, dnia

(miejscowość i data)

(imię i nazwisko)

(adres)

Sąd Okręgowy

w

Wydział Wykonawczy

dot. sprawy

wniosek o odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności

Na podstawie art. 151 § 1 k.k.w. wnoszę o odroczenie do dnia (data odroczenia) r. wykonania kary (długość kary) pozbawienia wolności orzeczonej prawomocnym wyrokiem Sądu (nazwa sądu) w (siedziba sądu) z dnia r. ( data wydania wyroku)

Uzasadnienie

(Wniosek należy uzasadnić. Wzór uzasadnienia:

Wyrokiem Sądu (siedziba sądu) z dnia (data) r. wydanym w sprawie (rodzaj sprawy) zostałem skazany za popełnienie przestępstwa kwalifikowanego z art. (wpisać odpowiedni artykuł) k.k. na karę (uzupełnić) pozbawienia wolności.

W dniu (data) r. otrzymałem wezwanie do stawienia się (data) r. w Zakładzie Karnym (Areszcie Śledczym) w (miejscowość) w celu odbycia orzeczonej kary.

Należy podnieść, iż wykonanie kary pozbawienia wolności w obecnej chwili pociągnęłoby za sobą szczególnie ciężkie skutki dla mnie i mojej rodziny.

Wniosek można uzupełnić o krótki opis sytuacji życiowej rodziny wnioskodawcy zawierający informacje na temat charakteru okoliczności w związku z którymi wykonanie kary pociągałoby za sobą ciężkie skutki dla wnioskodawcy i jego rodziny wraz z dowodami potwierdzającymi przytoczone fakty np. zaświadczenia o stanie zdrowia, o zarobkach, odpis aktu urodzenia dziecka, odpis aktu małżeństwa).

Wobec powyższego należy przyjąć, iż zachodzi określona w art. 151 § 1 k.k.w. przesłanka umożliwiająca odroczenie wykonania orzeczonej kary pozbawienia wolności, a zatem wnoszę jak na wstępie.

(podpis)

Załączniki:

(należy wymienić i załączyć wszystkie dokumenty, które zostały wskazane w treści pisma lub potwierdzają przywołane fakty)

---