...............................................................

(miejscowość, data)

........................................................................

(imię i nazwisko pracownika)

........................................................................

........................................................................

(adres zamieszkania)

............................................................................

............................................................................

............................................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

Wniosek o skrócenie urlopu macierzyńskiego

Zgłaszam rezygnację z dalszego korzystania z urlopu macierzyńskiego. Wykorzystałam...........................

........................................................................ tygodni/e w/w urlopu udzielonego mi w związku z urodzeniem w dniu ....................................................................... córki/syna* ............................................

.............................................................. Pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta mój

(imię dziecka)

współmałżonek ............................................................................................ bezpośrednio po terminie

(imię i nazwisko współmałżonka)

rezygnacji z dalszej jego części przeze mnie.

Jednocześnie informuję, iż zamierzam przystąpić do pracy w dniu .............................................................

Załącznik do niniejszego pisma stanowi zaświadczenie wydane przez pracodawcę współmałżonka, które potwierdza termin rozpoczęcia przez niego urlopu macierzyńskiego w dniu ...................................................................................

................................................................................

(podpis pracownika)