CIAŁO CZŁOWIEKA

oznaczenia użyte w kalendarzu:

XX	- Dni płodne
XX	- Pierwszy dzień cyklu

Kalkulator opracowany został na podstawie metody Ogino-Knausa i Holta.

Pamiętaj, że ta metoda zapobiegania ciąży należy do najmniej skutecznych, jej wskaźnik Pearla wynosi od 14 do 40. Aby zwiększyć skuteczność, używaj przynajmniej dwóch metod w tym samym czasie.

Kalendarz dni płodnych mogą stosować tylko kobiety regularnie miesiączkujące.

Czynniki zaburzające regularność cyklu:

• przeziębienie

• stan zapalny

• zmiany klimatyczne

• stres

Dni płodne

• Faza płodności: W tym okresie komórka jajowa dojrzewa i wydostaje się z jajnika (jajeczkowanie). Komórka jajowa, która wydostała się z jajnika może żyć do 24 godzin. Kobieta jest płodna tylko wtedy, kiedy pojawia się komórka jajowa. Do poczęcia może dojść tylko w ciągu tych 24 godzin ale ze względu na to, że plemniki mogą żyć w śluzie macicy nawet przeciętnie 3-5 dni (niektóre źródła mówią o 7 dniach) dlatego 5 dni przed uwolnieniem się komórki jajowej (owulacją) mówimy o czasie płodnym.

niepłodność laktacyjna

Przyjmuje się również, że 3-4 dzień po owulacji jest czasem płodnym.

Bardzo ciężko jest przewidzieć miesiączkę jeśli kobieta ma nieregularne cykle. Z różnych przyczyn (stres, zmiana klimatu, antybiotyki, brak snu, czasami przeziębienie) okres może się rozregulować

Jednak wspomagając się pomiarami temperatury ciała i obserwacjami śluzu szyjkowego można dokładniej określić, kiedy kobieta jest płodna.



Co należy obserwować, aby określić czy kobieta jest w fazie płodnej?

Po skończonej miesiączce w większości cykli szyjka macicy jest zaczopowana korkiem gęstego śluzu. W miarę dojrzewania komórki jajowej pojawia się śluz. Początkowo śluz jest mętny i lepki, ale stopniowo zmienia się w bardziej rozciągliwy, przejrzysty i śliski. Zwiększa się tez jego ilość. Kobieta czuje mokrość i jakby naoliwienie w przedsionku pochwy. Wreszcie śluz wygląda jak surowe białko jaja kurzego. To właśnie jest śluz płodny.

Proces zmieniania się śluzu od chwili jego pojawienia się, do osiągnięcia konsystencji surowego białka jajka kurzego, trwa około 6 dni. Pod koniec obecności białkopodobnego śluzu następuję jajeczkowanie - komórka jajowa uwolniona z jajnika przedostaje się do jajowodu. W tym czasie kiedy spotka się z plemnikiem dojdzie do zapłodnienia, a więc biorąc pod uwagę długość życia plemnika kilka dni przed tym dniem jest czas płodny. Pozwala to określić objaw śluzu. Po jajeczkowaniu szyjka macicy nie wytwarza już płodnego śluzu i ponownie zostaje zamknięta przez gesty czop śluzowy.

Obecność śluzu płodnego jest konieczna dla zachowania plemników przy życiu. W tym specjalnym rodzaju śluzu plemniki mogą żyć od 3 do 5 dni. Bez niego giną już po 3 godzinach.

Stosując metodę obserwacji możemy dokładniej określić, kiedy kobieta jest płodna. Stosując tylko metodę opartą na przewidywaniu miesiączki dla pewności kilka dni po owulacji określamy jako dni płodne. Przy metodzie obserwacji nie ma potrzeby niejako „na zapas” powstrzymywać się od stosunków po przewidywanym jajeczkowaniu, ponieważ na podstawie śluzu dokładniej możemy określić czas płodny.

Temperaturę należy mierzyć codziennie rano, o tej samej godzinie, zaraz po przebudzeniu, na czczo, nie wstając przedtem z łóżka. Jest to tzw. podstawowa temperatura ciała. Kobiety pracujące w nocy mierzą temperaturę po nie mniej niż 3 godzinach wypoczynku w pozycji leżącej, zawsze o tej samej godzinie.

Skok temperatury o minimum 0.2 stopnie Celsjusza - dwie kreski na termometrze - następuje zaraz po jajeczkowaniu. Temperatura opada ponownie pod koniec cyklu przy rozpoczynającej się następnej menstruacji.

Inne objawy płodności

Istnieją jeszcze inne dodatkowe objawy, które towarzysza jajeczkowaniu. Niektóre z nich występują u jednych kobiet a niektóre u innych. Są to:

• napięcie piersi, wrażliwość brodawek;

• ból w podbrzuszu, po jednej lub po drugiej stronie, zwany bólem owulacyjnym

• plamienie owulacyjne, objawiające się pojawieniem w śluzie niewielkiej domieszki krwi.

Dni niepłodne

Kobieta jest przez wiekszość swojego życia niepłodna, z wyjątkiem kilku dni, podczas których dojrzała komórka jajowa opuszcza jajnik. Możemy określić w każdym cyklu miesiączkowym czas płodności kobiety. Okres niepłodności jest stały. Daje to możliwość ustalenie w którym dniu może nastąpić owulacja. Przy ustalaniu dni niepłodnych bardzo pomocne saą codzienne pomiary temperatury ciała.

Faza niepłodności względnej. Dlatego nazywa się względną, ponieważ długość tej fazy nie jest stała. W przypadku krótkich cykli miesięcznych wzrost komórki jajowej rozpoczyna się tak wcześnie, że faza płodności może zaczynać się już pod koniec miesiączki. Dlatego jeśli kobieta ma krótkie cykle stosunek odbyty w trakcie miesiączki może być płodny. Jeśli kobieta ma cykle normalne (taka norma to około 28 dni odstępu między miesiączkami) wtedy stosunek płciowy odbyty w czasie miesiączki jest niepłodny.

Faza niepłodności. Od chwili obumarcia komórki jajowej do miesiączki. Ten okres jest stały. Trwa zazwyczaj 14 dni. Daje to możliwość ustalenia w którym dniu może nastąpić owulacja. Dzień owulacji - czyli szczytu płodności - otrzymujemy odejmując od daty przewidywanej miesiączki 14 dni. Jeśli kobieta przewiduje krwawienie miesięczne np. na 25 listopad znaczy to, że 11 listopada powinna mieć owulacje a więc ze względy na to, że plemniki żyją kilka dni, 5 dni przed 11 listopada oraz dla pewności 3-4 dni po 11 listopada powinno powstrzymać się od stosunku jeśli nie planuje się dziecka.

Należy podkreślić, że powyższe informacje dają podstawową wiedzę o okresach płodnych i niepłodnych. Jest to metoda, która bazuje na zapamiętywaniu daty miesiączki, po to, aby móc obliczyć date następnej, co z kolei pozwoli określić dzień owulacji a tym samym czas, w którym może dojść do poczęcia dziecka.

Proces zmieniania się śluzu od chwili jego pojawienia się, do osiągnięcia konsystencji surowego białka jajka kurzego, trwa około 6 dni. Pod koniec obecności białkopodobnego śluzu następuję jajeczkowanie - komórka jajowa uwolniona z jajnika przedostaje się do jajowodu. W tym czasie kiedy spotka się z plemnikiem dojdzie do zapłodnienia, a więc biorąc pod uwagę długość życia plemnika kilka dni przed tym dniem jest czas płodny. Pozwala to określić objaw śluzu. Po jajeczkowaniu szyjka macicy nie wytwarza już płodnego śluzu i ponownie zostaje zamknięta przez gesty czop śluzowy.

Obecność śluzu płodnego jest konieczna dla zachowania plemników przy życiu. W tym specjalnym rodzaju śluzu plemniki mogą żyć od 3 do 5 dni. Bez niego giną już po 3 godzinach.

Gdy jest sucho, nie ma sluzu, wtedy mamy do czynienia z okresem niepłodnym.

Jednak należy wziąć tez pod uwagę, że kobieta może odnosić wrażenie, że jest sucho, natomiast np. w trakcie oddawania moczu można zaobserwować obecność śluzu. Niezbędne jest dokładne badanie śluzu przez kobietę. W fazach niepłodności szyjka macicy jest twarda jak czubek nosa, a w fazie płodności - miękka jak warga.

Temperatura

Hormon progesteron, którego poziom wyraźnie rośnie tuz po owulacji, powoduje zmiany podstawowej temperaturze ciała, co pozwala na ustalenie fazy niepłodności poowulacyjnej. Raptowny skok temperatury, zwany SKOKIEM, oznacza, że rozpoczęła się produkcja progesteronu, a więc wcześniej nastąpiło jajeczkowanie.

Temperaturę należy mierzyć codziennie rano, o tej samej godzinie, zaraz po przebudzeniu, na czczo, nie wstając przedtem z łóżka. Jest to tzw. podstawowa temperatura ciała. Kobiety pracujące w nocy mierzą temperaturę po nie mniej niż 3 godzinach wypoczynku w pozycji leżącej, zawsze o tej samej godzinie.

Skok temperatury o minimum 0.2 stopnie Celsjusza - dwie kreski na termometrze - następuje zaraz po jajeczkowaniu. Temperatura opada ponownie pod koniec cyklu przy rozpoczynającej się następnej menstruacji.

Objawy ciąży

• Bardzo często kobieta zauważa tzw. pierwsze objawy ciąży. Jednak najczęściej takie symptomy są fałszywym alarmem. Większość objawów ciąży można zaobserwować dopiero po kilku tygodniach. Sugerowanie się objawami, które zostały zaobserwowane w pierwszych dniach od domniemanego zapłodnienia, jest niepotrzebnym podsycaniem emocji.
  
  
  Subiektywne pierwsze objawy ciąży (odczuwane przez kobiety)
  
  Symptomem, który najczęściej powoduje niepokój jest zatrzymanie krwawienia miesiączkowego. Jest to niepokojący objaw szczególnie u kobiet z regularnymi dotąd cyklami. Jednak należy pamiętać, że spóźniająca się miesiączka nie jest wystarczającym powodem, aby sadzić, iż doszło do zapłodnienia. Miesiączka może się spóźniać z wielu powodów: stres, alkohol, leki, przeziębienie, zmiana klimatu, nieregularny tryb życia, brak snu, długa mecząca podróż.
  
  Jeden, dwa cykle w roku mogą się zdarzyć bezowulacyjne i nie dojdzie do krwawienia. To jeszcze nie jest powód do niepokoju. Z wiekiem takich pustych cykli będzie coraz więcej. Może Cię to spotkać również w wyniku odstawienia pigułek antykoncepcyjnych lub wyjęcia spirali wewnątrzmacicznej, to się zdarza.
  
  Należy również pamiętać, że kobieta może być w ciąży a krwawienia mogą występować. Zdarza się nawet, ze około 11 - 12 dnia od zapłodnienia dochodzi do drobnego krwawienia z dróg rodnych (sugerującego krwawienie miesiączkowe), które może być mylące dla określenia terminu porodu. Niektóre kobiety miewają po zapłodnieniu trzy, nawet cztery krwawienia w terminach przypadających na okres menstruacji.
  
  Do częstych objawów odczuwanych przez kobiety należą również: nudności, wymioty, ślinotok, zgaga. Występują głównie rano, choć czasami dokuczają przez cały dzień. Nudności i wymioty występują od 6.-8. tygodnia i zazwyczaj trwają do 12.-14. tygodnia ciąży. Należy podkreślić, że wymioty i nudności nie są symptomami ciąży w pierwszych dniach po zapłodnieniu. Występują dopiero po 6 tygodniu. Najbardziej narażone są na nie kobiety, które spodziewają się dziecka po raz pierwszy, te u których rozwija się ciąża mnoga oraz kobiety bardzo wyczulone na zapachy.
  
  Mogą się również pojawić wzdęcia brzucha oraz nadmierna męczliwość i senność, zwłaszcza w godzinach popołudniowych. Może pojawić się także zgaga - spowodowana cofaniem się treści żołądkowej, a czasem także dwunastniczej, do przełyku. Inne objawy subiektywne to: zmiany samopoczucia; przede wszystkim: zmęczenie, drażliwość, nadpobudliwość, bolesność gruczołów piersiowych od 6. tygodnia ciąży.
  
  U niektórych kobiet w pierwszych tygodniach ciąży pojawiają się przebarwienia skórne - na wargach sromowych, brodawkach, linii biegnącej od pępka do spojenia łonowego, mogą pojawić się także przebarwienia na twarzy.
  
  Objawy prawdopodobne
  
  Powyższe objawy w żadnym wypadku nie mogą dać pewności, ze kobieta jest w ciąży. Istnieją objawy, które są bardziej prawdopodobne. Należy do nich przede wszystkim podwyższona podstawowa temperatura ciała (ponad 37°C), utrzymująca się przez minimum 2-3 tygodnie po owulacji. Jest to związane z tym, iż zwiększa się ilość progesteronu odpowiedzialnego za podtrzymanie ciąży w pierwszych tygodniach. Potem tę funkcję przejmuje łożysko.
  
  Do innych prawdopodobnych objawów ciąży należą zmiany w gruczołach piersiowych - powiększenie, obrzmienie, wzrost napięcia, poszerzenie naczyń żylnych widocznych pod skórą, przebarwienie brodawek i obwódek piersiowych. Około ósmego tygodnia piersi stają się bardziej wrażliwe, bolesne, staję się także pełniejsze, a dookoła brodawek powstają niewielkie guzki, które są ujściami gruczołów łojowych.
  
  Pojawiają się również nowe rozstępy skórne - najwyraźniejsze umiejscowione na brzuchu, na bocznych powierzchniach pośladków i zewnętrznych powierzchniach ud
  
  Charakterystyczne są zmiany w narządach płciowych, które stwierdza lekarz w trakcie badania ginekologicznego. Na początku ciąży zmieniają się też narządy płciowe, stają się sine i "rozpulchnione". W ósmym tygodniu ciąży macica jest już powiększona mniej więcej do rozmiaru pomarańczy. Dziecko ma ok. 4,5 cm.
  
  Objawy pewne
  
  Należy zdawać sobie sprawę, że w pierwszych dniach ciąży kobieta bez wizyty u lekarza nigdy nie może być pewna czy jest w ciąży. Ważną i pomocną rolę spełnia tutaj test ciążowy. Nie dają one 100% pewności, jednak ich skuteczność jest bardzo wysoka. Należy stosować je w zgodzie z instrukcją i w określonym czasie od owulacji. Najwcześniejsze wykrywają ciążę już po około tygodniu od zapłodnienia. Aby uzyskać pewność, warto jednak poczekać na termin spodziewanej miesiączki, czyli właściwą dla każdej kobiety liczbę dni po owulacji.
  
  Jeśli kobieta chce mieć pewność 100% musi udać się do lekarza ginekologa. Lekarz analizując zmiany w narządach rodnych i odpowiednich badaniach stwierdzi lub wykluczy ciąże. Niestety za pomocą ultrasonografii (USG) potwierdzić pewnie ciąże można dopiero w 5 tygodniu. Istnieje możliwość wysłuchania rytmu serca dziecka najczęściej za pomocą ultradźwiękowego dekodera. Matka może sama pewnie zaobserwować objawy ciąży (ruchy dziecka) dopiero od około 20 tygodniach.

Kiedy kobieta jest płodna?

Nasze społeczeństwo dumne z szybkiego rozwoju techniki, z postępu różnych gałęzi wiedzy, na temat naturalnych cyklów płodności kobiety wie przerażająco mało. Wiedza na temat płodności odgrywa bardzo ważną rolę, aby świadomie planować poczęcie dziecka. Mając świadomość, kiedy kobieta jest w fazie płodnej można uniknąć poczęcia nie uciekając się do środków antykoncepcyjnych, które często negatywnie wpływają na zdrowie kobiety.

Warto zapoznać się w poniższymi faktami:

Kobieta jest płodna tylko przez 4% swego życia. Wniosek ten jest wynikiem zestawienia kilku faktów: płodność kobiety zaczyna się od około 12-15 roku życia a kończy się około 50 roku, w pozostałym okresie życia płodność kobiety trwa tylko przez bardzo krótki czas w każdym cyklu miesiączkowym, wyłącznie wtedy, gdy komórka jajowa zostaje uwolniona z jajnika.


Zatem kobieta jest przeważnie niepłodna, z wyjątkiem kilku dni, podczas których dojrzała komórka jajowa opuszcza jajnik. Możemy określić w każdym cyklu miesiączkowym czas płodności kobiety.
Cykl menstruacyjny, który zaczyna się krwawieniem miesięcznym (miesiączka), a kończy się w ostatnim dniu przed następnym krwawieniem, dzieli się na trzy fazy:

Faza niepłodności względnej. Dlatego nazywa się względną, ponieważ długość tej fazy nie jest stała. W przypadku krótkich cykli miesięcznych wzrost komórki jajowej rozpoczyna się tak wcześnie, że faza płodności może zaczynać się już pod koniec miesiączki. Dlatego jeśli kobieta ma krótkie cykle stosunek odbyty w trakcie miesiączki może być płodny. Jeśli kobieta ma cykle normalne (taka norma to około 28 dni odstępu między miesiączkami) wtedy stosunek płciowy odbyty w czasie miesiączki jest niepłodny.

Faza płodności. W tym okresie komórka jajowa dojrzewa i wydostaje się z jajnika (jajeczkowanie). Komórka jajowa, która wydostała się z jajnika może żyć do 24 godzin. Kobieta jest płodna tylko wtedy, kiedy pojawia się komórka jajowa. Do poczęcia może dojść tylko w ciągu tych 24 godzin ale ze względu na to, że plemniki mogą żyć w śluzie macicy nawet przeciętnie 3-5 dni (niektóre źródła mówią o 7 dniach) dlatego 5 dni przed uwolnieniem się komórki jajowej (owulacją) mówimy o czasie płodnym. Także 3-4 po owulacji jest czasem płodnym.

Faza niepłodności. Od chwili obumarcia komórki jajowej do miesiączki. Ten okres jest stały. Trwa zazwyczaj 14 dni. Daje to możliwość ustalenia w którym dniu może nastąpić owulacja. Dzień owulacji - czyli szczytu płodności - otrzymujemy odejmując od daty przewidywanej miesiączki 14 dni. Jeśli kobieta przewiduje krwawienie miesięczne np. na 25 listopad znaczy to, że 11 listopada powinna mieć owulacje a więc ze względy na to, że plemniki żyją kilka dni, 5 dni przed 11 listopada oraz dla pewności 3-4 dni po 11 listopada powinno powstrzymać się od stosunku jeśli nie planuje się dziecka.

Należy podkreślić, że powyższe informacje dają podstawową wiedzę o okresach płodnych i niepłodnych. Jest to metoda, która bazuje na zapamiętywaniu daty miesiączki, po to, aby móc obliczyć date następnej, co z kolei pozwoli określić dzień owulacji a tym samym czas, w którym może dojść do poczęcia dziecka.

Metoda ta pozwala na ogólną orientację ale ze względu na to, że kobieta jedynie przewiduje date miesiączki, nie daje ona pewności. Bardzo ciężko jest przewidzieć miesiączkę jeśli kobieta ma nieregularne cykle. Z różnych przyczyn (stres, zmiana klimatu, antybiotyki, brak snu, czasami przeziębienie) okres może się rozregulować

Jednak powyżej opisana metoda połączona z innymi metodami (pomiary temperatury ciała, obserwacja śluzu szyjkowego) pozwala dokładniej określić, kiedy kobieta jest płodna.

Co należy obserwować, aby określić czy kobieta jest w fazie płodnej?

Po skończonej miesiączce w większości cykli szyjka macicy jest zaczopowana korkiem gęstego śluzu. W miarę dojrzewania komórki jajowej pojawia się śluz. Początkowo śluz jest mętny i lepki, ale stopniowo zmienia się w bardziej rozciągliwy, przejrzysty i śliski. Zwiększa się tez jego ilość. Kobieta czuje mokrość i jakby naoliwienie w przedsionku pochwy. Wreszcie śluz wygląda jak surowe białko jaja kurzego. To właśnie jest śluz płodny.

Proces zmieniania się śluzu od chwili jego pojawienia się, do osiągnięcia konsystencji surowego białka jajka kurzego, trwa około 6 dni. Pod koniec obecności białkopodobnego śluzu następuję jajeczkowanie - komórka jajowa uwolniona z jajnika przedostaje się do jajowodu. W tym czasie kiedy spotka się z plemnikiem dojdzie do zapłodnienia, a więc biorąc pod uwagę długość życia plemnika kilka dni przed tym dniem jest czas płodny. Pozwala to określić objaw śluzu. Po jajeczkowaniu szyjka macicy nie wytwarza już płodnego śluzu i ponownie zostaje zamknięta przez gesty czop śluzowy.

Obecność śluzu płodnego jest konieczna dla zachowania plemników przy życiu. W tym specjalnym rodzaju śluzu plemniki mogą żyć od 3 do 5 dni. Bez niego giną już po 3 godzinach.

Zapamiętaj!

Gdy jest mokro i ślisko - okres płodny

Gdy jest sucho - okres niepłodny.

Jednak należy wziąć tez pod uwagę, że kobieta może odnosić wrażenie, że jest sucho, natomiast np. w trakcie oddawania moczu można zaobserwować obecność śluzu. Niezbędne jest dokładne badanie śluzu przez kobietę.

W fazach niepłodności szyjka macicy jest twarda jak czubek nosa, a w fazie płodności - miękka jak warga.

Stosując metodę obserwacji możemy dokładniej określić, kiedy kobieta jest płodna. Stosując tylko metodę opartą na przewidywaniu miesiączki dla pewności kilka dni po owulacji określamy jako dni płodne. Przy metodzie obserwacji nie ma potrzeby niejako „na zapas” powstrzymywać się od stosunków po przewidywanym jajeczkowaniu, ponieważ na podstawie śluzu dokładniej możemy określić czas płodny.

Temperatura

Hormon progesteron, którego poziom wyraźnie rośnie tuz po owulacji, powoduje zmiany podstawowej temperaturze ciała, co pozwala na ustalenie fazy niepłodności poowulacyjnej. Raptowny skok temperatury, zwany SKOKIEM, oznacza, że rozpoczęła się produkcja progesteronu, a więc wcześniej nastąpiło jajeczkowanie.

Temperaturę należy mierzyć codziennie rano, o tej samej godzinie, zaraz po przebudzeniu, na czczo, nie wstając przedtem z łóżka. Jest to tzw. podstawowa temperatura ciała. Kobiety pracujące w nocy mierzą temperaturę po nie mniej niż 3 godzinach wypoczynku w pozycji leżącej, zawsze o tej samej godzinie.

Skok temperatury o minimum 0.2 stopnie Celsjusza - dwie kreski na termometrze - następuje zaraz po jajeczkowaniu. Temperatura opada ponownie pod koniec cyklu przy rozpoczynającej się następnej menstruacji.

Inne objawy płodności

Wiemy już, jak określić okresy płodne i niepłodne na podstawie obserwacji śluzu i temperatury.

Istnieją jeszcze inne dodatkowe objawy, które towarzysza jajeczkowaniu. Niektóre z nich występują u jednych kobiet a niektóre u innych. Są to:

• napięcie piersi, wrażliwość brodawek;

• ból w podbrzuszu, po jednej lub po drugiej stronie, zwany bólem owulacyjnym;

• plamienie owulacyjne, objawiające się pojawieniem w śluzie niewielkiej domieszki krwi.

Stosując powyższe metody kobieta może z bardzo dużą dokładnością określić czas, kiedy jest płodna. Ważne jest, aby kobieta stosowała je razem, ponieważ wtedy dokładność jest większa. Jeśli temperatura ciała z jakiś powodów się nie zmienia, to może zasugerować się objawami śluzu i własnymi przewidywaniami opartymi na wyliczeniach kalendarzykowych opisanych na samym początku artykułu.

Domowy test na płodność mężczyzn

Przeprowadzenie testu wymaga od mężczyzny pobrania próbki spermy, która przechodzi przez urządzenie, pokonując specjalną barierkę. Fertell dokonuje pomiaru ilości plemników, które przekroczyły wyznaczony punkt.

Jeżeli w spermie jest dużo aktywnych

Jeżeli w spermie jest dużo aktywnych plemników, to pojawia się czerwona linia oznaczająca pozytywny wynik. Brak linii oznacza, że mężczyzna jest w tym momencie niepłodny lub niewystarczająco płodny.

Brytyjskie źródła lekarskie oceniają, że ponad 2 mln mężczyzn może mieć trudności z zapłodnieniem, a problem ten może narastać, ponieważ pary opóźniają założenie rodziny. Z tego powodu wczesne ustalenie momentu, po przekroczeniu którego po stronie mężczyzn zapłodnienie stanie się trudniejsze lub wręcz nieosiągalne, ma duże znaczenie w planowaniu rodziny.

Dotychczas test na męską płodność, wykonywany w szpitalnym laboratorium, polegał nie na symulacji zapłodnienia, lecz na policzeniu plemników i obserwacji ich ruchu.

Choroby:

Wrzód miękki

Choroba powstaje na wskutek zakażenia bakteriami. Możliwe jest mieszane zakażenie zarazkami kiły z innymi drobnoustrojami przenoszonymi drogą płciową (wrzód mieszany).

Schorzenie przejawia się tym, że już trzy do pięciu dni po zakażeniu powstaje - u mężczyzn najczęściej na żołędzi i napletku, u kobiet na wargach sromowych - miękkie, płaskie, bolesne owrzodzenie wielkości ziarna soczewicy z jasnoczerwoną otoczką. Kilka dni później dochodzi do obrzęku i bolesności okolicznych więzów chłonnych. Może powstać ropień otwierający się na zewnątrz.

Wrzód miękki występuje rzadko w Europie Środkowej. Mężczyźni chorują pięciokrotnie częściej niż kobiety.

Nie leczony wrzód miękki może być powodować: stulejkę, zwężenie cewki moczowej, przetoki w okolicy pachwinowej (po przebiciu ropnia), trudno gojące się zniszczenia tkanki.

Przyczyną choroby są dwoinki rzeżączki - bakterie, którymi można się zakazić w czasie stosunku płciowego. Mogą przenikać również przez nieuszkodzoną błonę śluzową.

U mężczyzn 5-7 dni po stosunku pojawia się ból i pieczenie w cewce moczowej oraz śluzowo - ropna lub ropna wydzielina z cewki. Po kilku tygodniach objawy zmniejszają się i stan zapalny staje się przewlekły. U kobiet zazwyczaj ostry okres zakażenia nie jest przez nie zauważony (tzw. upławy są wiązane z innymi przyczynami), a do lekarza chora zgłasza się już z przewlekłymi zakażeniami, jego powikłaniami lub wówczas gdy stosunek seksualny doprowadził do ostrego zakażenia u jej partnera. Nie leczona rzeżączka zarówno u mężczyzn, jak i kobiet zajmuje coraz wyższe odcinki układu moczowo-płciowego, doprowadzając do rozmaitych powikłań (np. zapalenia przydatków u kobiety, najądrzy u mężczyzn, zapalenia stawów, a nawet posocznicy) .

Ryzyko zakażenia rzeżączką w czasie stosunku płciowego bez stosowania ochrony (prezerwatywy) jest duże, ponieważ u wielu kobiet i u niektórych mężczyzn choroba ta przebiega bezobjawowo i dlatego nie jest rozpoznawana.

Przewlekły proces zapalny może doprowadzić do niepłodności zarówno u mężczyzny (poprzez zamknięcie przewodów nasiennych), jak i u kobiety (poprzez zamknięcie jajowodów) Często współistnieje zakażenie chlamydiami lub HPV, rzadziej kiłą. Dlatego należy się badać również w tym kierunku.

Rzeżączka

06-07-2007

Przyczyną choroby są dwoinki rzeżączki - bakterie, którymi można się zakazić w czasie stosunku płciowego. Mogą przenikać również przez nieuszkodzoną błonę śluzową.

U mężczyzn 5-7 dni po stosunku pojawia się ból i pieczenie w cewce moczowej oraz śluzowo - ropna lub ropna wydzielina z cewki. Po kilku tygodniach objawy zmniejszają się i stan zapalny staje się przewlekły. U kobiet zazwyczaj ostry okres zakażenia nie jest przez nie zauważony (tzw. upławy są wiązane z innymi przyczynami), a do lekarza chora zgłasza się już z przewlekłymi zakażeniami, jego powikłaniami lub wówczas gdy stosunek seksualny doprowadził do ostrego zakażenia u jej partnera. Nie leczona rzeżączka zarówno u mężczyzn, jak i kobiet zajmuje coraz wyższe odcinki układu moczowo-płciowego, doprowadzając do rozmaitych powikłań (np. zapalenia przydatków u kobiety, najądrzy u mężczyzn, zapalenia stawów, a nawet posocznicy) .

Ryzyko zakażenia rzeżączką w czasie stosunku płciowego bez stosowania ochrony (prezerwatywy) jest duże, ponieważ u wielu kobiet i u niektórych mężczyzn choroba ta przebiega bezobjawowo i dlatego nie jest rozpoznawana.

Przewlekły proces zapalny może doprowadzić do niepłodności zarówno u mężczyzny (poprzez zamknięcie przewodów nasiennych), jak i u kobiety (poprzez zamknięcie jajowodów) Często współistnieje zakażenie chlamydiami lub HPV, rzadziej kiłą. Dlatego należy się badać również w tym kierunku.

Kiła

Czynnikiem wywołującym kiłę jest bakteria - krętek blady (Treponema pallidum). Zakażenie następuje najczęściej w czasie stosunku płciowego.

Bakterie mogą przenikać przez mikroskopijne uszkodzenia skóry. Zakażenie możliwe jest także drogą pocałunku. Natomiast używanie sztućców, szklanek lub ręcznika innej osoby nie jest pod tym względem niebezpieczne, ponieważ bakterie wywołujące kiłę bardzo szybko giną poza organizmem gospodarza.

Okres wylęgania wynosi ok. 3 tygodni, po czym w miejscu wniknięcia krętka, najczęściej na narządach płciowych, ale nie tylko, pojawia się tzw. zmiana pierwotna. Jest to niebolesne owrzodzenie o twardej podstawie i równych brzegach. Sączy się z niego surowicza wydzielina z dużą ilością krętków (a więc zakaźna!). Po około tygodniu ulegają powiększeniu okoliczne węzły chłonne, a potem i węzły odległe. Są one twarde, niebolesne, nie ulegają owrzodzeniu. Ten okres trwa do 9 tygodnia od zakażenia. W dalszym przebiegu nie leczonej kiły na skórze i błonach śluzowych pojawiają się nawracające, nie swędzące wysypki plamiste, grudkowe lub krostkowe, mają one barwę różową lub miedzianą. W fałdach ciała naskórek na powierzchni grudek ulega uszkodzeniu, grudki są sączące i przerastają. Podobnym przemianom ulegają wykwity na błonach śluzowych, np. jamy ustnej.

Po upływie 3 lat od zakażenia choroba wchodzi w fazę późną. Mogą wówczas zostać zaatakowane: układ nerwowy, układ sercowo-naczyniowy, inne narządy wewnętrzne, skóra i błony śluzowe lub choroba pozostaje w utajeniu. Te późne zmiany, zwłaszcza w układzie nerwowym lub sercowo-naczyniowym, mogą powodować trwałe uszkodzenia wyżej wymienionych układów, a nawet niebezpieczeństwo utraty życia (np. pęknięcie tętniaka aorty). Dlatego bardzo ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie choroby i właściwe jej leczenie.

Naturalne metody antykoncepcji

artykuł dr. n. med. Katarzyny Skórzewskiej

Metody naturalne wiążą się z cyklicznością dni płodnych i niepłodnych w cyklu miesiączkowym kobiety. Polegają one na zachowaniu czasowej wstrzemięźliwości płciowej, czyli powstrzymaniu się od stosunków w okresie płodności (czyli okołoowulacyjnym).

Wstrzemięźliwość płciowa

Jak wiadomo, najprostszym i najskuteczniejszym sposobem uniknięcia nie planowanej ciąży jest wstrzemięźliwość płciowa, czyli całkowite powstrzymanie się od stosunków. Oczywiście, tylko wtedy mamy całkowitą pewność, że uchronimy się przed niepożądaną ciążą.

Petting i necking

Niekiedy zdarza się kontakt fizyczny kobiety i mężczyzny nie jest zakończony aktem płciowym i polega na wzajemnym pobudzaniu stref erogennych górnej (petting) lub dolnej (necking) części ciała. Metodę tę stosują często młodzi ludzie, którzy debiutują w tej sferze życia, uczą się swoich ciał i zachowań seksualnych.

Jednak skuteczność tego sposobu nie jest stuprocentowa, gdyż może dojść do wytrysku w okolicach narządów płciowych kobiety i przedostania się plemników poprzez wilgotny śluz pochwowy do szyjki macicy i dalej aż do komórki jajowej.

Kalendarzyk małżeński

Jeszcze niedawno bardzo popularna była metoda kalendarzowa, czyli tzw. kalendarzyk małżeński.

Metoda ta jest oparta na badaniach Ogino i Knausa, którzy w latach 30. XX wieku dowiedli, że owulacja ma zawsze miejsce 14 plus (minus) 2 dni przed kolejną miesiączką, a nie w połowie cyklu i nie w jego 14. dniu, jak do tej pory uważała większość ludzi.

Cykle miesiączkowe zdrowych kobiet są uznane przez endokrynologię ginekologiczną za regularne, jeśli występują ze stałą częstością plus (minus) 7 dni, wobec czego ich długość może się wahać od np. 21. do 35. dni. W tym przypadku owulacja może wystąpić już w 5. albo dopiero w 23. dniu cyklu.

W metodzie kalendarzowej należy powstrzymać się od stosunków przez 9 dni w cyklu miesięcznym kobiety, na około 9-18 dni przed spodziewanym krwawieniem. Moment pojawienia się tego krwawienia wyznacza się na podstawie długości ostatnich 6-9 cykli miesiączkowych, biorąc także pod uwagę okres przeżycia komórki jajowej po owulacji (2 dni) i plemników po ejakulacji (czyli po wytrysku do dróg rodnych kobiety - nawet do 5-7 dni).

Metoda jest prosta i - wydawałoby się - logiczna, jednak z uwagi na zbyt dużą zawodność już się jej nie zaleca (mimo to nadal wiele osób ją stosuje).

Zwolennicy antykoncepcji naturalnej polecają obecnie metody: termiczną oraz obserwacji śluzu szyjkowego lub połączenie tych dwóch sposobów (metodę objawowo - termiczną).

Metoda termiczna

Dokonujemy codziennego pomiaru porannej podstawowej ciepłoty ciała, dzięki czemu możemy zaobserwować w pewnym momencie istotny wzrost temperatury (min. o 0,4-0,5^oC). Następuje on w chwili pojawienia się jajeczkowania, czyli owulacji (jajeczkowanie to podstawowa, powtarzająca się cyklicznie czynność jajnika polegająca na wydaleniu dojrzałego jaja z pękniętego pęcherzyka jajnikowego). Podwyższony poziom temperatury utrzymuje się przez trzy kolejne dni i jest to okres płodny w cyklu miesięcznym. Spadek temperatury świadczy o zakończeniu jajeczkowania, a następujące po nim dni są okresem poowulacyjnej niepłodności, podczas której mamy pewność, że kobieta nie zajdzie w ciążę.

Aby wyznaczyć okres niepłodności przedowulacyjnej (która jest jedynie prawdopodobna), od pierwszego dnia wzrostu temperatury należy odjąć co najmniej 6-8 dni.

Metoda termiczna ma wiele uwarunkowań, bez spełnienia których nie będzie wystarczająco skuteczna. Poranną podstawową ciepłotę ciała należy więc mierzyć:

• codziennie,

• tym samym termometrem,

• w pochwie lub pod językiem,

• o stałej porze, tuż po przebudzeniu i bez wstawania z łóżka,

• po co najmniej 6-7 godzinach snu.

Warto przy tym pamiętać, że przyczyną błędu w prawidłowym odczytaniu wykresu temperatury mogą być takie sytuacje, jak podróż, zmiana klimatu, stresy, infekcje, wstawanie w nocy, np. do dziecka lub w czasie dyżurów nocnych, picie alkoholu, zażywanie wielu leków, zmęczenie, ale także np. wyjście do dyskoteki czy na bal.

Metoda Billingsów (obserwacji śluzu)

W antykoncepcji naturalnej zaleca się także obserwację śluzu szyjkowego, czyli metodę Billingsów, małżeństwa australijskich ginekologów, którzy za pomocą prób i błędów (dochowali się licznego potomstwa) zaobserwowali zmiany w śluzie szyjkowym w zależności od fazy cyklu miesiączkowego.

Wyróżnili oni dwa rodzaje śluzu:

• estrogenny (charakterystyczny dla okresu okołoowulacyjnego),

• i gestagenny (pojawiający się już po owulacji).

Śluz estrogenny (występujący w płodnym okresie) jest śliski, przejrzysty, szklisty, elastyczny i ciągnący się. Ma małą przyczepność i daje uczucie wilgotności w pochwie. Czasem zawiera domieszkę krwi.

Natomiast lepki, nieśliski śluz gestagenny (w niepłodnym okresie) ma białawy lub żółtawy kolor. Jest nieprzejrzysty, mętny, kłaczkowaty, gęsty, przyczepny i nie ciągnący się. Nie daje uczucia wilgotności w pochwie.

Dzięki swojej konsystencji gęsty i lepki śluz gestagenny staje się nieprzepuszczalny dla plemników, dlatego też są one zatrzymywane w oczkach sieci śluzu szyjkowego. Tam obumierają po około 8-12 godzinach pod wpływem kwaśnego odczynu (pH) pochwy. Bezpieczny okres rozpoczyna się trzy dni po stwierdzeniu obecności gęstego, lepkiego śluzu gestagennego.

Śluz szyjkowy ma również zdolność do krystalizacji, możliwej do zbadania za pomocą tzw. testerów płodności, które można kupić w aptekach (np. PC 2000, PG 58 itp.). W ich skład wchodzi minimikroskop, dzięki któremu możemy codziennie obejrzeć i określić rodzaj śluzu szyjkowego pobieranego na odpowiednie szkiełko. Śluz oglądamy po wyschnięciu pod silnym źródłem światła. Jeżeli jest to śluz estrogenny, wtedy widać wyraźnie, że krystalizuje on w kształcie podobnym do liści paproci czy jodły. W śluzie gestagennym krystalizacja jest słabo widoczna, a na szkiełku zauważymy jedynie bezpostaciową masę.

Trzeba tu zaznaczyć, że prawidłowe rozpoznanie rodzaju śluzu jest możliwe po około 9 miesiącach obserwacji jego cech fizycznych. Pary decydujące się na tę metodę powinny codziennie (a lepiej dwa razy dziennie) pobierać kroplę śluzu szyjkowego z ujścia zewnętrznego szyjki macicy.

Jak to zrobić? Podobnie jak podczas zakładania tamponu lub gry wstępnej (może to zrobić sama kobieta lub jej partner) należy włożyć jeden lub dwa palce głęboko do pochwy i dotknąć szyjki macicy (uwaga: ocena cech śluzu pobranego z przedsionka pochwy jest niemiarodajna!). Następnie obejrzeć wydobyty śluz i określić jego cechy. Kłopoty ze stosowaniem tej metody mogą się pojawić następnego dnia po stosunku, gdy dochodzi do zjawiska tzw. lubrykacji śluzu szyjkowego (jego upłynnienia). Problemy mogą mieć też kobiety po poronieniu, porodzie, w okresie okołomenopauzalnym, z przewlekłymi stanami zapalnymi pochwy.

Oczywiście, najskuteczniejsze z metod naturalnych jest ich łączne stosowanie, czyli tzw. metoda objawowo-termiczna polegająca na równoczesnym pomiarze temperatury oraz obserwacji śluzu.

Obserwacja innych objawów

Pobierając śluz szyjkowy do obserwacji, po pewnym czasie kobieta zaczyna również dostrzegać w narządzie rodnym inne cykliczne zmiany, które ułatwiają jej wyznaczenie okresu płodności, czyli okresu owulacji, oraz skuteczniejsze zapobieganie niepożądanej ciąży. Można więc zauważyć, że ujście zewnętrzne szyjki macicy rozwiera się przed jajeczkowaniem (jest to tzw. objaw źrenicy) oraz zmienia się konsystencja części pochwowej i jej położenie względem długiej osi pochwy.

Poza tym kobieta może także zwrócić uwagę na jeszcze inne objawy sugerujące możliwość owulacji oraz swoje samopoczucie. Są to tzw. domyślne objawy jajeczkowania. Mogą być one pomocne w wyznaczaniu okresu płodności i bezpłodności, ale nie mogą służyć jako jedyne wyznaczniki.

Jednym z nich jest np. tzw. ból środkowy, czyli silny, krótkotrwały ból w dole brzucha, najczęściej jednostronny, który poprzedza na około 1-2 godziny uwolnienie komórki jajowej z jajnika.

W zależności od okresu płodności czy niepłodności zmienia się też samopoczucie i wygląd kobiety. Większość pań podczas owulacji, czyli w okresie płodnym, jest pogodna, lepiej pracuje, ładniej wygląda. Z kolei po owulacji, a więc w okresie niepłodnym, ich włosy stają się matowe, oczy zmęczone, na skórze pojawiają się wypryski, a piersi są napięte i bolesne.

Stosunek przerywany

Metodą zaliczaną do naturalnych jest stosunek przerywany (Coitus interruptus), który polega na wycofaniu prącia z pochwy tuż przed wytryskiem nasienia. W przeciwieństwie do innych metod naturalnych nie jest on związany z okresową wstrzemięźliwością.

Metoda ta wymaga opanowania i pewnego doświadczenia u mężczyzny oraz umiejętności warunkowego odruchu przerywania stosunku. Dlatego też nie powinni jej stosować mężczyźni pobudliwi, chwiejni emocjonalnie, ze skłonnością do przedwczesnego wytrysku.

Należy także pamiętać o tzw. kropelkowaniu polegającym na wydaleniu niewielkiej ilości plemników tuż przed wytryskiem nasienia na skutek ekscytacji płciowej. Pewna liczba plemników pozostaje również w cewce moczowej, w okolicy napletka oraz żołędzi po stosunku i może być wprowadzona do pochwy podczas kolejnego aktu płciowego.

Plemniki te mogą spowodować zapłodnienie, dlatego też skuteczność tej antykoncepcji jest bardzo mała. Poza tym u mężczyzn może ona niekiedy prowadzić do nerwic seksualnych, skłonności do przedwczesnego wytrysku, a z czasem nawet do impotencji. Niekorzystna jest także dla kobiety, bowiem trwale przekrwione narządy miednicy mniejszej i brak orgazmu (który może być wynikiem stosowania tej metody) mogą powodować bóle brzucha, bolesne miesiączki oraz nerwice seksualne. Mimo tych wszystkich wad do tej pory jest to niestety najczęściej stosowany rodzaj antykoncepcji w Polsce.

Cechy śluzu szyjkowego, w zależności od fazy cyklu miesięcznego kobiety
Śluz estrogenny (okołoowulacyjny)	Śluz gestagenny (poowulacyjny)
przejrzysty	nieprzejrzysty
szklisty	mętny,kłaczkowaty, gęsty
elastyczny	przyczepny
ciągnący się	nie ciągnący się
daje uczucie wilgotności w pochwie	nie ma uczucia wilgotności w pochwie
śliski	lepki, nieśliski
czasem z domieszką krwi	białawy lub żółtawy

Antykoncepcja

Antykoncepcja to ochrona przed niepożądaną ciążą. Składa się na nią wiele metod i sposobów postępowania.

1. Antykoncepcja naturalna polega na zachowaniu wstrzemięźliwości płciowej w okresie jajeczkowania. Do ustalenia dni płodnych służy:

• kalendarzyk małżeński

• metoda termiczna

• metoda Billingsów (obserwacja śluzu)

2. Inną metodą naturalną, nie wymagającą zachowania wstrzemięźliwości, lecz mało skuteczną i uciążliwą, jest stosunek przerywany.

3. Antykoncepcja chemiczna polega na wprowadzaniu do pochwy środków plemnikobójczych. Występują one w postaci tabletek, globulek, kremów i pianek.

4. Antykoncepcja mechaniczna polega na stosowaniu mechanicznych barier, które utrudniają dotarcie plemników do macicy i jajowodów. Bariery te tworzą:

• prezerwatywa męska i (od 1992) prezerwatywa dla kobiet

• diafragma (błona dopochwowa)

• kapturek naszyjkowy

• gąbka dopochwowa

• wkładka wewnątrzmaciczna.

Dla zwiększenia skuteczności łączy się często metody mechaniczne i chemiczne.

5. Antykoncepcja hormonalna polega na doustnym stosowaniu związku 2 hormonów (estrogenu i progesteronu), w celu zahamowania jajeczkowania. Hormony przyjmuje się w postaci pigułek w zestawie na kolejne dni cyklu miesiączkowego.
   
   Innym rodzajem antykoncepcji hormonalnej jest antykoncepcja awaryjna, polegająca na zastosowaniu specjalnego zestawu pigułek zaraz po odbyciu niepożądanego stosunku w okresie okołoowulacyjnym. Zapobiega to zagnieżdżeniu się jajeczka w ścianie macicy.

Metody antykoncepcyjne, chroniąc przed niepożądaną ciążą, sprzyjają świadomemu, chcianemu rodzicielstwu, zapobiegają sztucznym poronieniom. Wybór metod powinien być konsultowany z lekarzem. Jednak decyzja o wyborze metody nie jest problemem wyłącznie medycznym. Podejmowana jest przez małżeństwa indywidualnie, zależnie od światopoglądu, zasad etycznych i przekonań religijnych.

Jeśli chcesz wiedzieć więcej o różnych metodach antykoncepcji, stopniu skuteczności, wskazaniach i przeciwskazaniach do ich stosowania - przeczytaj poniższe artykuły.

Antykoncepcja hormonalna
opracowanie: dr n. med. Katarzyna Skórzewska

W krajach wysoko rozwiniętych antykoncepcja hormonalna jest drugą co do częstości stosowania (po sterylizacji) metodą zapobiegania ciąży.

Skuteczną i - można powiedzieć - nowoczesną metodę antykoncepcyjną wynalazły plemiona Ameryki Południowej. Tamtejsze kobiety piły napary z ziół zawierających substancje o działaniu hormonalnym. Wypada więc uznać, że Indianie byli prekursorami doustnej tabletki antykoncepcyjnej.

W historii współczesnej antykoncepcji mówi się od roku 1897, kiedy to po raz pierwszy Beard i Prenant stwierdzili, iż w ciąży nie występuje owulacja. Kilka lat później Herman i Stein dowiedli, że za ten efekt odpowiedzialny jest hormon zwany progesteronem, a w roku 1936 Kurzrokowi udała się sterylizacja za pomocą samych estrogenów.

Pierwsza doustna tabletka antykoncepcyjna Enovid 10 została zarejestrowana w Stanach Zjednoczonych w 1960 r., a rok późnej weszła na rynki europejskie.

W XX w. nastąpił gwałtowny rozwój antykoncepcji hormonalnej. Ciągłe poszukiwania doprowadziły do powstania wielu jej metod.

.Rodzaje środków antykoncepcjnych

Antykoncepcję hormonalną można podzielić na trzy grupy:

1. złożone preparaty doustne (OC - oral contraceptive)

• metoda jednofazowa

• metoda dwufazowa

• metoda trójfazowa

2. śr. oparte na samych progestagenach

• minitabletka gestagenna (mini pill)

• progestageny o przedłużonym działaniu:

- implanty - iniekcje - wkładka wewnątrzmaciczna zawierająca progestagen (medical IUD)

3. antykoncepcja po stosunku (awaryjna, post-coital contraceptive)

Dwuskładnikowa doustna tabletka antykoncepcyjna

Składa się z ethynyloestradiolu EE (syntetycznego estrogenu) oraz różnych progestagenów (pochodnych progesteronu).

Podanie tabletki doustnej sprawia, że w surowicy krwi utrzymuje się stałe stężenie hormonów sterydowych (estrogenów i progestagenów). Powoduje to zahamowanie uwalniania gonadotropin przysadkowych (FSM i LH). W wyniku tego w jajnikach nie dojrzewają pęcherzyki Graafa i nie dochodzi do uwolnienia komórki jajowej (owulacji). Dodatkowo progestagen, który jest obecny w pigułce, ma następujące działanie:

• wpływa na błonę śluzową macicy w taki sposób, że przyspiesza przemianę jej struktury, co uniemożliwia zagnieżdżenie się zarodka. Umieszczone tu gruczoły stają się drobne, zniekształcone, niezdolne do produkowania odpowiedniej ilości śluzu. W tak zmienionej błonie śluzowej macicy nie może zagnieździć się blastocysta (czyli bardzo wczesne stadium rozwoju zarodka),

• powoduje, że śluz szyjkowy jest bardzo zbity, gęsty, nieprzepuszczalny dla plemników,

• sprawia, że plemniki nie mają zdolności do tworzenia enzymu niezbędnego do rozpuszczenia otoczki komórki jajowej (akrolizyny), dzięki czemu nie dochodzi do zapłodnienia.

Jaki skład?

W zależności od składu doustne środki antykoncepcyjne dzieli się na:

• jednofazowe: tabletki o stałym składzie hormonów sterydowych w całym cyklu zawierające ethynyloestradiol i progestagen (obydwa hormony podaje się w takiej samej ilości podczas całego cyklu),

• dwufazowe: w I fazie cyklu - przyjmuje się sam ethynyloestradiol lub z niewielkim dodatkiem progestagenu, w II fazie - ethynyloestradiol wraz z progestagenem. Metoda ta obecnie jest sporadycznie stosowana, gdyż czasem może spowodować zwiększone prawdopodobieństwo zajścia w ciążę i zwiększone ryzyko rozwoju raka trzonu macicy. Nie będziemy więc jej omawiać.

• trójfazowe: o zmiennym składzie hormonalnym, przypominającym wahania fizjologiczne hormonów w trakcie prawidłowego cyklu miesięcznego.

Po początkowym zafascynowaniu tabletkami trójfazowymi (były bardziej fizjologiczne, nie zmniejszały obfitości krwawień z odstawienia hormonów, rzadziej dawały plamienia i krwawienia) okazało się, że wiele kobiet źle toleruje te preparaty. Przyczyną jest większa sumaryczna dawka ethynyloestradiolu w porównaniu z tabletkami jednofazowymi i jednocześnie mniejsza dawka progestagenów (wyraźna przewaga estrogenna tabletki trójfazowej). Wahania poziomu hormonów nasilają migrenowe bóle głowy i zmiany nastroju, a także objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Zmienność tabletek powoduje częstsze błędy w ich zażywaniu. Metoda trójfazowa ma również większy wskaźnik zawodności Pearla, jest więc nieco mniej skuteczna.

Od czego zacząć?

Przed rozpoczęciem stosowania tabletki dwuskładnikowej należy:

• przeprowadzić pełne badanie ginekologiczne wraz z badaniem piersi i cytologią,

• zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi,

• ocenić na podstawie badań laboratoryjnych funkcjonowanie układu krzepnięcia i wątroby,

• zbadać poziom cholesterolu wraz z jego frakcjami.

Pozwoli to na wykluczenie przeciwwskazań bezwzględnych do stosowania doustnej złożonej antykoncepcji hormonalnej. W roku 1996, na skutek sugestii o potencjalnym wzroście częstości występowania chorób zatorowo-zakrzepowych u kobiet przyjmujących tabletki antykoncepcyjne, przeciwwskazania bezwzględne zostały rozszerzone (szczególnie dotyczy to kobiet obciążonych wywiadem rodzinnym i palących papierosy po 35. roku życia).

Po wykluczeniu przeciwwskazań możemy dobrać konkretną tabletkę dla pacjentki według jej typu hormonalnego. Całą populację kobiet podzielono na trzy typy (tab.):

• estrogenny,

• prawidłowy,

• gestagenny.

W zależności od typu hormonalnego i siły działania tabletki antykoncepcyjnej istnieje duże prawdopodobieństwo uniknięcia działań niepożądanych przy prawidłowym dobraniu preparatu.

Jak stosować?

• Tabletki jednofazowe podaje się od 1. dnia krwawienia miesięcznego, jeżeli kobieta od początku brania tabletek będzie chciała uchronić się przed niepożądaną ciążą. Natomiast gdy nie jest to tak istotne, można zacząć przyjmować tabletki od 5. dnia cyklu miesięcznego, jednak z zastosowaniem dodatkowych metod antykoncepcyjnych przez pierwsze 14 dni.
  
  Po 21 tabletkach robi się 7-dniową przerwę, po czym zaczyna się następne opakowanie niezależnie od trwania krwawienia z odstawienia pigułki.

• Gdy przyjmujemy tabletki trójfazowe, pierwsze opakowanie zaczynamy zawsze w 1. dniu miesiączki, a następnie bierzemy je tak jak jednofazowe.

Gdy zapomnisz połknąć tabletkę...

Nie wpadaj w panikę, tylko zastosuj jeden z poniższych sposobów, zależnie od sytuacji, w jakiej miało to miejsce:

• gdy od poprzedniej tabletki nie minęło 36 godzin (tj. 12 godzin spóźnienia), należy przyjąć zapomnianą pigułkę i nie obawiać się zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej,

• gdy od poprzedniej tabletki minęło 36 godzin (ponad 12 godz. spóźnienia), to zostawiamy ją w opakowaniu, a kolejną przyjmujemy o prawidłowej porze. Jednak przez najbliższe 7 dni musimy stosować dodatkową metodę zapobiegania niepożądanej ciąży,

• jeżeli minęło ponad 36 godzin od poprzedniej tabletki, a pominięta jest jedną z 7 ostatnich w opakowaniu, to od razu po zakończeniu bieżącego listka zaczynamy następny, bez 7-dniowej przerwy. Pozwoli to na uniknięcie wzrostu prawdopodobieństwa ciąży w następnym cyklu. Oczywiście, w tym przypadku nie wystąpi krwawienie z odstawienia tabletek (naśladujące miesiączkę), o czym pacjentka musi być uprzedzona.

Dlaczego rezygnują

Aż 50% kobiet (głównie młodych) rezygnuje ze stosowania antykoncepcji hormonalnej doustnej w 1. roku jej stosowania. Przyczyną mogą być:

• niepożądane efekty kosmetyczne (łojotok, trądzik, hirsutyzm, czyli obfitsze owłosienie, i łysienie),

• wzmożone napięcie i bolesność gruczołów sutkowych (mastodynia, mastalgia),

• plamienia i krwawienia w trakcie przyjmowania preparatu,

• nudności, wymioty,

• bóle głowy,

• wtórny brak krwawienia podczas stosowania pigułek,

• przyrost masy ciała,

• strach przed rakiem i chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Rezygnacja z tabletek antykoncepcyjnych jest spowodowana brakiem informacji o wpływie preparatów hormonalnych. Lekarze często nie uprzedzają o niepożądanych objawach (głównie androgenizacji), które są związane z nietolerancją estrogenów, rzadziej progestagenów. Na ogół przemijają one po około 2-3 miesiącach. Gdy jednak się utrzymują, należy zmienić preparat po zużyciu do końca poprzedniego. Tylko w jednym przypadku powinno się natychmiast odstawić doustną tabletkę antykoncepcyjną - jeżeli wystąpią po niej pierwszorazowe, silne bóle głowy połączone z zaburzeniami widzenia.

Zalety antykoncepcji hormonalnej

Doustne złożone preparaty antykoncepcyjne mają wiele zalet.

Jeśli chodzi o ich działanie antykoncepcyjne, w porównaniu z innymi środkami antykoncepcyjnymi są:

• bardzo skuteczne (wskaźnik Pearla 0,01-0,54),

• wygodne w użyciu (nie wymagają żadnych czynności wykonywanych "tuż przed"),

• efekt antykoncepcyjny jest odwracalny już w następnym cyklu

Działają również korzystnie na narząd rodny, wpływając na cykl miesiączkowy:

• zmniejszają obfitość krwawień i objawy niedokrwistości,

• miesiączki są mniej bolesne,

• zmniejszają objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego,

• regulują czas występowania i trwania krwawień z odstawienia hormonów.

Przyczyniają się również do rzadszego występowania takich stanów chorobowych narządu rodnego, jak zapalenie przydatków, torbiele czynnościowe jajników, endometrioza, ciąża pozamaciczna.

Zapobiegają także:

• rakowi endometrium (dzieje się tak już po roku stosowania OC bez przerwy; efekt utrzymuje się jeszcze 15 lat po zaprzestaniu stosowania pigułek)

• rakowi jajnika (działanie ochronne ujawnia się po 5-10 latach od rozpoczęcia stosowania OC, niezależnie od czasu przyjmowania tabletki antykoncepcyjnej. Im dłuższy okres stosowania pigułki, tym mniejsze ryzyko raka jajnika. Ochrona utrzymuje się do 15 lat od przerwania OC).

Działają również pozytywnie na inne narządy ciała:

• przyczyniają się do rzadszego występowania łagodnych

• nowotworów sutka i zmian dysplastycznych,

• zapobiegają powstawaniu osteoporozy (efekt jest widoczny po roku stosowania OC, utrzymuje się 15 lat po zaprzestaniu tej metody),

• niwelują objawy łojotoku i hirsutyzmu,

• wpływają pozytywnie na przebieg choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, przyczyniają się do szybszego gojenia się niszy wrzodowej, rzadszych nawrotów i zaostrzeń,

• łagodzą przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów,

• zmniejszają objawy zarówno nadczynności, jak i niedoczynności tarczycy.

Powikłania

Zawsze należy pamiętać o indywidualnym doborze tabletki antykoncepcyjnej, kontroli lekarza i przeanalizowaniu wszystkich możliwych zagrożeń, powikłań i korzyści doustnej antykoncepcji hormonalnej.

Może się bowiem zdarzyć, że mimo starannego doboru tabletki i kontroli lekarza, po kilku latach przyjmowania dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej wystąpią powikłania. Mogą one dotyczyć głównie:

• układu krążenia (powikłania zatorowo-zakrzepowe, zawał mięśnia sercowego u palaczek po 35. r.ż., nadciśnienie tętnicze),

• wątroby (kamica pęcherzyka żółciowego, żółtaczka cholestatyczna, pierwotny rak wątroby),

• miesiączki (jej wtórny brak, tzw. post-pill amenorrhea), nszyjki macicy i sutka (nowotwory).

Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne nie powinny być stosowane w następujących przypadkach:

• podczas karmienia piersią,

• przy występowaniu otyłości (BMI > 30 kg/m2),

• przy zastawkowych wadach serca, stanach po wszczepieniu sztucznych zastawek serca,

• przy zaburzeniach krzepliwości, chorobach zatorowo-zakrzepowe w przeszłości lub w rodzinie,

• w nowotworach estrogenozależnych,

• w chorobach układowych (toczeń rumieniowaty trzewny, sklerodermia, kolagenozy),

• w chorobach psychicznych (zwłaszcza psychoza maniakalno-depresyjna),

• w chorobie Leśniowskiego-Crohna.

Jednak w takich sytuacjach możemy wykorzystać doustne metody antykoncepcyjne zawierające same gestageny.

Środki oparte na gestagenach

Minitabletka gestagenna

Zawiera minimalną dawkę samych progestagenów, najczęściej lewonorgestrelu. Jej działanie polega głównie na zwiększeniu gęstości śluzu szyjkowego. Ale tak mała dawka progestagenu nie jest w stanie zahamować owulacji, co przyczynia się do mniejszej skuteczności tej metody (wskaźnik Pearla 0,3-4), zwłaszcza u kobiet otyłych.

Tabletkę gestagenną należy przyjmować codziennie w 28-dniowym cyklu, o stałej porze, z opóźnieniem nie większym niż 2-3 godziny, ponieważ po 5 godzinach dochodzi do upłynnienia śluzu szyjkowego, a powrót efektu następuje dopiero po 48 godzinach od przyjęcia tabletki.

Ten rodzaj antykoncepcji ma istotne zalety:

• nie hamuje laktacji,

• daje szybki powrót płodności,

• jest dobrze tolerowany,

• zmniejsza ryzyko raka sutka, trzonu macicy i jajnika,

• nie wpływa na ryzyko powstawania chorób zatorowo-zakrzepowych,

• nie powoduje zaburzeń metobolicznych.

Niestety, przyjmowanie minitabletki antykoncepcyjnej nie jest pozbawione wad. U ok. 44% kobiet występują nieregularne krwawienia miesiączkowe, plamienia i krwawienia międzymiesięczne. Częściej dochodzi do błędów owulacji, z czym wiąże się powstawanie torbieli czynnościowych jajników.

Gestageny o przedłużonym działaniu (nie podawane doustnie)

Progestageny wstrzykiwane domięśniowo

Jest to najskuteczniejsza hormonalna metoda antykoncepcyjna (wskaźnik Pearla 0,10).

Najczęściej stosowanym preparatem jest octan medroksyprogesteronu (Depo Provera - Upjohn), podawany domięśniowo co 12 tygodni.

Stosunkowo wysokie początkowo stężenie progestagenu hamuje uwalnianie FSH i LH, nie dopuszczając do owulacji. Działa także na wzrost gęstości śluzu szyjkowego, powoduje zaburzenia zdolności plemników do zapłodnienia i zmiany w błonie śluzowej macicy (często dochodzi do zaniku endometrium).

Ta bardzo skuteczna i wygodna w użyciu metoda nie jest popularna. Wiąże się to przede wszystkim z nie uzasadnionym w tym przypadku strachem przed nowotworami, złym stosowaniem i niemożliwością wycofania się z niej przez 3 miesiące działania leku. Metoda ta jest zalecana szczególnie kobietom z krajów Trzeciego Świata, gdzie ze względu na warunki bytowe i poziom uświadomienia stosowanie innych metod jest utrudnione.

Implanty hormonalne

Są to wszczepiane podskórnie raz na 5-7 lat kapsułki (6 sztuk jednorazowo) wielkości zapałki, z których uwalnia się do krwiobiegu hormon lewonorgestrel. Obecnie dostępny na świecie jest Norplant. Skuteczność antykoncepcyjna Norplantu jest równie wysoka jak w przypadku Depo Provery (wskaźnik Pearla 0,1-0,2).

Działanie preparatu jest podobne do minitabletki gestagennej (wzrost gęstości śluzu szyjkowego, zmniejszona zdolność plemników do zapłodnienia komórki jajowej, zmiany w endometrium), z tym że poziom lewonorgestrelu jest stały, przez co dochodzi także do hamowania owulacji (jajeczkowanie występuje u 10% kobiet w pierwszym roku stosowania, z czasem jego odsetek zwiększa się do 30-75% pod koniec okresu działania).

Implanty progestagenne omijają wątrobę, nie wpływają na metabolizm, układ krzepnięcia ani nadciśnienie. Prawdopodobnie zapobiegają nowotworom hormonozależnym, takim jak rak trzonu macicy, jajnika i sutka, nie zwiększając jednocześnie narażenia na osteoporozę.

Specyficznym problemem jest dyskomfort podczas wprowadzania i usuwania preparatu, a także miejscowy odczyn zapalny lub zanikowy tkanki podskórnej oraz niekorzystny efekt kosmetyczny. Z tych powodów w 1997 r. produkcja i dystrybucja Norplantu zostały wstrzymane (zbyt wiele procesów o odszkodowanie wytaczanych firmie przez kobiety). Poszukuje się innych dróg wprowadzania hormonów do tkanki podskórnej.

Jaka przyszłość?

Obecnie poszukuje się metod antykoncepcyjnych omijających drogę doustną. Prawdopodobnie w przyszłości będziemy stosować hormonalne preparaty w postaci implantów, plastrów, krążków dopochwowych. Trwają badania nad tabletką stosowaną raz w miesiącu i skuteczną metodą hormonalną dla mężczyzn. Coraz bardziej prawdopodobne jest stworzenie dla kobiet szczepionek antykoncepcyjnych, skierowanych przeciwko otoczce przejrzystej komórki jajowej oraz przeciwko HCG (działanie wczesnoporonne).

Poza tym przeprowadza się prace badawcze takich hormonalnych środków antykoncepcyjnych, jak:

• krążki dopochwowe, powoli uwalniające hormony - głównie gestageny. Krążek pozostaje w pochwie do 3 miesięcy i jest usuwany na maks. 3 godziny dziennie. Istnieją już próby stosowania krążków zawierających estrogeny i progestageny, np. ethynyloestradiolu i dezogestrelu. Są one używane przez 3 miesiące z tygodniową przerwą co 3 tygodnie,

• implanty ulegające biologicznemu rozkładowi - w przeciwieństwie do Norplantu nie trzeba ich usuwać,

• wkładki wewnątrzmaciczne zawierające progestageny,

• iniekcje domięśniowe estrogenów i progestagenów - raz na 4 tygodnie,

• tabletka o przedłużonym działaniu, stosowana 2 razy/1 raz w tygodniu - zapobiega głównie zagnieżdżeniu zarodka,

• bardziej skuteczna antykoncepcja postkoitalna,

• pigułka dla kobiet i mężczyzn - bazuje na inhibinie, która działa zarówno na powstawanie komórek jajowych, jak i plemników,

• antykoncepcja hormonalna w spraju aplikowanym do nosa - zawiera niewielką dawkę estrogenów i progestagenów,

• plastry uwalniające hormony (estrogeny + progestageny), przyklejane na skórę - działają około tygodnia.

Kobieta może korzystać z różnych środków antykoncepcyjnych. Wyboru określonej metody dokonują osoby o różnym światopoglądzie, przekonaniach religijnych i planach rodzinnych. Zadaniem lekarza jest przedstawienie mechanizmów działania, skuteczności oraz korzyści tych metod, bez pomijania objawów niepożądanych i możliwych powikłań. Chodzi tu o rzetelną informację i pomoc, ostateczna decyzja należy bowiem do osób zainteresowanych, czyli kobiety i jej partnera.

Słowniczek

• progesteron - naturalny hormon żeński produkowany głównie przez ciałko żółte po owulacji

• progestagen - syntetyczna pochodna progesteronu naśladująca jego działanie

• estrogeny - naturalne hormony żeńskie produkowane przez jajniki kobiety

• vethynyloestradiol (EE) - syntetyczny estrogen

• lewonorgestrel - jeden z progestagenów, progestagen II generacji

• pęcherzyki Graafa - wytwarzają się w nich i dojrzewają komórki jajowe, które następnie uwalniają się i przedostają się do jajowodów, gdzie mogą ulec zapłodnieniu

• gonadotropiny przysadkowe (LH, FSH) - hormony glikoproteinowe wydzielane przez przysadkę mózgową stymulujące wzrost i dojrzewanie pęcherzyków Graafa i jednocześnie produkcję estrogenów i progesteronu w jajnikach

• owulacja - uwolnienie komórki jajowej z pęcherzyków Graafa

Antykoncepcja hormonalna dla mężczyzn

Od 1980 r. pod egidą WHO trwają badania nad metodą antykoncepcji hormonalnej dla mężczyzn. Metoda ta jest oparta na hamowaniu układu rozrodczego mężczyzny (podwzgórze, przysadka, jądro) przez testosteron i jednocześnym powodowaniu azoospermii (braku plemników w nasieniu).

Proponowane początkowo duże dawki testosteronu powodowały efekt farmakologicznej kastracji, skutecznie zapobiegając niepożądanej ciąży, wywołując niezdolność mężczyzny do odbywania stosunków płciowych. Natomiast niskie dawki testosteronu niewystarczająco hamowały spermatogenezę (tworzenie się plemników). Natomiast połączenie testosteronu z progestagenem III generacji (dezogestrelem) okazało się skuteczne antykoncepcyjnie i nie powodowało działań niepożądanych.

Obecnie zalecana kombinacja to 200 ng enanthanu, testosteronu podawanego 1 raz w tygodniu domięśniowo, oraz przyjmowanie codziennie doustnie 150 ľg dezogestrelu. Cykl antykoncepcyjny trwa 6 miesięcy, ale płodność powraca dopiero 4 miesiące od zaprzestania przyjmowania preparatu.

Przeciwwskazania bezwzględne

Nie wolno rozpoczynać stosowania preparatów hormonalnej antykoncepcji u kobiet:

• w ciąży,

• z chorobami układu krążenia (obecnie lub w wywiadzie), takimi jak:

• choroba zatorowo-zakrzepowa,

• ciężkie nadciśnienie tętnicze (RR > 160/100 mm Hg),

• choroba niedokrwienna serca,

• zaburzenia wykrzepiania,

• hiperlipoproteinemia

• gdy w rodzinie występują choroby układu sercowo-

• aczyniowego (szczególnie zatorowo-zakrzepowe), mogące mieć związek z działaniem hormonów sterydowych,

• po ukończeniu 35. roku życia, jeżeli jednocześnie palą więcej niż 10 papierosów dziennie, a po 40. r.ż. - ponad 5 papierosów dziennie (przyjmowanie tabletki zwiększa u palaczek ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego ponad 6-krotnie),

• z marskością wątroby, jej stłuszczeniem, czynnym wirusowym zapaleniem wątroby i innymi ciężkimi jej chorobami,

• z nie zdiagnozowanymi krwawieniami z dróg rodnych,

• chorujących na nowotwory hormonozależne (rak sutka, trzonu macicy, jajnika, odbytnicy, czerniak),

• otyłych,

• z porfirią,

• długotrwale unieruchomionych.

Leki immunosupresyjne a przebieg ciąży

Z doniesień opublikowanych "American Journal of Gastroenterology" wynika, że u kobiet, których partner był leczony z powodu schorzenia jelit 6 merkaptopuryną (6-MP), częściej występują poronienia lub dziecko ma wadę wrodzoną. 6-MP to lek stosowany przede wszystkim w leczeniu białaczek, ale podaje się go też pacjentom z chorobami jelit o podłożu immunologicznym, np. chorobą Crohna czy wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Dotychczas uważano, że leki tego typu, czyli immunosupresyjne, mogą mieć niekorzystny wpływ na przebieg ciąży, gdy przyjmuje je matka.

Dr Ramona Rajapakse z zespołem badaczy z Nowego Jorku przeprowadzili badania, mające na celu ustalenie, czy leczenie 6-MP mężczyzny w ciągu ostatnich 3 miesięcy przed zapłodnieniem partnerki nie wpływa niekorzystnie na płód i przebieg ciąży. Zbadano przebieg 50 ciąż, gdzie 23 ojców miało zapalenie jelita o podłożu immunologicznym i przyjmowało 6-MP oraz 90 ciąż, w których 34 ojców chorowało na przewlekłe zapalenie jelita o podłożu immunologicznym, ale nie byli oni leczeni 6-MP.

Spośród 13 ciąż, w których ojciec dziecka był leczony w ciągu ostatnich 3 miesięcy 6-MP, w 4 wystąpiły powikłania. Dwa z nich zakończyły się poronieniem, w jednej płód miał wady kończyn i czaszki, 1 dziecko urodziło się z wadą (brak kciuka). Dla porównania - wśród 90 ciąż z ojców nie zażywających 6-MP powikłania wystąpiły tylko w 2 przypadkach i nie stwierdzono żadnej wady rozwojowej u dzieci.

Wynika z tego, że ryzyko wady rozwojowej płodu lub poronienia (które często jest spowodowane ciężką wadą embrionu lub płodu) gdy ojciec dziecka był leczony 6-MP, wynosi 15,3%, a w populacji ogólnej - 3%. Ponieważ produkcja spermy trwa (do całkowitego "odnowienia") około 70-85 dni, przyjmowanie przez mężczyznę 6 merkaptopuryny w ciągu 90 dni przed zapłodnieniem może powodować zmiany w chromosomach plemników.

Palenie w ciąży

Powszechnie wiadomo, że palenie papierosów przez kobietę ciężarną ma niekorzystny wpływ na płód. Statystyki pokazują, że u kobiet palących częściej dochodzi do poronień, ponadto dzieci matek palących mają niską wagę urodzeniową i niedobór wzrostu.

Ostatnie badania, przeprowadzone przez zespół badaczy z Centrum Genetyki Człowieka Uniwersytetu w Bostonie i opublikowane w "Prenatal Diagnosis" dają podstawy, by sądzić, że palenie przez kobietę ciężarną zwiększa ryzyko zachorowania dziecka na raka w późniejszym życiu. Płód w łonie matki palącej "kąpie się" w subtancjach rakotwórczych. W płynie owodniowym otaczającym płód stwierdzono obecność NNLA - swoistego karcynogenu pochodzącego z papierosów. W badaniu, które objęło 51 kobiet w ciąży, znaleziono go w płynie owodniowym aż u 53% ciężarnych palących (dla porównania - u kobiet niepalących odsetek ten wynosił 7%).

Picie herbaty a gęstość kości

Opublikowane w "American Journal of Clinical Nutrition" doniesienie potwierdza możliwy korzystny wpływ picia herbaty na gęstość minerałów tkanki kostnej w podeszłym wieku. Badania nawyków dietetycznych kobiet w wieku 67-76 lat, przeprowadzone w latach 1991-1995 w Cambridge, wykazały większą gęstość minerałów tkanki kostnej kręgosłupa u pijących herbatę, niż u niepijących. Zależność ta nie dotyczyła szyjki kości udowej, czyli miejsca groźnych złamań u starszych ludzi. Kobiety, które piją herbatę z mlekiem miały wyższą gęstość minerałów w części kości udowej zwanej krętarzem większym, ale nie w szyjce.

Komentujący te obserwacje dr Rosenbloom radzi więc, by osoby lubiące herbatę piły ją, gdyż prawdopodobnie izoflawonoidy w niej zawarte pomagają w zapobieganiu osteoporozie. Nie jest to jednak wystarczająca profilaktyka. Nadal obowiązuje odpowiednie zaopatrywanie organizmu w wapń i witaminę D, unikanie palenia papierosów, nadmiaru alkoholu i kawy, aktywność fizyczna.

Cechy charakterystyczne kobiet o różnym typie hormonalnym
	KOBIETY ESTROGENNE	KOBIETY GESTAGENNE
wygląd zewnętrzny	bardzo kobiecy	męski
budowa ciała	drobna	średnia, męskie proporcje
gruczoły sutkowe	duże, okrągłe, przerośnięte	małe, płaskie
włosy	suche	tłuste
skóra	sucha	tłusta, ze skłonnością do zmian trądzikowych
zespół napięcia przedmiesiączkowego	nasilony: - nerwowość, płaczliwość - wzmożone napięcie i bolesność sutków - migrenowe bóle głowy	łagodny: - depresje - bóle podbrzusza
cykl miesięczny - długość cyklu - długość krwawienia - obfitość - bolesność	< 28 dni (śr. 21-25) 5-7 dni obfite bolesne	> 32 dni (śr. 32-36), często wtórny brak miesiączki 2-4 dni skąpe niebolesne
wydzielina z pochwy	obfita	skąpa - trudności we współżyciu
macica	przerost mięśnia macicy, skłonność do mięśniaków	niedorozwój macicy
inne	żylaki	kurcze łydek
tolerancja ciąży	nasilone nudności i wymioty	duży przyrost masy ciała

RAPORT: Antykoncepcja awaryjna
opracowanie: Barbara Michalik

W nagłych wypadkach

W USA zdarza się 2,7 mln niepożądanych ciąż każdego roku. Połowa z nich jest spowodowana nieudaną antykoncepcją, a także zbyt małą skutecznością naturalnych metod ograniczających płodność. Jak podaje Centers for Disease Control and Prevention, więcej niż 11 milionów amerykańskich kobiet określa stosowane przez nie środki i sposoby jako niewystarczające.

Dotyczy to szczególnie stosunku przerywanego, używania prezerwatyw czy krążków dopochwowych. Skuteczność obniżają ponadto błędy ich użytkowników, czyli nieprawidłowe stosowanie prezerwatyw czy nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących zażywania pigułek hormonalnych. Zdarzają się również sytuacje nieoczekiwane, trudne do przewidzenia (pęknięcie lub zsunięcie się prezerwatywy, gwałty), podczas których sytuacja nie przygotowanej partnerki staje się dramatyczna. Prof. Anita Nelson z Zakładu Położnictwa i Ginekologii z Los Angeles twierdzi, że około 50% wszystkich aborcji i niepożądanych ciąż można by uniknąć, gdyby kobieta miała dostęp do tzw. nagłej antykoncepcji, czyli środków, których można używać po stosunku seksualnym. Nazywa się je inaczej antykoncepcją postkoitalną, awaryjną ("emergency contraception", ECP) albo też "morning after pill", co oznacza "pigułka poranek po" (następnego dnia po stosunku). Kiedy indziej są znane jako tabletki "po stosunku" albo "dzień po" lub "dwie doby po".

Ostatnio na świecie pojawia się coraz więcej różnych środków antykoncepcyjnych, a firmy farmaceutyczne prześcigają się w dostarczaniu na rynek coraz to nowych, doskonalszych specyfików. Niektórzy twierdzą, że stanowią one i tak mniejsze zło. Nie tylko chronią przed nie planowaną ciążą, ale i zapobiegają aborcji mogącej mieć niekiedy niekorzystne skutki zdrowotne, psychiczne i moralne.

Wobec ogromnej różnorodności środków tego typu zaprezentujemy te, które stosuje się w tzw. sytuacjach awaryjnych, czyli wtedy, gdy przed współżyciem partnerzy nie użyli żadnego z nich, a mimo to doszło do stosunku i zachodzi obawa niepożądanej ciąży. Należy jednak podkreślić, że przed ich zastosowaniem należy koniecznie skonsultować się z lekarzem, tym bardziej że można je kupić tylko na receptę.

Poranek po, czyli Preven

Po fali burzliwych dyskusji świat obiegło wiele sensacyjnych wiadomości o zaakceptowaniu równolegle w wielu krajach różnych środków antykoncepcyjnych przeznaczonych do stosowania w nagłych przypadkach, czyli po stosunku, zwanych także antykoncepcją dedykowaną.

Pierwszym środkiem zaakceptowanym przez FDA w lipcu 1999 r., a dopuszczonym do sprzedaży w amerykańskich aptekach od września tego roku, jest Preven produkowany przez firmę Gynetics. Lek jest dostępny na receptę. Producent reklamuje go jako środek skuteczny przez 72 godziny po stosunku. Twierdzi, że na 100 stosujących go kobiet 98 uniknie ciąży. Określenie "poranek po" może okazać się mylące, ponieważ powinien być brany od 1 do 72 godzin po seksie, co oznacza, że najlepiej nie czekać z połknięciem pigułki do najbliższego poranka, gdyż jej skuteczność jest największa tuż po odbytym stosunku, a później stopniowo maleje (aż ośmiokrotnie!).

Preven jest sprzedawany w formie zestawu, w skład którego wchodzi broszura spełniająca rolę szczegółowej informacji dla pacjentki, test ciążowy, a także cztery jasnoniebieskie tabletki antykoncepcyjne. Pigułki te zawierają dwa hormony: progestin oraz estrogen. Działanie Prevenu polega na tym, że zapobiega owulacji lub ją opóźnia. Prawdopodobnie utrudnia również zapłodnienie komórki jajowej (jeżeli jest ona już uwolniona z jajnika) albo może powodować zmiany w śluzówce macicy, które uniemożliwiają zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki. Producenci podkreślają, że Preven nie wywołuje poronienia.

Przed użyciem tabletek zaleca się wykonanie testu ciążowego, aby kobieta mogła stwierdzić, czy nie zaszła w ciążę wcześniej. Jeżeli tak się już stało, tabletki nie będą skuteczne, ponieważ nie niszczą one rozwijającej się już ciąży. Jeżeli kobieta ustali, że nie jest w ciąży, powinna jak najszybciej wziąć pierwsze 2 niebieskie tabletki. Następną dawkę 2 kolejnych należy łyknąć 12 godzin później. Lekarze radzą również wykonanie testu ciążowego po upływie 2 tygodni (jeżeli pacjentka nie będzie miała w tym czasie okresu), gdyż test wykonany zbyt wcześnie może być zawodny.

Skutki niepożądane są niewielkie: niekiedy nudności, czasem wymioty, które mogą trwać kilka godzin przez jeden lub dwa dni. Tabletki te nie przeciwdziałają infekcji HIV ani innym chorobom przenoszonym drogą płciową. Skutkiem ubocznym stosowania progestagenów w tabletkach po stosunku są również krwawienia międzymiesiączkowe lub wcześniejsze wywołanie miesiączki.

Program pomocy

W związku z pojawieniem się tego środka w Ameryce opracowano specjalny system mający na celu udzielanie pomocy kobietom, które znalazły się w trudnej sytuacji z powodu prawdopodobieństwa niechcianej ciąży. Doktor Paul Blumenthal z Uniwesytetu Johna Hopkinsa, profesor zajmujący się ginekologią i położnictwem, podkreśla, że program ten dotyczy nie tylko ofiar gwałtu. Każda kobieta, która odbyła stosunek bez zabezpieczeń i obawia się ryzyka ciąży, może zadzwonić, wezwać swojego lekarza i zażądać awaryjnej antykoncepcji. Jednym ze stosowanych w jej ramach środków jest właśnie Preven, który może być dostarczony natychmiast do domu nie tylko przez lekarza czy jego asytenta, ale również pielęgniarkę. Jest on udostępniany w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Aby ułatwić korzystanie z tych pigułek i uzyskać dodatkowe informacje, można zadzwonić pod bezpłatny numer telefonu, a linia informacyjna poda nazwiska i numery trzech najbliższych osób, które mogą go przywieźć. Cena wynosi od 20 do 40 dolarów. Sam test ciążowy kosztuje 16 dolarów. Profesor Paul Blumenthal twierdzi, że Preven redukuje szansę zajścia w ciążę o 75%. Ale jeżeli uwzględnić fakt, że ogólne prawdopodobieństwo zajścia w ciążę to 20% (zależy bowiem od dnia cyklu i innych czynników), skuteczność awaryjnej antykoncepcji tego rodzaju wynosi mniej więcej 95%.

Kobieta potrzebująca pomocy może w ramach tego programu zamiast awaryjnej pigułki antykoncepcyjnej zdecydować się na założenie spirali wewnątrzmacicznej.

Plan B bez tajemnic

FDA zarejestrowała również nową awaryjną metodę antykoncepcyjną pod nazwą Planu B. Rzecznik FDA, Suzan Cruzan, zapewniła, że jest on równie skuteczny jak inne sposoby, co wykazały badania sponsorowane przez WHO w 15 krajach obejmujące około 3000 kobiet. Jest to środek hormonalny zawierający dwie białe tabletki levonorgestrelu, czyli progestagenu I generacji (spotykanego zresztą w większości środków antykoncepcyjnych), syntetycznego hormonu, który zapobiega poczęciu przez blokowanie jajeczkowania lub zapłodnienia. Pierwszą z tych tabletek - podobnie jak w przypadku Prevenu - trzeba wziąć nie później niż 72 godziny po stosunku, a następną po 12 godzinach. Lek nie przerywa już istniejącej ciąży. Powoduje mniej skutków ubocznych niż dotychczasowe pigułki, chociaż nie eliminuje ich zupełnie. Oprócz niewielkich nudności lub wymiotów (mniejszych niż przy innych środkach) może powodować bóle, zmęczenie, ból głowy, zaburzenia miesiączkowania, wrażliwość piersi.

Plan B ma być dystrybuowany w USA przez WomenŐs Capital Corp. (WCC) i początkowo dostępny tylko na receptę oraz za pośrednictwem Planned Parenthood Clinics (amerykańskiej Kliniki Planowania Rodziny). Będzie go można kupić również w niektórych aptekach. WomenŐs Capital Corp. to firma prywatna, która powstała w celu upowszechnienia planu B na rynkach USA i Kanady, finansowana przez różne amerykańskie fundacje dobroczynne, a także instytucje stowarzyszone z Planned Parenthood.

W Polsce - Postinor

W Polsce w tym celu stosuje się pigułki antykoncepcyjne Postinor sprzedawane w aptekach na receptę (starczą na dwa razy i kosztują ok. 36 zł). W jednym opakowaniu znajdują się 4 tabletki. Po zbliżeniu bez zabezpieczenia najlepiej zażyć jedną z nich w ciągu 1 - 72 godzin, a najlepiej tuż po nim. Jest tym skuteczniejsza, im szybciej zostanie użyta. Po 12 godzinach należy wziąć drugą tabletkę.

Środek ten zawiera bardzo dużą dawkę progestagenu (syntetycznego progesteronu). Dzięki temu opóźnia się proces jajeczkowania, jeśli ono jeszcze nie nastąpiło, i plemniki nie zdążą dotrzeć do jajeczka. Natychmiast zagęszcza śluz w szyjce macicy, co blokuje drogę plemnikom, a jeżeli do zapłodnienia komórki jajowej już doszło, utrudnia jej zagnieżdżenie się w macicy i rozwój ciąży. Ponieważ podczas cyklu miesiączkowego można zażyć nie więcej niż 4 pigułki, Preven można stosować tylko sporadycznie.

Warto przy tym wspomnieć, że tabletki te bywają zawodne, a poza tym nie można ich używać jako rutynowego środka zapobiegającego ciąży. Zaburzają bowiem gospodarkę hormonalną organizmu kobiety i rozregulowują jej cykl miesiączkowy ze względu na dużą jednorazową dawkę hormonu. Przeciwwskazania są niewielkie i takie same jak w typowej doustnej antykoncepcji (np. choroby pęcherzyka żółciowego i wątroby, a także przebyta żółtaczka).

Wzmocniona dawka hormonów

Lekarze radzą, że w nagłych przypadkach można wykorzystać dotychczasowe antykoncepcyjne doustne pigułki hormonalne (w Polsce - np. Gravistat, Ovidon, Microgynon, Rigevidon, Marvelon, Mercilon, Cilest, Diane 35, Femoden, Minisiston, Triguilar, Triregol; na Zachodzie - np. Alesse, Trivora, Levora, Triphasil) i użyć ich zwiększonej dawki, która spełni rolę antykoncepcji awaryjnej.

Zawierają one związki o działaniu zbliżonym do naturalnych hormonów. Dzięki temu wpływają na fizjologię kobiety, a więc hamują uwalnianie się komórki jajowej, powodują zmiany w błonie śluzowej macicy, uniemożliwiając zagnieżdżenie się zarodka, zmieniają konsystencję śluzu, utrudniając plemnikom zapłodnienie.

Są różne rodzaje tych tabletek. Doustne środki dwuskładnikowe zawierają dwa rodzaje hormonów: estrogen i progestagen. Zazwyczaj zażywa się je przez 21 dni, a potem następuje 7-dniowa przerwa, w której pojawia się okres. Czasami niektóre opakowania zawierają 28 tabletek i wówczas 7 pigułek z ostatnich dni cyklu nie zawiera żadnych hormonów. W aptekach znajdują się trzy rodzaje dwuskładnikowych tabletek:

• jednofazowe (wszystkie mają ten sam kolor i zawierają taką samą ilość progestagenu i estrogenu),

• dwufazowe (o dwóch różnych kolorach, mają różne dawki hormonów zależnie od dnia cyklu; zazwyczaj już nie stosowane;)

• trójfazowe (mają trzy kolory, ponieważ są trzy rodzaje tabletek dostosowanych do dni cyklu).

Różne kolory ułatwiają przyjmowanie ich w odpowiedniej kolejności. Można je również wykorzystać w antykoncepcji awaryjnej i w ciągu 72 godzin po stosunku wziąć zwiększoną liczbę tabletek z pierwszych dwóch dni cyklu. Ile z tych pigułek trzeba łyknąć i które, zależy to od rodzaju środka oraz decyzji lekarza. Po 12 godzinach bierze się powtórną, także większą niż zazwyczaj, dawkę tabletek.

Natomiast w jednoskładnikowych środkach (zwanych minipigułkami; rzadko stosowanych) jest tylko jeden hormon, czyli progestagen. W normalnej antykoncepcji bierze się je przez cały cykl miesiączkowy, bez żadnej przerwy. I te również można zażyć w sytuacji awaryjnej, stosując dwie zwiększone dawki: jedną w ciągu 72 godzin, a drugą w odstępie 12 godzin. O szczegółach poinformuje nas lekarz, gdyż również zależy to od rodzaju pigułek. Należy tylko pamiętać o tym, żeby nie brać ostatnich siedmiu tabletek, gdyż nie zawierają żadnych hormonów.

Niekiedy pigułki z drugiej dawki można wziąć dopochwowo, a środek zostanie wchłonięty przez tkankę. W każdej z tych metod trzeba przestrzegać zaleceń lekarza, który powinien ustalić z pacjentką sposób postępowania. Przeciwwskazaniami są zatory tętnic lub żył, choroby zastawek, zawał serca, nowotwory, poważne schorzenia wątroby.

Wkładka wewnątrzmaciczna, czyli IUD

Zupełnie inna forma antykoncepcji awaryjnej to założenie wkładki wewnątrzmacicznej (spirali), czyli przyrządu znanego pod nazwą IUD (intra - uterine device), którą zazwyczaj wprowadza się jako jedną z mechanicznych metod rutynowej antykoncepcji przed stosunkami (The Copper T, Omega, Multiload Cu 250, Multiload Cu 375, Gyne T 380). Jednak w sytuacjach nagłych można ją założyć po nie zabezpieczonym seksie, dzięki czemu spełni ona swoje zadanie nawet do 5 dni po współżyciu. Ma ona najczęściej kształt litery T (czasami wygląda jak S lub jeszcze inaczej) i umieszcza się ją w macicy. Może być zrobiona z plastiku, ze stali, a niektóre spirale zawierają miedziany zbiorniczek lub hormony. Współczesne wkładki wykonuje się z tworzyw sztucznych. Najczęściej mają nawinięty srebrny lub miedziany drucik, w innych znajdują się implanty hormonalne. Powodują one takie zmiany w błonie śluzowej macicy, które uniemożliwiają zagnieżdżenie się zarodka. Hamują ruchy jajowodów oraz zmieniają konsystencję śluzu, utrudniając aktywność plemników (jony miedzi lub srebra unieczynniają same plemniki).

Skuteczność wkładki zakładanej po stosunku jest duża i wyższa niż 90%. Dodatkowe znaczenie ma to, że jest to metoda długoterminowa, gdyż spirala pozostawiona w macicy chroni przed ciążą przez około 3-5 lat. Można ją także wyjąć po następnym okresie. Zabieg musi wykonać ginekolog, gdyż wkładanie i wyjmowanie tej wkładki wymaga ostrożności. Mimo to metoda ta jest o wiele mniej ryzykowna niż przerwanie ciąży. Używa się jej tylko wtedy, gdy kobieta jest pewna, że nie zaszła w ciążę podczas wcześniejszego stosunku. Nie zaleca się jej raczej tym, u których występuje wysokie ryzyko infekcji, czyli tych, które zostały zgwałcone, miały wielu partnerów, czy też są zagrożone infekcją z innych powodów.

Powrót kameleona, czyli Mifegyne i RU 486

Najwięcej kontrowersji budzi ciągle francuska pigułka aborcyjna Mifegyne. W lipcu 1999 r. zaakceptowała ją Szwajcaria - jako kolejne, ósme państwo zachodnio - europejskie (po Niemczech, Austrii, Belgii, Danii, Hiszpanii, Grecji, Holandii). Ma być tam dostępna od września 1999 r. Środek ten jest produkowany przez francuską firmę Exelgyn, a dotychczas Mifegyne można było kupić tylko we Francji, Wielkiej Brytanii i Szwecji, gdzie stosowało ją około pół miliona kobiet. W kolejnych krajach Wspólnoty Europejskiej zarejestrowano ją niedawno. W niektórych z tych państw akceptacja ta jednak oznacza, że wprawdzie produkt jest legalny, ale sprzedaż będzie można rozpocząć dopiero wtedy, gdy producent uzyska zgodę na dystrybucję od każdej z kolejnych instytucji rządowych. Kongres Stanów Zjednoczonych w głosowaniu, które miało miejsce w czerwcu 1999 r., nie zgodził się na rejestrację. W wielu krajach do tej pory jest nielegalny.

Była ona wcześniej znana jako pigułka RU 486 (mifepristone), wokół której przez wiele lat trwa dyskusja i protesty, gdyż jej działanie polega na wywoływaniu aborcji. RU to skrót od Roussel Uclaf, nazwy producenta tego środka, który jest syntetycznym lekiem z grupy sterydów o właściwościach przeciwhormonalnych. Zawiera antyprogesteron mający działanie przeciwne do progesteronu, hormonu wydzielanego przez całą ciążę. Jego rola jest jednak najważniejsza w pierwszym trymestrze ciąży, gdyż zapobiega skurczom macicy (mimo że jest go początkowo niewiele, bo wytwarza go jedynie ciałko żółte ciążowe). Przez następne 16 tygodni jest już produkowany w ogromnych ilościach w łożysku i zazwyczaj problem skurczów wywołanych niedoborem progesteronu znika. RU zawiera prostaglandyny, czyli PGE alfa, których działanie jest dość złożone. Polega na wywoływaniu skurczów w mięśniówce gładkiej, w tym również w mięśniu macicy, co wywołuje poronienie.

Niekiedy antyprogesteron łączono z innymi substancjami chemicznymi, takimi jak sulproston, które zwiększały skuteczność.

Nawet gdy poronienie nie nastąpiło i dziecko przeżyło, mogło urodzić się z deformacjami. Bernard N. Nathanson stwierdził, że zaakceptowanie RU 486 oznacza powrót do barbarzyństwa, gdyż nie tylko doprowadza do zniszczenia zdrowia kobiety i dziecka, a również stanowi największe zagrożenie dla rodziny.

Pigułka ta ma wielu przeciwników w wielu krajach, nawet tych, w których oficjalnie ją zaakceptowano (podobnie jak aborcja).

***

Antykoncepcja awaryjna jest jeszcze w Polsce i na świecie zbyt mało upowszechniona, mimo że wiele kobiet w obliczu nagłego i nieoczekiwanego ryzyka nie chcianej ciąży często przeżywa dramat. Oczywiście, lepiej jest regularnie i świadomie stosować środki antykoncepcyjne przed współżyciem i zawczasu zapobiegać ciąży. Ale jakże często kobieta staje się ofiarą agresji seksualnej, przypadku, pomyłki czy też własnej bezmyślności. Takie okoliczności mogą jej zniszczyć życie, być przyczyną załamania, depresji, nieprzemyślanego zachowania czy przestępczych czynów. W tej trudnej chwili świadomość, że istnieje wyjście z tej - wydawałoby się do tej pory - beznadziejnej sytuacji, jest bardzo ważna. Daje możliwość wyboru. I od kobiety zależy, czy z niej skorzysta.

Zastosuj pigułkę, gdy:
miałaś stosunek bez żadnego zabezpieczenia zapomniałaś wziąć pigułkę antykoncepcyjną prezerwatywa zsunęła się lub pękła podczas zbliżenia partner użył jej zbyt późno pomyliłaś się przy obliczeniu dnia cyklu miesiączkowego partner nie wycofał się na czas diafragma (kapturek dopochwowy) przesunęła się zostałaś zgwałcona

Co zrobić po:

sięgnąć po doustną hormonalną awaryjną pigułkę typu "po poranku" ("dzień po"), np. Preven lub plan B - w ciągu 72 godzin po seksie (w Polsce jeszcze niedostępna) zastosować awaryjny doustny środek hormonalny Postinor - w ciągu 1 - 72 godz.; im szybciej, tym skuteczność jest większa (w Polsce stosowany) wziąć zwiększoną dawkę regularnie stosowanego doustnego środka antykoncepcyjnego (można tę metodę zastosować w Polsce) poprosić lekarza o jak najszybsze założenie spirali wewnątrzmacicznej Uwaga: Pigułka aborcyjna Mifegyne (czyli RU 486) to środek w Polsce nielegalny i zabroniony.

Niepożądane objawy:
nudności, wymioty bóle mięśniowe bóle głowy bóle w dole brzucha problemy ze wzrokiem późniejsze rozpoczęcie miesiączki zaburzenia miesiączkowania w następnym cyklu ciąże mnogie drętwienie mięśni, zmęczenie wrażliwość piersi Nie ma podstaw do twierdzenia, że pigułki te mogą uszkodzić płód. Ale nie używaj ich, jeśli jesteś w ciąży.

Amerykanie badali:

Około 48% z 6 mln ciąż w USA każdego roku to ciąże nie zaplanowane. W 1994 r. w USA odnotowano około 3 milionów nie zaplanowanych ciąż. Połowa tych ciąż jest wynikiem braku jakiegokolwiek zabezpieczenia, a pozostałe - stosowania środków antykoncepcyjnych, które z jakichś względów nie zadziałały. 4 z 5 ciąż nastolatek jest nie zaplanowanych, a 1 na 5 nastolatek w ogóle nie używa żadnych środków antykoncepcyjnych. 47% nie zaplanowanych ciąż skończyło się aborcją, 40% urodzeniem dziecka i 13% poronieniem. Spośród tych ciąż u kobiet, które stosowały antykoncepcję (ale nie planowały ciąży): 51% ciąż zakończyła się aborcją, 37% urodzeniem dziecka, a 12% poronieniem. Spośród tych kobiet, które nie używały antykoncepcji (i nie planowały ciąży): 43% zastosowało aborcję, 44% urodziły dziecko, a 13% poroniło. 48% kobiet między 15. a 44. r. życia nie planowało swojej ciąży. 60% kobiet pomiędzy 35. a 39. r. życia miało nie zaplanowaną ciążę. W Polsce takich badań się nie prowadzi.

Słyszały, ale...

Badanie z 1997 r. wykazało, że większość kobiet w USA słyszało o pigułce "po". Jednak tylko 11% wie, że jest ona dostępna i powinna być użyta w 72 godziny po stosunku. Około 1% kobiet użyło tej pigułki.
100% ginekologów i położników zna środki antykoncepcji awaryjnej, ale tylko 10% rozmawiało o niej ze swoimi pacjentkami. 24% przepisało receptę więcej niż 5 razy w roku.

RAPORT:Badania prenatalne
opracowanie: Justyna Hofman-Wiśniewska

Tak się zaczęło

Początki diagnostyki prenatalnej to lata 50. Pierwszej próby pobrania próbki płynu owodniowego od ciężarnej w celu uzyskania informacji o stanie płodu dokonał Bevis. Jednak prawdziwy początek to rok 1960, gdy Riis i Fuchs zastosowali określenie płci płodu przez oznaczenie ciałek Barra w komórkach płynu owodniowego do diagnostyki schorzeń dziedzicznych sprzężonych z płcią. W dużym stopniu do rozwoju tej diagnostyki przyczyniło się zastosowanie ultradźwięków w medycynie.

W Polsce badania prenatalne zostały wprowadzone w roku 1975. Zaczęto je wykonywać w warszawskim Zakładzie Genetyki przy współpracy z Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie (jednym z prekursorów był nieżyjący już prof. Lucjan Wiśniewski). W latach 80. stały się powszechniejsze i objęto nimi większą liczbę pacjentek.

Badania prenatalne (czyli diagnostyka prenatalna) polegają na rozpoznawaniu wad i ciężkich chorób płodu w stosunkowo wczesnym okresie ciąży. Przeprowadza się je różnymi technikami, takimi jak amniopunkcja, biopsja trofoblastu, USG, badanie krwi pępowinowej i tzw. test potrójny.

Diagnostyka tego typu - poprzedzona poradnictwem genetycznym - może dostarczyć przyszłym rodzicom informacji o istocie choroby genetycznej ich dziecka, sposobie dziedziczenia i skutkach, jakie pociąga za sobą urodzenie dziecka z wadą wrodzoną, możliwościach leczenia i rehabilitacji, prognozach na przyszłość związanych z nieustannym postępem medycyny (zwłaszcza w ostatnich latach w dziedzinie genetyki).

Mitem jest, że badania prenatalne są tylko jedną z przyczyn aborcji. To nie prawda. Bowiem nie każda stwierdzona badaniem prenatalnym wada jest wskazaniem do przerwania ciąży. W wielu przypadkach już dziś wczesne leczenie może usunąć skutki choroby genetycznie uwarunkowanej (jako przykład można podać choćby galaktozemię, zespół nadnerczowo - płciowy) i inne. Poza tym niektóre choroby uwarunkowane genetycznie ujawniają się dopiero w okresie dojrzałości, dając możność przeżycia wielu lat w stosunkowo dobrym zdrowiu.

A ponadto należy wiedzieć, że przy rokowaniach płodu bierze się pod uwagę także postęp nauk medycznych, gdyż z wieloma chorobami, które jeszcze niedawno sprawiały duże kłopoty terapeutyczne, współczesna medycyna daje sobie coraz lepiej radę.

Jakie geny?

Każdy z nas powstał z dwóch składowych materiału genetycznego przekazanego nam przez rodziców (50% od ojca i 50% od matki). Nasi rodzice otrzymali go od swoich rodziców, czyli od czworga naszych dziadków. Dziadkowie - od ośmiorga pradziadków, których cząstki informacji genetycznej także są w nas. Pradziadkowie...

Każde z rodziców przekazuje zapłodnionej komórce jajowej ok. 24 tysięcy genów, które są ułożone szeregowo na strukturach komórkowych zwanych chromosomami. Każdy chromosom zawiera ponad 1000 genów, każda komórka naszego ciała ma taki sam zestaw chromosomów jak pozostałe. W ludzkich komórkach występują 23 pary chromosomów, czyli razem 46 chromosomów (23 od matki i 23 od ojca). Geny pochodzące od matki i od ojca mogą się między sobą nieco różnić; jeden może mieć przewagę nad drugim. Z takiej pary genów (zawsze występują parami) ten, który ma ową przewagę, nazywamy genem dominującym, drugi - recesywnym.

Cechy uwarunkowane przez gen dominujący zawsze są cechami widocznymi. Cecha recesywna pozostaje jakby w ukryciu, ale i ona stanowi potencjał genetyczny przekazany potomstwu.

Dobre i złe, czyli spadek po pradziadku

Trzy procent dzieci rodzi się z wadami wrodzonymi, z tego 85% defektów jest uwarunkowanych genetycznie.

Powstawanie wad jaja płodowego wiąże się ściśle z uszkodzeniem aparatu genowego chromosomów. Może dojść do tego podczas zapładniania komórki jajowej przez plemniki, gdy przekazane zostaną np. nieprawidłowe chromosomy. Może też mieć to miejsce w okresie gametogenezy (wytwarzania gamet). Do powstawania wad płodu może przyczynić się także uszkodzenie genu - lub kilku genów - w wyniku zadziałania niekorzystnego czynnika fizycznego lub chemicznego podczas różnicowania się listków zarodkowych.

Choroby genetyczne są chorobami przekazywanymi z pokolenia na pokolenie. Są to też choroby powstające de novo na skutek zmian i zaburzeń w mechanizmach przekazywania cech dziedzicznych. Te dopiero powstałe nieprawidłowości mogą być przekazywane potomstwu jako choroby dziedziczne. Jednym słowem, choroba genetyczna może mieć swój początek - na skutek sprzężenia się różnych czynników - w każdej chwili u każdego z nas. Dzięki postępom genetyki w stosunku do 60 chorób dziedzicznych udało się ustalić, który gen - czy odcinek genu lub genów - jest za tę chorobę odpowiedzialny.

Według schematu

Celem genetycznych badań prenatalnych jest określenie liczby i struktury chromosomów w komórkach płodu (czyli oznaczenie i ocena kariotypu płodu). Dokonuje się tego na podstawie badania chromosomów komórek płynu owodniowego, komórek trofoblastu, w pewnych przypadkach - komórek krwi pępowinowej.

Postępowanie laboratoryjne jest w zasadzie niezależne od rodzaju badanych komórek i przebiega według następującego schematu:

1. Za pomocą jednej z metod pobiera się materiał do badań.
2. W hodowli in vitro uzyskuje się komórki mitotyczne (dzielące się). Czas trwania hodowli jest zróżnicowany i zależny od rodzaju hodowanych komórek, ale zwykle trwa 3-5 tygodni.
3. W odpowiednim stadium (tzw. mefazy) wprowadza się do hodowli na 1-3 godziny alkaloid roślinny, który zatrzymuje podziały komórkowe. W tym stadium morfologia chromosomów jest najlepiej widoczna.
4. Po zakończeniu hodowli sporządza się preparaty chromosomowe.
5. Chromosomy barwi się, stosując tzw. techniki prążkowe.
6. Analizuje się chromosomy w mikroskopie świetlnym przy powiększeniu ok. 1000 razy i wykonuje się dokumentację fotograficzną oraz sporządza kariogram (wycina się chromosomy z odbitek fotograficznych i układa zgodnie z zasadami klasyfikacji). Można też przeprowadzić analizę komputerową chromosomów.

Zależnie od sytuacji diagnostykę prenatalną można wykonywać za pomocą wspomnianych na początku metod, z których każda ma swoje ograniczenia.

Ile badań prenatalnych?

• W Zakładzie Genetyki w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie w latach 1985 - 1994 wykonano 2241 badań prenatalnych.

• W 84% przypadków badanie wykonano ze wskazań cytogenetycznych; z tego w 77% wskazaniem był wiek kobiety (35 lat i powyżej).

• Drugim co do częstości wskazaniem było urodzenie poprzedniego dziecka z otwartą wadą cewy nerwowej (7,5%). W 60 (2,4%) przypadkach (łącznie) stwierdzono patologiczny wynik badania prenatalnego. W 47 przypadkach była to aberracja chromosomowa. W tych przypadkach 17,5% ciąż jest kontynuowana (dotyczy to głównie ciąż z aberracjami chromosomów płciowych).

• Ryzyko, jakie niesie ze sobą badanie prenatalne, określa się na 0,3 - 0,6 % (to mniej więcej jeden na dwieście zabiegów, który może się zakończyć poronieniem lub obumarciem płodu).

• Duża część pacjentek decydujących się na badanie prenatalne - jak twierdzi dr Elżbieta Zdzienicka - uzależnia swoje dalsze plany prokreacyjne od możliwości wykonania tych badań. Lepszy dostęp do badań prenatalnych i większą świadomość ryzyka urodzenia chorego dziecka mają kobiety z dużych miast ze średnim i wyższym wykształceniem.

• Badania prenatalne są na liście usług refundowanych przez kasy chorych. Obecnie są przeprowadzane w 7 ośrodkach w Polsce: trzech warszawskich, dwóch łódzkich, jednym gdańskim i jednym poznańskim.

Badania prenatalne - wskazania i wyniki
Wskazania	Ciąże diagnozowane   liczba         %		Ciąże patologiczne liczba         %
Wiek > 35 lat	1894	76, 6	38	2,01
Poprzednie urodzenie dziecka z aberracją chromosomową	148	6,0	4	2,70
Translokacja w rodzinie	24	1,0	1	4,4
Poprzednie urodzenie dziecka z wocn*	186	7,5	1	0,54
Poprzednie urodzenie dziecka z chorobą recesywną autosomową	15	0,6	6	40,0
Poprzednie urodzenie dziecka z chorobą sprzężoną z chromosomem X	13	0,5	3	23,8
Inne**	119	4,8	3	3,19
Więcej niż 1 wskazanie***	74	3,0	4	5,41
Łącznie	2473	100	60	2,43
* - wocn - wada otwarta cewy nerwowej ** - w większości lęk o dużym nasileniu *** - najczęściej wiek matki i poprzednie urodzenie dziecka z aberracją chromosomową (31 przypadków) lub z wadą otwartą cewy nerwowej (19 przypadków).
Dane z: Zakład Genetyki, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Amniopunkcja

Najczęściej stosowaną metodą jest amniopunkcja. Jeszcze do niedawna wykonywało się ją dopiero między 16. a 18. tygodniem ciąży, a więc późno. Obecnie można ją już przeprowadzić między 13. a 15. tygodniem ciąży.

Podczas badania pobiera się próbkę płynu przez nakłucie powłok brzusznych i pęcherza owodniowego ciężarnej pod kontrolą ultrasonografu, dzięki czemu lekarz może dokładnie obserwować, jakie miejsce nakłuwa i uniknąć uszkodzenia płodu. W pobranym płynie znajdują się komórki płodu pochodzące z owodni, ze skóry, układu moczowo-płciowego i pokarmowego. Na specjalnej sztucznej pożywce zakłada się ich hodowlę in vitro, a po ich namnożeniu wykonuje się badanie zestawu chromosomów dziecka, czyli określa jego kariotyp. Proces ten trwa przeciętnie 4 tygodnie.

Zdarza się, że komórki w sztucznych warunkach nie namnażają się, ale nie jest to żaden dowód, że w płodzie występują patologiczne zmiany (dzieje się tak w 1 - 2% przypadków).

Biopsja trofoblastu

Badanie to, polegające na diagnostyce biochemicznej i analizie DNA, wykonuje się między 8. a 11. tygodniem ciąży.

Materiał pobiera się albo przez powłoki brzuszne, albo - rzadziej - przez szyjkę macicy (przypomina uszczypnięcie kosmówki). Pobranych komórek nie trzeba hodować, gdyż stanowią one już gotowy preparat do badania. Sporządza się go po 1 - 3 - godzinnej inkubacji kosmków w specjalnej pożywce. Wynik uzyskuje się już w ciągu 1 - 3 dni. Badanie to ma ograniczenia i jest obarczone nieco większym ryzykiem niż amniopunkcja.

Biopsja trofoblastu stwarza bardzo cenną możliwość dla diagnostyki prenatalnej, ale może być wykorzystana tylko do badania niektórych chorób, np. dystrofii mięśniowej Duchenne'a. Może wkrótce dzięki osiągnięciom medycyny będziemy potrafili naprawić gen odpowiedzialny za tę wadę?

Co powie krew pępowinowa?

Od 19 tygodnia ciąży można wykonać tzw. kordocentezę, czyli badanie komórek z krwi pępowinowej i zweryfikować wynik amniopunkcji.

Kordocenteza dla ginekologa jest zabiegiem trudniejszym niż biopsja trofoblastu czy amniopunkcja i może stwarzać nieco większe ryzyko poronienia. Wynik tego badania otrzymujemy w ciągu 7-10 dni.

USG

Podczas tego badania bada się płód za pomocą ultradźwięków. Dzięki temu można określić precyzyjnie jego wiek, lokalizację łożyska i płodu, miejsce wprowadzenia igły do jamy owodni, grubość powłok brzusznych oraz przeprowadzić diagnozę takich wad wrodzonych, jak: bezmózgowie, wodogłowie, małogłowie, wodonercze, rozszczep kręgosłupa czy wargi, niektóre rodzaje karłowatości.

Badanie jest nieinwazyjne i całkowicie bezpieczne.

Potrójny test

Polega na pobraniu próbki krwi, ocenie poziomu trzech hormonów (alfa - fetoproteiny, estradiolu i horiongonadotropiny), a następnie analizie poziomu hormonów przez specjalny program komputerowy w korelacji z wiekiem ciężarnej.

Gdyby każda kobieta w ciąży miała wykonany taki potrójny test, można by kierować pacjentki (nawet te spoza grupy podwyższonego ryzyka) na dalsze szczegółowe badania prenatalne. Niestety, koszt takiego badania, jest duży i wynosi 500-600 zł. Gdy pacjentka ma skierowanie od lekarza, badanie jest bezpłatne.

Warto tu podkreślić, jak twierdzi dr Elżbieta Zdzienicka, że dzieci z wadami rodzą nie tylko kobiety z grupy podwyższonego ryzyka, czyli nie tylko mające powyżej 35 lat. Pozytywny wynik potrójnego testu stwierdza się również u młodszych pacjentek (nierzadko dalsze badania prenatalne potwierdzają ten wynik), które także mogą mieć dziecko z zespołem Downa.

Jakie choroby genetyczne?

Jak już wspomnieliśmy, wady i predyspozycje chorobowe człowieka są zapisane w genach. Dzięki postępom genetyki w 60 chorobach dziedzicznych udało się ustalić, który gen - czy odcinek genu lub genów - jest odpowiedzialny za określoną chorobę. Oto niektóre z chorób uwarunkowanych genetycznie, które można wykryć za pomocą badań prenatalnych:

• mukowiscydoza - należy do chorób metabolicznych (u chorych uszkodzony jest chromosom 7),

• fenyloketonuria - dziedziczna choroba przemiany materii. Jej rozwój udało się zahamować, dzięki temu że wszystkie noworodki są rutynowo testowane. Jej wczesne wykrycie umożliwia wprowadzenie specjalnej diety, co minimalizuje skutki choroby,

• hemofilia - niedostateczna krzepliwość krwi. Jest to choroba sprzężona z płcią (ze względu na specyficzny sposób dziedziczenia genu odpowiedzialnego za tę chorobę),

• dystrofia mięśniowa Duchenne'a - postępujący zanik mięśni. Zapadają na nią jedynie mężczyźni. Odpowiedzialny za tę chorobę jest gen umieszczony w chromosomie X. Szansę na wymknięcie się z tej genetycznej pułapki ma 50% chłopców, których matki są nosicielkami wadliwego genu. Choroba występuje w 1 przypadku na 300 żywych urodzeń.

• zespół Downa - choroba genetyczna zbadana do tej pory najlepiej zbadana. Przyczyną jest nadmiar chromosomów, tzw. trisomia chromosomu 21 (zamiast dwóch są trzy). Jest wyraźnie związana z wiekiem matki: znacznie częściej występuje u dzieci kobiet, które rodzą po 35 roku życia,

• pląsawica Huntingtona - taniec świętego Wita. To bardzo podstępna choroba, która polega na ciężkim uszkodzeniu mózgu prowadzących do całkowitej demencji i ciężkich zaburzeń motorycznych. Defekt genu odpowiedzialnego za tę chorobę występuje w chromosomie 4. Gdy dziedziczenie następuje nie wprost, lecz po kądzieli, pląsawica może się ujawnić dopiero po przekroczeniu połowy życia.

Na podstawie badań prenatalnych można wykryć jeszcze inne schorzenia, takie jak: zespół Edwardsa, zespół Patau, trisomię 8, zespół 4p, cri du chat (miauczący dźwięk), zespół 13q, 18q, Turnera, niektóre choroby metaboliczne związane np. z zaburzeniami przemiany lipidów (tłuszczów), węglowodanów, aminokwasów, hormonów steroidowych.

Wykrywalność zespołu Downa podczas porodu i poczas amniopunkcji
Wiek matki	Liczba przypadków na 1000 urodzeń	Liczba przypadków na 1000 amniopunkcji
35	2,7	7,5
36	3,0	9,8
37	4,2	13,4
38	5,1	14,6
39	6,4	18,6
40	9,5	23,3
41	11,9	30,6
42	14,3	61,0
43	22,7	40,6
44	27,1	76,9
45	30,3	50,3
46	38,0	135,1

Wiedzieć więcej

Wiedza o badaniach prenatalnych oraz świadomość społeczna na ten temat jest niewielka. Teoretycznie są one dostępne, ale stale zbyt mało rodzin wie o ich istnieniu oraz o tym, że diagnostyka prenatalna jest z zasady bezpłatna.

Jak mówiliśmy, że nie w każdym przypadku wada wrodzona stwierdzona u płodu oznacza przerwanie ciąży (określają to z jednej strony przepisy, z drugiej decyzja zależy od rodziców). Żaden lekarz nie usunie ciąży, gdy stwierdzona wada jedynie upośledza w jakimś stopniu funkcjonowanie tego dziecka w przyszłości, np. w przypadku wady kostnej.

Wybraźmy sobie pewne małżeństwo. On ma malutki wzrost, urodził się z dużą głową i nieproporcjonalnie krótkimi kończynami. Mimo tych wszystkich nieprawidłowości jest mistrzem świata w jednej z dyscyplin sportowych. Natomiast jego ona jest normalnie rozwiniętą kobietą. Oboje pragną dziecka. Gdy żona zajdzie w ciążę, będą chcieli wiedzieć, czy odziedziczyło ono wadę po ojcu. Tym bardziej że jest to schorzenie uwarunkowane genetycznie z dominującym trybem przekazywania potomstwu, czyli z 50% ryzykiem, iż dziecko ją odziedziczy. Lekarz może wykonać wówczas badanie usg, dzięki któremu istnieje możliwość obejrzenia płód w łonie matki i stwierdzenia, czy rozwija się normalnie. Niestety, na razie medycyna nie jest w stanie zapobiec ani rozwojowi tej wady, ani jej wyleczyć w łonie matki. W takim przypadku ludzie mają prawo znać sytuację i prognozy dotyczące ich potomstwa. Badania prenatalne mogą im w tym dopomóc.

Ile dzieci z wadami?

• Według światowych badań epidemiologicznych, 2-3% dzieci rodzi się z wadą. 85% tych wad jest uwarunkowana genetycznie. Każda rodzina, w której stwierdzono taką wadę, powinna się zgłosić do poradni genetycznej. U jednej na 20 osób do 25 roku życia rozwinie się poważna choroba genetyczna.

• W Polsce od niedawna prowadzi się rejestr wrodzonych wad rozwojowych (od 1997 roku w Katedrze i Zakładzie Genetyki Medycznej AM w Poznaniu). Umożliwi to stwierdzenie, ile dzieci z wadami genetycznymi rodzi się w Polsce i ile z nich jest leczonych. Obecnie w rejestrze znajduje się 6 000 dzieci.

• Tylko 10% rodziców z grupy ryzyka genetycznego trafia do poradni genetycznych. Rocznie w Polsce w 7 ośrodkach wykonuje się ok. 1500 prenatalnych badań genetycznych, poczas gdy w Czechach przeprowadza się ich ok. 10.000.

Co sądzą kobiety?

• Za utrzymaniem i rozwojem badań prenatalnych opowiedziało się w Polsce 99% respondentek. 84% kobiet uważa, że badania prenatalne powinny być dostępne dla wszystkich chętnych kobiet, nie tylko tych z grupy zwiększonego ryzyka.

• Na pytanie, co pacjentk zrobiłaby, gdyby wynik świadczył o ciężkiej i nieuleczalnej chorobie, w Zakładzie Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie uzyskano następujące odpowiedzi: "przerwałabym ciążę" - 57,7%, "nie wiem" lub "nie myślałam o tym dotąd" - 36,7%, "urodziłabym chore dziecko" - 5%. Pytanie to zadano kobietom, u których wynik badania był prawidłowy.

• Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że na 1124 ankietowanych kobiet, które poddały się diagnostyce prenatalnej, 810 (72%) oświadczyło, że zrezygnowałoby z planów prokreacyjnych bez możliwości wykonania tych badań; 214 (28%) - nie zrezygnowałoby lub nie miało zdania.

Nieufni wobec genetyki...

• Według prof. dr. hab. n. med. Jacka Zaremby, duża część polskiego społeczeństwa na skutek niskiego poziomu wiedzy jest nastawiona do genetyki nieufnie. Negatywnie są oceniane zwłaszcza genetyczne badania płodu. Badania prenatalne nazwano nawet "diagnostyką denuncjacyjną". Założono więc, że służą tylko przerwaniu ciąży, gdy diagnoza jest niepomyślna, i jakby genetycznemu napiętnowaniu rodziny. Jednak w w większości przypadków - jak podkreśla profesor - badania prenatalne chronią życie, gdyż wady u płodu stwierdza się tylko u 3-4 % badanych kobiet ciężarnych z grupy podwyższonego ryzyka.

• W roku 1997 w Zakładzie Genetyki w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie wykonano 663 genetyczne badania prenatalne. Patologiczne zmiany stwierdzono u 33 płodów, 27 kobiet zdecydowało się na przerwanie ciąży.

• Profesor Janusz Limon z Katedry i Zakładu Biologii i Genetyki Akademii Medycznej w Gdańsku twierdzi, że 20% kobiet z grupy ryzyka bez potwierdzenia za pomocą diagnostyki prenatalnej, że dziecko nie jest obciążone żadną wadą, decyduje się na usunięcie ciąży albo za granicą albo nielegalnie w prywatnym gabinecie ginekologicznym.

Słowniczek

Gameta - komórka, plemnik lub komórka jajowa, posiadająca połowę pełnej liczby chromosomów (haploidalna) i zdolna do połączenia z inną gametą w procesie zapłodnienia, co prowadzi do wytworzenia komórki z pełną liczbą chromosomów (diploidalnej).
Gen - fizyczna jednostka dziedziczności, występująca w postaci ciągłej sekwencji zasad ułożonych w grupy po trzy (kodon) wzdłuż cząsteczki DNA; sekwencja ta tworzy kod genetyczny. Czynności genów mogą ulec zmianie wskutek zmian (mutacji) sekwencji zasad. Regulacja działania genu dokonywana jest przez sąsiadujący, czy nawet daleko położony, odcinek cząsteczki DNA.
Chromosomy - struktury obecne we wszystkich komórkach organizmu, zawierające spiralnie zwinięte łańcuchy DNA. Są nośnikiem kodu genetycznego.
Listki zarodkowe - powstają z chwilą powstania blastocysty (po przyczepieniu się zapłodnionej komórki do ściany macicy). Pojawiają się trzy listki: zewnętrzny (ektoderma), z którego formuje się tkanka nerwowa i skóra, wewnętrzny (endoderma), z którego powstają gruczoły i nabłonek przewodu pokarmowego, i środkowy (mezoderma), z którego tworzy się układ mięśniowo - szkieletowy, tkanka łączna, układ krążenia i układ moczowo - płciowy.

Wskazania do badań prenatalnych

1. Wiek matki powyżej 35 lat.
2. Trisomia 21 w poprzedniej ciąży.
3. Translokacja chromosomowa u rodziców.
4. Mozaicyzm chromosomowy u rodziców.
5. Inne anomalie chromosomowe płodu w poprzedniej ciąży.
6. Aberracje chromosomów płciowych w poprzedniej ciąży.
7. Choroba Downa w rodzinie.
8. Wada ośrodkowego układu nerwowego w poprzedniej ciąży.
9. Wady ośrodkowego układu nerwowego.
10. Urodzenie dziecka z określoną grupą chorób metabolicznych.
11. Wysokie stężenie alfa-fetoproteiny w surowicy krwi matki w czasie ciąży.
12. Nadmierny lęk matki o wystąpienie wady wrodzonej u dziecka.

Ze wskazaniami są bezpłatne

• Jeżeli kobieta ma ku temu wyraźne wskazania medyczne, koszt badania pokrywa kasa chorych. W innych przypadkach może je wykonać na własny koszt, oczywiście, gdy istnieje ku temu określone uzasadnienie (np. kobieta ma 34 lata i panicznie boi się urodzenia dziecka z wadą).

• Lekarze ginekolodzy, którzy odmawiają kobiecie ze wskazaniami skierowania na badanie prenatalne, mają obowiązek skierować ją do innego ginekologa, od którego skierowanie otrzyma, albo podać jej adres ośrodka wykonującego takie badania.

• Jeżeli kobieta jest w ciąży i ma np. 37 lat albo poprzednie dziecko urodziła z wadą genetyczną, w jej rodzinie lub męża są schorzenia genetyczne - każdy lekarz ma obowiązek poinformować przyszłą matkę o możliwości wykonania tego rodzaju badań.

Co na to prawo?

• Ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży z 1996 roku dopuszcza aborcję przy ciężkich wadach genetycznych. Nie zmieniła ona ustawy z roku 1993 dopuszczającej przeprowadzanie badań prenatalnych.

• W art. 7 k.k. wprowadzono następujące zmiany: art. 23 b & 1. Dziecko poczęte nie może być przedmiotem badań innych niż te, które służą ochronie życia i zdrowia jego lub jego matki, z wyjątkiem działań określonych w & 2.

Dopuszcza się badania przedurodzeniowe nie zwiększające wyraźnie ryzyka poronienia w przypadku, gdy:

1. dziecko poczęte należy do rodziny obciążonej genetycznie,
2. istnieje podejrzenie występowania choroby genetycznej możliwej do wyleczenia, zaleczenia bądź ograniczenia jej skutków w okresie płodowym,
3. istnieje podejrzenie ciężkiego uszkodzenia płodu.

Z ustawy jasno wynika, że badania prenatalne są dozwolone, a w ustawie z roku 1996 nie ma zakazu badań prenatalnych ani paragrafu zmieniającego w sposób istotny ustawę z roku 1993 w tej kwestii.

RAPORT: Kobieta intymna
opracowanie: Ewa Różycka

75% kobiet co najmniej raz w życiu cierpi na infekcje okolic intymnych. Większość jednak, z powodu skrępowania, niewiedzy, czy mało nasilonych objawów czeka, aż stan chorobowy stanie się zaawansowany. a przecież można by temu zaradzić w prosty sposób...

Intymne okolice ciała kobiety są szczególnie narażone na zakażenia. Wynika to z ich budowy, funkcji życiowych, hormonalnych zmian, którym podlegają. A choć zazwyczaj umiemy rozpoznawać niepokojące objawy i znamy własne potrzeby, zdarza się, że mimo to nie umiemy poradzić sobie z przykrymi dolegliwościami - świąd, pieczenie, swędzenie, ból cały czas powracają. Jak się jednak okazuje, w zapobieganiu infekcjom bardzo wiele zależy od nas, od tego, jak szybko będziemy umiały rozpoznawać i przeciwdziałać dolegliwościom.

Biologiczny zegar

Podczas pokwitania organizm kobiety zmienia się, przestraja na nowe, wywołane działaniem hormonów, tory. Zwiększa się wówczas ilość fizjologicznej wydzieliny pochwowej. Nie można nie doceniać roli śluzu w fizjologii - wydzielina z pochwy nawilża i utrzymuje ją w czystości, jednak przy nieodpowiednich czy niewystarczających zabiegach higienicznych może także sprzyjać infekcjom, a zmiany jego wyglądu są pierwszym sygnałem zakażenia. Nie każda nowa sytuacja jest objawem choroby.

Nawet na rok przed pierwszą miesiączką z pochwy zaczyna wydobywać się przejrzysta lub mleczna wydzielina, która po wyschnięciu pozostawia na bieliźnie żółtawe plamy przypominające swym wyglądem krochmal. W terminologii medycznej tego rodzaju upławy zazwyczaj są nazywane czystymi upławami okresu przedpokwitaniowego i są objawem rozpoczynającego się dojrzewania kobiety, a przede wszystkim są oznaką zdrowia i sprawnie działającej fizjologii.

Kiedy natomiast kobieta zaczyna regularnie miesiączkować, normalna wydzielina z pochwy występuje intensywniej i różni się w poszczególnych etapach cyklu miesięcznego. Zazwyczaj składa się ze śluzu pochodzącego z szyjki macicy (szczególnie w czasie owulacji pomiędzy menstruacjami), martwych komórek ścianek pochwy oraz niewielkiej wydzieliny z gruczołów przedsionkowych u wejścia do pochwy. Jest ona przejrzysta lub biała, pozbawiona woni, śliska w dotyku, a po wyschnięciu zmienia się w żółtą.

Powodem do alarmu jest dopiero zmiana zapachu, wyglądu śluzu czy ewentualne dodatkowe nieprzyjemne objawy. Brzydki zapach, towarzyszące mu swędzenie i zaczerwienienie zewnętrznych narządów płciowych, zmiana koloru śluzu na zielonkawy lub występujące w nim niewielkie bąble lub okruchy przypominające swym wyglądem twarożek mogą być oznaką poważnej, a nawet zadawnionej infekcji dróg rodnych.

Czas miesiączki

Mimo że krew miesiączkowa jest idealnie czysta i bezwonna, to po opuszczeniu macicy wywołuje ona niekorzystne zmiany. Przede wszystkim zobojętnia kwaśne środowisko pochwy, a więc osłabia naturalne możliwości obronne intymnych okolic. Krew gromadząca się w pochwie i kroczu jest ponadto świetną pożywką dla bakterii. Drobnoustroje rozmnażają się w niej bardzo szybko, mogą powodować nieprzyjemny zapach i sprzyjać infekcji - zaostrzać świąd, nieprzyjemne uczucie dyskomfortu.

Aby uchronić się przed takimi niekorzystnymi zmianami, wystarczy zachować proste, ale szczególne zasady higieniczne. Higiena w tym czasie powinna więc przede wszystkim być skierowana na częstą zmianę podpasek. Przy ich wyborze zresztą warto zwrócić uwagę na stopnie chłonności zaznaczone na opakowaniu w postaci zapełnionych kropel. Przy umiarkowanym krwawieniu obowiązuje co najmniej czterokrotna zmiana wkładek na dobę. Wskazane także byłoby mycie okolicy sromu przed każdą zmianą wkładki, a przynajmniej używanie specjalnych wilgotnych chusteczek do higieny intymnej.

W czasie miesiączek istotną sprawą staje sie wybór jednego lub kilku stosowanych naprzemiennie środków higienicznych. Mogą to być tampony o dużym lub małym stopniu wchłaniania, które absorbują krew menstruacyjną, lub różne rodzaje podpasek higienicznych.

Wybierając tampony, należy dostosować ich rozmiar i możliwości absorpcyjne do swoich indywidualnych cech anatomicznych oraz nasilenia krwawienia. Decyzję o wyborze najwłaściwszego rozmiaru i rodzaju tamponów ułatwią ulotki informacyjne dołączone do każdego opakowania. Stosowanie tamponów nie będzie niosło ze sobą ryzyka pod warunkiem, że żadna z pań nie zlekceważy zaleceń i ostrzeżeń producenta.

Podczas miesiączki nie powinnyśmy także brać ciepłych kąpieli w wannie, które nasilają krawawienie. W tym szczególnym czasie nie są wskazane również kąpiele w basenie ani w morzu.

Anatomia na przekór kobiecie?

Infekcje dróg rodnych występują częściej u kobiet, które współżyją płciowo. Podczas stosunku płciowego istnieje możliwość przenoszenia bakterii ze skóry odbytu i krocza - te okolice nie są przecież pozbawione drobnoustrojów szkodliwych dla środowiska pochwy. Ich dostanie się do dróg rodnych zwykle powoduje przykre dolegliwości i zakażenia. Podczas współżycia na infekcje narażony jest także układ moczowy. Cewka moczowa kobiety znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie pochwy. Jest ona szerokim i krótkim przewodem, więc stosunkowo łatwo dochodzi do zakażeń, a bliskość anatomiczna pochwy sprawia, że często przykre dolegliwości zakażenia przenoszą się z cewki na pochwę i z pochwy na cewkę. Kiedy bakterie z okolic odbytu dostaną się do cewki moczowej, zaczynają się mnożyć i drażnić jej nabłonek. To wyjaśnia, dlaczego przy zakażeniu zdarza nam się odczuwać przykre pieczenie i świąd pochwy, a jednocześnie ból i parcie na mocz.

Zapalenia pęcherza moczowego szczególnie często występują przy rozpoczęciu współżycia. Stąd potoczna nazwa tej przypadłości - "choroba miodowego miesiąca". W przypadku nawracających infekcji warto więc przebadać także mężczyznę w kierunku zakażenia układu moczowego. Lekarze potwierdzają, że wielokrotnie znikały dolegliwości u kobiety po przeprowadzeniu kuracji u mężczyzny.

Samoobrona przed intruzami

Zachowaniu dobrego zdrowia okolic intymnych sprzyjają obronne mechanizmy organizmu. Pochwa dzięki pałeczkom kwasu mlekowego ma kwaśny odczyn o pH 5,5, który jest zabójczy dla większości bakterii. Bariera ta, choć zazwyczaj skuteczna, może jednak zostać zniszczona. Trzeba bowiem pamiętać, że żadna przesada nie jest wskazana - ani nadmiar, ani niedostatek zabiegów higienicznych nie jest dobry dla organizmu. Nadmierna higienizacja, zbyt częste podmywanie się, może spowodować wypłukiwanie naturalnej flory bakteryjnej zapewniającej ochronę przed bakteriami chorobotwórczymi. Codzienne kąpiele w pachnących piankach czy płynach także mogą zaostrzyć lub nawet wywołać nieprzyjemne objawy, a zdarza się, że spowodują objawy alergiczne na płyny do kąpieli czy używane pachnidełka. Nie można bowiem wykluczyć, że nieprzyjemne objawy wywołują środki dezynfekujące używane do kąpieli, intymne dezodoranty, a nawet mydła.

Dużo zależy od nas samych

Codzienne, przynajmniej dwukrotne mycie sromu, a także używanie osobnego ręcznika przeznaczonego specjalnie do celów intymnych - to podstawowe zasady utrzymywania czystości, które kobieta powinna stosować od dzieciństwa.

Według dobrze znanych zasad większości kobiet zaleca się także, aby okolice intymne podmywać strumieniem wody bieżącej (najlepiej pod prysznicem lub w bidecie). Myjki niestety nie nadają się do higieny intymnej. Na ich powierzchni mogą bowiem utrzymywać się i rozwijać chorobotwórcze bakterie i grzyby.

Zarówno mycie, jak też osuszanie okolic intymnych powinnyśmy wykonywać od przodu do tyłu, gdyż w przeciwnym razie można zainfekować pochwę bakteriami pochodzącymi z okolicy odbytu.

Bardzo częstym błędem popełnianym przez kobiety jest niszczenie naturalnej mikroflory bakteryjnej przez używanie nieodpowiednich środków myjących, co ułatwia bakteriom i wirusom wnikanie w głąb pochwy. Zdecydowanie niewskazane są mydła używane do mycia rąk czy przeznaczone do mycia całego ciała. Środek myjący ma naprawdę bardzo duże znaczenie. Na co dzień do higieny intymnej powinno się używać specjalnie przeznaczonych do tego celu płynów o pH 5,5, czyli o odczynie zbliżonym do środowiska pochwy. Płyny te usuwają naturalną wydzielinę mogącą stanowić podłoże dla rozwoju mikroorganizmów powodujących stany zapalne, a jednocześnie zachowują optymalny odczyn, wilgotność i natłuszczenie skóry i śluzówki. Specjalne podajniki, w które są wyposażone, także mają dobry wpływ na utrzymanie czystości.

Specjalna higiena dla przyszłych mam

W ciąży stosunkowo często zdarzają się zakażenia ze względu na fakt, że w tym czasie następują zmiany hormonalne, które zmieniają pH pochwy na zasadowe, co sprzyja infekcjom grzybiczym i bakteryjnym. Okolice intymne w ciąży powinny więc profilaktycznie być utrzymywane w szczególnej czystości. Kąpiele w wannie dla kobiet w ciąży są szczególnie niewskazane. Woda wraz z bakteriami może przedostać się do pochwy i szyjki macicy i wywołać zakażenie - które w swym przebiegu będzie bardzo niebezpieczne dla płodu. Do podmywania można natomiast stosować płyny do higieny intymnej - te same, których używałyśmy dotychczas.

Ponieważ drobnoustroje z pochwy przez kanał szyjki macicy mogą dostać się do jamy macicy, bezwzględnie należy leczyć wszelkie infekcje pod ścisłą kontrolą lekarza. Leczenie samowolne, szczególnie doustnymi preparatami, może mieć toksyczny wpływ na rozwój płodu. W leczeniu zakażeń u kobiet w ciąży nie wolno także stosować irygacji.

Ze względu na fakt częstego występowania bezobjawowych zakażeń dróg moczowych w ciąży zalecane jest także comiesięczne wykonywanie badania ogólnego moczu.

Najczęstsze choroby intymne

• bakteryjne zapalenie pochwy
  
  To nazwa dość częstego schorzenia spotykanego u kobiet. Wywołują ją bakterie beztlenowe zasiedlające pochwę. Główne objawy zakażenia to mleczne lub żółte upławy z niemiłym "rybim" zapachem, uporczywy świąd, pieczenie sromu. Może pojawić się nawet ból pochwy i warg sromowych. Leczeniu w takich przypadkach powinna zostać poddana zarówno kobieta, jak i jej partner.
  
  Kuracja polega na przyjmowaniu leków doustnych, tabletek i globulek dopochwowych lub żeli. W leczeniu dobrze jest stosować leczenie celowane, czyli na podstawie badania laboratoryjnego i wykonanego antybiogramu podaje się odpowiedni lek w postaci tabletek dopochwowych lub maści.
  
  Zakażenia u kobiet po menopauzie wymagają natomiast stosowania leków zawierających estrogeny. Niedobór estrogenów prowadzi bowiem do zaniku nabłonka i komplikuje przebieg choroby.

• drożdżyca
  
  To schorzenie, zwane także grzybicą, wywołują drożdżaki, najczęściej Candida albicans. Mogą być one przenoszone drogą płciową, chociaż u mężczyzn zwykle zakażenie przebiega bezobjawowo. Źródłem zakażenia mogą być także ręczniki, mydła, kostiumy kąpielowe. Wystąpienie schorzenia łączy się także z osłabieniem kwasowości pochwy - wtedy pierwszym jej objawem jest swędzenie i ból pochwy oraz warg sromowych. Występują także gęste kremowe upławy, które pachną drożdżami i wyglądają jak twaróg. Czynnikiem wyzwalającym grzybicę może być także środowisko wilgotne, ciepłe i bez dostępu światła, dlatego zakażenia grzybicze najczęściej nękają nas latem.
  
  Winę za rozwój drożdżycy ponosi także czasem przyjmowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. Ponadto czynnikiem sprzyjającym może być leczenie hormonami steroidowymi, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. W przypadku zauważenia pierwszych objawów choroby możemy sobie doraźnie pomóc, podmywając się roztworem octu (bez dodatku spirytusu). Kwasowość pochwy przywraca także podawanie Lactovaginalu, czyli pałeczki kwasu mlekowego w tabletkach dopochwowych.
  
  Leczenie grzybicy polega na podawaniu przez 2 - 3 tygodnie globulek lub tabletek, które należy wkładać na noc do pochwy.
  
  W leczeniu stosuje się Nystatynę (uwaga, barwi bieliznę na żółto) Clotrimazol, GynoPevaryl, Pimafucin. Przy silnych infekcjach stosuje się leczenie doustne - Nizoralem lub Ketokonazolem.

• rzęsistkowe zapalenie pochwy
  
  Ten typ zapalenia wywołuje rzęsistek pochwowy, pierwotniak, daleki kuzyn ameby. U kobiet zazwyczaj osiedla się w pochwie i jej przedsionku, w cewce moczowej lub w pęcherzu moczowym. Najczęściej zakażenie następuje w czasie stosunku płciowego, choć można się zarazić także przez wspólne używanie mokrych ręczników, bielizny, przyborów do mycia, a także przez urządzenia sanitarne, narzędzia lekarskie, czy też na basenie. Zakażenie rzęsistkiem objawia się szarawą, pienistą lub żółtozielonkawą wydzieliną o mocnym, nieprzyjemnym zapachu. Wydzielinie towarzyszą: pieczenie, świąd i podrażnienie błony śluzowej pochwy oraz skóry warg sromowych. Czasami pojawia się plamienie, a zawsze - uczucie dyskomfortu, bólu podczas stosunku płciowego.
  
  Leczenie rzęsistkowicy obejmuje podawanie Metronidazolu w postaci tabletek dopochwowych. Badania kontrolne powinny być wykonywane po 1., 3., 6. tygodniu od zakończenia kuracji. Dopiero ujemne wyniki testów świadczą o wyleczeniu rzęsistkowicy.

Jeżeli masz skłonności...
... do nawracającego zapalenia pochwy: nie używaj tamponów, unikaj profilaktycznych irygacji i płukanek pochwy, utrzymuj rygorystyczną czystość, ale nie przesadzaj ze środkami czystości, stosuj raczej mydła bezzapachowe i bezbarwne (np. glicerynowe), omijaj baseny pływackie, kąpiele w wannie z dodatkiem pachnideł, pianek, noś bawełnianą bieliznę, często zmieniaj wkładki higieniczne.

Z mydłem czy bez mydła

Jak wskazują statystyki podawane przez producentów mydeł, statystyczny Polak zużywa rocznie około 600 gramów mydła. Charakterystyczne jest również, że polski klient kupuje około 78% mydła w kostce, a tylko 22% mydeł w płynie, żelu lub emulsji. Zazwyczaj mydła kupują kobiety, i to zarówno dla siebie, jak i dla swoich mężczyzn. Niewielkim zainteresowaniem cieszy się stale sprzedaż mydeł wyspecjalizowanych z dodatkiem kremów pielęgnacyjnych albo przeznaczonych specjalnie do określonych rodzajów skóry bądź do higieny intymnej. Tego typu nowości są kupowane prawie wyłącznie przez młode kobiety mieszkające w dużych miastach.

Zioła do pielęgnacji
	Vagosan zioła dopochwowe - upławy, stany zapalne pochwy na tle bakteryjnym, świąd sromu, owrzodzenie sromu można leczyć wspomagająco mieszanką ziół. Aby przygotować odwar, 3 - 4 łyżki ziół należy zalać 6 szklankami gorącej wody, zagotować w ciągu 10 min, przecedzić przez gęste płótno lniane. Ziół można używać do irygacji, przemywań i przymoczek. Vagolavit zioła przeciwzapalne - te zioła mają działanie ściągające, przeciwzapalne, przeciwdrobnoustrojowe, wskazaniem do ich stosowania są stany zapalne cewki moczowej, sromu, zwieracza odbytu. Opakowanie zawiera 20 torebek do zaparzania. Aby przygotować napar, 4 torebki należy zalać 2 szklankami zimnej wody, zagotować, utrzymywać w łagodnym wrzeniu pod przykryciem przez 5 min. Ciepły odwar stosujemy do kompresowania i przemywania miejsc chorobowo zmienionych. Femonisept - mieszanka tych ziół również ma działanie ściągające, przeciwzapalne, przeciwbakteryjne i regenerujące podrażnioną błonę śluzową. 1 torebkę ziół należy zalać 1/2 litra wrzącej wody i parzyć pod przykryciem 15 - 30 min. Można stosować do przemywań, przymoczek, irygacji.

Wkładki higieniczne na co dzień
	Alldays pozwalają skórze oddychać i wchłaniają wilgoć prawie całkowicie. Mają specjaną strukturę Easy - tex. Podobnie jak podpaski wkładki te zamieniają wilgoć w żel. Dostępne są z wkładem absorbcyjnym pochłaniającym intymny zapach. Nie są perfumowane. Panty Soft o anatomicznym kształcie zapewniają uczucie wyjątkowej delikatności, Panty Intima - cienkie wkładki (1 mm) niewidoczne nawet pod obcisłym ubraniem, Panty Every Day zaś, dzięki zastąpieniu we wkładce folii specjalną włókniną przepuszczającą powietrze, są szczególnie polecane dla kobiet uczulonych na wkładki z folią. Carefree Airflow Fresh są delikatne i miękkie, perfumowane, specjalna mikroporowata struktura wkładek pozwala utrzymywać wilgoć z dala od ciała. Libresse natomiast mają dwuwarstwowy system wchłaniania. Górna warstwa z siateczką Dry Sensation zapewnia uczucie suchości, natomiast Efficapt zastosowany w dolnej warstwie doskonale zatrzymuje wilgoć z dala od brzegów bielizny.

Co kobieta powinna wiedzieć o tamponach:
	tampony występują w trzech rozmiarach: mini - najmniejsza zdolność wchłaniania krwi, nadają się na dni, gdy krwawienie jest skąpe normal - na dni, gdy krwawienie nie jest zbyt obfite super - na dni, kiedy krwawienie jest średnio intensywne super plus - mają największą zdolność wchłaniania krwi, przeznaczone są na dni wyjątkowo obfitego krwawienia. choć tampony są pokryte jedwabiście gładką otoczką, przed włożeniem warto zwilżyć jego końcówkę wodą lub żelem intymnym. Zwiększa to poślizg i pomaga wprowadzić tampon do pochwy. tampony występują w dwóch wersjach: z aplikatorem lub bez. Tampon w wersji z aplikatorem znajduje się w rurce dwuczęściowego aplikatora (zwykle tekturowego). Podczas wkładania koniec rurki należy wsunąć do pochwy. Po naciśnięciu na dolną rurkę tampon jest wypychany do pochwy. Tampon bez aplikatora wkłada się do pochwy palcami. podczas wkładania należy uważać, żeby nie przenieść bakterii ze skóry krocza i odbytu do pochwy. Należy także być ostrożnym, aby paznokciami nie zadrapać ścianek pochwy i jej ujścia. żeby wyjąć tampon, wystarczy pociągnąć za sznurek, który pozostaje na zewnątrz pochwy. W razie urwania sznurka bez problemu można wyjąć tampon palcami. tampon należy wsunąć dość głęboko, za mięśnie okalające pochwę, w przeciwnym wypadku tampon będzie przeszkadzał. Pro dry to aktywna ochrona przed popuszczaniem moczu. Aby nie dopuścić do niekontrolowanego popuszczania moczu, można zastosować specjalny tampon wspomagający pracę mięśni okołocewkowych. Nie wchłania on moczu, lecz utrudnia jego niekontrolowane wypłynięcie. Jest niewidoczny, aplikowany dopochwowo.

Do zadań specjalnych
	Prokto - żel - zawiera wyciąg z kory dębu i babki lancetowatej o działaniu ściągającym i łagodzącym, wspomaga leczenie zachowawcze dolegliwości proktologicznych - w tym choroby hemoroidalnej. Preparat zapobiega nadmiernemu poceniu się, odparzeniom i podrażnieniom intymnych okolic ciała, dając uczucie świeżości i nawilżenia.

Dla osób szczególnie wrażliwych
	Clinicway żel do higieny intymnej dla osób szczególnie wrażliwych z wyciągiem z lukrecji lub przywrotnika - środkiem myjącym jest naturalna betaina, a czynnikiem leczniczym związki aktywne oparte na wyciągach ziołowych, pH 5,5 jest identyczne z pH skóry i błon śluzowych, nie niszczy naturalnego, ochronnego płaszcza lipidowego skóry. Preparat wspomaga leczenie infekcji, stan zapalny, przyspiesza regenerację drobnych uszkodzeń, otarć i odparzeń, nie wysusza błony śluzowej. Przeznaczony dla kobiet w różnym wieku, także kobiet ciężarnych i w okresie połogowym, przebadany alergologicznie i dermatologicznie. AA Płyn do higieny intymnej bezzapachowy - zawiera składniki o działaniu bakteriobójczym, odznacza się łagodnym działaniem na skórę i błony śluzowe, nie powoduje wysuszania skóry i śluzówek, łagodzi uczucie świądu oraz pieczenia, skutecznie zastępuje mydło, nie naruszając naturalnego pH skóry. Testowany w Instutucie Położnictwa i Chorób Kobiecych Akademii Medycznej. Soraya - żel myjący do codziennej higieny miejsc intymnych. Łagodzi podrażnienia i świąd oraz mikrourazy śluzówki. Usuwa nieprzyjemny zapach. Działa antybakteryjnie, nie niszcząc jednocześnie przyjaznej mikroflory. Przywraca fizjologiczny stan skóry i śluzówek także u kobiet w okresie menopauzy, ciąży i z zaburzeniami nietrzymania moczu. Zapewnia odpowiedni odczyn pH. Preparat przebadany przez lekarzy dermatologów i ginekologów.

Dla kobiet dojrzałych
	Bio-żel do higieny intymnej dla kobiet w okresie menopauzy Skład preparatu został dobrany pod kątem dolegliwości śluzówki intymnych części ciała szczególnie związanych z okresem menopauzy. Preparat działa łagodząco w stanie zapalnym i świądzie, nie wysusza śluzówki, zwiększa odporność na zakażenia i hamuje wzrost mikroorganizmów chorobotwórczych, odświeża, działa dezodorująco, zapewnia komfort w ciągu dnia. Zalecany dla kobiet w okresie okołomenopauzalnym z nadwrażliwością skóry pojawiającą się wskutek ustania aktywności hormonalnej jajników i obniżenia poziomu hormonów - głównie estrogenów. AA płyn do higieny intymnej dla kobiet w wieku dojrzałym z kompozycją zapachową - zapewnia uczucie świeżości, czystości i neutralizację niepożądanych zapachów przez cały dzień. Zawarte w płynie surowce mają działanie bakteriobójcze, łagodzące podrażnienia, myjące i jednocześnie lekko natłuszczające. W recepturze płynu uwzględniono także surowce o działaniu lekko natłuszczającym, nawilżającym oraz zapobiegającym wysuszaniu.

Dla szczególnie wymagających
	Mydło intymne w kostce zawiera naturalne surowce roślinne o działaniu bakterio- i grzybobójczym. Dodatek naturalnego oleju awokado zapewnia delikatne natłuszczenie naskórka. W wersji sexy pozostawia na skórze zapach naturalnych egzotycznych olejków. Balsam intymny - zalecany do pielęgnowania intymnych części ciała po umyciu ich mydłem. Jest doskonałym uzupełnieniem codziennych zabiegów higienicznych. Łatwo się wchłania, pozostawiając uczucie miękkości i świeżości na skórze. Oliwka intymna - zalecana do pielęgnacji intymnych części ciała dla osób z bardzo wysuszonym naskórkiem. Oliwka jest mieszaniną naturalnych olejków roślinnych: awokado, jojoba, słodkich migdałów działających natłuszczająco i pielęgnująco na skórę.

Intymność w podróży
	Intimate Oriflame - to chusteczki do higieny intymnej. Zwilżone odświeżającym roztworem o naturalnym dla skóry odczynie świetnie sprawdzają się w podróży i w sytuacjach, kiedy nie mamy swobodnego dostępu do łazienki. Dezodorant intymny w aerozolu - odświeża, nie zawiera alkoholu, bardzo wygodny w użyciu, likwiduje intymny zapach.

Irygacje - za i przeciw
	Irygacje pochwy są bardzo dobrym środkiem leczniczym pomocnym w leczeniu infekcji. Najbardziej znanym preparatem jest Tantum Rosa, dostępny bez recepty środek bakterio- i grzybobójczy. Profilaktyczne stosowanie tego rodzaju płukanek jest niepotrzebne, a wręcz niezdrowe. Z badań wynika jednak, że 15% nastolatek i prawie 30% młodych kobiet systematycznie wykonuje irygacje, stosując różne praparaty do higieny intymnej. Te praktyki niestety powodują zaburzenia w równowadze bakteryjnej pochwy. Wypłukują naturalną fizjologiczną florę i paradoksalnie mogą doprowadzić do rozwoju drożdżycy, zapalenia pochwy, a nawet zakażenia przydatków czy macicy. Normalna flora bakteryjna odradza się w 72 godziny po irygacji. Jeśli natomiast irygacje stosuje się częściej, można spowodować trwałe zmiany wywołane nadmiernym wzrostem bakterii beztlenowych.

Pamiętaj

Infekcje pochwy mogą być wywołane przez stosowanie antybiotyków. Przewlekle zażywane niszczą bowiem zarówno złą, jak i dobrą florę bakteryjną - na jej miejscu rozwija się wówczas flora grzybicza. Lekarz przepisujący kobiecie antybiotyki powinien zalecić jej, na podstawie szczegółowego wywiadu, stosowanie dopochwowego środka przeciwgrzybiczego.

RAPORT: Niepłodność - diagnostyka i leczenie
opracowanie: dr n. med. Katarzyna Skórzewska

Niepłodność, która dotyka wiele małżeńskich par, została uznana przez Światową Organizację Zdrowia za chorobę społeczną. Badaniem i leczeniem niepłodności u kobiet zajmuje się ginekolog i endokrynolog, a u mężczyzn androlog.

Przy regularnych stosunkach płciowych bez stosowania metod antykoncepcji w pierwszym roku w ciążę zachodzi 50% kobiet, w drugim dalsze 30%. W Polsce o problemie bezpłodności mówi się wówczas, gdy po tych 2 latach współżycia bez zabezpieczenia nie dochodzi do poczęcia. Natomiast w krajach wysoko rozwiniętych, ze względu na starszy wiek par zakładających rodziny i pragnących mieć dziecko, diagnostykę i leczenie niepłodności rozpoczyna się już po roku.

Według statystyk światowych, problem niepłodności dotyczy 8-18% par (w Polsce niepłodność oceniana jest na 14-20%). Jest on jednak zależny od wieku, bowiem okres największej płodności kobiety przypada między 20. a 25. rokiem życia, po czym dochodzi do znacznego jej obniżenia po 35. r. ż. i niepłodności fizjologicznej po menopauzie. Tak więc odsetek par leczących się z powodu niemożności posiadania potomstwa u młodych ludzi do 35. roku życia jest mniejszy, w większym stopniu dotyczy natomiast starszych partnerów.

Rodzaje niepłodności

Istnieje wiele podziałów niepłodności. Według jednego z kryteriów rozróżniamy niepłodność pierwotną (sterilitas primaria), gdy kobieta nigdy nie była w ciąży, niepłodność wtórną (sterilitas secundaria), gdy kobieta była już w ciąży zakończonej porodem lub poronieniem (naturalnym lub sztucznym) i nie może ponownie zajść w ciążę, oraz niemożność donoszenia ciąży (infertilitas) - sytuacja, w której nie ma kłopotów z zajściem w ciążę, natomiast kończą się one poronieniem lub porodem przedwczesnym.

Problem niepłodności może dotyczyć jedynie mężczyzny (niepłodność męska) lub tylko kobiety (niepłodność żeńska), ale często zdarza się sytaucja, w której oboje partnerzy mają zaburzenia płodności (niepłodność małżeńska). W około 10% przypadków dostępnymi metodami diagnostycznymi nie udaje się ustalić przyczyny niepołodności - mówimy wówczas o niepłodności idiopatycznej.

Najczęstszymi przyczynami niepłodności żeńskiej jest niedrożność jajowodów (30-35%) oraz zaburzenia hormonalne (25%).

Niepłodność małżeńska

Jej rodzajem jest tak zwana niepłodność immunologiczna. Polega na występowaniu przeciwciał przeciw plemnikom lub składnikom nasienia w wydzielinie z dróg rodnych kobiety, lub też własnych autoprzeciwciał przeciwjądrowych u mężczyzny. Spotykamy ją w 6-12% przypadków niepłodności.

Rozpoznajemy po wykonaniu testów penetracji plemników w śluzie szyjkowym (test Simsa i Huhnera, test Kurzrocka-Millera, test kapilarny). Sposobem jej leczenia jest wyeliminowanie przeciwciał skierowanych przeciwko plemnikom. W tym celu zaleca się co najmniej 6-miesięczną wstrzemięźliwość płciową lub współżycie wyłącznie z zastosowaniem prezerwatywy.

Ominięcie bariery śluzu szyjkowego można również uzyskać, podając przygotowane w specjalny sposób nasienie przez cewnik bezpośrednio do jamy macicy (IUI - intrauterine insemination).

terminologia

Niepłodność - brak potomstwa po 12-miesięcznym okresie regularnego współżycia bez stosowania metod antykoncepcyjnych Infertility - brak potomstwa w danym związku Sterility - biologiczna niemożność posiadania potomstwa

Przyczyny niepłodności męskiej

Diagnostykę niepłodności należy prowadzić jednocześnie u obojga partnerów, przy czym najlepiej rozpocząć od badania mężczyzny, ponieważ ocena budowy narządów płciowych męskich oraz nasienia jest metodą łatwą, tanią i pozwalającą szybko wykryć przyczynę choroby.

Uszkodzenia jąder, które produkują plemniki, mogą być spowodowane przez niektóre choroby lub wady narządów płciowych. Są to m. in.: zapalenie jąder (wywołane przez świnkę, wirusy Coxackie lub Herpes), mechaniczne uszkodzenie jąder, skręcenie jąder, żylaki powrózka nasiennego, nieprawidłowe położenie jąder (jądra wędrujące, ektopowe, niekompletnie zstąpione), nieprawidłowa budowa prącia i wady, takie jak spodziectwo, wierzchniactwo. Ograniczyć płodność i uniemożliwić prawidłowe odbywanie stosunków płciowych mogą również blizny pooperacyjne i pourazowe.

Badanie nasienia

Nasienie do badania pobiera się w wyniku masturbacji, po 3-5 dniach wstrzemięźliwości płciowej. Przeprowadza się je w ciągu godziny od uzyskania materiału biologicznego. Prawidłowy wynik badania nasienia przedstawia się następująco:

• objętość ejakulatu: 2-5 ml

• liczba plemników: 20-300 mln/ml

• odsetek plemników o prawidłowej ruchomości: > 40%

• morfologia plemników: > 50% plemników o owalnym kształcie główki: > 30% form prawidłowych

• ruch postępowy: > 50% plemników

• średnia szybkość ruchu: > 25 ľm/s

• pH 7,2-7,8

• test aglutynacji: < 10% plemników opłaszczonych przeciwciałami

W badaniu nasienia możliwe jest również wykrycie stanów zapalnych narządów rozrodczych mężczyzny, o czym świadczy obecność leukocytów (krwinek białych).

Jeżeli wynik badania nasienia jest nieprawidłowy, należy je powtórzyć po około 3 miesiącach. W przypadku ponownych anomalii konieczna jest dalsza specjalistyczna diagnostyka (np. testy czynnościowe i kontaktowe, badania hormonalne, biopsja jąder) i leczenie pod kontrolą lekarza androloga.

Klasyfikacja zaburzeń ejakulatu

Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia, minimalna liczba plemników, przy której jest możliwe sztuczne zapłodnienie, to 10 mln/ml. Poniżej tej wartości mężczyzna jest uważany za bezpłodnego. U mężczyzn z nieprawidłowym składem ejakulatu jedynie 3-5% stanowią osobnicy bezpłodni, częściej spotykamy przypadki obniżonej płodności.

W ocenie zaburzeń ejakulatu stosuje się następujące nazwy i kryteria:

normozoospermia - prawidłowe nasienie,

oligozoospermia - obniżona liczba plemników w ejakulacie (< 20 mln/ml),

asthenozoospermia - nieprawidłowa ruchliwość plemników (< 50% plemników wykazuje ruch postępowy lub <25% ruch liniowy),

teratozoospermia - nieprawidłowa budowa plemników (< 30% z nich ma nieprawidłowo zbudowaną główkę),

oligoasthenoteratozoospermia - połączenie trzech powyższych zaburzeń,

azoospermia - brak plemników w ejakulacie,

aspermia - brak ejakulatu.

Czynniki ryzyka niepłodności mężczyzn

Infekcje narządów miednicy mniejszej: rzeżączkowe zapalenie jąder świnkowe zapalenie jąder gruźlica kiła choroby przenoszone drogą płciową (np. Chlamydia trachomatis, Mycoplasma) Choroby układowe: układu krążenia przewlekłe zapalenie nerek cukrzyca niedokrwistość zaburzenia odżywiania czynna gruźlica i choroby przewlekłe układu oddechowego choroby trzustki i wątroby alkoholizm Czynniki środowiskowe: ołów arszenik barwniki anilinowe przegrzanie Leki: morfina i jej pochodne kokaina duże dawki chininy duże dawki androgenów i kortykosteroidów cymetydyna salazosulfapirydyna spironolakton nitrofurantoina Wiek: powyżej 40 r. ż. Ubiór: obcisłe ubrania ubrania z sztucznych tworzyw (podnoszące temperaturę jąder)

Diagnostyka niepłodności żeńskiej

Histerosalpingografia

U kobiety jako pierwsze wykonuje się badania oceniające budowę narządów płciowych wraz z oceną drożności jajowodów. Służy do tego histerosalpingografia (HSG).

Polega ona na podaniu pod ciśnieniem przez kanał szyjki macicy kontrastu (środka cieniującego) do macicy i jajowodów oraz jednoczesnym wykonywaniu zdjęć rentgenowskich w poszczególnych etapach badania. Wykonuje się je po zakończeniu krwawienia miesiączkowego, przed owulacją.

Jest to bezpieczna metoda diagnostyczna pozwalająca na ocenę budowy macicy (kształt, wielkość) i wykrycie wad wrodzonych, zrostów wewnątrzmacicznych, polipów czy mięśniaków podśluzówkowych, jak również ocenę drożności jajowodów oraz istnienia zrostów okołojajowodowych i okołojajnikowych.

Laparoskopia

Więcej wiadomości na temat drożności i ruchomości jajowodów, z jednoczesną możliwością leczenia chirurgicznego daje laparoskopia. Przez niewielkie nacięcia w powłokach brzusznych wprowadza się powietrze i aparat optyczny (endoskop) wraz z oprzyrządowaniem chirurgicznym do jamy brzusznej.

Jest to zabieg operacyjny, wykonywany w znieczuleniu ogólnym, stwarzający większe ryzyko zdrowotne. Dlatego też laparoskopię zwykle wykonuje się wtedy, gdy w HSG stwierdzi się nieprawidłowości w transporcie komórki jajowej. Za pomocą tej metody diagnostyczno-operacyjnej ocenia się także jajniki i miednicę mniejszą. Poza tym jest to jedyna uznana metoda umożliwiająca rozpoznawanie endometriozy.

Histeroskopia

W przypadku stwierdzenia zmian w macicy uzupełnieniem histerosalpingografii jest histeroskopia - badanie obrazujące wnętrze jamy macicy za pomocą optyki światłowodowej (endoskopia).

Daje ona jednocześnie możliwość oceny endometrium i ujść macicznych jajowodów, a przy stwierdzeniu zmian patologicznych - ich chirurgiczne usunięcie. Ponieważ jest to również zabieg wymagający znieczulenia ogólnego, wykonuje się go po HSG.

Badania cykli miesiączkowych

Jedynym bezsprzecznym dowodem, że kobieta ma prawidłowe cykle miesiączkowe i że dokonała się u niej owulacja, jest ciąża. Jednak istnieją jeszcze inne możliwości zbadania kobiety pod tym kątem.

Pomiar temperatury

Najprostszą metodą jest codzienny pomiar podstawowej porannej ciepłoty ciała (BBT - basal body temperature) dokonywany przez kobietę w pochwie lub pod językiem albo na błonie bębenkowej w uchu, przed wstaniem z łóżka (tak samo jak przy antykoncepcji naturalnej), wraz ze sporządzaniem wykresów.

Wzrost temperatury w drugiej części cyklu miesiączkowego oraz utrzymywanie się jej na wyższym poziomie przez co najmniej 10-12 dni potwierdza występowanie jajeczkowania.

Oznaczenia hormonalne i USG

Pewniejszym sposobem jest kilkakrotne wykonywanie jednoczesnych oznaczeń hormonalnych (poziomu progesteronu we krwi) i USG przezpochwowego. Jest to jednak postępowanie bardzo kosztowne.

Badanie zaburzeń miesiączkowania

O braku jajeczkowania mogą świadczyć zaburzenia miesiączkowania, takie jak np. brak cyklicznych krwawień miesiączkowych. W zależności od rodzaju współistniejących zaburzeń podzielono je na VII grup (wg WHO), co pozwala na zastosowanie optymalnego leczenia i skrócenie drogi do osiągnięcia owulacji. Omówienie tego tematu przekracza jednak ramy tego opracowania.

Diagnostyka hormonalna

Jeżeli stwierdzi się brak owulacji, można rozpocząć diagnostykę endokrynologiczną (hormonalną). Bezpośrednią przyczyną niewystępowania jajeczkowania jest nieprawidłowe dojrzewanie pęcherzyka jajnikowego, zależne od stymulacji hormonami podwzgórza i przysadki. Dlatego też w początkowej fazie cyklu miesiączkowego (fazie folikularnej) ocenia się stężenia gonadotropin przysadkowych (hormonów produkowanych przez przysadkę):

• FSH - folikulostymuliny, odpowiedzialnej m. in. za wzrost i dojrzewanie komórki jajowej,

• LH - lutropiny, powodującej również dojrzewanie oraz (w uproszczeniu) uwolnienie komórki jajowej z pęcherzyka Graafa.

Istotne znaczenie dla prawidłowego przebiegu owulacji ma również hormon produkowany przez przysadkę - prolaktyna (PRL). Nieprawidłowe jest zarówno podwyższone stężenie tych hormonów, jak również zbyt niskie poziomy FSH i LH we krwi oraz ich nieprawidłowy stosunek ilościowy (powinien być bliski 1).

Leczenie braku owulacji

W hiperprolaktynemii

W przypadku stwierdzenia wysokich stężeń prolaktyny we krwi u kobiet z niepłodnością - w hiperprolaktynemii - leczeniem z wyboru jest zastosowanie leków hamujących jej wydzielanie z przedniego płata przysadki mózgowej, takich jak bromokryptyna (bromergon, bromocorn, parlodel) czy quingolidyna (norprolac), kabergolina i lizuryd.

W hipogonadyzmie hipogonadotropowym

Częstą przyczyną braku owulacji jest obniżone stężenie gonadotropin przysadkowych, zwane hipogonadyzmem hipogonadotropowym. Skutecznym leczeniem u tych pacjentek jest stosowanie gonadotropin egzogennych uzyskiwanych z moczu kobiet pomenopauzalnych (które produkują duże ilości tych hormonów), tzw. HMG (human menopausal gonadotropins).

Zastosowanie tych preparatów (takich jak humegon, metrodin, pergonal) powoduje wzrost i dojrzewanie komórki jajowej, natomiast po uzyskaniu optymalnej wielkości pęcherzyka Graafa (około 18-20 mm) podaje się preparaty gonadotropiny kosmówkowej (HCG - human chorion gonadotropin), np. biogonadyl, pregnyl, profasi, zawierające duże ilości LH. Uruchamiają one mechanizmy jajeczkowania i następnie wspomagają funkcję ciałka żółtego.

W hipogonadyzmie normogonadotropowym

U niektórych pacjentek mimo prawidłowych lub nieznacznie obniżonych wartości FSH i LH nie występują owulacje (hipogonadyzm normogonadotropowy).

W tych przypadkach sukces przynosi stymulacja jajeczkowania cytrynianem klomifenu (clomid, clostilbegyt) - lekiem o działaniu antyestrogennym - który w wyniku hamowania sprzężenia ujemnego osi podwzgórze-przysadka-jajnik wywołuje uruchomienie rezerw czynnościowych przysadki i wyrzut dodatkowej ilości gonadotropin wywołujących jajeczkowanie.

W hipogonadyzmie hipergonadotropowym

U kobiet, u których stwierdzano wysokie poziomy FSH i LH we krwi, jeszcze do niedawna nie było możliwości leczenia niepłodności. Zaburzenie to, zwane hipogonadyzmem hipergonadotropowym, przypomina zmiany występujące w układzie endokrynnym w okresie przekwitania. Leki wywołujące owulację powodowały wzrost i tak już wysokich stężeń tych hormonów.

Nadzieję przyniosło odkrycie analogów GnRH - gonadoliberyny, hormonu wydzielanego przez podwzgórze, regulującego funkcję przysadki i produkcję gonadotropin. Podawanie tego leku w odpowiednich odstępach czasowych powoduje powrót cyklicznego wydzielania FSH i LH w prawidłowych ilościach, takich jak u kobiet zdrowych.

Prawidłowe dawkowanie GnRH (lutrelef) umożliwia pompa infuzyjna odmierzająca dawki i czas ich podania (Zyclomat). Niestety, zarówno lek, jak i aparatura umożliwiająca jego zastosowanie są drogie i dostępne tylko w wysoko specjalistycznych ośrodkach.

W niewydolności ciałka żółtego

Często spotykamy się również z sytuacją, gdy owulacje występują w większości cykli miesiączkowych, jednak ze względu na zbyt małą produkcję progesteronu przez ciałko żółte (niewydolność ciałka żółtego) kobieta nie zachodzi w ciążę. U kobiet tych obserwujemy obniżenie stosunku LH do FSH poniżej 1.

Leczeniem jest wtedy suplementacja gestagenowa, najlepiej przy użyciu pochodnych czystego progesteronu (progesteron, duphaston).

Przy zaburzeniu stosunku LH do FSH

U niektórych kobiet stwierdzamy podwyższone stężenie LH w porównaniu z FSH - stosunek LH/FSH wynosi wtedy 1,5-2. Często u tych pacjentek obserwujemy wtórny brak miesiączki, nadmierne owłosienie i otyłość. Sugeruje to możliwość występowania zespołu wielotorbielowatych jajników (PCOS).

U tych kobiet leczeniem z wyboru jest cytrynian klomifenu lub stosowanie samego FSH (metrodin) w celu wywołania jajeczkowania. Dobre efekty daje również leczenie operacyjne (laparoskopowe), u nich bowiem jajniki są pokryte grubą otoczką uniemożliwiającą komórce jajowej "przebicie się".

Metod wywoływania jajeczkowania jest wiele. Wybór metody należy do lekarza, który na podstawie wywiadu, badania ogólnego, ginekologicznego i badań dodatkowych, analizując współistnienie wielu czynników i zaburzeń wybierze optymalny sposób leczenia dla konkretnej pacjentki.

Jeżeli jednak próby leczenia farmakologicznego zawiodą, postępowaniem z wyboru pozostają techniki wspomaganego rozrodu, popularnie zwane sztucznym zapłodnieniem.

Rozród wspomagany (ART - assisted reproductive techniques)

Inseminacja

Najprostszą z technik wspomaganego rozrodu jest inseminacja domaciczna nasieniem męża (IUI - intrauterine insemination) lub dawcy (AID).

Wybrane z ejakulatu zdrowe plemniki podaje się specjalnym cewniczkiem poprzez szyjkę macicy bezpośrednio do jej jamy, co pozwala na ominięcie bariery śluzu szyjkowego i znajdujących się w nim czynników uszkadzających plemniki (przeciwciała, bakterie, pierwotniaki, grzyby).

U kobiet z cyklami owulacyjnymi skuteczność tej metody sięga 56% w ciągu 6 miesięcy.

Dojajowodowe przeniesienie gamet

Niestety, w większości przypadków konieczne są bardziej skomplikowane zabiegi. Zarówno od kobiety, jak i od mężczyzny pobiera się gamety (komórki rozrodcze), czyli komórki jajowe i plemniki. W celu zoptymalizowania postępowania stosuje się jednocześnie hormonalną stymulację owulacji, co pozwala na uzyskanie wzrostu kilku, kilkunastu pęcherzyków jajnikowych w jednym cyklu.

Pobrane z nich poprzez nakłucie pod kontrolą USG dojrzałe komórki jajowe wraz z zawiesiną plemników podaje się podczas laparoskopii poprzez strzępki jajowodu do jego bańki, gdzie dochodzi do zaplemnienia i zapłodnienia in vivo. Jest to tzw. dojajowodowe przeniesienie gamet (GIFT - gamete intrafallopian tube transfer).

Technikę tę stosuje się w sytuacji niepłodności immunologicznej i o niejasnej etiologii oraz w przypadku niewielkich zrostów pozapalnych. Skuteczność tej metody sięga 30% pod warunkiem, że kobieta nie ukończyła 35. r. ż.

Transfer zygot lub zarodków do jajowodów

Większy odsetek ciąż (36-45%) uzyskuje się w wyniku transferu zygot do jajowodów (ZIFT - zygote intrafallopian tube transfer) lub transferu zarodków do jajowodów (TET). Jest to korzystniejsze zwłaszcza u kobiet z endometriozą.

Zabiegi te różnią się od GIFT tym, iż do połączenia gamet dochodzi in vitro, czyli "w probówce", a poprzez laparoskop do jajowodów podaje się zarodki w kolejnych fazach rozwoju, takich jak tuż przed implantacją (zagnieżdżeniem) w błonie śluzowej macicy w cyklu naturalnym.

Metody te są drogie i wymagają wykonywania laparoskopii (zabiegu operacyjnego), a więc wiążą się z możliwością dodatkowych powikłań.

Zapłodnienie pozaustrojowe z transferem zarodka

Częściej więc stosuje się zapłodnienie pozaustrojowe i transfer zarodka (IVF-ET - in vitro fertilization with embrion transfer). W metodzie tej rozwijające się zarodki przez specjalny cewnik poprzez szyjkę macicy podaje się do jej jamy, gdzie dochodzi do ich zagnieżdżenia. Im więcej zarodków uzyskamy in vitro, tym większa szansa na poczęcie.

Do stymulacji owulacji wykorzystuje się najlepsze, najnowocześniejsze, ale niestety również najdroższe leki. Skuteczność tej techniki sięga 32%.

Cykle wyindukowane są zazwyczaj połączone z niewydolnością ciałka żółtego, stąd konieczna jest równoczesna suplementacja progesteronowa.

Jeżeli po 6 cyklach z zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu nie uzyskamy ciąży, powinniśmy odstąpić od dalszego leczenia przynajmniej na kolejne pół roku. Czasem zdarza się, że zmęczony dużymi dawkami hormonów organizm w tym okresie zareaguje spontaniczną, prawidłową owulacją i kobieta zachodzi w ciążę.

Zapłodnienie wspomagane mikrochirurgicznie

W przypadku niepłodności męskiej spotykamy się z dużym odsetkiem niepowodzeń we wspomaganym rozrodzie. W tych przypadkach szansę na posiadanie potomstwa stwarza MAF (microassisted fertilization) - zapłodnienie wspomagane mikrochirurgicznie.

Są to działania dokonywane na maleńkich plemnikach. Mają na celu pokonanie bariery otoczki komórki jajowej.

Najskuteczniejszym rodzajem tej metody jest docytoplazmatyczna iniekcja plemników (ICSI - intracytoplasmic sperm injaction). Zabieg ten odbywa się pod mikroskopem. Do uzyskanej poprzez biopsję komórki jajowej wprowadza się plemniki pozbawione zdolności ruchu. Dalsze etapy postępowania są identyczne jak w zapłodnieniu pozaustrojowym z transferem zarodka (IVF-ET).

Czynniki ryzyka niepłodności kobiet

Infekcje narządów miednicy mniejszej: zapalenie przydatków o różnej etiologii (rzeżączkowe, bakteryjne, choroby przenoszone drogą płciową) w przebiegu zabiegu usunięcia ciąży związane z obecnością wkładki wewnątrzmacicznej (IUD) przebyte operacje Nieprawidłowości w błonie śluzowej macicy (endometrium): przewlekłe zapalenie zrosty pozapalne i po zabiegach Choroby układowe: układu krążenia przewlekłe zapalenie nerek cukrzyca niedokrwistość zaburzenia odżywiania, przewlekły alkoholizm czynna gruźlica i choroby przewlekłe układu oddechowego choroby tarczycy Czynniki środowiskowe: palenie papierosów promieniowanie (rad, kobalt) prenatalne stosowanie stilbestrolu ołów kadm przewlekły hałas Leki: morfina i jej pochodne kokaina duże dawki chininy duże dawki estrogenów i kortykosteroidów leki cytotoksyczne neuroleptyki i antydepresanty metoklopramid Wiek: powyżej 30 r. ż.

***

Problemów związanych z niepłodnością jest jeszcze wiele. Fakt uznania niemożności posiadania potomstwa za chorobę społeczną przez Światową Organizację Zdrowia świadczy o randze i znaczeniu tego zagadnienia dla całej ludzkości.

Małżeństwa decydują się na potomstwo w późniejszym wieku, co sprawia, że lekarze coraz częściej będą musieli ingerować w płodność kobiety i mężczyzny. Należy więc mieć nadzieję, że dalszy, tak dynamiczny jak w ostatnich latach, rozwój medycyny i technik wspomaganego rozrodu pozwoli większości par na przeżywanie radości macierzyństwa.

Czy wiesz, że...

Znaczący wpływ na ograniczenie płodności u kobiety może mieć jej stan psychiczny, który może być wywołany np. presją otoczenia lub nakazami religijnymi czy dynastycznymi. Również u kobiet wykonujących niektóre zawody, np. u sportsmenek czy zawodowych tancerek, pod wpływem intensywnego wysiłku fizycznego dochodzi do zaburzeń hormonalnych powodujących występowanie cykli bezowulacyjnych, co może prowadzić do niepłodności.

RAPORT: Poronienia
opracowanie: Justyna Hofman-Wiśniewska

Każde krwawienie i pobolewanie podczas ciąży wymaga natychmiastowej porady lekarza. Może być bowiem sygnałem rozpoczynającego się poronienia.

Poronienie to powikłanie ciąży polegające na samoistnym wydaleniu jaja płodowego w okresie, w którym dziecko nie jest zdolne do życia poza łonem matki.

Granica między poronieniem a porodem jest umowna, tym bardziej że dzięki osiągnięciom dzisiejszej medycyny zwiększa się możliwość utrzymania przy życiu niedojrzałego jeszcze dziecka. Obecnie poronieniem określa się często stratę ciąży poniżej 22. tygodnia, a nawet 24. tygodnia jej trwania. Niekiedy za poronienie uznaje się ukończenie ciąży do 16. tygodnia, natomiast między 17. a 28. tygodniem uważa się za poród niewczesny. W niektórych krajach, takich jak np. Wielkia Brytania, poronieniem nazywa się stratę ciąży poniżej 28. tygodnia. Wiele wcześniaków urodzonych w 26. tygodniu ciąży na nowoczesnym oddziale noworodkowym przeżywa i rozwija się normalnie.

Można rozróżnić poronienia samoistne, spowodowane przez naturalne przyczyny, oraz sztuczne (przerwanie ciąży nazywane aborcją), które zostały sprowokowane np. ze wskazań lekarskich czy społecznych (w Polsce dozwolone tylko ze względu na stan zdrowia pacjentki).

Przyczyny poronień samoistnych

Przyczyny poronień samoistnych, tzn. wywołanych naturalnymi przyczynami, mogą być różne. W ponad 60% przypadków są one spowodowane patologią jaja płodowego, niekiedy decydującą rolę odgrywają czynniki ze strony matki, a w pozostałych przyczyny nie są znane. U 10-15% przypadków ciężarnych występują poronienia przypadkowe, bez wyraźnych predyspozycji.

• Przyczyny ze strony jaja płodowego
  
  Najczęstszą przyczyną takich poronień jest powstanie nieprawidłowości w rozwoju zarodka, które nie rokują szans na jego dojrzewanie. Następuje naturalna selekcja płodów powstających najczęściej na skutek połączenia się "uszkodzonych" komórek płciowych matki i ojca. W tych przypadkach poronienie zwykle występuje już w 6. - 7. tygodniu ciąży.
  Poronienia mogą być wtedy wynikiem różnorodnych nieprawidłowych procesów, takich jak:

• patologia komórek rozrodczych (jajowych lub plemników) - często przy poronieniach powtarzających się,

• konflikt serologiczny,

• wady chromosomalne płodu (1 na 10 potwierdzonych ciąż),

• wady rozwojowe płodu (wada układu nerwowego, serca, zaburzeń biochemicznych itp.),

• wady pępowiny,

• wady kosmówki powodującej następowe obumarcie płodu.

• Przyczyny ze strony matki
  
  Zaliczamy do nich:

• zmiany miejscowe w obrębie narządów płciowych, takie jak wady rozwojowe macicy, jej niedorozwój, niewydolność, guzy macicy, mięśniaki, uszkodzenia szyjki macicy, np. nadżerka (ektopia), polip (niezłośliwy przerost grupy komórek np. kanału szyjki macicy w formie kulki na szypułce), rak szyjki macicy, zrosty po zmianach zapalnych,

• zaśniad groniasty, czyli nieprawidłowy rozwój łożyska - kobiety, u których stwierdzono tę nieprawidłowość, przez rok powinny być pod ścisłą kontrolą lekarza i nie zachodzić w ciążę,

• zaawansowany wiek matki (po 38. roku życia) - kobiety 39-letnie ronią średnio 1 na 5 ciąż, 42-letnie ponad 50% potwierdzonych ciąż,

• choroby matki: ostre choroby ogólne, wirusowe, zakaźne przebiegające z wysoką temperaturą, przewlekłe choroby zakaźne (np. kiła czy toksoplazmoza), zaburzenia funkcji gruczołów wydzielania wewnętrznego (np. cukrzyca), urazy mechaniczne, wstrząsy psychiczne, zaburzenia hormonalne, niedomoga hormonalna ciałka żółtego itp.,

• pęknięcie pęcherza płodowego i zakażenie wewnątrzmaciczne,

• przedwczesne odklejenie się łożyska,

• powikłania w wyniku zabiegów diagnostycznych (mają miejsce w rzadkich przypadkach): fetoskopii (oglądania płodu za pomocą specjalnego endoskopu - fetoskopu), amniopunkcji (pobrania wód płodowych do badania), biopsji trofoblastu, czyli pobrania wycinka zewnętrznej warstwy błony płodowej zarodka, kordocentezy (nakłucia żyły pępowinowej),

• nieprawidłowości w odżywianiu,

• czynniki psychiczne i emocjonalne, np. obawa przed ciążą, pobudzenie psychiczne.

Ryzyko poronienia wzrasta także u kobiet leczonych z powodu niepłodności, przy ciąży mnogiej, a także u kobiet pijących alkohol i palących papierosy. Wtórnie, wskutek przebytych już poronień, dochodzi do poronień nawykowych (utraty 3 i więcej ciąż).

Warto tu wyjaśnić, że np. mięśniaki, rzadko spotykane u młodych kobiet (częściej występują u 40-latek - u 1 na 5), mogą - ale nie muszą - być przyczyną poronienia. Wiele kobiet z mięśniakami macicy bez problemu zachodzi w ciążę, ale w II lub III trymestrze ciąży mogą mieć one kłopoty z jej donoszeniem. Mięśniaki rzadko są powodem poronień nawracających.

Rodzaje poronień

• Poronienia zagrażające, zaczynające się oraz w toku
  
  Objawami poronienia zagrażającego są skąpe bezbolesne krwawienia z dróg rodnych pojawiające się w I trymestrze ciąży (przed ukończeniem 16. tygodnia).
  
  Objawy tego poronienia najczęściej występują w dniach przypadających na kolejne menstruacje, a więc w 4., 8. i 12. tygodniu ciąży. Zdarzają się również często ok. 14. tygodnia ciąży, czyli w czasie, gdy łożysko podejmuje swą czynność, a produkcja hormonów w ciałku żółtym ulega znacznemu obniżeniu.
  
  Krew jest wówczas żywoczerwona albo ma różowe zabarwienie. Jeśli krwawienie ustaje, krew ciemnieje, przybiera brązowawy kolor. Czasem jest zmieszana ze śluzem. Krwawienie może być krótkotrwałe i niewielkie. Zdarza się także, że pod względem obfitości przypomina normalną miesiączkę. Krwawienie z dróg rodnych we wczesnej ciąży jest często spotykanym zjawiskiem, pojawia się zwykle raz na cztery potwierdzone ciąże. Jest to zawsze krew matczyna, nie płodowa. Zdarza się, że krwawienie jest niewielkie i ustępuje samoistnie po krótkim czasie.
  
  Jeżeli jednak krwawienie nasila się i towarzyszy mu tępy, rozpierający ból w podbrzuszu lub krzyżu, jest to tzw. poronienie rozpoczynające się.
  
  Natomiast jeśli następuje dalsze wzmożenie powyższych objawów oraz zejście jaja płodowego lub jego części do kanału szyjki macicy, ma już miejsce poronienie w toku.

• Poronienia niezupełne, zupełne, chybione
  
  Gdy poronienie już się dokonuje, a tkanki łożyska i pęcherzyk płodowy, ewentualnie z zarodkiem, znajdują się w kanale szyjki macicy lub w pochwie, mamy do czynienia z poronienieniem niezupełnym (w przypadku poronienia zagrażającego macica ma wielkość odpowiadającą rozwojowi ciąży, kanał szyjki macicy jest otwarty). W poronieniach niezupełnych część tkanek zostaje wydalona, a część jaja płodowego, drobne fragmenty kosmówki, czyli tzw. resztki po poronieniu, zalegają wewnątrz macicy i są przyczyną krwawienia, które może utrzymywać się przez dłuższy czas. Macica wymaga wówczas wyłyżeczkowania, gdyż w przeciwnym razie kobiecie grozi krwotok lub zakażenie wewnątrzmaciczne. Zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu.
  
  Jeśli wszystkie tkanki płodu wraz z zarodkiem zostały wydalone z macicy, poronienie jest zupełne (z reguły jest ono bardzo wczesne, do 7. tygodnia). Macica jest wówczas pusta i nie wymaga wyłyżeczkowania.
  
  Poronienie chybione (nazywane poronieniem zatrzymanym lub ciążą obumarłą) to takie, w którym zarodek nie żyje, ale ciąża trwa nadal. Obumarły płód może pozostawać w jamie macicy przez kilka tygodni, nawet miesięcy. Macica przestaje się powiększać, ale jej szyjka pozostaje ściśle zamknięta. Wyniki testów ciążowych mogą być niepewne przez kilka tygodni po obumarciu płodu. Najlepszą metodą stwierdzenia, czy zarodek jest żywy, czy obumarł, jest badanie ultrasonograficzne. W 5. tygodniu ciąży można wyczuć już bicie serca noworodka, w 12. zbadać je za pomocą słuchawki dopplerowskiej. Jeżeli lekarz zdecyduje, że ciąża jest martwa, należy ją jak najszybciej usunąć.
  
  Powodem krwawienia może być częściowe oddzielenie się łożyska lub błon płodowych od ścian macicy. Niekiedy do obumarcia zarodka i w konsekwencji do poronienia dochodzi nawet przy skąpym i krótkotrwałym krwawieniu. Kobieta ciężarna, która zaczęła krwawić, zawsze powinna zachować wydalone z krwią fragmenty tkanek, by lekarz mógł je zbadać.

Poronienie wczesne i późne

Czas trwania ciąży dzieli się na 3 trymestry. Pierwszy trwa do 14. tygodnia, drugi od 14. do 28., trzeci od 28. do porodu (37. - 40. tygodnia). Poronienie do 14. tygodnia ciąży określa się jako poronienie wczesne, a po tym okresie jako późne.

Leczenie i zapobieganie

W niektórych przypadkach poronieniu można skutecznie zapobiec, a ich leczenie zależy od przyczyny i rodzaju powikłań ciążowych.

• W poronieniu zagrażającym i zaczynającym się stosuje się leczenie zachowawcze, podczas którego kobieta powinna być natychmiast poddana badaniu lekarskiemu i przyjmować leki zlecone jej przez lekarza. Z reguły są to leki rozkurczowe, środki uspokajające, niekiedy przeciwbólowe i hormonalne (również leki blokujące prostaglandynę). Czasami zapewnienie kobiecie przyjaznej atmosfery w tym trudnym dla niej czasie pozwala uniknąć zażywania leków uspokajających. Pacjentka musi bezwzględnie leżeć w łóżku.

• Każde, nawet najmniejsze plamienie w ciąży należy szybko skonsultować z lekarzem. Może on zlecić wykonanie badania ultrasonograficznego, aby stwierdzić na tej podstawie, czy zarodek jest żywy. Jeżeli tak, kobieta zwykle trafia na oddział patologii wczesnej ciąży w celu podtrzymania ciąży. W 90% przypadków to się udaje i ciąża kończy się urodzeniem zdrowego dziecka, z reguły w terminie. Jednak ponieważ istnieje zagrożenie przedwczesnym porodem, ciąża musi być wówczas starannie monitorowana. Zdarza się, że kobieta przebywa na oddziale przez kilka tygodni, a czasem nawet do porodu.

• Przy niewydolności szyjki macicy zakłada się w II trymestrze ciąży tzw. szew okrężny na szyjkę, który zmniejsza stopień jej niewydolności. Szyjka podczas ciąży musi być zamknięta, gdyż w przeciwnym razie jajo płodowe mogłoby wypaść z macicy. Dzięki założeniu szwu kobieta może donosić ciążę i urodzić w terminie zdrowe dziecko. Taki zabieg jest skuteczny w 80% przypadków. Bardzo ważne jest to, by ciężarna przyjęta do porodu poinformowała lekarza, że ma założony taki szew!

• Jeżeli podczas ciąży nastąpił gwałtowny odpływ wód płodowych albo kobieta zauważyła nieustanne ich sączenie się, mogło dojść do pęknięcia pęcherza płodowego. W takiej sytuacji powinna zostać natychmiast przyjęta do szpitala. Jeżeli zacznie się samoistny poród, bardzo trudno jest go zatrzymać.

• Gdy doszło już do wewnątrzmacicznego zakażenia, konieczne jest wywołanie porodu. Niekiedy błony płodowe goją się samoistnie i ciąża przebiega prawidłowo.

• Aby zapobiec utracie ciąży z powodu konfliktu serologicznego (który obecnie dzięki odpowiedniemu leczeniu rzadko jest przyczyną poronienia), podczas ciąży niekiedy wykonuje się transfuzję wymienną, która ma na celu usunięcie uszkodzonych krwinek dziecka, przeciwciał oraz nadmiaru bilirubiny. Do transfuzji używa się krwi Rh -, aby przetoczone krwinki były niewrażliwe na przeciwciała anty - Rh. Podczas takiej transfuzji wymienia się 75% krwi dziecka. Nie zmienia to jednak jego grupy krwi, gdyż organizm dziecka będzie w dalszym ciągu wytwarzać krwinki z własnymi antygenami. Stosuje się także leczenie wspomagające, które polega na dożylnym podawaniu roztworu albumin, aby zmniejszyć niebezpieczeństwo przenikania wolnej bilirubiny do mózgu.

• Profilaktycznie pacjentce z konfliktem serologicznym wstrzykuje się immunoglobulinę anty - Rh D kobietom tuż (w ciągu 72 godzin) po porodzie, poronieniu i przerwaniu ciąży. Preparat zawiera dużą ilość przeciwciał anty-Rh. Jego działanie polega na wyeliminowaniu Rh + krwinek płodu, które przeniknęły do krążenia matki. Immunoglobulinę podaje się po porodach kobietom z czynnikiem Rh -, które urodziły dzieci z Rh + i nie wytworzyły jeszcze przeciwciał anty-Rh (gdy ojciec ma grupę krwi z Rh +). Po poronieniach podaje się ją również kobietom z Rh - nie uodpornionym. Zastosowanie tego leku chroni przed chorobą dziecko tylko z następnej ciąży, dlatego też należy je powtarzać po każdym porodzie i poronieniu.

• Jeżeli jednak na skutek konfliktu serologicznego dochodzi w II trymestrze do utraty ciąży, to zwykle proces ten jest poprzedzony obumarciem płodu, po którym następuje poronienie. Kolejna ciąża w takich sytuacjach jest zazwyczaj bardzo pieczołowicie monitorowana i zwykle kończy się udanym porodem.

Po poronieniu

Przede wszystkim należy poczekać z podjęciem współżycia seksualnego przez co najmniej 2 tygodnie (nie należy także stosować przez ten okres tamponów). Część kobiet podejmuje je dopiero po pierwszej miesiączce po poronieniu, która pojawia się zwykle 4-6 tygodni po stracie ciąży.

Owulacja zwykle wyprzedza miesiączkę, dlatego też po poronieniu istnieje niebezpieczeństwo szybkiego ponownego zajścia w ciążę. Zaleca się odczekanie z kolejnym poczęciem przynajmniej 3, 4 miesiące po poronieniu. Co prawda, nie są znane zagrożenia, jakie niesie szybkie zajście w kolejną ciążę tuż po poronieniu, ale odczekanie jest korzystne ze względów psychicznych. Kobieta po stracie ciąży niepokoi się, co będzie dalej, odczuwa lęk i nieustannie zadaje sobie pytanie, czy jeszcze zajdzie w ciążę i czy ją donosi. Nie jest w dobrym stanie psychicznym, co nie sprzyja prawidłowemu rozwojowi ciąży.

Czy kobieta będzie miała następne poronienie, zależy to od jego przyczyny. Po trzech kolejnych poronieniach szansa na donoszenie dziecka wynosi 70%, po dwóch - 50%. Jeśli straciła pierwszą ciążę w pierwszych trzech miesiącach jej trwania, ryzyko utraty kolejnej ciąży jest tylko nieznacznie wyższe niż u tych, które nie roniły. Tak więc chociaż nie ma gwarancji, że kolejna ciąża przebiegnie bez żadnych zakłóceń, poronienie nie przekreśla szansy na szczęśliwe macierzyństwo.

Poronienie sztuczne, czyli aborcja

W Polsce przerwania ciąży dokonuje się wyłącznie ze wskazań medycznych. W innym przypadkach kobieta nie może legalnie usunąć ciąży. W naszym kraju nie prowadzi się badań na temat nielegalnych sztucznych poronień. Można przypuszczać, że ich liczba regularnie maleje w związku z coraz powszechniejszą oświatą zdrowotną i stosowaniem antykoncepcji.

Jak często

Uważa się, że jedna na pięć potwierdzonych ciąż kończy się poronieniem. Na przykład w Wielkiej Brytanii traci ciążę rocznie 100 000 kobiet. Oznacza to kilkaset poronień dziennie. Skala ta znacznie się zwiększa, gdy weźmie się pod uwagę ciąże nie potwierdzone, czyli przypadki, w których kobieta poroniła, zanim się zorientowała, że jest w ciąży. Prawdopodobnie stracie ulega trzy czwarte embrionów.

U ok. 20% ciężarnych w początkach ciąży pojawiają się krwawienia, z czego połowa jest dowodem poronienia. 1 ciąża na 10 kończy się samoistnym poronieniem. 75% poronień dokonuje się w I trymestrze ciąży, czyli do 12. tygodnia jej trwania. Częstość występowania poronień jest większa u kobiet młodych (do 25. r. życia) i tuż przed menopauzą.

Ciąża pozamaciczna (ektopowa)

Jest to każda ciąża rozwijająca się poza jamą macicy. Zazwyczaj kończy się poronieniem. Ponieważ poza macicą jajo płodowe ma niekorzystne warunki rozwoju, najczęściej w 2. miesiącu może dojść do powikłań groźnych dla życia kobiety.

W 99% przypadków ciąża pozamaciczna przebiega w jajowodzie, głównie w jego bańce. Taka sytuacja zdarza się raz na 200 porodów. Ciężkim powikłaniem jest ciąża umiejscowiona w cieśni lub w rogu macicy, jamie brzusznej bądź szyjce macicy. Przyczyną zagnieżdżenia się zarodka poza macicą jest najczęściej przeszkoda mechaniczna (np. zrost w jajowodzie czy zbyt długi lub niedorozwinięty jajowód), która uniemożliwia dalszą wędrówkę zapłodnionego jajeczka do macicy.

Podstawowym objawem są zaburzenia w krwawieniu miesięcznym, często z krótkimi okresami zatrzymania miesiączki, klasycznie sięgającymi 6 tygodni. Klasyczna triada objawów ciąży ektopowej to ból, krwawienie lub plamienie i zatrzymanie miesiączki. Przy umiejscowieniu się w bańce jajowodu ciąża może osiągnąć wielkość 12-tygodniowej, zanim wystąpią objawy poronienia tzw. trąbkowego. Przy wczesnej ciąży pozamacicznej może dojść do całkowitej resorpcji jaja płodowego bez żadnych objawów klinicznych. Najczęściej w 6.-8. tygodniu od ostatniej miesiączki dochodzi do poronienia w postaci poronienia trąbkowego lub pęknięcia jajowodu, co jest groźne dla życia kobiety.

Rozpoznanie ciąży pozamacicznej w jej bardzo wczesnym okresie nie jest łatwe. Niekiedy wątpliwości rozstrzyga dopiero badanie laparoskopowe, które pozwala dokładnie obejrzeć macicę, jajowody i jajniki. Jeżeli diagnoza jest pewna, taką ciążę natychmiast usuwa się operacyjnie wraz z częścią jajowodu (w miarę możliwości maksymalnie go oszczędzając).

Kobiety, u których doszło do ciąży pozamacicznej, są bardziej zagrożone ryzykiem powtórzenia się takiej sytuacji. Dlatego też na początku kolejnej ciąży taka pacjentka powinna wykonać badanie ultrasonograficzne, by stwierdzić, czy ciąża jest zagnieżdżona w macicy. Ciąże pozamaciczne częściej występują u kobiet, które mają założoną spiralę antykoncepcyjną (wewnątrzmaciczną).

Jak rozpoznać wady w budowie macicy

Wrodzone wady w budowie macicy, które mogą utrudnić lub uniemożliwić donoszenie ciąży, lekarz może rozpoznać podczas różnego typu badań. Takie nieprawidłowości są stwierdzane podczas badania ginekologicznego, a także za pomocą histerosalpingografii (badania rentgenowskiego służącego do określenia kształtu macicy i stanu jajowodów) lub histeroskopii (polegającej na wprowadzeniu cienkiego urządzenia optycznego - histeroskopu - do jamy macicy przez szyjkę. Wady te występują jednak dość rzadko - średnio u 1 na 100 kobiet.

Ile poronień samoistnych

• Rzeczywista liczba poronień samoistnych jest trudna do określenia, gdyż często dochodzi do poronienia, zanim jeszcze kobieta wie, że jest w ciąży. Za pomocą testów ciążowych ciążę można stwierdzić z dużym prawdopodobieństwem dopiero 7 - 14 dni po zapłodnieniu.

• Poronienie może także nastąpić wkrótce po spodziewanym terminie kolejnej miesiączki. Dlatego też kobieta może nie podejrzewać, że była już w ciąży.

• Wyniki badań świadczą, że przeciętnie 1 na 5 zapłodnionych komórek jajowych podlega stracie po implantacji (zagnieżdżeniu się zarodka), czego kobieta w ogóle nie zauważa.

• Po rozpoznaniu ciąży uważa się, że 1 na 5-6 potwierdzonych ciąż ulega poronieniu już w pierwszych 14 tygodniach ciąży, 1 na 50 zaś w II trymestrze.

Ile sztucznych legalnych poronień w Polsce

Liczba legalnie przerwanych ciąż w Polsce zmniejsza się i wynosi:

• w 1992 r. (nie obowiązywała wówczas obecna ustawa antyaborcyjna) - 11 600 ciąż

• w 1993 r. - 1200

• w 1994 r. - 800

• w 1995 r. - 600

• w 1996 r. - 500

Samoistnych poronień w roku 1996 odnotowano 44,5 tysiąca, co stanowiło mniej więcej 10% urodzeń. Ta statystyka w zasadzie nie zmienia się od lat pięćdziesiątych.

Globulki i kremy plemnikobójcze

Globulkę wkłada się do pochwy na 10 - 15 minut przed stosunkiem. Globulka rozpuszcza się, powstaje pianka z nonoxynolem-9, który unieruchamia, a następnie niszczy plemniki. Kolejny stosunek wymaga użycia następnej globulki.

Krem wprowadza się do pochwy za pomocą specjalnego aplikatora dołączonego do opakowania. Jest skuteczny natychmiast. Działa 6 godzin, można go więc zaaplikować wcześniej. Stosunek po 6 godzinach wymaga następnej porcji kremu.

Zalety:

• obojętne hormonalnie

• łatwe w stosowaniu

• dostępne bez recepty

• zapobiegają zapaleniu pochwy

• zmniejszają ryzyko zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową

Wady:

• mała skuteczność o ile nie są stosowane ze środkiem mechanicznym

• czasami wywołują pieczenie lub uczucie nieprzyjemnego ciepła

• zdarzają się uczulenia

• globulki obficie się pienią, co również powoduje pewien dyskomfort

• trzeba je wkładać do pochwy na kilkanaście minut przed stosunkiem, a to może zakłócić grę miłosną.

Globulki i kremy plemnikobójcze

wskaźnik Pearla: 2 - 30

Globulkę wkłada się do pochwy na 10 - 15 minut przed stosunkiem. Globulka rozpuszcza się, powstaje pianka z nonoxynolem-9, który unieruchamia, a następnie niszczy plemniki. Kolejny stosunek wymaga użycia następnej globulki.

Krem wprowadza się do pochwy za pomocą specjalnego aplikatora dołączonego do opakowania. Jest skuteczny natychmiast. Działa 6 godzin, można go więc zaaplikować wcześniej. Stosunek po 6 godzinach wymaga następnej porcji kremu.

Zalety

• obojętne hormonalnie

• łatwe w stosowaniu

• dostępne bez recepty

• zapobiegają zapaleniu pochwy

• zmniejszają ryzyko zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową

Wady

• mała skuteczność o ile nie są stosowane ze środkiem mechanicznym

• czasami wywołują pieczenie lub uczucie nieprzyjemnego ciepła

• zdarzają się uczulenia

• globulki obficie się pienią, co również powoduje pewien dyskomfort

• trzeba je wkładać do pochwy na kilkanaście minut przed stosunkiem, a to może zakłócić grę miłosną.

Środki mechaniczne - Prezerwatywa

wskaźnik Pearla: 3,9 - 13,8

Prezerwatywy są jedynym środkiem antykoncepcyjnym używanym przez mężczyzn. Chronią przed ciążą skuteczniej, gdy są stosowane łącznie z globulkami czy kremem niszczącym plemniki. Prezerwatywy wymagają odpowiedniego przechowywania. Ciepło, wilgoć i światło niszczą lateks, z którego są wykonane. Większość prezerwatyw ma na czubku zbiorniczek na spermę. Są cienkie i coraz częściej nawilżane lub ze środkiem plemnikobójczym.

Zalety:
Łatwo dostępne, tanie, można je kupić bez recepty, są łatwe w użyciu, a samo zakładanie prezerwatywy może zostać wkomponowane w grę wstępną, chociażby dlatego, że są produkowane w różnych kształtach, mają różne smaki, zapachy, a niektóre poprzez umieszczenie na nich specjalnych wypustek, mogą dawać kobiecie dodatkowe bodźce.

Wady:
Tu można wymienić możliwość osłabienia doznania seksualnego mężczyzn, a niektórym osobom przeszkadza, że trzeba przerwać grę miłosną, żeby założyć prezerwatywę.

Informacje:
Środki takie jak wazelina, oliwki czy kremy kosmetyczne niszczą lateks, z którego jest zrobiona prezerwatywa. Przy suchości pochwy zalecane jest używanie prezerwatyw pokrytych dodatkową ilością środka nawilżającego. Do nawilżenia prezerwatywy można używać tylko środków, które mają podłoże wodne, a nie tłuszczowe.

Kapturki, krążki dopochwowe

wskaźnik Pearla: 6 - 18

Podobnie jak prezerwatywa, środki te są barierą dla plemników. Kapturki są u nas trudno dostępne, w Europie jest to środek bardzo popularny. Pokryty kremem plemnikobójczym krążek zakłada się na 2 godziny przed stosunkiem, wyjmuje 6 - 12 godzin po stosunku.

Prawidłowego zakładania uczy lekarz lub położna, także dobierają odpowiedni rozmiar tak, aby szczelnie osłaniały szyjkę macicy. Te mechaniczne zapory uniemożliwiają przejście plemników z pochwy do macicy i dalej, do jajowodów. Skuteczność krążków i kapturków wzrasta do 90%, jeśli kobieta jednocześnie używa któregoś ze środków plemnikobójczych.

Wkładki domaciczne

wskaźnik Pearla: 0,2 - 1

Zwane są popularnie spiralami, chociaż od 20 lat nie mają już takiego kształtu. Przypominają literę T lub cyfrę 7. Wykonuje się je z miedzi i polietylenu, czasem z dodatkiem srebra. Przez pewien czas uznawano wkładki za środek wczesnoporonny: obce ciało umieszczone w macicy miało nie pozwalać zagnieździć się zapłodnionemu jajeczku lub je niszczyć. Najnowsze badania udowadniają jednak, że do zapłodnienia w ogóle nie dochodzi, ponieważ:

• miedź, z której wykonana jest spirala, zmniejsza ruchliwość plemników. Nie mają one szansy dotrzeć do jajowodu i zapłodnić komórki jajowej

• niektóre wkładki zawierają dodatkowo pojemniczek z hormonem
  (gestagenem), który uwalnia się stopniowo do jamy macicy. Zagęszcza on śluz szyjki macicy, co znacznie utrudnia plemnikom dotarcie do komórki jajowej

Dla kogo wkładki ?

Tę metodę antykoncepcji odradza się zwykle kobietom, które nie rodziły poleca zaś tym, które już urodziły dziecko i nie chcą lub nie mogą stosować pigułek hormonalnych. Różnorodność kształtów i rozmiarów wkładek pozwala lekarzowi dobrać tę najlepszą dla pacjentki. Założenie spirali zawsze musi być poprzedzone wykonaniem dokładnych badań ginekologicznych dla niektórych kobiet sam moment zakładani wkładki nie jest przyjemny, zdarza się że pacjentka odczuwa ból jeszcze przez kilka dni. Decyzje o możliwości założenia wkładki podejmuje lekarz wspólnie z pacjentką.

Zalety

• wysoka skuteczność

• działa natychmiast po założeniu, bez względu na to, czy założona jest po raz pierwszy, czy kolejny

• w każdej chwili można z niej zrezygnować

Wady

• czasami wywołuje dłuższe i obfitsze miesiączki

• nieznacznie zwiększa ryzyko zakażenia narządów rodnych

• złe założenie może zakończyć się ciążą lub uszkodzenia ściany macicy

• niektóre kobiety mają opory psychiczne przed obecnością obcego ciała w macicy

• po założeniu wkładki należy się przez tydzień, do czasu badania kontrolnego powstrzymać od współżycia

• w czasie miesiączki nie zaleca się stosowania tamponów, ponieważ w niewielkim stopniu zwiększają możliwość stanów zapalnych narządów rodnych.

Tabletka "po stosunku"

Należy ją połknąć w ciągu 72 godzin po zbliżeniu bez zabezpieczenia. Zawiera bardzo dużą dawkę gestagenu, który natychmiast po zażyciu zmienia strukturę błony śluzowej macicy w ten sposób, że zapłodniona komórka jajowa nie może się zagnieździć, blokuje drogę plemnikom, uniemożliwiając ich przedostanie się do jajowodu. Pierwszą tabletkę należy zażyć w ciągu 72 godzin po stosunku, po 8 godzinach jeszcze jedną. Podczas cyklu można zażyć nie więcej niż 4 takie pigułki.

Zalety

• jedyny sposób zapobieżenia ciąży po gwałcie i w sytuacjach nadzwyczajnych, np. gdy podczas stosunku pękła prezerwatywa

• odpowiednia forma antykoncepcji dla kobiet współżyjących sporadycznie

Wady

• bywa zawodna

• zaburza gospodarkę hormonalną ze względu na dużą jednorazową dawkę hormonu

• tylko na receptę

Uwaga

Nie wolno jej traktować tej pigułki jedynego środka zabezpieczającego przed zapłodnieniem. Jest to bardzo silna tabletka homonalna, którą wolno stosować tylko w wyjątkowych sytuacjach

Problemy pierwszego razu.

Mając na uwadze sporadyczne kłopoty z dopełnieniem pierwszego stosunku, warto przyjrzeć się im nieco bliżej. Zwykle błony dziewicze wysoko zarośnięte lub sitkowate mogą stanowić przeszkodę przy pierwszym stosunku, szczególnie gdy wchodzi w grę mężczyzna niedoświadczony - dziewiczy. W sytuacji, gdy pomimo wielokrotnych prób sprawiających coraz więcej dolegliwości kobiecie nie udaje się przerwać błony, należy zwrócić się do lekarza, ponieważ narastanie nieprzyjemnych wrażeń i lęku wpływa bardzo ujemnie na wzajemne stosunki między kochankami.


Jeszcze jedna sprawa wymaga tu wyraźnego podkreślenia. Chodzi tu o zdecydowaną postawę mężczyzny. W tej sytuacji nie może się wahać, musi wywrzeć pewien nacisk i czasem podjąć decyzję za partnerkę. Ona natomiast powinna wykazać odrobinę obiektywizmu, nie szaleć ze strachu i nie bronić się wszystkimi siłami, ponieważ właśnie heroiczna obrona zwykle jest przyczyną bolesności podejmowanych prób.

Trzeba sobie uświadomić, że nie chodzi tu o jakiś okropny ból i krwotok, co niejednokrotnie podsuwa rozbudzona wyobraźnia, tylko o niewielką przykrość, lekkie, bolesne, przykre odczucia, trwające zaledwie chwilę, jeżeli nie przeciągamy sprawy niepotrzebnie.

Warto pomyśleć jeszcze o jednym, a mianowicie, przed podjęciem współżycia seksualnego wyleczyć w poradni ginekologicznej upławy i zapalenie pochwy, jeżeli istnieją takie dolegliwości. Zapalenie rzęsistkowe czy wywołane grzybicą zdarza się nierzadko u dziewic. Zakazić można się rzęsistkiem lub grzybicą w niezbyt higienicznie utrzymywanych basenach pływackich, we wspólnych wannach, łazienkach itp. W przypadku infekcji pochwa jest zaczerwieniona, a kobieta odczuwa nieprzyjemne swędzenie czy pieczenie w okolicy sromu. Jeśli nie wyleczy się stanu zapalnego przed rozpoczęciem współżycia, stosunek może być bardzo bolesny. Opuchnięte i zaczerwienione krocze łatwo się ociera, tworzą się zaognione ranki, co stwarza przykrą bolesność przy próbach współżycia. Warto o tym pamiętać i zasięgnąć przed pierwszym współżyciem porady u ginekologa.

Następną z kolei przyczyną przykrości w pierwszym okresie współżycia są nie wygojone drobne pęknięcia błony dziewiczej. Jeżeli obdarzony bujnym temperamentem mężczyzna nie pozostawi kobiecie czasu na wygojenie drobnych ranek, manifestuje natomiast codziennie i wiele razy dziennie swoją męskość, pęknięcia nie mogą się spokojnie zagoić, zaogniają się, puchną, krwawią przy każdej próbie współżycia i powoduje duże dolegliwości. Dolegliwości mogą trwać przez wiele dni, a nawet tygodni i całkowicie zniechęcić kobietę do współżycia fizycznego, które sprawia jej stale ból.

Żelazną regułą powinno być przerwanie współżycia po pierwszym stosunku na kilka dni, aż do czasu, gdy pęknięcia się wygoją. Warto w tym okresie, po podmyciu rano i wieczorem, smarować krocze gliceryną, co przyspiesza gojenie. Gdy ranki całkowicie się wygoją, w czasie zwilżania gliceryną nie odczuwa się już pieczenia i szczypania.

Następne kolejne stosunki po wygojeniu pęknięć mogą jeszcze sprawiać drobne dolegliwości, ponieważ nabłonek przedsionka i pochwy nie jest przyzwyczajony do nacisku i mechanicznego ocierania. Stopniowo. dawkując rozsądnie stosunki, doprowadzamy go do nowych warunków. W początkowym okresie współżycia dobrze jest zwilżać krocze przed stosunkiem w okolicach wejścia do pochwy np. wazeliną kosmetyczną lub innymi środkami nawilżającymi (można dostać w aptece).

Zmniejszenie oporu i ocierania ułatwia osiągnięcie rozkoszy przy stosunku. Istnieją przypadki, szczególnie gdy pierwsze stosunki są wyraźnie bolesne, że w miarę upływu czasu w organizmie kobiety utrwala się odruch mimowolnego obronnego skurczu mięśni pochwy, utrudniającego lub uniemożliwiającego odbycie stosunku czy nawet badanie ginekologiczne. Z wyjątkiem sytuacji zaniedbanych i powikłanych ciężką nerwicą, najczęściej skurcze obronne okolicy wejścia do pochwy występują świadomie, spowodowane bolesnymi zmianami zapalnymi okolicy krocza po pęknięciu błony dziewiczej czy z powodu nadmiernej suchości sromu.

Zdarza się też, że ostry ból przy próbach współżycia jest wynikiem odmiennej niż przeciętna budowy kości spojenia łonowego. Kość spojenia łonowego kobiety zbudowanej prawidłowo ma kształt tworu wałeczkowatego grubości mniej więcej kciuka i uwypukla się łukiem w postaci wzgórka łonowego. Tworzy jak gdyby arkadę nad wejściem do pochwy, łącząc się końcami obwodowymi z kośćmi miednicy. Kość taka nie stanowi przeszkody przy stosunku.

U niektórych kobiet spojenie łonowe ma kształt płaskiej, szablowatej listwy i przesłania prawie do połowy światło przedsionka pochwy. Okryty cienką warstwą nabłonka i tkanki łącznej brzeg dolny spojenia łonowego stanowi przeszkodę przy próbach wprowadzenia członka, powodując dużą bolesność. Przyczyną bólu jest przyciskanie okostnej oraz cewki moczowej do ostrej krawędzi kości spojenia. Bóle okostnowe są bardzo dotkliwe, a co gorsza, występują niezmiennie przy każdej próbie ponownego stosunku. Z czasem wytwarzają się obronne odruchy warunkowe i unikanie przez kobietę współżycia wszelkimi dostępnymi jej sposobami.

Spojenie łonowe:














A - prawidłowe
B - szablowate, zwężające wejście do pochwy (przekrój strzałkowy)

Kłopoty przy pierwszym stosunku pojawiają się czasem ze strony mężczyzny. Partner nieśmiały, obawiający się kompromitacji i zdenerwowany, może mieć trudności związane z niepełnym wzwodem, niecałkowitym usztywnieniem członka lub przedwczesnym wytryskiem nasienia, zanim spróbuje wprowadzić członek do pochwy. Przyzwyczajenie do pieszczot na długo przed decyzją podjęcia współżycia fizycznego zapobiega skutecznie tym komplikacjom.

Młodzi, którzy poznali już uroki rozkoszy seksualnych wywołanych pieszczotami, którzy przyzwyczaili się do swej nagości, dotykania i pocałunków, nie są zwykle tak przerażeni i zaskoczeni próbą odbycia stosunku. Mężczyzna, który przekonał się, że ma prawidłowy wzwód i wytrysk w czasie pieszczot, głaskania, pocałunków czy stosunków powierzchownych, nie odczuwa większej różnicy w tym momencie. Jest to jak gdyby następny krok na drodze wzajemnego poznawania tajemnic swego ciała. Zaburzenia wzwodu i wytrysku na początku współżycia zaczynają być chorobą przeszłości, podobnie jak lęk przed utratą błony dziewiczej w dzisiejszych warunkach, ułatwiających nawiązywanie wzajemnych kontaktów młodzieży.

Trzeba przy okazji przypomnieć, że przyczyną zbyt szybkiego wytrysku i zanikania wzwodu u mężczyzny jest nadmierne napięcie seksualne, spowodowane dłuższym okresem abstynencji. Kontakty seksualne w formie "pettingu", poprzedzające rozpoczęcie współżycia, przeciwdziałają nadmiernej kumulacji napięcia seksualnego oraz zaburzeniom wzwodu i wytrysku. Bardzo pobudliwi mężczyźni przed podjęciem pierwszego stosunku mogą doprowadzić w toku pieszczot z partnerką do orgazmu i wytrysku, co powoduje znaczny spadek napięcia seksualnego. Ponowne podjęcie pieszczot po niedługim czasie daje w efekcie trwalszy wzwód i przedłuża czas utrzymywania się pełnego napięcia członka.

Narządy płciowe żeńskie dzieli się na zewnętrzne i wewnętrzne. Wewnętzne narządy płciowe pozostawmy dla studentów medycyny, natomiast bardziej szczegółowo opiszę zewnętrzne narządy płciowe kobiety (rysunek poniżej).


Narządy płciowe zewnętrzne nazywane są u kobiety zbiorczą nazwą - sromem. Szparę sromu zamykają wargi sromowe większe, po rozchyleniu których widzimy wargi sromowe mniejsze. Odpowiednikiem prącia u kobiet jest leżąca ku przodowi od nich łechtaczka. Wargi sromowe mniejsze przykrywają ujście cewki moczowej i ujście pochwy. Objęta przez nie przestrzeń nazywana jest przedsionkiem pochwy. Jej ściany zwilżone są wydzieliną produkowaną w gruczołach przedsionkowych większych.


Mówiąc o sprawach związanych z początkiem współżycia, wypadałoby coś więcej powiedzieć o błonie dziewiczej, która odgrywa tu pewną rolę. W postaci cieniutkiego fałdu błony śluzowej zamyka ona wejście do pochwy u kobiet, które nie miały jeszcze kontaktów płciowych. Kształt błony dziewiczej i jej wielkość bywają bardzo różne i warto powiedzieć, jakie kłopoty mogą być z tym związane.

Błony szeroko zarośnięte, sitkowate, mogą zamykać prawie całkowicie wejście do pochwy, mając zaledwie kilka drobnych otworków, przez które wydostaje się na zewnątrz krew miesiączkowa. Następne z kolei błony perforowane, maja dwa lub trzy niewielkie otwory, oddzielone od siebie wąskimi paskami śluzówki, lub jeden większy w środku. Wszystkie wyżej wymienione rodzaje błon stanowią pewną przeszkodę przy odbyciu pierwszego stosunku i przerwanie ich, wymagające pewnego wysiłku, sprawia trochę dolegliwości kobiecie.

Zdarza się czasem, choć naprawdę bardzo rzadko, konieczność ingerencji lekarza. Komplikacją przy szeroko zarośniętych błonach może być pęknięcie drobnej letniczki, co powoduje obfite krwawienie. Jeżeli krwawienie nie ustaje w ciągu jednej, dwu godzin, to nie można sprawy lekceważyć i czekać do rana. Nie trzeba się krępować, lecz jechać do lekarza na oddział szpitalny czy do stacji pogotowia ratunkowego, zanim utraci się zbyt wiele krwi. Często pacjentki odwlekają wizytę u lekarza, ponieważ sytuacja jest trochę drażliwa. Nie należy wcale się tym przejmować, ponieważ nie są to rzeczy aż tak rzadkie, aby lekarze byli zaskoczeni. Wystarczy niewielki zabieg zatrzymujący krwawienie. Na szczęście błony szeroko zarośnięte stanowią bardzo niewielki odsetek, a krwotoki przy ich pęknięciu zdarzają się zupełnie sporadycznie. Nie należy się więc martwić zawczasu, tylko postępować rozsądnie w przypadku krwawienia.

Najczęściej spotykanym rodzajem błony dziewiczej są błony półksiężycowate o rozmaitej szerokości. Błony półksiężycowate w trakcie prawidłowo odbytego pierwszego stosunku pękają zwykle w kierunku krocza, gdzie jest mało naczyń krwionośnych i krwawienie przy pęknięciu jest zwykle niewielkie. Warto dodać, że krwawienia z błon perforowanych są obfitsze, ponieważ pękają one również w kierunku łechtaczki i cewki moczowej, gdzie unaczynienie jest znacznie bogatsze. Prawidłowe ułożenie przy pierwszym stosunku zmniejsza do minimum możliwość uszkodzenia okolicy łechtaczki. Błony półksiężycowate pękają bez większych trudności i bólu, w związku z tym pełne grozy opowiadania na temat "nocy poślubnej" są najczęściej przesadzone.


Rodzaje błon dziewiczych:

sitkowata	perforowana	półksiężycowata	półksiężycowata brzeżna

Oprócz wymienionych wyżej rodzajów błon dziewiczych istnieją błony półksiężycowate-brzeżne, w postaci wąziutkiego paseczka, otaczające dolny brzeg wejścia do pochwy. Błony półksiężycowate-brzeżne, podobnie jak perforowane, są raczej rzadkie - liczba ich u kobiet nie przekracza piętnastu procent. Niestety, kobiety z takimi błonami miewają również pewne kłopoty, chociaż zupełnie innego rodzaju.

Niektóre kobiety spotykają się z przykrościami ze strony małżonków przekonanych, że poślubili dziewicę (upewnionych pod tym względem przez przyszłą małżonkę). Po ślubie okazuje się, że ani bólu, ani krwawienia przy pierwszym stosunku nie ma. Mąż wyciąga z tego prosty wniosek, że żona go oszukała. Najczęściej problem nie leży w tym, że nie dziewica, ale dlaczego kłamie? I gotowe nieporozumienie małżeńskie, tym bardziej, że kobieta czuje się dotknięta niesłusznymi zarzutami.

Otóż może tak być, ponieważ błona brzeżna nie stawia żadnego oporu przy stosunku. Czasem powstają minimalne pęknięcia, nie krwawiące i prawie bezbolesne, a niekiedy błona jest tak elastyczna, że ugina się w czasie stosunku i pozostaje nietknięta. W ten sposób kobieta jest dziewicą aż do urodzenia pierwszego dziecka, kiedy wszystkie błony, nawet najwęższe, idą w strzępy.

---