Kardiologia STABILNA CHOROBA WIENCOWA

Choroba wieńcowa (choroba

niedokrwienna serca przewlekła)- to

Wytyczne ESC 2006r.

zespół objawów charakteryzujących się

Stabilna dławica-

dyskomfort w klatce piersiowej,

niedostatecznym ukrwieniem

STABILNA CHOROBA

żuchwie,

m.sercowego spowodowanych

barku,

WIEŃCOWA

istotnym zwężeniem (niekiedy

plecach,

zamknięciem ) światła tętnic

kończynach górnych,

wieńcowych.

nadbrzuszu

Zwężenie naczyń ma najczęściej

spowodowane wysiłkiem lub stresem

charakter miażdżycowy.

emocjonalnym

Choroba wieńcowa -podział

Dławica piersiowa- etiologia

Stabilne zespoły wieńcowe( choroba wieńcowa Choroba wieńcowa- etiologia

98% przypadków –miażdżyca tt.wieńcowych przewlekła):

Częstość występowania 20-40/100 000 osób w

Inne przyczyny:

1. Dławica piersiowa stabilna

populacji ogólnej.

3. Skurcz tętnicy (dławica Prinzmetala, po lekach 2. Dławica naczynioskurczowa( odmienna,

odstawienie np.azotanów).

Prinzmetala)

Najczęściej w wieku 45-54 r.życia u

4. Zator t.wieńcowej( IZW, śluzak, skrzeplina w LK, 3. Sercowy zespół X (choroba małych tętnic).

mężczyzn (2-5%), po 65 r.z. (10-20%) i po 65

zatorowość skrzyżowana,wypadanie płatka ZM,)

4. Dławica związana z mostkami mięśniowymi

r.życia u kobiet (10-15% )

5. Zapalenie tętnic wieńcowych( guzkowe zapalenie nad tt. wieńcowymi

tętnic, ch. Takayasu, Kawasakiego, TRU)

II. Ostre zespoły wieńcowe

W USA - ok.6 ml. ludzi (2,3 %)

6. Wady naczyń wieńcowych( odejście LAD od

1.Z unienieniem odcinka ST

W Polsce - 1 ml. ludzi( 2,5%)

t.płucnej, tętniaki tt. wieńcowych,przetoki).

2. Bez uniesienia odcinka ST.

Dławica piersiowa- etiologia

Dławica piersiowa stabilna

6. Zakrzepica tętnicza wskutek zaburzeń hemostazy Zespół objawów klinicznych związanych z

• Klasa I –dowody naukowe i/lub powszechne

(nadpłytkowość, DIC, czerwienica prawdziwa, z.

bólem w klatce piersiowej z powodu

przekonanie że leczenie/procedura jest

APS).

niedokrwienia m.sercowego wywołanego

skuteczna

7. Zmniejszona podaż tlenu niezwiązana ze

wysiłkiem fizycznym lub stresem.

• Klasa II- dane z badań są niejednoznaczne

zmianami w tt.wieńcowych ( S.A., IA,

Dławica piersiowa jest wyrazem niedostatecznej istnieją rozbieżności (II a- przewaga

kardiomiopatia przerostowa, nadczynność tarczycy, korzy

poda

ści; II b dowody niewystarczająco

ży tlenu w stosunku do zapotrzebowania.

hipotonia, niedokrwisto

korzystne

ść, mostki mięśniowe).

W następstwie – rozwój glikolizy beztlenowej i

• Klasa III –dowody, że leczenie jest

8. Urazy tt. wieńcowych

kwasicy tkankowej.

nieprzydatne

Dławica piersiowa stabilna

Dławica piersiowa- obraz kliniczny

• Poziom A- dane pochodzą z wielu

BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ typowy dla

BÓL w KLATCE PIERSIOWEJ NIETYPOWY DLA

badań klinicznych z randomizacją lub

choroby wieńcowej:

CHOROBY WIEŃCOWEJ:

metaanaliz

Charakter: Ucisk, dławienie, gniecenie, rozpieranie

• Poziom B- dane pochodzą z

Lokalizacja: zamostkowo, w nadbrzuszu

Charakter: ostry , kłujący, związany z cyklem pojedynczego badania klinicznego z

Promieniowanie: żuchwa, nadbrzusze, ramiona, barki, oddechowym

randomizacją lub kilku dużych badań

Wywołany przez wysiłek fizyczny lub stres

Lokalizacja: koniuszek serca, na małej przestrzeni bez randomizacji

Czas trwania:kilka minut do 10 min. ( brak związku z Wywołany zmianą pozycji ciała lub ucisk

• Poziom C- zgodna opinia ekspertów

pozycją ciała czy fazą oddechu)

Czas trwania:kilka godzin lub kilka sekund

i/lub wyniki małych badań.

Reakacja na NTG s.l.:ustępuje po 1-3 min.(reakcja nieswoista).

Dławica piersiowa- obraz kliniczny

Klasyfikacja dławicy piersiowej na podstawie jej Tzw. równoważniki dławicy piersiowej lub maski: nasilenia wg Canadian Cardiovascular Society (CCS): Klasa III: znaczne ograniczenie aktywności

Klasa I: zwyczajna aktywność(chodzenie po płaskim fizycznej- po 100-200 metrach po terenie płaskim lub schodach ) nie wywołuje dławicy. Ból pojawia się Duszność lub zmęczenie (w starszym wieku)

lub wchodzeniu po schodach na I piętro w

przy większych wysiłkach.(taniec, gra w piłkę).

Omdlenia lub stany przedomdleniowe( w starszym normalnym tempie.

Klasa II: dławica występuje: po szybkim chodzeniu po wieku)

Klasa IV:dławica może występować w spoczynku

płaskim lub wchodzeniu po schodach.

Nudności lub wymioty (ściana dolna)

Przy wchodzeniu pod górę, po przejściu 200 m po płaskim terenie i przy wchodzeniu po schodach wyżej od I piętra (po posiłkach, zimno, stres,po obudzeniu).

Dusznica bolesna -diagnostyka

Laboratoryjne (klasa I-u wszystkich chorych) Badanie przedmiotowe

lipidogram(Chol. Całk., HDL, LDL, TG);

Badanie przedmiotowe

Szmer nad tętnicami szyjnymi lub/i udowymi

glukoza na czczo

Osłabienie I tonu ( w czasie bólu)

morfologia pełna ( HgB; WBC)

U pacjenta ze stabilną chorobą wieńcową w

Cwał komorowy ( rozległe niedokrwienie,

kreatynina

okresie bezbólowym można nie wykryć żadnych

kardiomiopatia)

Jeśli istnieją wskazania kliniczne:

nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym.

Objawy niedomykalności mitralnej

TnT, CKMB,

Tachykardia

fT3, fT4

Wzrost RR

Ekg spoczynkowy(niedokrwienie – obn. ST w czasie bólu, cechy przebytego zawału serca,przerost Dusznica bolesna -diagnostyka

Dusznica bolesna -diagnostyka

LK,bloki odnóg,zaburzenia przewodzenia).

Podstawą rozpoznania- ocena bólu w klatce

EKG w okresie bez bólu (IC) oraz EKG podczas

piersiowej

doustny test tolerancji glkozy(IIa)

epizodu bólowego.(I B).

hs-CRP,

ApoA,ApoB,homocysteina,HbA1c, NT-

3 CECHY:

Rtg.klatki piersiowej

BNP

chorych z chorobami płuc(kl.I B)

1.Lokalizacja, promieniowanie,czas trwania

u chorych z podejrzeniem niewydolności serca(IC).

2.Okoliczności- wysiłek fizyczny, stres

3. Ustępowanie w spoczynku i/lub po NTG.

Ekg rejestrowane metodą Holtera

Podejrzenie anginy Prinzmetala (C) lub niemego niedokrwienia

Dusznica bolesna -diagnostyka

Typowy ból dławicowy – duże prawdopodobieństwo Prawdopodobieństwo obecności choroby

Ból typowy (pewny)spełnia 3 kryteria

( >90%) CAD u M >30 r. życia i u K>60 r. życia wieńcowej zwiększają:

Nietypowy(prawdopodobny) –

Wiek, płeć,

Nietypowy – duże prawdopodobieństwo u M > 60

dowolne 2 kryteria

Hiperlipidemia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, r.życia

palenie papierosów, obecność miażdżycy tętnicy Ból niedławicowy(pozasercowy)-

szyjnych lub obwodowych, wywiad rodzinny w

najwyżej 1 kryterium

kierunku CAD.

Niedławicowy – małe (<10%) w każdej grupie wiekowej u M i K.

Dusznica bolesna -diagnostyka

Małe prawdopodobie

TET co wnosi do rozpoznania?

ństwo- ( bóle niewieńcowe

Próba wysiłkowa (TET)

lub bez bólów w kl.piersiowej)-

Przy zastosowaniu kryterium obniżenia odcinka nie

Wskazania :

ST podczas wysiłku- czułośc wykrywania CAD-

diagnozujemy

1.Podejrzenie CAD u osób z umiarkowanym

średnio 68%, swoistośc średnio 77%

(10-90%) jej prawdopodobieństwem), bez

Mniejsza czułośc i swoistośc u kobiet.

Pośrednie – TET lub SPECT/Stress echo

obniżeń ST w ekg spoczynkowym lub z obn. < 1

U kogo wykonujemy?

Chorzy z objawami dławicy oraz z pośrednim lub 2. IV CCS o małym ryzyku zgonu ( bez zmian w

Duże prawdopodobieństwo- (U M > 40 oraz u K

wysokim prawdopodobieństwem choroby

ekg podczas bólu, enzymy wskaźnikowe (-),bez

> 60 r. życia z typowym bólem wieńcowym wieńcowej.

objawów NK; - TET po 12 h od ostatniego bólu.

KORONAROGRAFIA

3.Ocena rokowania po MI

4.Stratyfikacja ryzyka

Dusznica bolesna -diagnostyka

KORONAROGRAFIA wskazania:

Stenocardia III/IV° CCS

p-wskazania do wykonania próby wysiłkowej,

Z (+) wynikiem TET lub SPECT

niezdolność do wykonania wysiłku przez

SPECT- wskazania:

↓ ST >1 mm(< 6,5 MET) lub ST o 2 mm > 6 min., pacjenta,zmiany w ekg spoczynkowym(LBBB, rytm

↓ ST w wielu odprowadzeniach, spadek RR podczas TET.

stymulatora,cechy WPW, ↓ ST > 1 mm,zmiany

Ujemny wynik TET, a duże

3.Po zabiegu PTCA/CABG –nawrót dławicy.

przerostowe LK,po zabiegu PCI lub CABG)

prawdopodobieństwo CAD

4. Po NZK

Dodatni TET a małe prawdopodobieństwo

5. Z komorowymi zaburzeniami rytmu –nawroty VT

Obrazowe badania czynnościowe(SPECT)/stress-

CAD

6.Przed planową operacją –tętniak aorty brzusznej (TAB), AO.

echo

Lokalizacja obszaru niedokrwienia – po

7. Z podejrzeniem dławicy odmiennej

KORONAROGRAGFIA

PTCA,CABG.

8.Dysfunkcja LK.

Dusznica bolesna -diagnostyka

9. Niejednoznaczne wyniki badań nieinwazyjnych, Ze względu na wielkość oraz konsekwencje w

KORONAROGRAFIA wyniki;

gdy potencjalne korzyści z wykonania

przepływie krwi wyróżnia się 3 klasy zwężeń

koronarografii są większe od ryzyka związanego z Zwężenie naczynia >70% :

tt.wieńcowych:

zabiegiem.

W 1 t

1.Zwężenie niekrytyczne <50%

ętnicy u 25%

10. Niemo

2. Zwężenie istotne (subkrytyczne)- średnica zmniejsza się o żność przeprowadzenia badań

W 2 tętnicach u 25%

50-80%

nieinwazyjnych

W 3 tętnicach u 25%,

3.Zwężenie krytyczne >90% lub >50% w pniu LC

11.Podejrzenie ch.wieńcowej o innej etiologii niż

Pień LC u 5-10%

miażdżyca

zmiany niekrytyczne(< 50%) - 15%

12.duże prawdopodobieństwo zwężenia pnia LC lub bez zmian- ok.10%- dusznica Prinzmetala,

choroby 3-naczyniowej

zespół X

Dusznica bolesna –stratyfikacja ryzyka

Dusznica bolesna -diagnostyka

Dusznica bolesna – leczenie

1.Wywiad i badanie fizykalne:

Cele leczenia:

• Stratyfikacja ryzyka

HA, DM, tytoń, p. Chol, wiek, przebyty

•

zawał, objawy niewydolności serca angina de

Przeżywalność 12 lat gdy naczynia bez

1.Zniesienie dolegliwości – zniesienie zmian- 91%

novo (niereagująca na leczenie), objawy

niedokrwienia

• 1N-74%

choroby naczyń obwodowych( szyjnych i kk.

dolnych)

2.Zapobieganie incydentom sercowo-

• 2-N- 59%

naczyniowym

• 3-N-50%

2.Ekg- cechy MI, LBBB,LAH, bloki serca,

• Zw

AF,cchy przerostu LK.

ężenie LAD +2N- 5 lat- 54%

3.Echo:

Ocena EF- <35% umieralność >3%/rok.

Dusznica bolesna – leczenie

I leczenie p-płytkowe (IA)

Kwas acetylosalicylowy- 75-150mg /dobę

Leczenie obejmuje:

2. Leczenie chorób nasilających CAD-

Zahamowanie TXA2 ( silnie kurczący naczynia i 1.Zwalczanie czynników ryzyka miażdżycy

niedokrwistość,nadczynność tarczycy,zaburzenia pobudzający płytki) poprzez zahamowanie COX 1.

A)palenie tytoniu

rytmu

B)otyłości

3.Leczenie p-płytkowe

II Klopidogrel 1 x75 mg- gdy

C/dyslipidemii

4.Leczenie p-niedokrwienne

przeciwskazania do ASA lub skojarzona

D)cukrzycy i IGT

5.Zwiększenie aktywności fizycznej

terapia(ASA 75 mg+klopidogrel 75 mg) po

E) HA

6.Leczenie niewydolności serca

zabiegach PTCA + stent.

7.Prewencja nagłego zgonu

Dusznica bolesna – leczenie

IV. B-blokery (ESC 2006)

III. STATYNY –redukcja powikłań o

P-wskazania do LBA:

30%(IA).

I Po MI: 1. W celu przedłużenia życia (IA) 2. Zmniejszenie ryzyka ponownego MI(IA)

1.objawowa bradykardia

Chol.całk.< 175 mg%

3. ↓Ryzyka SCD(IA)

2.Objawowa hipotonia

LDL < 96 mg% ( 2,6 mmol/l)

W stabilnej CAD; w celu zapobiegania /kontroli 3.Blok a-v II/III st.

Nawet < 70 mg% gdy: DM, papierosy,

niedokrwienia m.sercowego (IA)

4.Zespół chorego węzła zatokowego

zespół metaboliczny- otyłość TG>200mg Dawka tak by HR ok.. 60/min

5. Niewyrównana niewydolność serca

%,HDL<40mg%,HA;

Działają korzystnie ale rokowanie w stabilnej CAD?

6.astma

po OZW.( grupa wysokiego ryzyka)

Dusznica bolesna – leczenie

V. Blokery kanału wapniowego:

VI. AZOTANY:Nie wpływają na rokowanie po MI.

VI. AZOTANY –p-wskazania:

1.Rozszerzenie tt. oporowych i nasierdziowych Zmniejszenie zużycia tlenu -↓ obciążenia wstępnego 2. Kardiomiopatia przerostowa zawężająca

2.Zwalniają czynność serca( werapamil, diltiazem) (rozszerzenie żył)i następczego (↓ napięcia ścian 3. Stenoza zastawki aorty

Inne- pochodne dihydropirydyny nie mają tego

tętnic), rozszerzenie tt.nasierdziowych.

OMDLENIA!.

działania

Do przerwania bólu dławicowego –

Dawkowanie: -o przedłużonym działaniu – 2

NITROGLICERYNA lub Diazotan izosorbidu

dawki – między 6.00-8.00i 14.00i 18.00, z

Nie stosujemy krótko działających pochodnych

(sorbonit) tabletka podjęzykowa lub aerozol.- 1

przerwą nocną 8-12 h ( tolerancja!).-

dihydropirydyny –nifedypina)- rozszerzenie naczyń dawka pod język – 5 min.

wyczerpywanie grup SH.( ↓ NO)

obwodowych i spadek RR, ↑ HR.- wyjątek- angina naczynioskurczowa

Dusznica bolesna – leczenie

Postacie NTG:

VII. Leki hamujące enzym przekształcający Dwuazotan izosorbidu(ISDN)

Triazotan glicerolu (NITROLICERYNA, NTG):

angiotensynę (ACEI):

Aerosonit,

NTG tabl. podjęzykowe-0,5 –1,0mg

↓Ang II : stymulacji adrenergicznej, rozszerzenie Sorbonit tabl. doustne i podjęzykowe 5 i 10mg naczyń obwodowych i spadek RR.

NTG spray,tabletki podpoliczkowe

Sorbonit prolongatum 20mg i 40 mg

↓Retencji Na w nerkach

NTG prol. 2,5 mg i 6,4 mg – o przedłużonym

uwalnianiu( 2-3 x dz.)

Inne: 40,60, 75, 80 (1,2,3 x dz).

↓Zapobiegają przerostowi m.sercowego i mięśniówki naczyń.

Nitroderm –plaster przezskórny –przerwa nocna 5-monoazotan izosorbidu(np.. Mononit)

12h.

↓Zapotrzebowanie na tlen

NTG –i.v.(Perlinganit).

Działają natiuretycznie

Dusznica bolesna – leczenie

W każdym stopniu –ograniczenie wysiłku ACE I u chorych z przewlekł

Strategia leczenia zachowawczego(ESC 2006):

W I klasie CCS stosowanie azotanów nie jest

CAD:

Klasa I

wskazane ( doraźnie 1 tabl. NTG przed wysiłkiem lub 1.Po przebytym zawale serca,z obni

ASA -75 mg/dobę u chorych bez p-wsk( aaktywne żoną

w razie bólu) + ASA75-150mg

EF i objawami niewydolno

krwawienie z p.pok., uczulenie lub nietolerancja leku ści serca.

W II CCS – tak jak w I CCS, gdy bóle częstsze –1 lek (A)

2. Bez przebytego zawału u osób z dławicą

wieńcowy doustnie( bóle gdy zimno,wiatr,zmiany piersiow

Statyna u wszystkich z CAD(A).

ą , HA lub niewydolnością

pogody)- ACa, azotany.

serca skurczową, cukrzycą.

Inhibitor ACE (HA, CHF, dysfunkcja LK, po MI, W III CCS- ASA+ 2 leki wieńcowe(azotan +LBA; DM)(A)

azotan +ACa), ew. 3 lek- w razie niestabilności-

LBA –po MI i niewydolność serca( A)

leczenie szpitalne

W IV CCS- hospitalizacja

Dusznica bolesna – leczenie

Dusznica bolesna- rokowanie

Zabiegi PTCA lub CABG:

Wskazania do CABG:

Cel: zmniejszenie dolegliwości dławicowych i

>50% zwężenia pnia LC lub ekwiwalent

Śmiertelność w ciągu roku od objawów- 4-5%

zwiększenie przeżycia

pnia( krytyczne, wysokie zwężenie LAD i Cx)

Choroba 1-naczyniowa –2%

Kiedy?

Choroba trójnaczyniowa nawet gdy EF< 40%

Dwu- lub trzynaczyniowa- 7-8%

4. Choroba 1 –lub 2 –naczyniowa < 70 r.życia

Choroba 2 –naczyniowa z istotnym zwężeniem

Pień LC- 10-20%

5. Zmiana małego ryzyka angiograficznie

LAD i/lub EF < 40%

6. Zwężenie >90%

Zamknięcie by-passu po poprzednim CABG

7. EF> 40%

Powikłania zabiegu PCI (rozwarstwienie, zawał

okołozabiegowy).

Dusznica bolesna- rokowanie

Dusznica bolesna- postacie

Dławica odmienna ( Prinzmetala,

Sercowy zespół X

Ryzyko zwiększają w stabilnej CAD:

naczynioskurczowa).Częstość: 2-5%

1.Dławica piersiowa

1.Przebyty zawał, wiek podeszły

Ból wywołany skurczem t.wieńcowej(najczęściej –RCA).

2. Obniżenia ST w TET

2.Niewydolność serca(EF<35%)

EKG-przejściowe uniesienia odcinka ST(ustępują samoistnie).

3.Prawidłowy obraz tt.wieńcowych w koronarografii 3.Istotne obniżenia odcinka ST w TET

Epizody dławicy ustępują i nie prowadzą do zawału serca 10-20% chorych z dławicą piersiową

4.Duży ubytek perfuzji m.sercowego w SPECT(ściana Ból niesprowokowany, długotrwały, w nocy.

przednia)

Etiologia:upośledzenie mikrokrążenia,wzrost Endoteliny 1, stan W 60% przypadków w koronarografii spotyka się istotne zapalny, ↓ NO

5.Zaburzenia kurczliwości w echo ( >2 segmenty) lub cehy zwężenia tt.wieńcowych.

rozległego niedokrwienia oraz zaburzenia kurczliwości w stress Nadmierna wrażliwość na ból, podłoże psychiczne Najważniejszy czynnik- papierosy!,hiperwentylacja, stres, echo przy małej dawce Dobutaminy.

niska tempertaura, kokaina.

Leczenie: 1.Azotany, B-blokery, leki hipolipemiczne, blokery 6.Nieme niedokrwienie w badaniu holtera

kanału wapniowego,p -depresyjne

Leczenie: Blokery kanału wapniowego- diltiazem 120-360mg/

7.VT/VF.

dobę,werapamil –do480 mg/dobę , + ew. nitrat lub ACa z innej grupy.; Aspiryna

Dusznica bolesna- postacie

Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad

tt.wieńcowymi:

25% autopsyjnie

W koronarografii –0,5 -2,5% nad LAD

Ból dławicowy związany z wysiłkiem fizycznym.

Leczenie:B-blokery, Aca,

azotany –przeciwskazane

Stenty, przecięcie mostka mięśniowego