AMPUTACJE KOŃCZYN

Amputacja kończyny jest dla każdego pacjenta wyjątkowym przeżyciem. Człowiek stający w obliczu nieodwracalnej utraty fizycznej sprawności, nie potrafiący jeszcze w pełni ogarnąć "katastrofalnych" jej skutków, nie jest w stanie podejmować rozsądnych decyzji. Podobna sytuacja prócz samego pacjenta dotyczy również jego rodziny.

Amputacje były i są nadal wyrazem bezsilności człowieka wobec niektórych chorób

Amputacja (z łac. amputatio), także odjęcie - zabieg operacyjny polegającego na usunięciu narządu lub jego części; nazwa ta jest używana przede wszystkim w odniesieniu do operacji usunięcia kończyny górnej lub dolnej, przebiegającej z przecięciem kości i wytworzeniem kikuta. Wskazaniem do amputacji są m.in. ciężkie przypadki zgorzeli gazowej oraz znaczne uszkodzenia spowodowane urazem. Jako że amputacja jest zabiegiem powodującym trwałe kalectwo, jest stosowana tylko gdy brak innej możliwości leczenia i w sposób na tyle oszczędny, na ile to możliwe (szczególnie przy zabiegach w obrębie dłoni).

Amputacja może być konieczna nagle, kiedy zaistnieje natychmiastowe i bezpośrednie zagrożenie życia chorego. Najważniejsze jest wtedy ratowanie życia często przez odjecie otwarte, a uformowanie kikuta zgodnie z wymogami protezowania i fizjoterapii odsuwa się na II plan. Wtedy następuje w późniejszym okresie ponowne uformowanie kikuta.

Nagłe amputacje w :

- przypadku zakażone zgorzeli grożącej posocznicą

- obrażeniach urazowych z rozległym zniszczeniem , ubytkami kostnymi, tkanek miękkich

Obecnie przeważają amputacje selektywne , zaplanowane, wykonywane w sytuacji gdy odjęcie kończyny jest nieuniknione, lecz stan ogólny chorego i kończyny pozwala na najlepszy wybór poziomu amputacji wg wymogów rehabilitacji.

Amputacja kończyny to zintegrowany i początkowy akt w procesie rehabilitacji. Dlatego ważne jest wytworzenie kikuta odpowiadającemu dalszemu procesowi usprawniania.

Kolejny etapem jest prawidłowe przygotowanie organizmu i kikuta pacjenta do zaprotezowania poprzez opiekę pooperacyjna i rehabilitacje.

Obecnie stosuje się wysokiej klasy protezy, jednak nawet najlepsza może ukazać się bezużyteczna , gdy w wyniku złej amputacji złego przygotowania kikuta.

Ważną role odgrywa także rehabilitacja psychologiczne ( akceptacja kalectwa).

Przed amputacją pacjent powinien:

- odbyć konsultację z fizjoterapeutą, który zalecić może odpowiednie ćwiczenia wzmacniające, a przede wszystkim uświadomić ryzyko powstania przykurczów w kończynie , pokazać jak im zapobiegać

- odbyć rozmowę z technikiem- ortopedą o wszelkich techniczno - ekonomicznych aspektach protezy, możliwości i niemożliwości podczas używania protezy

- spotkać osoby po przejściu podobnej amputacji, która już wróciła do normalnego życia i może pokazać praktyczne problemy życia z protezą

- jak najwięcej rozmawiać o amputacji i protezie z bliskimi, nie patrzeć wstecz, nie rozpaczać i wspominać swoich życiowych rekordów lekkoatletycznych, a podjąć odważnie wyzwanie i robić nowe plany na przyszłość

- przeczytać wszelkie informacje wyjaśniające zabieg amputacji, jego ryzyko, późniejszą rehabilitację i sprawy związane z życiem "na protezie"

POZIOMY AMPUTACJI A OBREBIE KOŃCZYNY DOLNEJ

Biodro

- wyłuszczenie w stawie biodrowym pozostawia ciężkie kalectwo

- wskazane jest tylko wtedy gdy choroba lub rozległość urazu nie pozwalają na oszczędniejsze odjęcie - możliwe jest zaprotegowanie i poruszanie się w protezie

- odjęcie całek KD przez talerz kości biodrowej lub z połową miednicy heroicznym zabiegiem

- w przypadkach nowotworów złośliwych okolicy biodra, możliwości czynnościowe zaprotegowania mogą być ograniczone

Udo

- najlepszy poziom to wysokość 7 - 8 cm powyżej szczeliny stawu kolanowego

- jeśli konieczne jest amputowanie na wyższym poziomie dąży się do zachowania jak najdłuższego kikuta w celu lepszej możliwości jego zaprotegowania

- czym wyższe odjęcie tym krótsza , mniej korzystna dźwignia kikuta oraz większe zaburzenie masy mięśniowej kikuta, zwiększa się masa amputowanych przywodzicieli i prostowników biodra, a zachowane są odwodziciele i prostownik uda co powoduje przykurcze zgięciowe w stawie biodrowym

Kolano

- wyłuszczenie w stawie kolanowym, kikut pogrubiały na końcu

- wskazane u dzieci i osób starszych

- zaprotezowanie nie jest trudne dzięki zastosowaniu tworzyw sztucznych

- nowoczesna technika operacyjna pozwala na właściwe uformowanie płatów , oszczędza się tętnice odżywiające i uzyskuje się niewrażliwy kikut

Goleń

- klasyczny kompromis miedzy wymogami mechanicznymi protezowania a wartością biologiczna kikuta

- 1/3 bliższej nasady goleni

-najlepszy kikut goleni powinien mieć 16 - 19 cm długości

- odjecie całej stopy z usunięciem powierzchni stawowej k.piszczelowej , obu kostek i pokryciem kikuta płatem skórno tłuszczowym spod piety wytwarza kikut zdolny do pełnego obciążania i dobrze kontrolującego protezę

Stopa

- odjęcie w obrębie przedstopia aż do poziomu podstaw kości śródstopia - kikut bardzo użyteczny , pozwalający inwalidzie na pełne opieranie się na nim, nie wymaga specjalnego zaprotegowania jedynie np. wkładka z czubkiem z filcu , korka

- jeśli jest to możliwe powinno się szczędzić paluch (punkt podparcia dla lepszej równowagi)

- wyłuszczenie przez staw śródstopno - paliczkowe (obręb stępu) lub skokowy pozostawia kikut z tendencja końsko - szpotawą, wymaga specjalnego zaprotegowania , pozwala chodzenie także bez protezy, przeciwwskazany u kobiet (względy kosmetyczne)

- odjęcie całej stopy z pozostawieniem dolnej części k. piętowej, który przykłada się do końca piszczeli nie zalecana

AMPUTACJE W OBREBIE KOŃCZYNY GÓRNEJ

Bark

- wyłuszczenie w stawie ramiennym pozostawia ciężkie kalectwo , ale zachowuje obrys barku zbliżony do normalnego

- odjecie kończyny z łopatką i obojczykiem stanowi większy defekt kosmetyczny i funkcjonalny - nowotwory złośliwe

Ramię:

- należy oszczędzać każdy odcinek ramienia z wyjątkiem 4 - 5 cm obwodowych

- dużą wartość posiada kikut z pozostawioną głową k. ramiennej, z zachowaniem nadmiaru tkanek miękkich i zabezpieczeniu przyczepów mięśni pozwala na ewentualne późniejsze wydłużenie kikuta przeszczepem kostnym . zachowanie głowy k. ramiennej pozwala także na lepsze zawieszenie i czynna kontrola protezy i zachowuje prawidłowy obrys barku

- nie zaleca się amputacji 5 -4 cm powyżej nasady dalszej - amputacja selektywna

Łokieć

- opinie podzielone na temat wyłuszczenia w stawie łokciowym

- opinie podzielone : zalety długa dźwignia, znaczna siła, dobra kontrola protezy, która ma dobre zakotwiczenie na kłykciach k.ramiennej - mniejsza rotacja

- protezowanie trudne, proteza wygląda nieestetycznie

- wyłuszczenie zalecane jest wtedy gdy względy czynnościowe są pierwszoplanowe , u dzieci aby zachować chrząstkę wzrostową

Przedramię:

- każdy odcinek ważny ze względu na ruchy jakie wykonuje przedramię

- ruch zgięcia zachowany zostaje po odjęci na każdym poziomie do miejsca przyczepu m. dwugłowego i ramiennego

- ruchy rotacyjne zachowane im dłuższy jest kikut

- zachowanie max długiego kikuta ma znaczenie praktyczne

- szczególnie ważne jest ¾ części bliższej przedramienia

Staw promieniowo - nadgarstkowy

- kikut po wyłuszczeniu zachowuje pełną pronacje i supinację

- kikut grubo zakończony - dobre umocowanie protezy

Ręka

- naczelna zasada odjęć w obrębie palców to jak najoszczędniejsza amputacja ze względu na czucie i ruch palców

- dąży się do zachowania każdego docinka kciuka i przynajmniej części części jednego palców

- w przypadku amputacji przez śródręczne należy zachować jak najwięcej ze względu na dobre wykorzystanie ruchów kikuta w nadgarstku

AMPUTACJA OTWARTA:

- odjęcie kończyny z pozostawieniem niezamkniętej rany operacyjnej, akt zamknięcia rany wykonuje się w późniejszym terminie

- odjecie wykonuje się przez ranę urazową , nie obowiązuje zasada selektywności

AMPUTACJA ZAMKNIETA:

- rana operacyjna zamknięta

- wykonywana gdy pole operacyjne jest czyste

- wykonuje się amputacje mioplastycznei

- zasada amputacji: skórę przecina się formując półkuliste płaty aby umożliwiły pokrycie rany , mięsnie przecina się kolejno tak aby połączyć grupy antagonistyczne, duże pnie nerwowe wypreparowywuje się na przestrzeni kilku centymetrów i podwiązuje. Duże pnie naczyniowe podwiązuje się podwójnie , oddzielnie tętnice i żyły . kość ucina się poprzecznie na poziomie obkurczonych mięśni

- w amputacji najważniejsze jest prawidłowe zaopatrzenie kikuta w mięsnie (mioplastyka)

USPRAWNIANIE CHORYCH PO AMPUTACJACH:

Usprawnianie zależy w dużym stopniu od przyczyny amputacji, wieku pacjenta, wysokości amputacji, stanu zdrowia i zawodu pacjenta

Po amputacji urazowej u zdrowego człowieka wdraża się usprawnianie bardziej intensywne

Po amputacjach będących następstwem choroby bierze się pod uwagę choroby podstawowe

Proces rehabilitacji powinno się rozpocząć tuż przed operacją i natychmiast po operacji. Ma ona na celu podjęcie aktywności przez pacjenta, dopasowanie protezy tymczasowej w celu zapobieganiu obrzękom kikuta.

Nie jest zalecane obciążanie kikuta w okresie gojenia się rany

Ćwiczenia usprawniające powinny rozpocząć się już w pierwszych dniach po amputacji , zaleca się ćwiczenia kikuta w celu : zapobiegania i zmniejszenie przykurczów w stawach, zwiększeniu przepływu tętniczego i odpływu żylnego, wzmocnienie siły mięśniowej, wyrobieniu czucia proprioceptywnego, wzmocnienie siły mięśniowej zdrowej kończyny.

Program kompleksowej rehabilitacji powinien być realizowany z uwzględnieniem współpracy pacjenta z zespołem fizjoterapeutów. Realizacja powinna polegać na : informacji pacjenta na temat funkcji kikuta i protezy, doborze odpowiedniej protezy, nauczenia poruszania się w protezie, poprawienie sprawności ogólnej , nauce czynności życia codziennego.

W czasie usprawniania kontrola postawy pacjenta , utrzymanie równowagi, nauka chodu w protezie tymczasowej

W 6 miesiącach po amputacji: nauka pacjenta posługiwania się protezą, poprawa ogólnej sprawności

Usprawnianie przed zaprotezowaniem:

- ćwiczenia oddechowe

- nauka zmiany pozycji z leżenia do siadu

- ćwiczenia kończynami pozostałymi

- zabezpieczanie przed nawykowym ustawianiem kikuta

Po wyjęciu szwów:

- troska o kikut, bandażowanie , hartowanie kikuta, zapobieganie przykurczom, utrzymanie pełnej jego ruchomości

- ustabilizowanie jego objętości

- wzmocnienie siły mięśniowej

- wyrobienie czucia głębokiego i powierzchniowego

- higiena kikuta

- ćwiczenia czynne kikuta

- nauka przesiadania się na wózek

- nauka chodu o kulach

- nauka chodu w tymczasowej protezie

Usprawnienie po zaprotezowaniu:

- nauka nakładania protezy

- nauka chodzenia w protezie (o kulach, balkoniku) - amputacja KKD

- nauka chodzenia po schodach - amputacja KKD

- ćwiczenia posługiwania się protezą

- ćwiczenia manualne - amputacja w KKG

 Odczuwanie fantomowe

Niemal każda osoba po amputacji odczuwa obecność amputowanej części kończyny. Czasem jest to wrażenie łaskotania, mrowienia,  chłodu lub ciepła nogi. Niektórym się wydaje, że ruszają stopą. Każdy odczuwa to inaczej i w innym nasileniu. To wrażenie fantomowe nie stanowi problemu, a nawet uważane jest za korzystne podczas nauki chodzenia na protezie.

Bóle fantomowe  

Poza odczuwaniem fantomowym, niektórzy doznają różnego rodzaju bóle w odjętej nodze. Często opisują je jako ból uciskowy, pieczenie, prąd elektryczny. Nasilenie bólu w każdym przypadku jest indywidualne, niektórzy nie odczuwają bólu fantomowego wcale, są też tacy, którzy odczuwają ból niemal bez przerwy. Zwykle ból fantomowy z czasem stopniowo zanika, ale zdarza się, że powraca nawet kilkanaście lat po amputacji.

Zwalczanie bólu fantomowego jest trudne ponieważ sam mechanizm nie jest do końca zbadany. Znane są natomiast czynniki, które mogą pogarszać bóle fantomowe: obecność bólu kikuta wywołana na przykład protezą, długotrwałe i intensywne bóle nogi jeszcze przed amputacją, niemożność chodzenia na protezie, przeciągający się stres psychiczny wywołany amputacją lub innymi zmartwieniami. 

Ból fantomowy jest nieprzewidywalny, w razie jego nasilenia się najlepiej jest skorzystać z porady lekarza. Lekarstwa, masaż, ciepłe okłady, bandażowanie kikuta, elektrostymulacja, akupunktura, psychoterapia to niektóre ze sposobów jego zwalczania. Większość pacjentów bez tych zabiegów przestaje odczuwać bóle fantomowe w kilka tygodni po amputacji.

-

7

---