|
|||||
|
|||||
Druh/druhna
|
imię i nazwisko |
||||
Data urodzenia
|
|
Miejsce urodzenia |
|
||
Adres do korespondencji
|
|
||||
Telefon |
|
||||
|
PESEL |
|
|||
Środowisko (Hufiec, Szczep, Drużyna)
|
|
||||
Obecnie pełniona funkcja
|
|
||||
Stopień harcerski |
|
||||
Czy pełniłeś/aś funkcję zastępowego/ej? |
|
||||
Czy w roku harcerskim 2013/2014 będziesz pełnił/a funkcję zastępowego/wej? |
|
||||
Co w byciu zastępowym/ą sprawia Ci największą radość?
|
|
||||
Oświadczenie
Po zapoznaniu się z art.24 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.97 r. (Dz. U. nr 133 poz. 883) wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych, które dobrowolnie udostępniam w celach związanych z kształceniem przez Hufiec ZHP Celestynów. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do swoich danych osobowych, w tym ich poprawienia.
..........................................................................
(podpis uczestnika bądź opiekuna prawnego)
Oświadczenie
Ja niżej podpisany...................................................................................................................................................................
wyrażam zgodę na nieodpłatne upowszechnianie mojego wizerunku poprzez publikację zdjęcia/zdjęć przez Hufiec ZHP Celestynów
.......................................................................
(podpis uczestnika bądź opiekuna prawnego)
Zawarte w ankiecie dane są przeznaczone wyłącznie na potrzeby Kształcenia Hufiec ZHP Celestynów w związku z organizacją form szkoleniowych Niniejsze dane nie będą przetwarzane, ani udostępniane do żadnych innych celów.
Oświadczenie
Oświadczam, że opłaciłem/am składki członkowskie ZHP za pierwszy kwartał 2013 r.
…………………………………………………………………..
(podpis uczestnika bądź opiekuna prawnego)
ZGODA NA UDZIAŁ W SZKOLENIU:
Opinia bezpośredniego przełożonego (drużynowego) na temat kursanta:
Oświadczam, że druh/druhna:…………………………………………………………………………………………………….. posiada kompletny wpis w systemie Ewidencja ZHP. ............................................................................................ podpis bezpośredniego przełożonego |
Wyrażam zgodę na udział: ....................................................................................................................................... w Kursie dla zastępowych organizowanych przez Hufiec ZHP Celestynów w terminie: 18-20 października 2013 r. ............................................................................................ podpis Komendanta Hufca lub instruktora hufca ds. kształcenia |
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka: ........................................................................................................................... w Kursie dla Zastępowych organizowanych przez Hufiec ZHP Celestynów w terminie: 18-20 października 2013 r. .
............................................................................................ podpis rodzica/prawnego opiekuna (w przypadku osób niepełnoletnich) |
3