………………………………. Elbląg, dnia ………………………

……………………………….

(imię i nazwisko, adres)

Sąd Okręgowy w Elblągu

Wydział ………………....

Plac Konstytucji 1

82-300 Elbląg

Sygn. akt …………………

WNIOSEK O ODROCZENIE WYKONANIA KARY

Proszę o odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności orzeczonej wobec skazanego/skazanej ……………………………………………………………………………

s/c……………………....i ……………………………z domu…………………………………

ur. dnia …………………………………………………w ……………………………………

wyrokiem z dnia ……………………………………………………………………………….

w sprawie - sygn. akt…………………………………………………………………………..

w wymiarze (miesiące, lata)……………………………………………………………………

na okres (okres odroczenia)…………………………………………………………………...

z powodu …………………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………...........

…………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................

w załączeniu:

- opłata w wysokości 80 zł. (słownie: osiemdziesiąt złotych)

…………………………….

(czytelny podpis)

---