5. stan odporności środowiska uzyskany dzięki ewentualnym szczepieniom”.

„Bez danych epidemiologicznych, podobnie jak bez danych etiologicznych nie moglibyśmy dobrze zrozumieć czym jest choroba zakaźna i nie umieliśmy skutecznie zapobiegać jej szerzeniu się”.

Unieszkodliwienie źródła polega na prawidłowej diagnozie. Powinna być ona wydana po prawidłowo przeprowadzonym wywiadzie, zabranie informacji o przebiegu choroby i obrazie klinicznym. Potwierdzić powinno się ją także poprzez badania laboratoryjne.

Badania te dają możliwość wykrycia nosiciela, u którego choroba przebiegać może bezobjawowo( szczególnie ważne jest systematyczne badanie ludzi z grup tzw. wysokiego ryzyka).

W przypadku zachorowania na daną chorobę do podstawowych zasad jej unieszkodliwienia i zapobiegania można wyróżnić kilka sposobów.

Pierwszym z nich jest zachowanie zasad ścisłej higieny, przestrzeganie czystości pomieszczeń oraz własnej(mycie rąk, nóg, dezynfekcja, używanie własnych przyborów, kosmetyków, ręczników i odzieży) i przy przyrządzaniu posiłków (w przypadku chorób paznokci -stosowanie rękawiczek jednorazowych).

Ważne jest też stosowanie leków i systematyka terapii. Kardynalne znaczenie ma także właściwa dieta i tryb życia; spożywanie wartościowych produktów, witamin i minerałów. Ochronę osobistą odgrywa również walka z nałogami oraz profilaktyka społeczna.

W przypadku schorzeń, gdzie niezbędna jest interwencja chirurgiczna czy kosmetyczna „środkiem zapobiegającym szerzeniu się tych chorób jest dokonywanie zabiegów medycznych i niemedycznych sterylnym sprzętem jednorazowego użytku poddanym skutecznej sterylizacji (…)”.

2.3. DROGI SZERZENIA SIĘ I RODZAJE BADAŃ ZMIAN CHOROBOWYCH APARATU PAZNOKCIOWEGO

Diagnostyka w przypadku zmian chorobowych w obrębie aparatu paznokciowego to trudne i problematyczne zagadnienie, ze względu na ograniczone możliwości obserwacji i trudności pobrania wycinków w celu oceny histopatologicznej spowodowane warunkami anatomicznymi.

Pierwszym i podstawowym rodzajem badań jest wywiad chorobowy, który przeprowadza się w sposób standardowy ( jak np. w schorzeniach skórnych); przydatne jest szkło powiększające i dermatoskop aby ocenić obraz kliniczny, a końcowym etapem badań jest diagnostyka laboratoryjna ( tu badania mikologiczne, bakteriologiczne, histologiczne).

Dermatoskopia ( za G. Kamińską- Winciorek) oraz wideodermatoskopia daje możliwość monitorowania klinicznego danej zmiany/ schorzenia, a także pozwala uzyskać w powiększeniu obraz choroby, co pozwala określić jej charakter, np. zmiany barwnikowe, krwotoczne, zapalne.

Wyróżnia się cztery podstawowe cechy zmian w obrębie płytek paznokciowych:

- krwawe plamki- barwa ich związana jest z czasem powstawania: purpurowo-fioletowa jest typowa dla wczesnych zmian, z czasem zmiany brązowieją;

-szary prążek- określa obecność szarego, homogennego pasma, ewentualnie cienkich szarych linii;

-brązowe tło z regularnymi podłużnymi prążkami- w obrębie brązowego pasma stwierdza się brązowe prążki ułożone równolegle i jednolicie wybarwione ( charakterystyczne dla zmian łagodnych);

-brązowe tło z nieregularnymi podłużnymi prążkami-brązowe pasma w obrębie brązowego pasma, o niejednolitym wysyceniu, kolorze i grubości( typowe dla zmian złośliwych)- w tym przypadku wskazana biopsja.

W przypadku procesu zapalnego w następstwie w następstwie np. wzrastania przyśrodkowego czy bocznego brzegu paznokcia do fałdu paznokciowego, leczenie ma dwie postacie:

-leczenia chirurgicznego ( zdjęcie całego paznokcia, częściowe wycięcie paznokcia i podłoża lub radykalne wycięcie paznokcia i podłoża);

-leczenia zachowawczego, czyli przestrzegania zasad higieny, przycinania paznokci w linii prostej, bez obcinania jego brzegów.

Przy paznokciu wrośniętym należy ostrożnie unieść zagięty brzeg i wprowadzić niewielki wacik pomiędzy paznokieć a zakażony fałd; metodę tą kontynuować należy do momentu odsunięcia się brzegu paznokcia od fałdu na stałe.

Szczególnym programem diagnostyki jest kapilaroskopia w obrąbku naskórkowym paznokcia ( czyli ocena krążenia w bardzo małych naczyniach w obrębie skóry i błon śluzowych) dzięki czemu można określić strukturę morfologiczną wybranego fragmentu), a tym samym rozpoznać zmiany w naczyniach włosowatych lub mikrokrążeniu.

W niektórych przypadkach ( jeżeli chodzi o diagnostykę), biopsja w obrębie aparatu paznokciowego stanowi jedyną metodę która umożliwia diagnozę. Tyczy się to przede wszystkim różnicowania zmian barwnikowych ( szczególnie melanonychii) oraz diagnostyki nowotworów złośliwych, a także guzów, podejrzenia choroby zapalnej np. łuszczycy, liszaja płaskiego czy onychomikozy.

Technik biopsji jest kilka, w zależności od umiejscowienia i wielkości zmiany oraz jej typu.

I tak wyróżnić można:

-biopsję podłużną boczną,

-biopsję macierzy,

-biopsję płytki paznokciowej.

W przypadku diagnostyki zmian nowotworowych w diagnostyce klinicznej stosuje się algorytm ABCDEF, gdzie każda kolejna litera powoduje wzrost możliwości rozpoznania choroby nowotworowej.

Rozwinięcie algorytmu to ( za A. Włodarkiewicz):

Wsakazniem do testów immunologicznych są niegojące rany skóry czy tkanek miękkich ( z pominięciem owrzodzeń kończyn) brak zrostów pooperacyjnych, niedożywienie czy powracające zakażenia ogólnoustrojowe.

W przypadku wykonywania testów immunologicznych należy wcześniej wykluczyć istnienie chorób systemowych ( np. cukrzycy czy nowotworu).

Do badań mikologicznych pobierane są opiłki paznokcia lub masy rogowe pod wolnym brzegiem paznokcia.

Jedną z metod pozyskiwania materiału do badań jest borowanie płytki, co zwiększa prawdopodobieństwo izolacji grzyba, jeżeli takowy występuje.

Każde zakażenie drobnoustrojami wywołuje nie tylko miejscową, ale i ogólną reakcję układu immunologicznego w połączeniu z układem neurohormonalnym; dlatego śledzenie zmian w wyniku zakażenia nie jest łatwe.

Drogami zakażenia nazywamy sposób i mechanizm przenoszenia zakażeni. W zależności od wielu czynników, jak : umiejscowienie zarazka w ustroju, sposobie jego wydalania z organizmu, czy właściwościach biologicznych zarazka i jego oporności na działania fizyczne i chemiczne, możemy wyróżnić następujący podział i główne drogi szerzenia się zakażenia:

Drugi podział odnośnie dróg zakażenia zarazkami i drobnoustrojami wyróżnia:

Żeby móc skutecznie zapobiegać szerzeniu się choroby, a więc mieć możliwość przecięcia drogi szerzenia się jej, należy wiedzieć na czym polega każda z tych dróg i jakie kroki można powziąć. Najczęściej stosuje się leczenie przyczynowe nakierowane na hamowanie patogennych cech drobnoustrojów i dezaktywację toksyn pochodzenia biologicznego.

3. DIAGNOSTYKA ZMIAN CHOROBOWYCH PAZNOKCI

3.1. ETIOPATOGENEZA

Aparat paznokcia zbudowany jest z części rozrodczej- czyli macierzy, łożyska oraz płytki paznokciowej, a także z tkanek miękkich, które te płytkę otaczają ( wały paznokciowe). Paznokieć oparty jest na kości paliczków oraz więzadłach i ścięgnach. Stanowi on przydatek skóry w kształcie kieszonki.

Macierz, to nabłonek umiejscowiony ok. 3-6 mm pod wałem paznokcia; odpowiada ona za formowanie się i wzrost płytki paznokciowej; składa się z trzech części:

Łączą się one z łożyskiem paznokcia. Macierz zawiera melanocyty, umiejscowione nieregularnie w warstwie podstawowej i ponadpodstawowej, pojedynczo lub zgrupowane po kilka komórek ( za M. Sobjankiem, I. Michajłowskim i A. Włodarkiewiczem), a dystalną częścią macierzy jest obłączek widoczny pod płytką macierzy, co ilustruje rycina 1.

Łożysko paznokcia jest źródłem keratynizacji płytki paznokciowej i zlokalizowany jest pomiędzy obłączkiem a obrąbkiem naskórkowym; znajduje się pod płytką paznokciową i związane jest z okostną paliczka dystalnego.

Zrogowaciała, twarda i giętka blaszka pokrywająca powierzchnię grzbietową części paliczków rąk i stóp, to płytka paznokciowa. Wnika ona w szczelinę skóry, utworzoną przez wały proksymalne i boczne paznokci, natomiast jej wolny brzeg wystaje swobodnie, pokryty jest obrąbkiem naskórkowym podpaznokciowym, od strony brzusznej, od strony proksymalnego znajduje się obrąbek naskórkowy paznokcia. Wielkość i grubość płytki jest zmienna, w zależności od wieku i organizmu; jest on ciągły i wynosi ok. 1 mm. tygodniowo (z wiekiem przyrost paznokcia zmniejsza się), szybciej rosną one u rąk niż u stóp.

Grubość paznokci rośnie również wraz z wiekiem, od części bliższej do części dalszej, a na jego grubość i szybkość odrostu płytki wpływa macierz.

Płytka paznokciowa złożona jest z trzech warstw, a okolice aparatu paznokciowego są silnie unerwione, natomiast w każdym palcu znajdują się cztery tętnice.

Zdrowy paznokieć ma kolor różowawy, przezroczysty i połyskliwy, a kształt paznokcia zależny jest od lanuli.

Zmieniony obraz może być wynikiem różnych chorób skóry, czy narządów wewnętrznych. Paznokcie mogą również ulec zmianie na skutek urazów mechanicznych, infekcji czy guzów ( bakteryjnych czy grzybiczych), nowotworowych, a także zaobserwować można zmiany o etiologii wirusowej, np.brodawki.

Obraz paznokcia jest wtedy zmienny pod kątem zabarwienia, zniekształcenia, ale także paznokieć ulec może ścieczeniu czy przerostowi.

Zmiany chorobowe mogą rozwinąć się w wyniku bezpośredniego urazu mechanicznego; jako zaburzenia na skutek uszkodzenia macierzy czy łożyska, a także w wyniku zmian chorobowych w obrębie wału paznokciowego.

Nabyte schorzenia, czy uszkodzenia aparatu paznokciowego, mogą być skutkiem szkodliwych czynników ( np. zakażeń czy czynników fizykochemicznych), lub dermatozy umiejscowionej w otoczeniu aparatu paznokciowego, czy przez czynniki wewnątrzpochodne.

Procesy chorobowe w obrębie paznokcia pozostają długo niezauważalne, gdyż rozpoczynają się zwykle w macierzy paznokcia i tworzą zmiany w płytce, tym samym stają się widoczne dopiero w wyniku jej wzrostu i przesunięcia się w kierunku dystalnym. Objawami klinicznymi, które można zaobserwować, są najczęściej zmiany zanikowe, przerostowe, zmiany w połączeniu płytki z podstawą oraz zmiany w zabarwieniu czy ukształtowaniu płytki.

Często nie występują one pojedynczo, ale współdziałają, przez co w zależności od nasilenia tworzą charakterystyczne dla siebie zmiany patologiczne, a przez swoją atypowość utrudniają diagnozę.

Do typowych objawów relatywnie łatwo rozpoznawalnych, zaliczyć można szponowatość paznokci, paznokcie Hipokratesa, zespół Jadassohna i Lewandowskiego czy stwardnienie paznokci, a także zmiany w patologicznym zabarwieniu, jak bielactwo pospolite czy toksyczne paznokci oraz w zakażeniu pałeczką ropy błękitnej - paznokcie zielone.

Rycina 1 : Budowa aparatu paznokciowego.

0x01 graphic

Źródło: http://www.paznokcie.wiedziec.pl/

Etiopatogeneza to określenie, jakie czynniki etiologiczne, czyli wywołujące daną chorobę ( chemiczne, fizyczne, mikroorganizmy) oraz jakie jest ich dalsze działanie przyczynowo- skutkowe w przebiegu danej przypadłości.

W przypadku chorób paznokci, określić możemy według wyniku podziału(za J.Bowszycem):

  1. grzybice, pleśnice i drożdżyce paznokci,

  2. zmiany wtórne, na skutek wykwitów w obrębie wałów paznokciowych ( tu: zapalenie ropne lub drożdżakowi, łuszczyca, wyprysk, brodawki i.t.p.),

  3. występujące w wyniku chorób skóry ( np. łuszczycy, sklerodermii, liszaja płaskiego, erytrodermii),

  4. występujące n skutek zaburzeń w krążeniu obwodowym kończyn lub palcy ( zespół Raynauda, choroba Burgera, cukrzyca),

  5. zmiany powstałe w wyniku czynników mechanicznych, chemicznych czy fizycznych- najczęściej jako uszkodzenia zawodowe, wypadkowe , czy związane z leczeniem lub zabiegami kosmetycznymi;

  6. występujące w wyniku wielu chorób zakaźnych i schorzeń internistycznych;

  7. powstałe samoistnie;

  8. powstałe w przebiegu wieku entodermalnego;

  9. występujące w tkankach miękkich okołopaznokciowych, uwarunkowane nieprawidłowym wzrostem płytki.

  1. zmiany w zabarwieniu paznokci;

  2. zmiany w płytkach wskutek rozwoju pęcherzyków, pęcherzy, krost czy owrzodzeń;

  3. zmiany struktury, kształtu, wielkości i powierzchni oraz grubości płytek i stopniu ich powiązania z łożyskiem .

3.2. RODZAJE SCHORZEŃ- NABYTE I WRODZONE

Schorzenia nabyte, to schorzenia, które rozwijają się w wyniku zetknięcia z czynnikiem je wywołującym; w odróżnieniu od schorzeń wrodzonych. Schorzenia wrodzone mogą być podstawa do schorzeń nabytych. Pierwsze istnieją od urodzenia, zwykle dziedzicznie lub występujące jako zaburzenie, w wyniku np. nieprawidłowego rozwoju.

Do schorzeń nabytych w obrębie aparatu paznokciowego wyróżnić można poniższe.

Grzybice- najczęstszą postacią chorób paznokci jest grzybica. Rozwija się ona pierwotnie lub wtórnie jako powikłanie grzybicy naskórkowej dłoni lub podeszw. Najczęstszą jej przyczyną są dermatofity, dotyczy głównie dorosłych ze względu na szybszy wzrost paznokcia u dzieci, co utrudnia osiedlanie się pod nimi grzybów.

Wzrost grzyba odbywa się częściowo w żywych komórkach paznokcia, a także w obszarze korzenia i płytki przylegającej do leżącego bezpośrednio pod nią łożyska; częściowo też rozwój następuje w martwych komórkach paznokcia twardego.

Rozwój grzybicy paznokci jest częstszy u kobiet niż u mężczyzn, co powiązane jest z zabiegami kosmetycznymi i urazami paznokci.

Ponad to, czynnikami sprzyjającymi rozwojowi i powstaniu są problemy z krążeniem krwi obwodowym, nadmierna potliwość stóp i dłoni, uciskające, bądź gumowe obuwie, czy obniżona odporność komórkowa lub hormonalna (cukrzyca, HIV).

W konsekwencji zakażenia grzybiczego paznokci dochodzi do skruszenia, a następnie oddzielenia od podłoża.

Analogicznie przedstawia się obraz i patogeneza w przypadku grzybicy strzygącej paznokcia.

Zapalenie ropne narządu paznokciowego to inny rodzaj zakażenia. W tym przypadku znaczną rolę odgrywają ropotwórcze gronkowce i paciorkowce, które wywołuję dermatozę zarażając wały i otoczenie płytki paznokciowej. podwaliną tej choroby często bywa brak higieny, cukrzyca czy urazy, a także inne choroby ropne.

Zanokcica, którą przedstawia rycina 2., stanowi jeden z głównych przykładów ropnego ( bądź surowiczego) paznokcia. Może mieć postać ostrą- wywołaną przeważnie bakteriami ( gronkowce, paciorkowce), lub przewlekłą, czy nawracającą- głównie w zakażeniach grzybiczych ( drożdżaki).

Rycina 2: Zanokcica

0x01 graphic

Źródło: http://www.nailmania.pl Zanokcica, Nailmania

Zakażenie może być nawracające przypaznokciowe i okołopaznokciowe. Przyczynami bywają bardzo często zranienia, wrośnięte paznokcie czy maceracja na skutek wilgotnego mikroklimatu lub obniżenia odporności, czy choroby , np. cukrzycy.

Przyczyną pleśnicy paznokci, kolejnej choroby grzybiczej, jest grzyb pleśniowy; natomiast schorzenie dotyczy paznokci zdrowych i niezniekształconych, obejmując pogranicze żywych i martwych tkanek paznokcia.

Trudno odróżnić ją od grzybicy wywołanej przez dermatofity. Pleśnica może być też chorobą mieszaną (zakażenie zarówno dermatofitami , jak i pleśniami).

Brodawki - to najczęściej występujący rodzaj zakażenia wirusowego. Występuje on okołopaznokciowo, w obrębie wału i obrąbka naskórkowego paznokcia. Może też wrastać pod płytkę paznokciową z opuszki palca; Tu również przyczyną wzmagającą zakażenie są zaburzenia ukrwienia, nadmierne pocenie czy grzybica paznokci palców rąk i stóp.

Nowotwory, to choroba rzadko występująca w obrębie paznokcia , z racji ochrony komórek przez płytkę paznokciową.

tak naprawdę w obrębie palcy wyróżnić możemy praktycznie dwa nowotwory złośliwe:

-raka kolczystokomórkowego, rozwijającego się z choroby Bowena , najczęściej zlokalizowany w obrębie kciuków i paluchów; charakteryzuje się dosyć łagodnym przebiegiem klinicznym i niewielkim ryzykiem przerzutów;

Etiopatogeneza jest słabo poznana, do czynników rozwoju zalicza się zaburzenia odpornościowe, uwarunkowania genetyczne, urazy, a także ekspozycję na światło i oparzenia słoneczne ( związek ten jest jednak udokumentowany). Nowotwór dotyczy głównie palucha i kciuka; rozwija się z macierzy paznokcia ( tu czerniak dystalny), z łożyska ( czerniak łożyska paznokcia).

Do podstawowych objawów nowotworów należy:

Guzy to łagodne nowotwory, które powstają na skutek połączeń tętnico-żylnych w skórze. Guzy splotowe zniekształcają płytkę, prowadzą do rozwarstwienia i ścieńczenia płytki paznokcia, co powoduje prześwit przez nią siną barwą; natomiast guzy przerzutowe, to skutek przerzutu raka płuc czy sutka, a także układu moczowo-płciowego. Obserwuje się je w obrębie aparatu paznokciowego bardzo rzadko; objawiają się jako bolesne ogniska obrzękowe lub sinoczerwone guzki.

Inne guzy to :

Schorzenia dziedziczne i rozwojowe( czyli wrodzone),dotyczące powstawania paznokci to rzadkie, autosomalne zaburzenia- wśród nich zaznaczyć można:

  1. 0x08 graphic
    wrodzone zgrubienie paznokci (pachyonychia congenita) -dziedziczona autosomalnie dominująco, a przedstawia ją fotografia 1. Objawia się zaburzeniami w budowie paznokci rąk i nóg oraz zmianami patologicznymi błony śluzowej i skóry. Choroba spowodowana jest mutacją keratyn; wyróżnia się kilka wariantów schorzenia, o różnej patogenezie i symptomatologii:

Fotografia 1 : Wrodzone zgrubienie paznokci

Źródło : http://dermline.ru/foto/p/9/