WNIOSEK O SKRÓCENIE URLOPU MACIERZYŃSKIEGO

Oświadczam, że rezygnuję z części urlopu macierzyńskiego, który został mi udzielony

w związku z urodzeniem dziecka ...................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

Data narodzin dziecka przypada w dniu ..........................................................................

(dzień, miesiąc, rok)

Dotychczas wykorzystałam* ................................ z przysługujących mi ..........................

(liczba wykorzystanych tygodni urlopu) (liczba przysługujących tygodni)

tygodni urlopu macierzyńskiego**.

Pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta ojciec wychowujący dziecko

................................................................................................................................,

(imię i nazwisko ojca dziecka)

który złożył stosowny wniosek u swojego pracodawcy. Do niniejszego pisma dołączam

zaświadczenie od pracodawcy ojca dziecka, potwierdzające rozpoczęcie przez niego urlopu

macierzyńskiego w dniu wskazanym w jego wniosku w sprawie udzielenia urlopu,

przypadającym ........................................

(dokładna data kalendarzowa)

Równocześnie zgłaszam swoją gotowość do podjęcia pracy od dnia ...................................

(dokładna data kalendarzowa)

........................................... (podpis pracownika)

* podana liczba nie może być mniejsza niż 14 (stosownie do art. 180 § 5 k.p.).

** wymiar urlopu macierzyńskiego wynosi odpowiednio:

• 18 tygodni przy pierwszym porodzie,

• 20 tygodni przy każdym następnym porodzie,

• 28 tygodni w przypadku urodzenia więcej niż jednego dziecka przy jednym porodzie (w myśl art. 180 § 1 k.p.).

........................................... (miejscowość i data)

........................................... (imię i nazwisko pracownika)

...........................................

...........................................

...........................................

(nazwa i adres pracodawcy)

...........................................

...........................................

...........................................

(adres zamieszkania pracownika)