Imię Nazwisko Gdańsk, dnia xx.yy.zzzz

s. Imię i Imię z domu Nazwisko

ur. xx.yy.zzzz r w Miejscowosc

PESEL: zzyyxx12345

zam. 11-123, Miasto ul. Ulica xx

tel. [phone]

Pan

Komendant Wojewódzki Policji

w Gdańsku

WNIOSEK

o wydanie pozwolenia na posiadanie broni palnej do celów sportowych

Proszę o wydanie pozwolenia na posiadanie niżej wymienionych rodzajów oraz ilości broni palnej w celu sportowym:

1. bocznego zapłonu z lufami gwintowanymi, o kalibrze do 6 mm - 2szt. (dwie sztuki),

2. centralnego zapłonu z lufami gwintowanymi, o kalibrze do 12 mm - 4szt. (cztery sztuki),

3. gładkolufowej, - 2szt. (dwie sztuki)

w łącznej ilości 8 (osiem) egzemplarzy do celów sportowych.

Uzasadnienie

Po mojej stronie nie występują żadne negatywne przesłanki uniemożliwiające posiadanie pozwolenia na broń, a nadto przedstawiam ważną przyczynę posiadania broni jaką - stosownie do art. 10 ust. 3 ustawy o broni i amunicji - jest:

1) moje członkostwo w stowarzyszeniu o charakterze strzeleckim tj. w Klubie Strzeleckim "GROT" w Pucku od dnia xx.yy.zzzz r,

2) posiadanie kwalifikacji sportowych o których mowa w art. 10b wspomnianej ustawy tj. patentu strzeleckiego PZSS Nr tu-wpisz-nr-patentu z dnia xx.yy.zzzzr. w zakresie strzelectwa w dyscyplinach: pistolet, karabin, strzelba gładkolufowa.

3) posiadanie licencji PZSS Nr tu-wpisz-nr-licencji z dnia xx.yy.zzzzr. w zakresie strzelectwa w dyscyplinach: pistolet, karabin, strzelba gładkolufowa.

Przedstawiony wyżej patent i licencja zwalnia mnie - stosowanie do art. 16 ust. 2 cytowanej ustawy - z egzaminu przed organem Policji.

Nie należę do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt. 2-4 ustawy z dnia 21 maja 1999r. o broni i amunicji (Dz. U. Nr 53, poz. 549, z późn. zm.)

Chciałbym zaznaczyć że będąc członkiem klubu zrzeszonego w PZSS jestem także członkiem Polskiego Związku Strzelectwa Sportowego.

­­

Oświadczam jednocześnie, że strzelectwo sportowe zamierzam uprawiać zarówno uczestnicząc we współzawodnictwie sportowym w ramach PZSS, jak również poza strukturami tego Związku. Chcę też strzelać z różnych rodzajów broni palnej sportowej, a także uczestniczyć w różnych konkurencjach strzeleckich zarówno precyzyjnych, dynamicznych jak i długodystansowych. Do tej pory regularnie startowałem w pięciu typach konkurencji strzeleckich z broni palnej: pistolet bocznego zapłonu, pistolet centralnego zapłonu, karabin bocznego zapłonu, karabin centralnego zapłonu oraz w konkurencji Trap (strzelba gładkolufowa), komunikaty startowe załączam do niniejszego wniosku. Dodatkowo planuję startować w konkurencjach dynamicznych "IPSC" pistolet (ang.handgun), karabin bocznego zapłonu (ang.mini-rifle) oraz konkurencji „3 Gun” (wielobój strzelecki trzech broni: pistolet, karabin, strzelba).

Występując o Pozwolenie na Broń do Celów Sportowych oświadczam że zakup indywidualnej broni do celów sportowych umożliwi mi równą rywalizację z innymi zawodnikami oraz pozwoli osiągać lepsze wyniki sportowe dzięki dobraniu broni sportowej dopasowanej do moich cech fizycznych i motorycznych.

Z tego powodu chcę posiadać 8 (osiem) egzemplarzy broni i na tą liczbę składają się m. in. następujące typy i modele broni:

I. broń bocznego zapłonu z lufami gwintowanymi, o kalibrze do 6 mm w ilości sztuk 2 (dwie):

• pistolet / rewolwer sportowy do strzelań precyzyjnych,

• karabin sportowy bocznego zapłonu,

II. broń centralnego zapłonu z lufami gwintowanymi, o kalibrze do 12 mm w ilości sztuk 4 (cztery):

• pistolet / rewolwer centralnego zapłonu do strzelań precyzyjnych,

• pistolet / rewolwer do strzelań dynamicznych w systemie IPSC,

• karabin sportowy centralnego zapłonu do strzelań precyzyjnych.

• karabin sportowy centralnego zapłonu do strzelań dynamicznych.

III. broń centralnego zapłonu z lufami gładkimi, o kalibrze do 12 mm w ilości sztuk 2 (dwie):

• strzelba gładkolufowa do strzelań typu TRAP/SKEET.

• strzelba gładkolufowa do strzelań dynamicznych w konkurencji typu „3 GUN”

Po otrzymaniu pozwolenia broń sportową do celów kolekcjonerskich zamierzam przechowywać w urządzeniach spełniających wymogi przepisów ustawy dotyczących przechowywania broni w miejscu zamieszkania: tu-podaj-adres

Mając powyższe na uwadze wnoszę jak na wstępie.

W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku rezygnuję z przysługującego mi prawa do zapoznania się z aktami sprawy.

………………………………………………………

(podpis)

Załączniki do wniosku:

1. dowód wniesienia opłaty skarbowej 242 zł za wydanie pozwolenia na broń,

2. orzeczenie lekarskie nr-orzeczenia z dnia xx.yy.zzzz.,

3. orzeczenie psychologiczne nr-orzeczenia z dnia xx.yy.zzzz.,

4. Potwierdzona notarialnie kopia dowodu osobistego zawierających dane osobowe oraz adres.

5. zaświadczenie o moim członkostwie w Klubie Strzeleckim "GROT" w Pucku z xx.yy.zzzz.

6. potwierdzona notarialnie kserokopia patentu strzeleckiego PZSS Nr tu-wpisz-nr-patentu z dnia xx.yy.zzzzr,

7. potwierdzona notarialnie kserokopia licencji PZSS Nr tu-wpisz-nr-licencji z dnia xx.yy.zzzzr,

8. Dwie fotografie bez nakrycia głowy o wymiarach 3x4 cm

9. Informacja z Krajowego Rejestru Karnego z dnia xx.yy.zzzz

10. Komunikaty Klasyfikacyjne z Zawodów Strzeleckich:

- Pucki Turniej Strzelecki 2015 edycje:

- Puchar POMORZA 2015. Edycje:

- Zawody Strzeleckie z Broni Historycznej z Okazji Wyzwolenia Pucka

- VI History Arms 2015

---