Summary
The aim of coronary intervention is to improve health outcomes for patients undergoing percutaneous coronary interventions (PCI). Procedure qualification includes symptom status, degree of medical therapy, ischemia proved by noninvasive testing, coronary artery disease extent presented by angiography. High severity of symptoms, the presence of risk factors and significant coronary artery stenosis are all indications for PCI, either in native coronary arteries or bypass grafts. PCI in patients with 3-vessel disease has been considered an uncertain procedure. The development of technical equipment, the introduction of drug eluting stents (DES), new guidewires and balloons offers the possibility to widen PCI indications and move slowly to the cardiac surgeon's field (multivessel disease, left main stenosis, chronic total occlusion).
Keywords: percutaneous coronary intervention, stable angina.
Słowa kluczowe: przezskórne interwencje wieńcowe, stabilna dławica piersiowa.
Lek. Miłosz Jaguszewski, lek. Bożena Zięba,
dr n. med. Radosław Targoński,
dr n. med. Łukasz Lewicki, lek. Wiesław Puchalski,
dr n. med. Wojciech Sobiczewski,
dr n. med. Dariusz Ciećwierz,
prof. dr hab. n. med. Andrzej Rynkiewicz
I Katedra i Klinika Kardiologii GUMed
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Rynkiewicz
W 1977 roku A. Gruentzig w Zurichu wykonał pierwszą angioplastykę balanową krytycznego zwężenia początkowego odcinka gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej u 38-letniego pacjenta, z krótkim wywiadem wysiłkowych bólów wieńcowych (1). Był to niewątpliwie krok milowy w rewaskularyzacji naczyń nasierdziowych mięśnia sercowego. W 1990 roku wykonano w USA około 300000 tego typu zabiegów, co stanowiło liczbę przeprowadzonych operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (coronary aortic bypass grafting, CABG) (2). W 2000 roku liczba zabiegów PCI na świecie przekroczyła 1 milion (3). Przezskórne interwencje wieńcowe (percutaneus coronary interventions, PCI) w wytycznych postępowania Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) zostały uznane z czasem za wartościową metodę rewaskularyzacji pierwszego rzutu u wszystkich chorych z dużym obszarem niedokrwienia oraz u pacjentów z obecnością prawie wszystkich rodzajów zmian miażdżycowych (4).
PCI a leczenie zachowawcze
W latach 90. przeprowadzono randomizowane badania kliniczne, w których porównano PCI z leczeniem zachowawczym. W badaniu ACME terapia interwencyjna wcześniej i skuteczniej przynosiła zmniejszenie dolegliwości dławicowych oraz zwiększała tolerancję wysiłku fizycznego i/lub zmniejszała niedokrwienie w testach wysiłkowych (5). W 2-letniej lub 3-letniej obserwacji leczenie inwazyjne okazało się szczególnie korzystne dla pacjentów z jednonaczyniową chorobą wieńcową (6). Skuteczność PCI i przewagę leczenia inwazyjnego nad zachowawczym wykazało badanie ACIP, w którym analizowano pacjentów z ciężkim niedokrwieniem wywołanym wysiłkiem fizycznym oraz co najmniej jednym epizodem niemego niedokrwienia, rejestrowanego za pomocą 48-godzinnego monitoringu elektrograficznego, mierzonego metodą Holtera. W dwuletnim okresie obserwacji stwierdzono istotnie wyższą śmiertelność w grupie pacjentów poddanych terapii zachowawczej w porównaniu z tymi, u których stosowano leczenie inwazyjne (4,4% vs 1,1%) (7).
Na uwagę zasługuje fakt, iż nie wszystkie badania kliniczne ostatnich lat jednoznacznie przemawiały za bezkrytycznym stosowaniem leczenia inwazyjnego u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową. W świetle badania AVERT u pacjentów bez lub z niewielkimi dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej, korzyści z zabiegów PCI są co najmniej wątpliwe (8). W 18-miesięcznej obserwacji epizody niedokrwienia obserwowano istotnie rzadziej u pacjentów poddanych terapii farmakologicznej niż u leczonych PCI (13% vs. 21%). Różnice te straciły znamienność statystyczną po zastosowaniu korekty uwzględniającej wynik analizy tymczasowej (4). Jak później skomentowano, badanie AVERT miało ograniczenia mogące istotnie wpłynąć na uzyskane wyniki. Należy zaznaczyć, iż w grupie poddanej badaniu zastosowano bardziej agresywne leczenie hipolipemizujące, a stenty implantowano jedynie u 30% pacjentów (4). Odległe wyniki leczenia zachowawczego i PCI u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową przedstawiono również w badaniu RITA-2. Tym razem odsetek zgonów lub zawałów serca był znamiennie wyższy po interwencji (6,3% vs. 3,3%, p=0,02). Zabieg PCI wiązał się jednak z większą poprawą kliniczną, szczególnie u pacjentów z cięższą postacią dławicy, choć p nownie, odsetek implantowanych stentów był niski i wynosił 7,6%.
W 2007 roku opublikowano wyniki badania COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), do którego włączono 2287 pacjentów ze stabilną dławicą piersiową, z co najmniej jednym zwężeniem ≥ 70% w proksymalnym odcinku naczynia wieńcowego i w obecności obiektywnych wykładników niedokrwienia bądź, co najmniej jednym zwężeniem ≥ 80%, z towarzyszącymi spoczynkowymi dolegliwościami dławicowymi. W kilkuletniej obserwacji nie stwierdzono różnic w częstości występowania głównego punktu końcowego (zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zawał serca niezakończony zgonem) i innych poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. W grupie pacjentów leczonych PCI rzadziej występowały dolegliwości dławicowe w obserwacji 12-miesiącznej i 3-letniej. U pacjentów leczonych inwazyjnie odsetek ponownych rewaskularyzacji był mniejszy (21% vs. 32,6%). Na uwagę zasługuje fakt, iż 70% chorych leczonych farmakologicznie uniknęło rewaskularyzacji inwazyjnej (9). Leczenie zachowawcze może być alternatywą dla PCI pod warunkiem rygorystycznego stosowania się do zaleceń terapii farmakologicznej (9).
W obecnie obowiązujących wytycznych, zaleca się PCI w leczeniu rozległego obszaru niedokrwienia mięśnia sercowego, potwierdzonego metodą obiektywną u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (IA) (4).
Kwalifikacja do rewaskularyzacji inwazyjnej
Wskazania do PCI u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową opracowane przez grupę ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego przedstawiono sumarycznie w tabeli 1.
Tabela 1.Wskazannia do PCI w stabilnej dławicy piersiowej (wg 4)
Rozległe niedokrwienie potwierdzone obiektywną metodą
Przewlekła niedrożność naczynia (Chronic Total Occlusion, CTO)
Pacjenci wysokiego ryzyka chirurgicznego LVEF < 35%
Choroba wielonaczyniowa (MVD)/cukrzyca (DM)
Niezabezpieczone zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LTW) i brak innych opcji rewaskularyzacji
Rutynowa implantacja stentu w zmianach de novo w naczyniach natywanych
Rutynowa implantacja stentu w zmanach de novo w pomostach żylnych
Obecnie zaleca się rewaskularyzację inwazyjną u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową i rozległym niedokrwieniem mięśnia sercowego potwierdzonym obiektywną metodą (próba wysiłkowa, echokardiografia wysiłkowa, echokardiografia dobutaminowa, scyntygrafia wysiłkowa) (IA) (4). W wytycznych z 2005 roku dotyczących PCI w stabilnej dławicy piersiowej, eksperci zalecają rutynową implantację stentów podczas procedury inwazyjnej w zmianach zlokalizowanych w naczyniach natywnych i w pomostach żylnych (IA) (4). Przeważają opinie potwierdzające skuteczność metody PCI u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową, wysokiego ryzyka chirurgicznego (LVEF< 35%) oraz w przypadku obecności przewlekłej niedrożności naczynia wieńcowego (4). W zaleceniach podaje się, iż można wykonać PCI u pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową i cukrzycą oraz przy obecności niezabezpieczonego pnia lewej tętnicy wieńcowej. W takich przypadkach PCI stanowi jednak alternatywę postępowania chirurgicznego (4).
Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego PCI zaleca się u pacjentów z czynnikami ryzyka, objawami klinicznymi pogarszającymi jakość życia, chorobą jedno- lub dwunaczyniową z lub bez istotnej zmiany w segmencie proksymalnym do gałęzi przedniej zstępującej. Zabieg należy w takich przypadkach wykonać zarówno w naczyniach natywnych, jak i w graftach żylnych. W przypadku choroby trójnaczyniowej procedura PCI uważana jest za metodę niepewną (tabela 2) (10).
Tabela 2. Rekomendacje do PCI wg wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Bez cukrzycy, prawidłowa LVEF
2-naczyniowa choroba wieńcowa
3-naczyniowa choroba wieńcowa
zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej
zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej z chorobą innego naczynia
A - appropiate (odpowiedni, zalecany)
I - inappropiate (nieodpowiedni, niezalecany)
PCI a rewaskularyzacja chirurgiczna (CABG)
Metaanaliza przeprowadzona na grupie 7964 pacjentów, randomizowanych do 13 badań klinicznych wykazała, iż nie ma istotnych statystycznie różnic w śmiertelności między rewaskularyzacją wewnątrznaczyniową a CABG (coronary artery bypass grafting) w 1., 3. i 8. roku obserwacji (11). Niewątpliwie, implantacja stentów wewnątrznaczyniowych wpłynęła na poprawę skuteczności PCI. Choć pierwsze badania porównujące PCI i CABG wskazywały na większe korzyści z rewaskularyzacji chirurgicznej, z biegiem lat nie obserwowano podobnego trendu.
Tematem powszechnej dyskusji jest obecnie strategia postępowania z pacjentami obciążonymi wielonaczyniową chorobą wieńcową. W opublikowanym niedawno badaniu SYNTAX porównano, w 12-miesięcznej obserwacji, skuteczność PCI z wszepieniem stentu uwalniającego lek paklitaksel (Taxus) i CABG u pacjentów z trójnaczyniową chorobą wieńcową lub chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej. Złożony, twardy punkt końcowy (major adverse cardiovascular or cerebrovascular event, MACCE), który obejmował: zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zawał serca, incydent naczyniowo-mózgowy i powtórną rewaskularyzację, istotnie statystycznie częściej występował w grupie leczonej PCI niż poddanej leczeniu operacyjnemu (17,8% vs. 12,1%, p=0,0015) (12). To właśnie konieczność ponownej rewaskularyzacji wpłynęła na powyższy wynik, była istotnie częstsza w grupie leczonej PCI (13,7% vs. 5,9%, p<0,0001). Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w analizie dodatkowego punktu końcowego, obejmującego zgon, zawał serca, incydent sercowo-naczyniowy (7,6% w grupie PCI vs. 7,7% w grupie CABG, p=0,98) (12). W grupie pacjentów poddanych CABG znamiennie częściej występował udar mózgu (2,2% vs. 0,6%, p=0,009). W 12-miesięcznej obserwacji nie było różnic między częstością zamknięć pomostów i zakrzepicy w stencie (3,4% vs. 3,3%) (12). W świetle badania SYNTAX u pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową lub jej ekwiwalentem, leczenie operacyjne nie jest jedyną skuteczną opcją, jak sądzono do tej pory. Na uwagę zasługuje fakt, iż dla pacjentów zdyskwalifikowanych od CABG, alternatywą okazała się procedura PCI, a pacjenci nie zakwalifikowani do PCI, z dobrym efektem poddawani byli leczeniu operacyjnemu.
W badaniu CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) przedstawiono efekty leczenia pacjentów obciążonych wielonaczyniową chorobą wieńcową, poddanych PCI (256 pacjentów, u 71% implantowano DES) i CABG (254 pacjentów) w 12-miesięcznej obserwacji. Badanie nie wykazało istotnych statystycznie różnic w częstości zgonu, zawału serca i udaru mózgu między grupą leczoną PCI i CABG (10,2% vs. 11,6%, p=0,63). Konieczność ponownej rewaskularyzacji wykazano w grupie PCI (9,9% vs. 2,0%, p=0,001) (13).
Wyniki badania SYNTAX i CARDia wskazują na skuteczność zabiegu PCI u pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową, również tych obciążonych cukrzycą, kierowanych zwykle do kardiochirurgów (14). Wskazują również na dokonujący się postęp w kardiologii interwencyjnej pozwalający na coraz szersze zastosowanie wewnątrznaczyniowych procedur inwazyjnych. Niewątpliwie, decyzja co do postępowania terapeutycznego powinna być podejmowana wspólnie, po konsultacji kardiologów z kardiochirurgami, a każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie.
Przewlekłe zamknięcie naczynia wieńcowego
Przewlekłe zamknięcia naczyń wieńcowych (Chronic Total Occlusion, CTO) stanowią wyzwanie dla kardiologów interwencyjnych od początku istnienia procedur PCI. Techniki wewnątrznaczyniowego udrażniania naczyń zawodziły, częsta była konieczność ponownych rewaskularyzacji. Obecnie obserwuje się przynajmniej jedno CTO u około 30% pacjentów ze stabilną dławicą piersiową, poddawanych koronarografii (15). Obecnie przyjmuje się, iż CTO stanowi około 10% wszystkich zabiegów PCI (15). Rekanalizacja wiąże się bowiem ze zwiększonym prawdopodobieństwem komplikacji okołoproceduralnych, większą trudnością techniczną zabiegu, narażeniem na większą ilość kontrastu i czasu naświetlania. Skuteczność rekanalizacji zależy od doświadczenia operatora wykonującego zabieg oraz od zastosowanego sprzętu (15). Freed i wsp. w opublikowanej metaanalizie za długoterminowy sukces rekanalizacji CTO uznali zmniejszenie nawrotów niedokrwienia mięśnia sercowego, wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory serca (left ventricle ejection fraction, LVEF) i wzrost współczynnika przeżycia bez incydentów sercowo-naczyniowych. Skuteczność rekanalizacji wykazano w 69% przypadków, najczęstszą przyczyną niepowodzenia zabiegu był brak możliwości przeprowadzenia prowadnika przez zmianę (80%) (16).
Dobierając pacjentów do procedury rekanalizacji naczynia wieńcowego należy zawsze brać pod uwagę stan ogólny pacjenta, wiek, występowanie objawów klinicznych, obecność chorób towarzyszących (cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek). Angiograficznie oceniamy rozległość zmian w naczyniach wieńcowych, by stwierdzić, czy jesteśmy w stanie wykonać pełną rewaskularyzację, zwracamy uwagę na obecność i zaawansowanie wad zastawkowych oraz dysfunkcję lewej komory serca. Z technicznego punktu widzenia powinniśmy ocenić prawdopodobieństwo sukcesu rekanalizacji, możliwość ewentualnych komplikacji okołoproceduralnych oraz restenozy. W dużej części przypadków, po udanej procedurze rekanalizacji CTO następuje znaczna poprawa kliniczna pacjenta w postaci zmniejszenia bądź ustąpienia bólu w klatce piersiowej. Puma i wsp. w badaniu przeprowadzonym w grupie 829 pacjentów, odnotowali zmniejszenie objawów klinicznych w 70% przypadków (17). Sirnes i wsp. w grupie 97 pacjentów zaobserwowali po udanej rekanalizacji CTO poprawę LVEF średnio o 8,1% oraz wskaźnika kurczliwości lewej komory serca (WMSI) (18). W innym badaniu wykazano, iż skuteczna rekanalizacja CTO gałęzi przedniej zstępującej (GPZ) lewej tętnicy wieńcowej (LTW), u chorych z potwierdzoną żywotnością mięśnia sercowego zaopatrywanego przez to naczynie, prowadzi do zwiększenia LVEF w 9-miesięcznej obserwacji (19). I choć wiele pojedynczych doniesień wskazywało na zmniejszenie incydentów sercowo-naczyniowych po skutecznej rekanalizacji CTO, w badaniu DECOPI (DEsobstruction COronarie en Postinfarctus), przeprowadzonym w grupie 212 pacjentów, bez nawracającego niedokrwienia mięśnia sercowego, nie stwierdzono powyższej zależności (20).
W badaniach: TOSCA (Total Occusion Study of Canada), SICCO (Stenting In Chronic Coronary Occlusion), GISSOC (Gruppo Italiano di Studio bullo Stentnelle Occlusioni Coronariche) wykazano, iż implantacja stentów podczas procedury rekanalizacji naczyń wieńcowych wiązała się ze zmniejszeniem częstości restenozy i konieczności ponownej rewaskularyzacji (21-23). Wyniki badania PACTO wskazują ponadto na większą korzyść z zastosowania stentów DES, uwalniających paklitaksel, w zmniejszeniu liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE), restenoz i reokluzji w stosunku do procedur, w których wykorzystano BMS. Obecnie, w świetle powyższych badań zaleca się podczas procedury rekanalizacji CTO stosowanie stentów DES (24).
Obecnie są rozpatrywane wyniki badania OAT, w którym zadano pytanie: czy u chorych ze stabilną dławicą piersiową po zawale serca, z przetrwałym zamknięciem tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał, stwierdzonym między 3. a 28. dniem po zawale, poddanych optymalnemu leczeniu farmakologicznemu, wykonanie rekanalizacji zmniejsza częstość zgonu, ponownego zawału oraz niewydolności serca NYHA klasy IV. Do badania włączono 2166 pacjentów (u 1082 wykonano rekanalizację CTO i leczono farmakologicznie, u 1084 zastosowano leczenie zachowawcze). W 4-letniej obserwacji nie stwierdzono znamiennych różnic pod względem ocenianego ryzyka złożonego twardego punktu końcowego (17,2% vs. 15,6%; HR 1,16, 95%CI:0,92-1,45), ani poszczególnych jego składowych: zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (9,1% vs. 9,4%; HR 1,03, 95%CI:0,77-1,4), ponownego zawału serca (7,0% vs. 5,3%; HR: 1,36, 95%CI:0,92-2,0) i niewydolności serca NYHA klasy IV wymagającej hospitalizacji (4,4% vs. 4,5%; HR:0,98, 95%CI:0,64-1,49). Ponowny zawał serca obserwowano częściej w grupie pacjentów poddawanych rekanalizacji, choć różnice były na granicy istotności statystycznej (10,1% vs. 8,1%; HR 1,37, 95%CI:1,00-1,89). Pacjenci poddani procedurze inwazyjnej istotnie częściej odczuwali dolegliwości dławicowe w obserwacji 4-miesięcznej (18,7% vs 25%) i rocznej (16,4% vs. 22%). Po 3 latach różnice zacierały się, częstość występowania objawów dławicy piersiowej malała zarówno w grupie poddanej rekanalizacji, jak i leczonej zachowawczo (25). Interpretując wyniki badania OAT, należy mieć na uwadze, iż dotyczyło ono pacjentów ze stabilną dławicą piersiową, lecz po rozległym zawale serca. Z badania wyłączano pacjentów z niewydolnością serca w klasie NYHA III lub NYHA IV, wstrząsem kardiogennym, spoczynkową dławicą piersiową, ciężkim niedokrwieniem mięśnia sercowego w próbie wysiłkowej, chorobą wielonaczyniową.
Sprawa rekanalizacji CTO pozostaje nadal dyskusyjna. Zawsze należy rozważyć indywidualnie, jakie postępowanie będzie najbardziej korzystne dla pacjenta. Niewątpliwie, CABG powinna być rozważona u pacjentów ze stenozą pnia lewej tętnicy wieńcowej lub proksymalnego segmentu gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), w przypadku obciążenia w postaci trójnaczyniowej choroby wieńcowej, cukrzycy, przewlekłej niewydolności nerek, dysfunkcji lewej komory serca, małego prawdopodobieństwa powodzenia procedury inwazyjnej, dużego niebezpieczeństwa komplikacji okołozabiegowych. Obecne wytyczne zalecają stosowanie PCI w przewlekłej niedrożności naczynia wieńcowego (zalecenie klasy IIa, poziom C) (4).
Ważnym elementem w algorytmie postępowania i kwalifikacji do rekanalizacji CTO powinna być ocena żywotności mięśnia sercowego przed zabiegiem, a poprawa rokowania u pacjentów po procedurze inwazyjnej jest ważnym argumentem w dyskusji.
Przezskórna rewaskularyzacja pacjentów wysokiego ryzyka chirurgicznego
Obecnie zaleca się PCI u pacjentów wysokiego ryzyka chirurgicznego (klasa zaleceń IIa, poziom B) (4). Wieloośrodkowe badanie AWESOME zostało zaprojektowane w celu porównania przeżycia pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego, opornym na leczenie farmakologiczne, wysokiego ryzyka chirurgicznego (reoperacja, wiek > 70. roku życia, LVEF < 35%, zawał serca w ciągu ostatnich 7 dni, kontrapulsacja wewnątrzaortalna), po przebytej procedurze CABG i PCI. Nie zauważono istotnych różnic w przeżywalności pacjentów po CABG i PCI w obserwacji 30-dniowej (odpowiednio: 95% vs. 97%), 6-miesięcznej (odpowiednio: 90% vs. 94%), 36-miesięcznej (odpowiednio: 79% vs. 80%). Procedura PCI okazała się alternatywą CABG, u pacjentów z opornym na leczenie farmakologiczne niedokrwieniem mięśnia sercowego, wysokiego ryzyka chirurgicznego (26).
Wielonaczyniowa choroba wieńcowa, niezabezpieczony pień lewej tętnicy wieńcowej i cukrzyca a wskazania do PCI
Doskonalenie technik w kardiologii interwencyjnej w ostatnich latach pozwoliło wkraczać jej na obszary, będące do tej pory domeną kardiochirurgów. Wraz ze wzrostem doświadczenia obserwuje się coraz częściej wykonywanie procedury PCI u pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową, ze zwężonym pniem lewej tętnicy wieńcowej. Dzieje się tak dzięki wynikom badań randomizowanych, m.in. SYNTAX czy FREEDOM. Analiza bezpieczeństwa w badaniu SYNTAX wykazała zacieranie się różnic w częstości występowania zgonu, zawału serca, udaru mózgu po PCI i CABG (12), choć nadal istotnie statystycznie częściej dochodziło do konieczności przeprowadzenia kolejnej rewaskularyzacji po procedurze inwazyjnej (12). Badanie FREEDOM skierowane jest szczególnie do pacjentów obciążonych cukrzycą, dla których operacja CABG, w świetle dotychczasowych badań, uważana była za najbardziej korzystne rozwiązanie. Do badania włączono ponadto pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową, zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej stanowiło kryterium wyłączenia (29). Z badania FREEDOM wykluczono ponadto pacjentów, u których ordynowano wcześniej leczenie inwazyjne, pacjentów po zawale serca, udarze, istotnym krwawieniu, przy obecności dwóch lub więcej przewlekłych zamknięć naczyń wieńcowych. Pierwszoplanowym złożonym punktem końcowym jest częstość zgonów, zawałów serca, udarów mózgu w 5-letniej obserwacji. Celem badania jest ocena bezpieczeństwa i skuteczności zastosowania procedury przezskórnej w porównaniu do leczenia operacyjnego (27). Niewątpliwą zaletą badania FREEDOM jest możliwość zastosowania podczas procedury PCI jednego z dwóch rodzajów stentów - Taxus i Cypher. Takiej możliwości nie dawało nam badanie SYNTAX, w którym implantowano jedynie stenty uwalniające lek antymitotyczny - paklitaksel (Taxus) (12).
25% pacjentów poddawanych rewaskularyzacji wieńcowej obciążonych jest cukrzycą. Ryzyko zgonu i powikłań, jakie niesie procedura angioplastyki naczyń wieńcowych czy CABG u pacjentów z cukrzycą jest duże. Choć wyższość CABG nad PCI potwierdzano w wielu badaniach i rejestrach (28), pojawienie się nowych rozwiązań w postaci implantacji stentów uwalniających leki, stentów typu MGuard, pomiarów cząstkowej rezerwy przepływu (fractional flow reserve, FFR), daje możliwość indywidualizacji postępowania w przypadku wielonaczyniowej choroby wieńcowej, szczególnie u pacjentów obciążonych cukrzycą. Botman i wsp. wykazali korzystny efekt kliniczny zarówno PCI jednej bądź dwóch zwężonych istotnie zmian, określonych pomiarem FFR < 0,75, jak i CABG ≥ 3 naczyń, odpowiedzialnych za niedokrwienie mięśnia sercowego, przy podobnym angiograficznie zaawansowaniu choroby wieńcowej (4,29). Obecnie w wytycznych zaleca się PCI w chorobie wielonaczyniowej i/lub cukrzycy (klasa IIa, poziom C) (4).
Leczenie chirurgiczne jest nadal metodą z wyboru w przypadku zwężenia niezabezpieczonego pnia lewej tętnicy wieńcowej (LTW). Angioplastyka pnia LTW zabezpieczonego pomostami wiąże się natomiast z 25% ryzykiem MACE w obserwacji 12-miesiącznej (4,30). Choć PCI zabezpieczonego pnia LTW wiąże się z podobnym ryzykiem okołozabiegowym co CABG (około 2%) i 95% odsetkiem przeżycia w obserwacji 12-miesiącznej, to procedurę PCI z implantacją stentu do niezabezpieczonego pnia LTW przeprowadza się jedynie w przypadku braku innych możliwości rewaskularyzacji (klasa IIb, poziom C) (4).
Wzajemnie uzupełniające się badania SYNTAX i FREEDOM dają szanse na zmianę wskazań do rewaskularyzacji przezskórnej w przypadku wielonaczyniowej choroby wieńcowej, niezabezpieczonego pnia lewej tętnicy wieńcowej i cukrzycy, bo choć po ostatnim Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Monachium można pokusić się o pierwsze, korzystne dla PCI, komentarze wyników badania SYNTAX, na ostateczną interpretację rezultatów badania FREEDOM trzeba będzie poczekać jeszcze parę lat.
Implantacja stentu w stabilnej chorobie wieńcowej
Badania STRESS, BENESTENT, BENESTENT II, START, REST (31) wykazały wyższość implantacji stentów wewnątrznaczyniowych nad angioplastyką balonową (percutaneous optima balloon angioblasty, POBA). Balonoplastyka prowadzi bowiem często do pęknięcia blaszki miażdżycowej i dyssekcji naczynia wieńcowego. Implantowany stent stanowi rusztowanie dla naczynia, zapobiegając nagłemu zamknięciu się naczynia w ciągu 48 godzin po zabiegu.
Niezaprzeczalnie, implantacja stentu zmniejsza częstość restenoz i kolejnych rewaskularyzacji o 50% (32), redukuje śmiertelność w porównaniu z POBA (33), zmniejsza ryzyko MACE, gdy rewaskularyzacja uznana została za punkt końcowy (34). Rokowanie u pacjentów po implantacji stentu wewnątrznaczyniowego w 5-letniej obserwacji zależy od progresji zmian w odcinkach naczyń niezaopatrzonych stentem (35). W badaniu VENESTENT wykazano, iż elektywna implantacja stentów do graftów żylnych (SVG), w zmianach de novo powstałych, związana jest ze statystycznie mniejszym ryzykiem TVR (target vessel revascularization) w porównaniu do POBA (odpowiednio 31,4% vs. 14,5%, p<0,05). Zaobserwowano, iż grupa pacjentów z implantowanym stentem do SVG charakteryzowała się dłuższym czasem przeżycia bez zdarzeń sercowo-naczyniowych w obserwacji 12-miesięcznej w porównaniu do POBA (60% vs. 76,3%, p<0,05) (36).
W wytycznych postępowania zaleca się rutynową implantację stentów w zmianach de novo w natywnych naczyniach wieńcowych oraz pomostach żylnych u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową (klasa zaleceń I, poziom A) (4).
PCI pomostów żylnych
Obecnie zaleca się angioplastykę i implantację stentów do graftów żylnych. Podczas zabiegu stosuje się urządzenia do protekcji mikrokrążenia, nie zaleca się udrażniania całkowicie zamkniętych pomostów żylnych.
Restenoza w stencie
Szczególnie narażone na restenozę są: małe naczynia wieńcowe, naczynia z mniejszym wymiarem osiągniętym po PCI, większe zwężenia rezydualne. Na restenozę wpływ ma długość stentu implantowanego do naczynia wieńcowego, lokalizacja zmiany (gałąź przednia zstępująca, GPZ), cukrzyca, niewydolność nerek. W przypadku restenozy zaleca się zastosowanie implantacji stentu wewnątrznaczyniowego, szczególnie DES (IIaB). Eksperci dopuszczają zastosowanie brachyterapii (IA), balonu uwalniającego substancję antyproliferacyjną w leczeniu restenozy w stencie.
Stenty uwalniające leki antymitotyczne
Badania randomizowane RAVEL, SIRIUS, TAXUS-IV, TAXUS-VI, ENDEAVOR, SPIRIT wskazują na korzyści z implantacji stentów uwalniających leki antymitotyczne (drug eluting stent, DES) (37-41). Na szczególną uwagę zasługują próby oceniające skuteczność stentów uwalniających paklitaksel i sirolimus. Kryteria włączenia do badań SIRIUS, TAXUS-IV, TAXUS-VI były następujące: stabilna, niestabilna dławica piersiowa lub udokumentowane niedokrwienie, stenoza 51-99%. Pacjenci z ostrym zawałem serca, stanem po zawale serca z utrzymującym się poziomem CK/CK-MB, zmianami w bifurkacji i ostium naczynia wieńcowego, zwężeniem niezabezpieczonego pnia LTW, skrzepliną, krętym przebiegiem naczynia i/lub zwapnieniami w angiografii byli wykluczeni z badania. W świetle wyników tych badań, zaleca się implantację stentów Cypher i Taxus pacjentom ze zmianą powstałą de novo w naczyniu wieńcowym (IB) (4,38,39). Stenty Taxus należy implantować szczególnie w przypadku znacznej długości zmiany w naczyniu natywnym (4,40).
Obecnie stenty DES znajdują potencjalne zastosowanie w przypadku: zmian w małych naczyniach, CTO, bifurkacji, zmian ostialnych, PCI pomostów aortalno-wieńcowych, cukrzycy typu 1, choroby wielonaczyniowej (13), niezabezpieczonego pnia LTW (IIaC). Nie należy zapominać o wskazaniach do implantacji DES w przypadku restenozy w stencie (IIaB). Zalecenia te wymagają dalszych analiz, wyników badań randomizowanych, pozwalających potwierdzić powyższą tezę (SYNTAX, FREEDOM).
Adres do korespondencji:
lek. Miłosz Jaguszewski
I Katedra i Klinika Kardiologii GUMed
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
tel. 058 349 25 04
Piśmiennictwo:
Gruentzig A.: Transluminal dilatation of coronary artery stenosis. Lancet 1978, 1: 263.
Graves E.J.: National Hospital Discharge Survey: Annual Summary, 1991. National Center for Health Statistics, 1993, DHHS publication (PHS): 93-1775, 44.
Brzezińska-Rajsztys G. i wsp.: Kardiologia Interwencyjna. Wskazania i ogólne zasady wykonywania zabiegów przez skórnej angioplastyki wieńcowej. Warszawa 2009: 69-78.
Silber S. i wsp.: Przezskórne interwencje wieńcowe. Wytyczne postępowania Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiol. Pol. 2005, 63: 3.
Parisi A.F., Folland E.D., Hartigan P.A.: comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. Veterans Affairs ACME Investigators. N. Engl. J. Med. 1992, 326: 10-6.
Hartigan P.M., Giacomini J.C., Folland E.D. i wsp.: Two- to three-year follow-up of patients with single vessel coronary artery disease randomized to PTCA or medical therapy (results of VA cooperative study). Veterans Affairs Cooperative Studies Program ACME Investigators. Angioplasty Compared to Medicine. Am. J. Cardiol. 1998, 82:1445-50.
Pepine C.J., Geller N.L., Knatterud G.L. i wsp.: The Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study: design of a randomized clinical trial, baseline data and implications for a long-term outcome trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1994, 24: 1-10.
Pitt B., Waters D., Brown W.V. i wsp.: Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization Treatment Investigators. N. Engl. J. Med. 1999, 341: 70-6.
Boden W.E., o'Rourke R.A., Teo K.K. i wsp.: COURAGE Trial Research Group: Optimal medical therapy with Or without PCI for stable coronary disease. N. Engl. J. Med. 2007, 356: 1503-1516.
Patel M.R., Dehmer G.J., Hirshfeld J.W. i wsp.: ACCF/SCAI/AATS/AHA/ ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization: A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology: Endorsed by the American Society of Echocardiography, the Heart Failure Society of America, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. Circulation 2009, 119: 1330-1352; originally published online Jan 8, 2009.
Hoffman S.N., TenBrook J.A., Wolf M.P. i wsp.: A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty: one- to eight- year outcomes. J. Am. Coll. Cardiol. 2003, 41: 1293-304.
Serruys P.W., Mohr F.W.: Syntax Investigators: The SYNergy between percutaneous coronary intervention and cardiac surgery (SYNTAX) study. European Society of Cardiology Congress 2008, sesja nr 1690-1691-1692- 1693, Monachium 2008.
Kapur A.: CARDia Investigators: Coronary Artery Revascularization in Diabetes. The CARDia trial. European Society of Cardiology Congress 2008, sesja nr 1694-1695, Monachium 2008.
BARI Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. N. Engl. J. Med. 1996, 4: 217-25.
Anderson H.V., Shaw R.E. i wsp.: A contemporary overview of percutaneous coronary interventions. The American College of Cardiology - National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR). J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 7: 1096-103.
Freed J. i wsp.: Meta-analysis of chronic total occlusion PTCA outcome. In: Chevalier B, Royer T, Guyton Ph, Glatt B eds. Chronic total occlusions. Paris Course on Revascularization 2001, Marco J. ed. Europa edition, Paris 2001:127:42.
Puma J.A., Sketch M.H. Jr, Tcheng J.E. i wsp.: The natural history of single-vessel chronic coronary occlusion: a 25-year experience. Am. Heart J. 1997, 4: 393-9.
Sirnes P.A., Myreng Y., Molstad P. i wsp.: Improvement of left ventricular ejection fraction and wall motion after successful recanalization of chronic coronary occlusions. Eur. Heart J. 1998, 19: 273-81.
Gąsior M., Piegza J., Dzióbek B. i wsp.: Stenting in chronic total occlusion of left anterior descending artery: randomized comparison of the impact of adjunctive abciximab therapy on immediate and long-term results. Folia Cardiol. 2003, 10: 279
Steg P.G., Thuaire C., Himbert D. i wsp.: DECOPI (DEsobstuction COronarie en Post-Infarctus): a randomized multi-centre trial of occluded artery angioplasty after acute myocardial infarction. Eur. Heart J. 2004, 25: 2187-2194
Buller C.E., Dzavik V., Carere R.G. i wsp.: Primary stenting versus balloon angioplasty in occluded coronary arteries: the Total Occlusion Study of Canada (TOSCA). Circulation 1999, 100: 236-242.
Sirnes P.A., Golf S., Myreng Y. i wsp.: Stenting In Chronic Coronary Occlusion (SICCO): a randomized controlled trial of adding stent implantation after successful angioblasty. J. Am. Coll. Cardiol. 1996, 28:1444-1451.
Rubartelli P., Niccoli L., Verna E. i wsp.: Stent implantation versus balloon angioplasty In chronic coronary occlusions: result from GISSOC trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1998, 32: 90-96.
Werner G.S., Krack A., Schwarz G. i wsp.: Prevention of lesion recurrence in chronic total coronary occlusions by paclitaxel-eluting stents. J. Am. Coll. Cardiol. 2004, 44: 2301-6.
Hochmann J.S., LAMAS G.A., Buller C.E. i wsp.: Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2006, 335: 2395-2407.
Douglass A.M., Gulshan S., Sacks J. i wsp.: Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery for Patients With Medically Refractory Myocardial Ischemia and Risk Factors for Adverse Outcomes With Bypass: A Multicenter, Randomized Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2001, 38: 143-9.
Deptuch T.W.: A patient with multivessel or left main coronary disease - a candidate for coronary artery bypass grafting or coronary stenting. Post. Kardiol. Interwen. 2007, 8: 88-90.
Niles N.W., McGrath P.D., Malenka D. i wsp.: Survival of patients with diabetes and multivessel coronary artery disease after surgical or percutaneous coronary revascularization: results of a large regional prospective study. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. J. Am. Col. Cardiol. 2001, 37: 1008-1015.
Botman K.J., Pijls N.H., Bech J.W. i wsp.: Percutaneous coronary intervention Or bypass surgery In multivessel disease? A tailored approach based on coronary pressure measurement. Catheter Cardiovasc. Interv. 2004, 63: 184-91.
Kelley M.P., Klugherz B.D., Hashemi S.M . i wsp.: One-year clinical outcomes of protected and unprotected left main coronary artery stenting. Eur. Heart J. 2003, 24: 1554-9.
Serruys P.W., van Hout B., Bonnier H. i wsp.: Randomised comparison of implantation of heparin-coated stents with balloon angioplasty in selected patients with coronary artery disease (Benestent II). Lancet 1998, 352: 673-81.
Brophy J.M., Belisle P., Joseph L.: Evidence for use of coronary stents. A hierarchical bayesian meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2003, 138: 777-86.
Nordmann A.J., Hengstler P., Leimenstoll B.M. i wsp.: Clinical outcomes of stents versus balloon angioplasty in non-acute coronary artery disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur. Heart J. 2004, 25: 69-80.
Al Suwaidi J., Holmes D.R. Jr, Salam A.M. i wsp.: Impact of coronary artery stents on mortality and nonfatal myocardial infarction: meta-analysis of randomized trials comparing a strategy of routine stenting with that of balloon angioplasty. Am. Heart J. 2004, 147: 815-22.
Cutlip D.E., Chhabra A.G., Baim D.S. i wsp.: Beyond restenosis: five-year clinical outcomes from second-generation coronary stent trials. Circulation 2004, 110: 1226-30.
Hanekamp C.E., Kooten J.J., Den Heijer P. i wsp.: Randomized study to compare balloon angioplasty and elective stent implantation in venous bypass grafts: the Venestent study. Catheter Cardiovasc. Interv. 2003, 60: 452-7.
Morice M.C., Serruys P.W., Sousa J.E. i wsp.: A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N. Engl. J. Med. 2002, 346: 1773-80.
Moses J.W., Leon M.B., Popma J.J. i wsp.: Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N. Engl. J. Med. 2003, 349: 1315-23.
Stone G.W., Ellis S.G., Cox D.A. i wsp.: A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2004, 350: 221-31.
Fajadet J., Wijns W., Laarman G.J. i wsp.: Randomized, double- blind, multicenter study of Endeavor zotarolimus-eluting phophorylcholine-encapsulated stent for treatment of native coronary artery lesions. Clinical and angiographic results of the ENDEAVOR II Trial. Minerva Cardioangiol. 2007, 1: 1-18.
Stone G.W., Midei M., Newman W. i wsp.: Randomized comparison of everolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents: two-year clinical follow-up from the Clinical Evaluation of the Xience V Everolimus Eluting Coronary Stent System in the Treatment of Patients with de novo Native Coronary Artery Lesions (SPIRIT) III trial. Circulation 2009, 5: 653-6.
Autor: Miłosz Jaguszewski, Bożena Zięba, Radosław Targoński, Łukasz Lewicki, Wiesław Puchalski, Wojciech Sobiczewski, Dariusz Ciećwierz, Andrzej Rynkiewicz
Data: 2009-10-28
Źródło: "TERAPIA" NR 9, z. 2 (230), WRZESIEŃ 2009
|