Poznań, dnia.......................
Imię i Nazwisko ....................................................
Wydział ……………………………..
Kierunek: ……………………………
Studia licencjackie
Tryb.............................................
Semestr.......................................
Numer albumu.............................
Numer telefonu......................................................
Dziekan
Wydziału ………………………….
……………………………………...
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wpis warunkowy na semestr ........................ w roku
akademickim 200..... / 200....... .
Uzasadnienie :............................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Brak stosownego zaliczenia / egzaminu ∗ :
Przedmiot ..................................................................................................................................................
Wykładowca ..............................................................................................................................................
Z poważaniem
.....................................................
Odpowiedź od 7 do 14 dni w Dziekanacie.
Decyzja :
Wyrażam zgodę. Wpis warunkowy na semestr......................................................
Termin uzupełnienia zaległości do dnia..................................................................
Nie wyrażam zgody . Uzasadnienie :
.................................
data, podpis Dziekana
Potwierdzam odbiór kopii podania........................................., dnia.....................................