....................., dnia 2009r.

Miejscowość, data

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie

W związku z wypadkiem przy pracy, któremu uległem (-am) w dniu …………… proszę o wypłatę jednorazowego odszkodowania.

Dane płatnika składek:

Nazwa:

Adres:

NIP:

_

_

_

REGON:

Dane ubezpieczonego:

Imię i nazwisko:

Adres:

PESEL:

NIP:

Seria i nr dowodu osobistego / paszportu :

podpis ubezpieczonego