Imię i Nazwisko (Miasto), dnia (dd.mm.rrrr.)
Nr indeksu: …

Rok studiów

Jakie studia

Prodziekan ds. Kształcenia i Studentów

Wydziału Prawa i Administracji

dr Piotr Markiewicz

PODANIE

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wpis warunkowy na semestr IV w roku akademickim 2010/2011 z powodu nie zaliczenia egzaminu z: „(nazwa przedmiotu)” prowadzonego przez (tytuł, imię i nazwisko).

Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

…………………..
(podpis odręczny)

---