………………………………… …………………..……… (oznaczenie pracownika) (miejscowość, data)

……………………………………….

(oznaczenie pracodawcy)

WNIOSEK O PRZERWANIE

URLOPU MACIERZYŃSKIEGO

W związku z tym, że moje dziecko - …………………, ur. w dniu …………… pozostaje

(imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia dziecka)

w szpitalu z powodu konieczności zapewnienia jej specjalnej opieki lekarskiej, wnoszę o przerwanie mojego urlopu macierzyńskiego i powrót do pracy w dniu ………………. r. Pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzystam w terminie późniejszym, bezpośrednio po wyjściu dziecka ze szpitala, tj. od dnia …………………….. r.

………………………………….

(podpis pracownika)

W załączeniu dokumenty świadczące o konieczności pozostawania mojego dziecka w szpitalu.

---