Imię Nazwisko Gdańsk, dnia xx.yy.zzzz
s. Imię i Imię z domu Nazwisko
ur. xx.yy.zzzz r w Miejscowosc
PESEL: zzyyxx12345
zam. 11-123, Miasto ul. Ulica xx
tel. (+48)111111111
Pan
Komendant Wojewódzki Policji
w Gdańsku
WNIOSEK
o wydanie pozwolenia na posiadanie broni palnej do celów kolekcjonerskich
Proszę o wydanie pozwolenia na posiadanie niżej wymienionych rodzajów oraz ilości broni palnej sportowej do celów kolekcjonerskich:
Broni sportowej bocznego zapłonu z lufami do 6mm - 3szt. (trzy sztuki),
Broni sportowej kolekcjonerskiej centralnego zapłonu z lufami gwintowanymi o kalibrze do 12 mm - 4szt.(cztery sztuki),
Kolekcjonerskiej broni palnej sportowej, gładkolufowej - 2szt. (dwie sztuki)
w łącznej ilości 9 (dziewięć) egzemplarzy do celów kolekcjonerskich.
Uzasadnienie
Informuję, że po mojej stronie nie występują żadne negatywne przesłanki uniemożliwiające posiadanie pozwolenia na broń, a ponadto przedstawiam ważną przyczynę posiadania broni do celów kolekcjonerskich jaką - stosownie do art. 10 ust. 3 pkt. 5 ustawy o broni i amunicji - jest:
moje członkostwo w stowarzyszeniu o charakterze kolekcjonerskim:
tu-nazwa
(do wniosku o wydanie pozwolenia na broń do celów kolekcjonerskich dołączam statut klubu tu-nazwa, w którym odpowiedni cel zapisany jest w pkt II. ppkt 2 - „Stowarzyszenie osób zajmujących się kolekcjonowaniem broni palnej”).
posiadam licencję zawodnika wydaną przez Polski Związek Strzelectwa Sportowego w dniu xx.yy.zzzz. numer tu-wpisz-nr-licencji,
zdawałem egzamin w zakresie broni sportowej określony w art. 16 ust. 1 na podstawie odrębnych przepisów i na dowód tego posiadam patent strzelecki wydany przez Polski Związek Strzelectwa Sportowego z dnia xx.yy.zzzzr. numer tu-numer-patentu w zakresie pistolet, karabin, strzelba gładkolufowa
W związku z przedstawionym wyżej patentem i licencją informuję że stosownie z art. 16 ust. 2 jestem zwolniony z egzaminu przed organem Policji.
Informuję, iż zamierzam kolekcjonować wyłącznie broń palną sportową typu pistolet, karabin oraz strzelba gładkolufowa. W chwili obecnej nie jestem w stanie określić po ile egzemplarzy broni każdego rodzaju chciałbym posiadać docelowo w swojej kolekcji. Jednakże pragnę oświadczyć że zakres tematyczny kolekcji to broń od końca XIX w. do czasów współczesnych. Ten szeroki okres zainteresowań w zakresie broni sprawia, że na początek wielkość kolekcji, która z natury rzeczy nie jest i nie może być zbiorem zamkniętym, oceniam szacunkowo i wstępnie na liczbę dziewięciu egzemplarzy kolekcjonerskich i wnoszę o wydanie pozwolenia na taką właśnie ilość broni.
Prośbę swoja motywuję faktem, że strzelectwo sportowe jest moją pasją. Mam zamiar kolekcjonować historyczne egzemplarze sportowej broni strzeleckiej aby krzewić i propagować wiedzę z dziedziny historii sportu strzeleckiego. Poprzez moją przynależność do tu-nazwa-klubu/stowarzyszenia jestem jednocześnie członkiem stowarzyszenia o charakterze kolekcjonerskim. Biorąc udział w spotkaniach klubowych, odbywających się dwa razy w tygodniu uczestniczę czynnie w spotkaniach kolekcjonerów broni palnej sportowej.
Zawiadamiam że uczestniczę także w ogólnopolskich zawodach strzeleckich odbywających się przy użyciu broni historycznej.
Dzięki planowanym spotkaniom i wystawom mam nadzieje że moja kolekcja przybliży wiedzę tematyczna szerszej grupie miłośników broni. Planowany kształt kolekcji to:
Pistolety z lufami gwintowanymi o kalibrach luf do 6mm.
Rewolwery z lufami gwintowanymi o kalibrach luf do 6mm.
Pistolety o kalibrach luf gwintowanych do 12mm.
Rewolwery o kalibrach luf gwintowanych do 12mm.
Karabiny samopowtarzalne o kalibrach luf od 6mm do 12mm
Karabiny do strzelania długodystansowego o kalibrach luf od 6mm do 12mm.
Po otrzymaniu pozwolenia broń sportową do celów kolekcjonerskich zamierzam przechowywać w urządzeniach spełniających wymogi przepisów ustawy dotyczących przechowywania broni w miejscu zamieszkania: tu-adres
Mając powyższe na uwadze wnoszę jak na wstępie.
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku rezygnuję z przysługującego mi prawa do zapoznania się z aktami sprawy.
………………………………………………………
(podpis)
Załączniki do wniosku:
dowód wniesienia opłaty skarbowej 242 zł za wydanie pozwolenia na broń.
potwierdzona notarialnie kserokopia orzeczenia lekarskiego nr-orzeczenia z dnia xx.yy.zzzz.,
potwierdzona notarialnie kserokopia orzeczenia psychologicznego nr-orzeczenia z dnia xx.yy.zzzz.,
potwierdzona notarialnie kopia dowodu osobistego zawierających dane osobowe oraz adres.
potwierdzona notarialnie kserokopia zaświadczenie o moim członkostwie w Klubie tu-nazwa z xx.yy.zzzz.
potwierdzona notarialnie kserokopia patentu strzeleckiego PZSS Nr tu-wpisz-nr-patentu z dnia xx.yy.zzzzr ,
potwierdzona notarialnie kserokopia licencji PZSS tu-wpisz-nr-licencji z dnia xx.yy.zzzzr.
potwierdzona notarialnie kserokopia Informacji z Krajowego Rejestru Karnego z dnia xx.yy.zzzz
Dwie fotografie bez nakrycia głowy o wymiarach 3x4 cm
Statut klubu strzeleckiego tu-nazwa
Komunikat klasyfikacyjny: (dla spokoju ducha - twardziele nie załączają i czasem płaczą)
Komunikat klasyfikacyjny: (dla spokoju ducha- j.w.)