TEORIA DLA PRAKTYKI

Anatolij M. Finski

W psychoterapii psychoterapeuta, w grupach AA trzeźwiejący alkoholik i sponsor stwarzają warunki do złagodzenia przemian i przeobrażeń osobowości, wskazują drogę i kierunek działania tych zmian.

PROGRAM DWUNASTU KROKÓW AA A PSYCHOTERAPIA

motto: "Im bardziej jesteśmy wolni, my lekarze, od przesądów, tym bardziej owocny jest nasz wpływ na miejscową ludność uwolnienie od podobnych przesądów to siła najwyższej wagi, siła nie mniejsza, niż dogłębne ich poznanie." L. O. Darkszewicz

• "Zrobiliśmy gruntowny i odważny obrachunek moralny."

• "Wyznaliśmy Bogu, sobie i drugiemu człowiekowi istotę naszych błędów."

(Krok Czwarty i Krok Piąty Programu Dwunastu Kroków AA)

Pretekstem do napisania artykułu, który jest czymś pomiędzy wykładem a przeglądem i punktem widzenia, były następujące wydarzenia i związana z nimi refleksja. Po pierwsze, własne, bezpośrednie doświadczenia ze spotkań, zebrań, seminariów i konferencji. Początek i kontynuacja wspólnych duchowych przeżyć, uświadomienie sobie istoty Programu Dwunastu Kroków. Po drugie, wdzięczność konkretnym ludziom ze Wspólnoty AA, wszystkim trzeźwym i tym alkoholikom, którzy dopiero zaczęli trzeźwieć, za bezcenne doświadczenie życiowe i terapeutyczne. Po trzecie, spotkanie z opiniami sformułowanymi w różnym czasie i przez różnych ludzi, których nazwiska widnieją pod tekstem. Po czwarte, zawodowe i osobiste niezadowolenie z istniejącej u nas praktyki leczenia i rehabilitacji (co nie oznacza, że praktyka jest zła) osób uzależnionych od alkoholu. I wreszcie uczciwe przyznanie się do własnego pogrążenia i wciągnięcia się w powszechne tradycje i zwyczaje naszego społeczeństwa "wszyscy jesteśmy w jakiś sposób krewnymi chorych na alkoholizm..." (2) i zależymy od nich.

KOMENTARZ DO HISTORII

Podstawowe zasady AA, w ich dzisiejszym kształcie, zostały zapożyczone z dziedziny religii i medycyny, ale niektóre idee, w znacznym stopniu określające sukces i efektywność Programu, zbudowane są na obserwacjach zachowań i potrzeb samych członków i uczestników AA (1, 4). Poniżej podane są podstawowe zasady AA.

1. Alkoholizm to choroba i jest zupełnie oczywiste, że potępiać uzależnionego od alkoholu za to, że pije to tak samo, jak ganić chorego na gruźlicę za to, że kaszle. To bezsensowne i niekonstruktywne (2).

2. Tekst Dwunastu Kroków został sformułowany i napisany przez samych alkoholików na podstawie ich własnego doświadczenia alkoholowego, własnego zachowania i postępków, prób i błędów w poszukiwaniu własnej drogi do trzeźwości i przebudzenia duchowego.

3. Każde twierdzenie Dwunastu Kroków zostało utworzone i sformułowane w czasie przeszłym dokonanym i zaczyna się od "My". Zwrot od "My" do "Ja" jest przesłaniem pomocy od "Nas" do "Ciebie". Stosunki "My" i "Ty" to jakby konstatacja faktu, że decyzja została podjęta i krok został przyswojony: My przyznaliśmy... My straciliśmy... Pokornie wybaczyliśmy... jak my Go pojmowaliśmy... (2).

4. W "My" realizowana jest fundamentalna idea jedności ruchu AA: "O ile łatwiej zostać abstynentem, jeśli pomagasz komuś innemu przestać pić". Teza ta może być z powodzeniem stosowana w każdym dowolnym ruchu i grupie samopomocy. Sama w sobie jest psychoterapeutyczna: "O ile prościej być zdrowym, jeśli pomagasz drugiemu w chorobie". "Pomagając innemu, pomagam sobie".

5. W AA realizowana jest zasada "Tutaj i teraz". Zasada ta jest poglądowo przedstawiona w haśle "Tylko dzisiaj". W AA radzą, aby pod żadnym pozorem nie składać obietnic rzucenia picia: "...bądź trzeźwy tylko jeden dzień!", "Zacznij od jednego dnia!", "Tylko dziś... przeżyję... nie będę,.. postaram się..." itp.

Chciałbym zaznaczyć ciekawą i ważną, konceptualną wypowiedź W. Brown'a: "Mówią, że wiedza naukowa i przekonania religijne są ze sobą sprzeczne. Uważam, iż tragedią naszych czasów jest fakt, że ten głupi i niebezpieczny błąd jest powszechnie powtarzany. Wydaje mi się, iż w działalności i ideologii AA udało się to pogodzić". Rzeczywiście, AA wychodzi z założenia, że alkoholizm to choroba ciała, umysłu i duszy człowieka. Dlatego Program Dwunastu Kroków określa się jako program duchowego przebudzenia i duchowego wzrostu. W programie dynamicznie współdziałają i łączą się doświadczenie i wiedza, wiara i uduchowienie, co ma znaczenie terapeutyczne i wyjaśnia jego efektywność. Potwierdzeniem tej tezy jest fakt pojawienia się licznych grup samopomocy, w których Tradycje AA są zachowywane, co ma odbicie w programie i nazewnictwie, a program jest dostosowywany do własnych problemów. Tak powstaje AlAnon wspólnota rodzin alkoholików, osób współuzależnionych, Al-Ateen wspólnota dzieci alkoholików, DDA wspólnota dorosłych dzieci alkoholików. Powstają grupy tematycznie nie związane z problematyką uzależnień alkoholowych: Anonimowi Narkomani, Anonimowi Schizofrenicy, Anonimowi Seksoholicy, Anonimowi Uzależnieni od... itp., grupy, których powstanie zapoczątkowało AA swoimi Dwunastoma Krokami.

W ten sposób program AA okazał się realnym i praktycznym urzeczywistnieniem zintegrowanego terapeutycznego podejścia, stworzonego przez samych pacjentów i dał potężny bodziec do rozwoju różnorodnych grup "samowzajemnej psychoterapii". Profesjonaliści zajmujący się konsultowaniem, korekcją i leczeniem osób uzależnionych i współuzależnionych, szczególnie powinni brać to pod uwagę.

DWANAŚCIE KROKÓW JAKO PROCES TERAPEUTYCZNY I SYSTEM DZIAŁANIA PSYCHOTERAPEUTYCZNEGO

W ciągu wielu lat w AA nagromadziło się mnóstwo anegdot, powiedzonek, metafor wytworzył się swego rodzaju folklor, posiadający sam w sobie wartość psychoterapeutyczną. Zacytuję jedno z powiedzonek AA: "Wstąpiwszy do AA będziesz zobowiązany nauczyć się być zarówno lekarzem jak i pacjentem". Jest to jeden z obowiązkowych współcześnie wymogów w edukacji psychoterapeuty. Bez przechodzenia indywidualnej terapii i superwizji nie można zostać i być praktykującym psychoterapeutą. W najlepszym razie można zostać teoretykiem, komentatorem-interpretatorem, lektorem psychoterapii, nawet wirtuozowskim.

Poszukując związków Programu Dwunastu Kroków z psychoterapią powstają pytania: W kontekście jakiej psychoterapii przeprowadzać analizę Programu? Jakiej koncepcji psychoterapii Program AA jest najbliższy? Przecież sama psychoterapia jest różnorodna i niejednoznaczna, są w niej strategiczne, konceptualne kierunki i taktyczne, konkretne techniki i metody działania. Poza tym poszczególne techniki i metody mogą pozytywnie "wędrować" od jednej koncepcji do drugiej, mimo teoretycznych sprzeczności i sporów. Program Dwunastu Kroków nie obarczony teoretycznymi sporami praktycznie intuicyjnie wykorzystuje tę lub inną technikę i metodę bo najważniejsze, że działa.

Program strategiczny, długofalowy, w istocie został zbudowany na zasadach egzystencjalno-humanistycznych i głęboko osobistej (analitycznej) psychologii i terapii, na zasadach terapii grupowej. Program jest trafnie zintegrowany z wiarą i duchowością. Samo AA określa go jako program duchowego przebudzenia, rozumiejąc duchowość jako "czystą duchowość", nieograniczoną religijnymi i wyznaniowymi ramami, a wiary nie identyfikując z religią. Co więcej, ideologia AA nie dopuszcza fanatyzmu, walki o abstynencję lub walki z alkoholizmem. Odwrotnie, uprzedza o niebezpieczeństwie nudno-szarej i gderliwie-dysforycznej, obłudnie-świętoszkowatej i zamknięto-sekciarskiej trzeźwości, osiągniętej za cenę strachu, wymuszenia lub surowych, jeśli nie okrutnych, ograniczeń. Bazuje ona na idei duchowego wzrostu osobowości.

Korzystając z terminów i pojęć medycznych, alkoholizm z punktu widzenia AA może być przedstawiony jako choroba biopsychospołeczna z pewnym jeszcze niejasnym, do końca nie poznanym, wrodzonym i/lub nabytym biochemicznym (biologicznym) defektem i procesem nieuchronnych, postępujących zmian osobowości z naruszeniem funkcjonowania wszystkich jej składowych (emocji, woli, myślenia, zachowań, krytycyzmu itd.). Nie jest to proces natychmiastowy, obejmuje dostatecznie długi przedział czasowy (średnio 10-15 lat). Dlatego defekt biologiczny, który spowodował uzależnienie alkoholowe, można kompensować (lepiej i dokładniej hiperkompensować) wzrostem osobowej duchowości poprzez wiarę.

Zadania tego artykułu nie obejmują analizy rozwoju alkoholizmu. Na ten temat istnieje obszerna literatura, jednak byłoby bardzo interesujące i terapeutycznie ważne rozpatrywać alkoholizm w kontekście teorii osobowości, egzystencjalnej i gestaltowskiej psychologii lub w innych aspektach.

Z drugiej strony, poszczególne etapy Programu, slogany AA (np. "tylko dzisiaj"), folklor (powiedzonka i metafory) AA, mogą być efektywnie stosowane w metodach i technikach lub jako metody i techniki kognitywnobehawioralnej psychoterapii (dzienniki, ankiety, własne sprawozdania), w formułach transowych (hipnotycznych) technik i metod, NLP (metamodel, refreming), psychodramy, jak również w indywidualnej i zbiorowej terapii. Jest to efektywnie i poglądowo opisane przez S. Gorina (2), z powodzeniem stosuje ją w psychoterapii uzależnień alkoholowych K. Koroliow (5). Zainteresowanych tym problemem czytelników, odsyłam do cytowanych źródeł). Oprócz tego istnieje amerykański program "Minnesota", program terapeutyczny B. Woronowicza i wiele innych programów i metod terapii, opartych na Dwunastu Krokach AA.

* * *

Rozpatrzmy Program z pozycji psychologii egzystencjalnej i terapii Gestalt. W tym celu spójrzmy na tabelę 1, gdzie przedstawiona jest szczegółowa analiza porównawcza Programu i podana charakterystyka każdego Kroku w kontekście działań psychoterapeutycznych; co, jak i w jakiej kolejności przebiega w każdym Kroku zgodnie z siedmioma stadiami procesu według K. Rogers'a i systemem działań według D. Chłomowa. Analizując tabelę można zauważyć logikę, etapowość i konsekwencję Programu, który zakłada określony porządek i kolejność stadiów. A mianowicie: trzecie stadium rzadko poprzedzałoby drugie, czwarte zaledwie następowałoby po drugim, bez pośredniego trzeciego (6). I tak bez trzech pierwszych (etapu przygotowawczego) niemożliwe i nieefektywne jest przejście do Czwartego Kroku i wykonanie dalszego programu bez poznania i uświadomienia sobie Pierwszego Kroku. Bez przezwyciężenia i likwidacji agnozji alkoholowej w zasadzie niemożliwe jest jakiekolwiek posunięcie terapeutyczne w Programie, chociaż w tradycyjnej, biologicznie zorientowanej narkologii (1) , wszystko na tym się kończy (2).

Obserwowany jest wyraźny wzajemny związek i współdziałanie Czwartego i Piątego, Szóstego i Siódmego, Ósmego i Dziewiątego Kroku, ich logiczna konsekwencja w procesie przemiany osobowości od statyczności do płynności (dynamiczności) (6). Następuje stopniowe przerwanie "błędnego koła", stereotypów i schematów zachowań alkoholowych. Bez głębokiego przestudiowania i realnego przeżywania tych sześciu Kroków od Czwartego do Dziewiątego, które właściwie same w sobie stanowią proces psychoterapeutyczny, nie można uświadomić sobie i zastosować w realnej rzeczywistości Dziesiątego Kroku jako podsumowania poprzednich. Jedenasty i Dwunasty Krok to przemieniony Drugi i Trzeci, lecz w nowym trybie, na nowym poziomie duchowego funkcjonowania jednostki. Niestety (podkreślał to i Rogers), zaledwie nieliczni w procesie psychoterapii osiągają to stadium, a tym bardziej siódme stadium. W grupach AA niewielu osiąga Jedenasty i Dwunasty Krok, potrzeba na to wielu lat, a niekiedy całego życia. Kierunek działania według Programu można przedstawić jako krótką formułę: Zostać abstynentem, być trzeźwym i żyć w trzeźwości. W ten sposób analiza przytoczonych w tabeli 1 opisów i charakterystyk procesu wyjaśnia psychoterapeutyczną strukturę i mechanizm Programu Dwunastu Kroków. Tego rodzaju analiza pozwala ocenić zachodzące przemiany osobowości i zachowań, prześledzić co i jak przebiega, jakie działania dokonują się na tym lub innym etapie (Kroku), w jakim kierunku przebiega proces psychoterapeutyczny, jak nim sterować, jakie działania, w jakiej kolejności przedsięwziąć i zastosować.

Przechodzenie Kroków Programu i stadiów procesu psychoterapeutycznego realizowane jest za pomocą i poprzez terapeutyczne relacje "JA" terapeuty i "JA" pacjenta oraz wzajemne działania w grupach AA. "JA" alkoholik abstynent (w AA nazywają go sponsorem) i "Ty" pijący alkoholik, zaczynający trzeźwieć. Przy czym najbardziej korzystnym i najlepszym warunkiem procesu przemian jest przyjęcie i zrozumienie, kiedy "pijący alkoholik" (pacjent) czuje się w pełni zaakceptowany. Jakiekolwiek byłyby jego odczucia (strach, rozpacz, bezbronność, gniew, obraza, poczucie winy), niezależnie od sposobu ich wyrażania (milczenie, gesty lub słowa), za kogokolwiek uważałby siebie w danej chwili, czuje, że jest akceptowany (przez terapeutę, grupę) takim, jakim jest. Jednak ten warunek będzie optymalny tylko wtedy, jeśli jest postrzegany przez pacjenta, a nie tylko istnieje w głowie terapeuty (6). Empatyczna akceptacja i zrozumienie jest podstawą stosunków i wzajemnych oddziaływań w grupach AA. W tych stosunkach każdy pokonuje własną drogę do duchowości z własnymi przeszkodami, nikomu niczego nie narzucając, nie radząc, nie ucząc. Wiara odgrywa rolę energii i motoru tego procesu przemian. Podstawowa zasada stosunków w grupach AA to wyleczenie poprzez jedność i służbę.

W psychoterapii psychoterapeuta, w grupach AA trzeźwiejący alkoholik i sponsor stwarzają warunki dla złagodzenia przemian i przeobrażeń osobowości, wskazują drogę i kierunek działania tych zmian. To podstawowa funkcja i główne zadanie psychoterapeuty w procesie psychoterapii i sponsora w grupach AA w procesie "wspomagających zachowań", "służenia". Psychoterapeuta jest jak katalizator, facylitator, modulator i przewodnik, tj. zmieniający i łagodzący, przeobrażający i wskazujący.

Zacytuję jeden z możliwych wariantów określenia pojęcia psychoterapii, wypływający z analizy Programu Dwunastu Kroków (podpowiedziany przez alkoholików). "Psychoterapia to nie tabletki, które można zażywać, pozostając wewnętrznie pasywnym. Psychoterapia to nowe, żywe doświadczenie i styl życia, które można prawdziwie i realnie uświadomić sobie tylko od wewnątrz. Tylko samemu można bezpośrednio poznać i poczuć, zobaczyć i usłyszeć, odczuć i przeżyć, ale opisanie, a tym bardziej przekazanie tego nowego, żywego doświadczenia nie jest możliwe". Opisanie i przekazanie tego doświadczenia to poezja i literatura psychoterapii, legendy i baśnie psychoterapii, a nie terapeutyczna rzeczywistość we wszystkich jej różnorodnych nieprzewidywalnych przejawach. Psychoterapia stwarza warunki do przeżycia nowego, żywego doświadczenia.

WNIOSKI

Program Dwunastu Kroków to ściśle zorganizowany i logicznie powiązany proces terapeutyczny, to system samoodtwarzalnych działań psychoterapeutycznych.

Program Dwunastu Kroków to skuteczny system samoi wzajemnej psychoterapii osób uzależnionych od alkoholu.

Psychoterapeutyczna struktura i mechanizmy Programu mogą być wykorzystywane do tworzenia skutecznych programów terapeutycznych służących leczeniu i rehabilitacji osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych oraz w innych uzależnieniach.

Program można rozpatrywać jako całkiem naturalny i logiczny etap długofalowej psychospołecznej (socjalno-psychologicznej) rehabilitacji osób uzależnionych (detoksykacja -> właściwe leczenie uzależnienia -> rehabilitacja psychospołeczna).

Konieczne jest, aby pracownicy opieki zdrowotnej zaakceptowali i wspierali grupy Anonimowych Alkoholików oraz pomagali w rozwijaniu analogicznych ruchów (wspólnot, stowarzyszeń) samopomocowych, powstrzymując się od przejawów niezdrowych ambicji, braku zaufania i niekonstruktywnego sceptycyzmu.

Cykl psychoterapii jest zakończony procedurą samoodtworzenia programu (gestalt zakończony).

UWAGI AUTORA

1. Katalizator - zmieniający (przyspieszający lub spowalniający)

2. Fascylitator - ułatwiający, wspierający.

3. Modulator - przeobrażający.

4. Przewodnik - wskazujący (drogę), pośrednik w rozpowszechnianiu, przekazujący i "przepuszczający" przez siebie.

5. Eksterioryzacja- zewnętrzny przejaw, wyjście na zewnątrz.

6. Organizmiczny - jedno z kluczowych pojęć teorii Carla Rogers'a. Do organizmicznych należą nie tylko reakcje wisceralne i sensoryczne, ale i całe socjalne doświadczenie człowieka to co uświadamia sobie i czego nie uświadamia w danej chwili, ale może być uświadomione w następnej. To znaczy, że w organizmie znajduje swój wyraz złożoność człowieka. Rogers podkreślał niezbędność wiary w swój organizm, w jego organizmiczne procesy, leżące u podstaw wewnętrznego doświadczenia.

Anatolij M. Finski

Bibliografia:

1. Anonimowi Alkoholicy.

2. Gorin S. A., Hipnoza: techniki luzem. Część I. Od skomplikowanego do prostego, Kańsk 1995, s. 123-127.

3. Darkszewicz L., O. Rola lekarza ziemskiego w walce z ludowym alkoholizmem,w: Klasycy rosyjskiej medycyny o działaniu alkoholu i alkoholizmie, Medycyna, 1988, s. 257-267.

4. Dwanaście Kroków i Dwanaście Tradycji. Koroliow K. J., Gołowacz A. A., Doświadczenia intensywnej psychoterapii w grupie typu "Maraton" podczas leczenia uzależnienia alkoholowego. Tezy wykładów Pierwszego Republikańskiego Zjazdu Psychiatrów i Narkologów. Republika Białorusi, Mińsk 1994, s. 96-97.

5. Rogers C.R. Spojrzenie na psychoterapię. Stawanie się człowiekiem: Wydawnictwo Progress-Uniwers 1994, s.172-207.

6. Chłomow D. N., Psychoterapeutyczna analiza problemu rehabilitacji jednostek z uzależnieniem alkoholowym. Zbiór materiałów Moskiewskiego Gestalt Instytutu "Gestalt 94", Mińsk 1995, s. 82-84.

7. (Zwiastun, nr 4/98 Mińsk Białoruski Związek Psychiatryczny) * Więcej na temat temat terapii C.R. Rogersa można znaleźć w publikacji:

8. Carl R. Rogers, (1991), Terapia nastawiona na klienta grupy spotkaniowe, "Thesaurus Press" Wrocław. tłum. Anna Dodziuk i Elżbieta Knoll.

KOMENTARZ DO PUBLIKA CJI

Artykuł jest przedrukiem (z pominięciem, za zgodą autora, części dotyczącej historii AA) z Dziennika Białoruskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (Wiestnik Biełorusskoj Psychiatriczeskoj Associacji). Jest efektem zainteresowania się autora nowym podejściem do leczenia osób uzależnionych od alkoholu oraz jego zafascynowania Programem Dwunastu Kroków. Poprzez ten artykuł autor starał się przybliżyć kolegom psychiatrom i psychoterapeutom Program Dwunastu Kroków AA i przedstawić swój punkt widzenia na ten temat.

Autor artykułu Anatolij Michajłowicz Fiński jest lekarzem psychiatrą, psychoterapeutą, członkiem Zarządu Białoruskiego Towarzystwa Psychoterapii oraz autorem kilkunastu publikacji naukowych i popularnonaukowych z zakresu psychiatrii, psychoterapii i leczenia odwykowego (narkologii). Pracuje w Szpitalu Psychoneurologicznym "Ostrowola" w Lidzie. Cytowany w artykule Danił Nesterowicz Chłomow jest psychologiem, kandydatem nauk psychologicznych (odpowiednik stopnia doktora), certyfikowanym "gestaltterapeutą" oraz dyrektorem Moskiewskiego Instytutu Gestalt.

Zmiana podejścia do leczenia osób uzależnionych od alkoholu w krajach byłego ZSRR oraz zainteresowanie nowoczesnymi metodami psychoterapii uzależnień są ściśle związane z pojawieniem się na tamtym terenie grup Anonimowych Alkoholików. W Rosji miało to miejsce w roku 1987, a na Białorusi w 1990. Aktualnie, na terenie Białorusi spotyka się około 20 grup AA , zrzeszających ok. 700-900 osób. Od 1995 roku w Mińsku działa Centrum "Nadzieja i Wyleczenie", które organizuje, dla osób pracujących w lecznictwie odwykowym (narkologii), seminaria poświęcone nowoczesnym metodom leczenia. Jednocześnie Centrum prowadzi, na terenie prawie całego kraju, działalność edukacyjną dotyczącą problemów związanych z alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi. Centrum współpracuje ściśle z Komisją Edukacji w dziedzinie Alkoholizmu i Innych Uzależnień Fundacji im. Stefana Batorego, która przeprowadziła na terenie Białorusi wiele szkoleń oraz umożliwiła białoruskim specjalistom zapoznanie się z polskimi doświadczeniami w zakresie lecznictwa oraz rozwiązywania problemów związanych z alkoholem i innymi uzależnieniami. Ponieważ od wielu lat osobiście uczestniczę w tych działaniach, miałem okazję poznać wiele osób (w tym lekarzy niepijących alkoholików), które zaczęły inaczej postrzegać zarówno alkoholizm jak i jego leczenie, wprowadzając do leczenia nowe elementy w miejsce esperalu, "kodowania" i tzw. "terapii pracą". Jest nadzieja, że w miarę poszerzania się kręgu osób zorientowanych we współczesnej terapii uzależnień, coraz mniejszą szansę na przetrwanie będą miały pozostałości po radzieckim systemie "leczenia" odwykowego organizowane przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych LTP (Lieczebno-Trudowyje Profiłaktoria) czyli inaczej mówiąc specjalne zakłady (przypominające swoim wyglądem i reżimem więzienia), w których izolowani są alkoholicy na wiele miesięcy, a nawet lat. W tych zakładach nie ma miejsca na żadne leczenie, a wiele osób powraca do nich prawie natychmiast po ich opuszczeniu.

dr med. Bohdan Woronowicz

---