Akupunktura Maciej Borzęcki

biblioteka problemów

tom dwieście osiemdziesiąty szósty

Akupunktura

Maciej Borzęcki

Warszawa 1987 Państwowe Wydawnictwo Naukowe

Okładkę i karty tytułowe projektował

Jacek Neugebauer

Redaktor

Anita Wilkowska

Redaktor techniczny

Alina Stępień

Korektor

Hanna Janczewska

Państwowe Wydawnictwo Naukowe

Warszawa 1987

ISBN 83-01-06422-6 ISBN 0137-5032

Spis treści

-BLIOTEKA PUBLICZNA

4 C08 Zabrze, ul. Krakowska 52 ~!L'A NR 6, tel. 172-39-4O

1. Ciekawość nieznanego.................... 7

1.1. Egzotyka pobudza fantazję............... 7

1.2. „Starego dębu się nie przesadza"............ 13

2. Historia medycyny chińskiej................. 16

3. Trochę szczegółów o metodzie................ 23

3.1. Południki i punkty.................... 23

3.2. Aurikuloakupunktura.................. 28

3.3. Metody pochodne od akupunktury.......... 31

4. Związek akupunktury z medycyną współczesną...... 35

5. Czy akupunkturą można wyleczyć?............. 47

6. Akupunktura i ból...................... 52

6.1. Operacja w znieczuleniu igłami............ 52

6.2. Akupunktura a ból doświadczalny........... 57

6.3. Leczenie bólu przewlekłego............... 59

6.4. Endorfiny a akupunktura................ 61

7. Nieco sceptycyzmu...................... 63

7.1. Magiczna cyfra „3"................... 63

7.2. ,,To, co lubię"....................... 65

7.3. Mit skutecznej medycyny................ 75

7.4. Nauka a paranauka................... 80

8. Próby wyjaśnienia mechanizmów działania akupunktury. 85

8.1. Reakcje na kłucie.................... 85

8.1.1. Reakcje miejscowe................ 86

8.1.2. Reakcje odcinkowe................ 88

8.1.3. Reakcje ogólne.................. 92

8.2. „Złapać ducha", czyli hipnoza przez fascynację ... 95

8.3. Inne............................ 103

9. Akupunktura w domowej apteczce............. 112

10. Postscriptum.......................... 117

1. Ciekawość nieznanego

1.1. Egzotyka pobudza fantazję

Gdyby mnie ktoś zapytał o zjawiska, które w ostatnim dziesięcioleciu zafascynowały ludzi całego świata, bez wahania wymieniłbym dwa: akupunkturę i UFO*.

Fantazja ludzka nie zna granic, uzupełnia niespełnione w życiu pragnienia, marzenia o szczęściu, o nieśmiertelności, wypełnia białe plamy nie poznanej do końca przyrody. Czas przyszły budzi lęk, ale fantazja wybiegając w przyszłość redukuje go znacznie. Towarzyszące naszej egzystencji różne rodzaje lęków dadzą się właściwie sprowadzić do jednego, najważniejszego - lęku przed śmiercią i jego substytutami: lęku przed chorobą, cierpieniem, bólem.

Człowiek współczesny ma żal do medycyny o zbyt leniwy postęp, niewspółmierny do postępu techniki; nie może pogodzić się z bezradnością lekarzy wobec grypy, kataru, nie mówiąc o nowotworach i chorobach psychicznych. O sukcesach zapominamy szybko, przyzwyczajamy się do nich, a przecież postęp, jaki dokonał się w medycynie w ostatnim stuleciu nie ma sobie równych w dotychczasowej jej historii.

Odległość i czas są czynnikami, które pobudzają ludzką wyobraźnię. To, co odległe w czasie i przestrzeni, jest zazwyczaj doskonalsze niż to, co tu i teraz. Obecnie przeżywamy „potorj" UFO; w różnych miejscach na Ziemi pojawiają się małe, zielone ludziki (smali green mań), a ponieważ nie są agresywne, liczymy po cichu, że pomogą nam między innymi

* Unidentified Flying Object = niezidentyfikowany obiekt latający.

zwalczyć nieuleczalne choroby, Tuż przed zielonymi ludzi kami przeżywaliśmy „potop" uzdrowicieli ze złotymi i srebrnymi igiełkami.

Z charakterystyczną dla ludzi ufnością i wiarą poddaliśmy się prawie wszyscy akupunkturze, jak jedna wielka poduszka do wkłuwania igieł. Upłynęło już kilka lat, w wielu krajach fala akupunktury zmalała, w innych, między innymi w Polsce, nadal przeżywa złoty okres. (Złoty nie tylko w przenośni, zważywszy, że takim właśnie środkiem płatniczym w Polsce operujemy). Zanim bowiem nauka zdążyła wypowiedzieć się na temat skuteczności i wskazań do nakłuwania, pojawiło się wielu (jak to często bywa z nową metodą leczenia) sprytnych uzdrowicieli, oferujących szeroki zakres usług (leczących za pomocą tej metody nawet łysienie, powiększających biusty itd.). Równocześnie w kilku akademiach i instytutach medycznych w Polsce prowadzono badania, w wyniku których pojawiło się około 30 publikacji naukowych.

Sceptycyzm, z jakim nauka przyjęła akupunkturę, pozwolił na bardziej obiektywną jej ocenę. Jak doświadczenie uczy, sceptyczny, krytyczny stosunek naukowca do rozwiązywanych nowych problemów jest postawą prawidłową, umożliwia logiczną ocenę uzyskanych wyników: „... poziom zdolności krytycznych uczonego decyduje o trafności jego sądów" - pisze Kozielecki*.

Słowo akupunktura pochodzi od łacińskich słów acus - igła i punetio - ukłucie; w języku chińskim nazwa jej brzmi - Czen. Pierwsze zapiski na temat terapii czen pojawiły się kilka wieków przed naszą erą. Na szczególną uwagę\zastu-guje kanon ówczesnej medycyny chińskiej - dzieło lekarza Pjan Cjao (lata 500-200 p.n.e.), w którym kilkadziesiąt' stron poświęconych jest tej metodzie**.

* Kozielecki J, Nauka i Osobowość. Wiedza Powszechna, Omega, Warszawa 1979. . \

** Wogralik W. G., Wjazmienski E. S. Zarys chińskiej medycyny. PZWL, Warszawa 1964. \

Legendy o czen sięgają do okresu trzeciego tysiąclecia przed naszą erą. Najczęściej przytacza się podanie o wojowniku, który cierpiał z powodu uporczywego bólu głowy. Raniony w walce strzałą w okolicę kostki poczuł ulgę i od tego czasu, gdy nawiedził go ból głowy, strzałą z kamiennym grotem ranił się w to samo miejsce.

Przez wieki doskonalona i przekazywana z pokolenia na pokolenie dopracowała się terapia czen teorii i specyficznej metodyki. Dotychczas znaleziono na powierzchni ciała około tysiąca punktów, w które wprowadza się na kilkanaście minut cienkie igły. Znajomość punktów, umiejętność ich kojarzenia ze schorzeniem, oraz manipulacje, wykonywane wprowadzonymi w te punkty igłami, decydują o stopniu skomplikowania metody i o różnych sukcesach terapeutycznych. Liczba punktów, ich niespecyficzność (1 punkt odpowiada kilku lub kilkunastu dolegliwościom) i wiele sposobów manipulacji dopuszczają dużą swobodę w metodzie. W praktyce każdy lekarz posługuje się inną metodą, którą sobie sam wypracowuje i udoskonala. Jedni nakłuwają punkty bliskie chorego narządu, inni preferują odległe. Jeśli dolegliwość jest jednostronna, nakłuwa się punkty po stronie chorej lub przeciwnie, po zdrowej. Są lekarze, którzy we wszystkich dolegliwościach stosują nakłucia tylko lewej połowy ciała lub lewej małżowiny usznej. Również liczba wprowadzanych igieł jest różna: od 1-2 do kilkudziesięciu.

Brak jednakowej metodyki był poważnym utrudnieniem dla badaczy akupunktury. Szeroki zakres wskazań leczniczych, praktycznie obejmujący wszystkie dolegliwości spotykane w medycynie, musiał budzić sprzeciw lekarzy europejskich, w oczach laików natomiast, akupunktura jawiła się jako panaceum. Egzotyka metody, pięciotysiącletnia tradycja, brak objawów ubocznych i prawie brak przeciwskazań (Chińczycy jako przeciwskazanie do nakłuwania podają wyniszczenie organizmu i stan po wypiciu alkoholu), wzmacniały fantazje na temat skutecznego „leku".

Skrajni sceptycy negowali wartość akupunktury, ostrzegali przed nią optymistów, na lamach popularnej prasy poddawali ostrej ocenie osobowość i etykę stosujących ją lekarzy. Specjaliści, którzy rozpoczęli badania kliniczne i doświadczalne, maskowali się często w obawie przed opinią środowiska medycznego, zmieniali nazwę metody, stosowali różne jej modyfikacje, W kłopotliwej sytuacji znalazło się Ministerstwo Zdrowia, które musiało ustosunkować się do problemu, a które zręcznie wybrnęło z sytuacji wydając w roku 1974 pismo zakazujące stosowania w Polsce akupunktury (słusznie motywując możliwością wywołania wirusowego zapalenia wątroby oraz nieznanym mechanizmem działania), natomiast zezwalając na prowadzenie badań akupunktury na terenie placówek naukowych.

Stosunek większości lekarzy opierał się na zdroworozsądkowym rozumowaniu. Akupunktura nie może być panaceum, bowiem nie utrzymano by jej w tajemnicy przed światem przez 5 tys. lat, musi natomiast mieć jakieś działanie terapeutyczne, skoro ma tak długie tradycje i jest nadal popularna na Dalekim Wschodzie. Przypomniano wtedy, że w Europie akupunkturę popularyzowano już kilkakrotnie i po pewnym czasie zarzucano. Prawdopodobnie przywiózł tę metodę do Europy w XVII wieku holenderski lekarz Honkin. Na początku XIX wieku gkupunkturę stosowali rosyjscy lekarze, próbując stworzyć jej podstawy naukowe. Do Francji akupunkturę przywiózł w roku 1816 L. J. Berlioz, ojciec słynnego kompozytora, a stosowali ją Soulie de Morant i Roger de la Fuye, których książki na ten temat nadal cieszą się w tym kraju powodzeniem.

Ostatnia fala zainteresowania akupunkturą datuje się od wizyty Nixona w Chinach, po której to wizycie ożywiła się bardzo wymiana handlowa i kulturalna świata zachodniego z Chinami. W Ameryce pojawiły się artykuły dziennikarzy towarzyszących delegacji amerykańskiej, zafascynowanych a-kupunkturą, jeden z nich nawet poddał się takiemu zabiego-

wi. Dla odwiedzających Chiny najbardziej niewiarygodne a zarazem przekonujące o skuteczności metody były operacje przeprowadzane w znieczuleniu akupunkturą. Te nowe możliwości akupunktury odkryli lekarze chińscy stosunkowo niedawno: pierwsze operacje w znieczuleniu igłami przeprowadzono bowiem dopiero w roku 1958. Prawdopodobnie przyczyniły się one do tak olbrzymiego zainteresowania i rewalua-cji starej metody. Tym razem w Europie i Ameryce akupunktura trafiła na podatny grunt. Nasycenie medycyny chemią osiągnęło apogeum. Liczne powikłania farmakoterapii, objawy uboczne, uzależnienia, rozczarowania chorych, którym środki farmakologiczne nie pomogły, lęk przed bólem, którego terapia była ciągle niezadowalająca, spowodowały odwrót od niej. Rozpoczęły się poszukiwania środków bardziej naturalnych, fizjologicznych. Renesans zaczęła przeżywać fizykoterapia, psychoterapia, ziołolecznictwo.

Akupunktura była stymulatorem wielu ciekawych badań, najbardziej jednak interesowały lekarzy jej właściwości przeciwbólowe. Bez przesady można powiedzieć, że przyczyniła się do większego zainteresowania problematyką bólu, szczególnie tego najbardziej kłopotliwego - bólu przewlekłego, W roku 1974 powstała Międzynarodowa Federacja Badania Bólu (International Association forthe Study of Pain-1 ASP). Organem IASP jest pismo „Pain", reprezentujące wysoki poziom naukowy; prace na temat akupunktury zajmują w nim kilka procent ogólnej problematyki bólu.

Istniejące od wielu lat Międzynarodowe Towarzystwo A-kupunktury zaczęło przeżywać swoisty renesans. Powstało również Międzynarodowe Naukowe Towarzystwo Usznej Terapii*. W wielu krajach pojawiły się lokalne towarzystwa, a

* Association Scientitiąue Internationale d'Auriculotherapie (ASIA). Aurikuloterapia jest odmianą akupunktury ograniczonej do małżowin usznych. Jej pionierzy, na czele z dr. Pauletn Nogierem z Francji próbują odseparować tę metodę od klasycznej akupunktury i posługują się nazwami auri-culotherapie, auriculomcdicine.

nawet (podobno) w niektórych (Francja) wprowadzono dla lekarzy specjalizację z akupunktury (!). Powstało kilka poświęconych tej tematyce pism o zasięgu międzynarodowym, o średnim poziomie naukowym („The American Journal of Chinese Medicine", „Chinese Medical Journal", „Acupunc-ture and Electro-Therapeutic Research", „American Journal Acupuncture") oraz wiele pism lokalnych.

Pojawiły się również liczne publikacje książkowe, początkowo o charakterze popularnonaukowym, potem w postaci przeznaczonych dla lekarzy podręczników, zawierających m.in. szczegółowe indeksy punktów umożliwiających leczenie niemal wszystkich chorób - coś w rodzaju książek kucharskich. Autorzy większości tych książek w tłumaczeniu mechanizmu akupunktury opierali się na tradycyjnej chińskiej koncepcji dwóch przeciwstawnych sił przyrody: Jang i In, Również metodę terapii Czen przedstawia się najczęściej ortodoksyjnie. Książki te przyczyniły się niewątpliwie do popularyzacji akupunktury na świecie, nie wniosły jednak nic do wyjaśnienia jej mechanizmów. Najpopularniejszą pozycją książkową był do niedawna podręcznik i atlas akupunktury Manna* oraz An Outline of Chinese Acupuncture {Zarys akupunktury chińskiej) wydany przez Instytut Chińskiej Medycyny Ludowej. W Polsce, w roku 1964, ukazało się tłumaczenie książki W. G. Wogralika i E. S. Wjazmienskiego Zarys chińskiej medycyny. Choć starsza, książka ta, w odróżnieniu od poprzednich, jest próbą nowszego spojrzenia na akupunkturę; dużo miejsca poświęcił autor również filozofii oraz historii tradycyjnej medycyny chińskiej.

W kilku krajach powstały ośrodki i instytuty akupunktury**, które prowadzą szkolenia dla lekarzy (i -nie tylko leka-

* Mann Felix Acupuncture. Randoni Hause. New York 1971. Mann Felix Atlas of Acupuncture. Heinemann Medical.

** W Austrii - Instytut Akupunktury im. L. Boltzmanna, w RFN -Instytut Akupunktury i Aurikuloakupunktury, we Francji działa kilka podobnych ośrodków, w ZSRR - Instytut Refleksoterapii i Oddział Igłoanal-gezji Instytutu Chirurgii Klinicznej i Doświadczalnej.

rzy), w formie kilkumiesięcznych kursów. Z relacji uczestników mogę sądzić, że są one na dość różnym poziomie. W Polsce również prowadzone są kursy akupunktury dla lekarzy. Szkolenie trwa dwa tygodnie i obejmuje 100-130 uczestników. Forma takiego szkolenia budzić musi niepokój środowiska medycznego, czego dowodem była dyskusja na łamach prasy.

1.2. „Starego dębu się nie przesadza"*

Wiemy, że człowiek stary nie lubi zmian. Jego mechanizmy adaptacyjne są zbyt słabe, boi się więc nowych warunków, zmiany miejsca zamieszkania, zmiany pracy. W swoim środowisku czuje się pewniej i choć nie zawsze jest ono sprzyjające, to jednak je zna, wie czego i kiedy może się obawiać. Nauczył się jak z tymi trudnościami walczyć, jest zżyty z każdą osobą, z każdym przedmiotem z otoczenia. Perspektywa zmiany budzi w nim lęk - lęk przed nieznanym. Rośliny i zwierzęta mają jeszcze słabsze mechanizmy adaptacyjne, przeniesione w inne środowisko często giną, urodzone w nowym łatwiej się do niego adaptują.

Funkcja, jaką spełnia przedmiot w życiu ludzi, jego przydatność, eksploatacja, składają się na jego żywotność. Przedmiot „umiera", gdy przestaje spełniać swoje zadanie, gdy staje się niepotrzebny, niewykorzystany. Domy, meble, narzędzia, stroje, zabawki to tylko wytwory materialne, człowiek wytwarza jednak również pojęcia abstrakcyjne, nie mieszczące się w kategoriach realnych. Składają się na nie legendy, wierzenia, fantazje. Kontakt z grupą, otaczającą przyrodą, wytworami materialnymi i abstrakcyjnymi tworzy klimat środowiska, jego tradycję i kulturę. Specyfika każdego z czynników decyduje o odrębności kultury i tradycji poszczególnych grup.

* Przysłowie stanowiące tytu! tego rozdziału jest przytaczane przez Antoniego Kępińskiego w Lęku (PZWL, Warszawa 1977).

Odrębności są często olbrzymie, niezrozumiale i niepojęte dla człowieka innej wspólnoty. To, co stanowi tabu dla członków jednej grupy, dla drugiej jest przyjętym obyczajem lub kultem (matriarchat, poligamia, antykoncepcja, kanibalizm, pornografia, homoseksualizm).

Medycyna, szczególnie ludowa, jest może najsilniej związana z filozofią narodu, jego tradycją i kulturą. Joga - system filozoficzny, kulturalny i medyczny mogła się zrodzić tylko w Indiach. Przeszczepiona do krajów Europy Zachodniej przestaje być wiarą, sposobem życia i zachowania - staje się zbiorem kilkudziesięciu dziwnych ćwiczeń ruchowych. Zasadniczy jej cel (wgląd we własną psychikę i umiejętność kontroli ciała) Europejczycy uzyskują poprzez psychoanalizę lub spowiedź, piłkę nożną i kulturystykę. Pozycje i okrzyki w karate wzbudzają lęk u wroga z Dalekiego Wschodu, ale u Europejczyka raczej śmiech i ciekawość. Śmiechem przyjęto w Afryce występy znakomitego europejskiego zespołu baletowego. Takie przykłady można by mnożyć, chciałem tylko podkreślić, że wyrwany z filozofii, tradycji i kultury Chin system zwany akupunkturą nie przyjmie się w innej społeczności. Tak wykastrowana metodabędzie dziwna, niezrozumiała i nienaukowa, a jej system filozoficzno-medyczny jest nam obcy, zbyt odległy i nie pasuje do pojęć wytworzonych w naszej rzeczywistości. Cenną sprawą jest umiejętność wyłowienia z kultury innego narodu wartości obcych, ale zbliżonych do zawartych we własnej kulturze. Przeszczepienie pewnych myśli, technologii, sposobów leczenia wymaga ich adaptacji do zmienionych warunków, jeśli się ten proces pominie, przeniesiona wartość umrze śmiercią naturalną, tak jak to się właśnie kilkakrotnie przydarzyło w Europie akupunkturze. W przypadku tak starej metody jak terapia Czen, adaptacja jest niezwykle trudna - wymaga przede wszystkim podbudowy teoretycznej lub ideologicznej, tzn. umieszczenia jej w którymś z naszych systemów medycznych; psychologicznych, somatycznych (lub obu), oraz podbudowy naukowej, której aku-

punktura tradycyjna nie ma. Mamy wiele przykładów udanych adaptacji pewnych fragmentów kultur innych narodów, na przykład judo -japoński sposób walki, modyfikacje afrykańskich tańców w europejskich dyskotekach lub choćby wspomniane ćwiczenia Joga. W medycynie jedną z bardziej udanych transpozycji jest opracowany przez Schultza trening autogenny wywodzący się z pewnych założeń systemu Joga. W sposób prostszy, a przede wszystkim bardziej zrozumiały dla Europejczyka, trening ten umożliwia kontrolę funkcji ciała również tych nieświadomych (jak praca serca, regulacja temperatury itp.), sterowanych poprzez układ nerwowy wegetatywny i poprzez, układ hormonalny. Należy pamiętać, że medycyna europejska, choć młodsza historią od medycyny Wschodu, o wiele dynamiczniej się rozwijała i rozwija, i dzięki temu osiągnęła wyższy poziom. W okresie jednorazowych igieł, strzykawek, rękawiczek i innego sprzętu, musi budzić zastrzeżenia nakłuwanie chorych tą samą igłą, często w dodatku źle lub wręcz wcale nie sterylizowaną*. Przeszczepienie akupunktury wraz z jej całym ideologicznym i historycznym balastem jest tendencją wielu europejskich jej entuzjastów. Może to wynikać z nieznajomości osiągnięć współczesnej medycyny Zachodu lub zafascynowania kulturą starożytnego Wschodu. Gorzej, jeśli u podłoża takich działań leżą obniżony samokrytycyzm lub niezaspokojone potrzeby uznania zawodowego i potrzeba społecznego rozgłosu.

,* Dr R. Dzierżanowski przy okazji pobytu w Instytucie Medycyny Tradycyjnej w Hanoi (Wietnam) widział jak jego kierownik - dr K.y:»... wkłuwał igły niesterylizowane, które uprzednio służyły innemu pacjentowi, jedynym sposobem ich „oczyszczenia" było przetarcie brudnymi palcami operatora*.

(Cytat z recenzji niniejszej pracy).

2. Historia medycyny chińskiej

Medycyna ludowa każdego narodu jest powiązana z religią i filozofią, ale rzadko ten związek jest tak silny, jak w krajach Dalekiego Wschodu. Zasadnicze nurty chińskiej filozofii klasycznej przetrwały od VIII w.p.n.e, do czasów współczesnych, przenikając do kultury, sztuki, medycyny, stosunków społecznych i tworząc specyficzną dla tego kraju religię odmienną od innych religii. Bowiem jako religię Chin wymienia się czasami 2 podstawowe nurty starożytnej filozofii chińskiej - konfucjanizm i taoizm, a legendarnych twórców tych kierunków Konfucjusza i Lao-cy otacza kult podobny do boskiego. Konfucjanizm jako oficjalna doktryna polityczno-mo-ralna przetrwał do roku 1912. Charakterystyczny dla tego kierunku był kult przeszłości - głoszący, że tylko w przeszłości należy szukać wzorców moralnych, etycznych, społecznych. Taoizm głosił jedność świata i prawidłowość zjawisk przyrody, a więc deterministyczne podejście do zjawisk zachodzących w przyrodzie i w stosunkach społecznych. Na nauki przyrodnicze, a więc i medycynę, duży wpływ wywarł kierunek reprezentowany przez „szkołę wróżbiarską", interpretujący wszelkie zjawiska „zasadą przeciwieństw" (Jangin) oraz teorią „pięciu elementów" (Wu-Sing). Przyrodą rządzą dwie siły o przeciwnym kierunku działania: pozytywna (jasna) - Jang i negatywna (ciemna) - In. Porządek świata jest wynikiem równowagi tych sił, ich naprzemienna dominacja (pobudzanie i hamowanie) daje dynamikę i rytm przyrodzie. Jang jest symbolem wszystkiego co mocne, męskie, jasi\e,-piękne, aktywne; In - oznacza słabe, kobiece, ciemne, biernie

i 6

Noc (In) zamienia się w dzień (Jang), zima (In) w lato (Jang). Materialną podstawą przyrody jest 5 praelementów: ziemia, złoto, woda, drzewo i ogień, pozostających w dwojakiego rodzaju zależności od siebie (rys. 1). Jeden element rodzi następny (zależność ojciec-syn) - z ziemi powstaje złoto, ze złota woda, z wody drzewo, z drzewa ogień, ogień zamienia wszystko w ziemię. Jednocześnie ten sam element niszczy swojego wnuka (zależność ojciec-wnuk), ogień topi złoto, a woda gasi ogień. Stosunkiem ojciec-syn rządzą siły pobudzające (Jang), a ojciec-wnuk siły hamujące (In). Na tym wza- •

ZŁOTO płuca

1Ś& DRZEWO wątroba

Ryc. 1. Teoria 5 praelementów

jemnym pobudzaniu i hamowaniu, ciągłej przemianie praelementów opiera się cała aktywność przyrody, Wszechświata. Te same zasady dotyczą istoty ludzkiej, człowiek bowiem jest maleńkim wszechświatem zbudowanym z tych samych elementów. Jego 5 podstawowych układów ściśle odpowiada 5 praelementom (rys. 3): ziemi - śledziona, złotu - płuca, wodzie - nerki, drzewu - wątroba, ogniowi - serce. Nazwy nie odpowiadały ściśle narządom, a raczej całym układom, które też Chińczycy inaczej sobie wyobrażali i nadawali im funkcje nie zawsze zgodne z rzeczywistością. Na przykład serce oznaczało układ krążenia i sferę psychiki, śledziona - układ trawienny, płuca i skóra - oddechowy, nerki - układ moczowy, hormonalny oraz odpowiadający za przemianę wodną ustro-

ju, wątroba oznaczała układ nerwowy. Układy te pozostają również w stosunkach ojciec-syn (pobudzenie) i ojciec-wnuk (hamowanie). Pobudzenie układu nerwowego (wątroba) dla przykładu powoduje automatycznie pobudzenie układu krążenia (serce), a to z kolei pobudza układ trawienny (śledziona) powodując głód, który jednocześnie jest hamowany przez pobudzony układ nerwowy (wątrobę).

Zachowanie równowagi w procesach pobudzania i hamowania jest gwarantem zdrowia. Choroba powstaje w wyniku zaburzenia tej równowagi. Może to być choroba z nadmiaru -gdy przeważają procesy pobudzenia (Jang), lub niedoboru -gdy jest przewaga procesów hamujących (In). Wśród chorób Jang wymienia się nadczynność gruczołów, hipertonię, hiper-termię itd., do chorób In zaliczyć należy wszystkie stany obniżonego napięcia, wydzielania, jak hipotonia, hiposekrecja itd. Zadaniem lekarza jest rozproszyć nadmiar energii w chorobach z nadmiaru lub dodać tej energii w chorobach z niedoboru. Te doktryny przetrwały w ludowej medycynie chińskiej do dziś i są między innymi podstawą akupunktury. Koncepcje chorób z nadmiaru i niedoboru nie były wymysłem li tylko Chińczyków. Wychodząc z podobnego założenia, istnienia przeciwstawnych czynników wewnątrz i na zewnątrz organizmu, zgodnie z poglądami filozofa Anaksymenesa, niektórzy reprezentanci greckiej medycyny z V w.p.n.e. mówili o chorobach z namiaru lub niedoboru. W odróżnieniu od objawowego nazewnictwa chińskiego ta nomenklatura zawierała informację etiologiczną. Na przykład choroba z niedoboru pokarmu, nadmiaru cukru lub nadmiaru zimna*. Z zasady tej wyrosła allopatia - nowa terapia oparta na leczeniu przeciwieństw przeciwieństwami (contraria contrariis), która w różnych formach przetrwała do dziś, choć od XVIII w. stopniowo wypierana przez homeopatię - leczenie podobnego podobnym (similia similibuś).

W medycynie chińskiej razić muszą fantastyczne opisy

* Seyda B. Dzieje medycyny w zarysie PZWL, Warszawa 1977.

narządów, układów i przypisywane im funkcje. Teoria była raczej słabą jej stroną, co wynikało z zakazu sekcji zwłok i badań. W starożytnej medycynie chińskiej zakazem objęte były nawet takie czynności jak macanie, rozbieranie pacjenta. Medyk posługiwał się więc głównie teleceptywnymi narządami zmysłu - wzrokiem, węchem. Oglądano naturalne o-twory ciała (oczy, usta, nos, uszy), obwąchiwano pacjenta, jego oddech i wydaliny. Dotykiem medyk mógł badać jedynie tętno na tętnicy promieniowej. Diagnostyka tętna była rozbudowana do rozmiarów niespotykanych w innych krajach. Tętno badano na obu nadgarstkach uciskając trzema palcami każdą tętnicę.

Do oddechu przywiązywano dużą wagę, bowiem energia Jang i In krążyła w postaci gazowej odpowiednimi kanałami (południkami) i kontaktowała się z otaczającym światem poprzez oddech (ki) i punkty chińskie leżące wzdłuż kanałów.

W terapii dominowały początkowo preparaty przyrządzane z ziół oraz wydalin, wydzielin ludzkich i zwierzęcych (koproterapeutyki). Najstarszy traktat o terapii ziołami przypisywany Szen-Nungowi, twórcy akupunktury, pochodzi z XII w.p.n.e.

Cechą pozytywną medycyny Chin, wyróżniającą ją wśród innych krajów tego okresu była szeroko rozumiana profilaktyka. „Jeśli człowiek nie zachowuje porządku w odżywianiu -uczył Konfucjusz - regularności w przyjmowaniu pokarmów i umiaru w pracy - choroba zabija go"*. Higiena osobista, regularne odżywianie, gimnastyka, znane chińskie ćwiczenia oddechowe (będące wg niektórych początkiem hinduskiego systemu Joga), zapobieganie pewnym chorobom zakaźnym (Chińczycy potrafili np. skutecznie zapobiegać ospie, wpro: wadzając do nozdrzy osób zdrowych treść pobraną z pęcherzy skórnych osób chorych na ospę), leki odmładzające, stawiały na wysokim poziomie chińską profilaktykę zdrowotną. Również akupunkturze, od początku jej istnienia, przypisywano

* Seyda B. Dzieje medycyny w zarysie, PZWL, Warszawa 1977.

duże znaczenie profilaktyczne. Drażnienie punktu Tsu-san-li pod kolanem (p. rys. 21, punkt 7) miało utrzymywać w dobrej kondycji fizycznej, zapobiegać chorobom i przedłużać życie. Ponoć ci, którzy systematycznie jeden raz w tygodniu przyże-gali sobie ten punkt, dożywali w dobrym zdrowiu 150 a nawet 200 lat.

Wczesny rozwój terapii fizykalnej był charakterystyczną cechą starożytnej medycyny chińskiej. Najpopularniejszą o-czywiście była akupunktura wykonywana przez bosonogich, wędrujących uzdrowicieli. Prostsza od niej technika moxa, polegała na przypiekaniu lub nagrzewaniu odpowiednich miejsc na powierzchni ciała specjalnymi papierosami ziołowymi lub spalaniu tego samego ziela na plasterku cebuli ułożonym na chorym miejscu. Moxa cieszyła się dużym powodzeniem u niemedyków. W okresie matriarchatu, matka rodu znała tajemnicę preparowania ziela i leczenia przypieczkami. Przypieczki nie były li tylko domeną medycyny chińskiej. W starożytnej Grecji wykonywano przyżegania wapnem, w średniowieczu metoda przyżegania popularna była w krajach a-rabskich, gdzie wykonywano ją specjalnymi metalowymi że-gadłami.

Obok tych dwóch fizykalnych metod rozwijał się masaż, nieco odmienny od stosowanego w innych krajach, bardziej precyzyjny, często w formie ucisku pałec/ką bambusową lub palcem miejsc bolesnych i punktów leżących na południkach.

Chińczycy znali bańki, zazwyczaj wykonywane z bambu-su, mające kształt długich rurek. Bańki przystawiano w różnych miejscach ciała, nawet na twarzy.

Wspomniane ćwiczenia oddechowe, oprócz fizycznego treningu i nauki prawidłowego oddychania, były chyba najdoskonalszym pierwowzorem technik psychofizjologicznych, uczyły koncentracji, relaksu, umiejętności wpływania na niektóre funkcje wegetatywne. Zawierały również element medytacji i autoanalizy. ćwiczący izolował się od otoczenia

poprzez zamknięcie powiek, ust, wciągnięcie odbytu, skoncentrowanie się na własnym ciele i odcięcie od dźwięków i wrażeń świata zewnętrznego. Po tym tzw. „zamknięciu się ze wszystkich stron" - wspominał swoich bliskich, własne życie i najważniejsze wydarzenia ostatnich dni, a następnie wykonywał szereg ćwiczeń, szczególną uwagę zwracając na prawidłowość oddychania*. Istnieją podstawy, aby sądzić, że hinduska Joga, medytacje transcendentalne oraz współczesne techniki terapii psychofizjologicznych, jak trening autogenny, różne formy relaksu, autohipnoza, wywodzą się z chińskich ćwiczeń oddechowych.

W okresie feudalnym, w pierwszym tysiącleciu n.e., ukazało się w Chinach kilka dużych traktatów medycznych. Początkowo były to rękopisy, a od VIII wieku, gdy pojawiła się technika prostego druku zwana ksylografią - pierwsze książki, powielane w większej liczbie egzemplarzy. Technika ksylografii przyczyniła się do rozwoju nauki, w tym również medycyny. W roku 1111 wydano dwustutomową encyklopedię medycyny, a w XIII wieku dwudziestoczterotomowy traktat o chorobach kobiecych**. Sukcesami medycyny tego okresu było wprowadzenie szczepień przeciw ospie, kształcenie lekarzy, pierwsze specjalizacje medyczne, co łącznie z osiągnięciami w innych dziedzinach, takimi jak wynalezienie prochu, kompasu i czcionki drukarskiej, świadczyło o wysokim rozwoju gospodarczym Chin tego okresu. Niewątpliwie bodźcem dla postępu medycyny w pierwszej połowie drugiego tysiąclecia było wprowadzenie odpowiedzialności lekarzy. Za błędy w sztuce leczenia surowo karano, nawet śmiercią.

Odległość i odrębność kultury chińskiej sprawiały, że była ona mało znana w krajach europejskich. Po okresie okupacji mongolskiej (1211-1368), której kres położył ludowy ruch tzw. „Czerwonych Turbanów", nastąpiły rządy dynastii

* Wogralik W. G., Wjazmienski E. S.: Zarys chińskiej medycyny. PZWL, Warszawa 1964.

** Seyda B.: Dzieje medycyny w zarysie. PZWL, Warszawa, 1977.

Ming, w czasie których rozbudowała się żegluga, handel, nastąpiła stabilizacja gospodarcza. Podróże do Indii, Indonezji i Afryki pozostawiły pewne ślady kultury chińskiej w tych krajach, dotyczyło to również medycyny, zwłaszcza takich jej działów jak ziołolecznictwo, akupunktura, moxa. Od agresji Mandżurów w roku 1644 (kiedy to pojawił się warkocz chiński jako symbol poddaństwa i soiidarności z okupantem), datuje się kolejny upadek gospodarczy Chin i początek wpływu kapitału europejskiego (Anglii, Francji, Holandii, Rosji) na ich gospodarkę. Mniej więcej w tym okresie akupunktura i moxa przeniknęły do Europy. Kolejne wojny chiń-sko-angielskie na początku XIX wieku (I, II i III wojna opiumowa)* pogłębiły kryzys gospodarczy i polityczny w Chinach i ostatecznie „obaliły chiński mur", udostępniając światu tajemnicę medycyny chińskiej, tak odmienną i egzotyczną, gdyż wywodzącą się z odmiennej od europejskiej filozofii-religii.

* Nazwa wojna opiumowa wywodzi się od opium, które stało się symbolem kolonializmu angielskiego w Chinach. Z uprawy, produkcji i rozpowszechniania narkotyków Anglicy czerpali ogromne zyski, przy jednoczesnej degeneracji i upadku moralnym narodu chińskiego.

3. Trochę szczegółów o metodzie

3.1. Południki i punkty

W organizmie ludzkim i zwierzęcym specjalnymi kanałami krąży energia życia (chi). Ponieważ kanały te biegną wzdłuż ciała nazwano je południkami przez analogię do południków ziemskich.

Chińskie południki (rys. 2) nie odpowiadają żadnym znanym systemom komunikacji ustrojowej, żadnym anatomicznym tworom, chociaż zdarza się, że przebieg niektórych pokrywa się na krótkich odcinkach z przebiegiem nerwów obwodowych (np. południk pęcherza moczowego i nerw kul-szowy w kończynie dolnej - rys. 3). Krąży nimi energia życiowa - są to więc raczej linie przewodzenia, nie mające odpowiedników anatomicznych. Każdy z południków zawiera stałą liczbę tzw. punktów chińskich. Krążąca południkiem energia łączy narząd z powierzchnią ciała, co w przypadku choroby narządu wewnętrznego objawia się bolesnoś-cią lub zwiększoną wrażliwością punktów na skórze. 12 południków parzystych odpowiada 12 miesiącom, a 366 punktów na nich - liczbie dni w roku. Ponadto istnieją 2 nieparzyste południki w linii środkowej ciała, przedniej i tylnej. W tabeli 1 zestawiono wszystkie południki i podliczono najważniejsze punkty chińskie. Łącznie na całym ciele jest ich 669. Tę liczbę punktów najczęściej spotyka się w starych chińskich opracowaniach. Na każdym południku znajdują się 3 punkty główne i 3 szczególne. Znajomość ich funkcji i lokalizacji w akupunkturze klasycznej jest niezbędna.

Ryc. 2. Starochińskie schematy z południkami: 1 - południk pluć, 2 -jelita grubego, 3 - żołądka, 4 - śledziony, 5 - serca, 6 -jelita cienkiego, 7 - pęcherza moczowego, 8 - neretc, 9 - osierdzia i seksu, 10 - potrójny ogrzewacz, ! 1 - pęcherzyka żółciowego, 12 -- wątroby, 13 - odpowiedzialny, 14- nadrzędny

Ryc. 3. Podobieństwo przebiegu południka pęcherza moczowego i nerwu kulszowego

Tabela 1

Południk

nr nazwa symboi -------------------- tranc. mem. ang. rodzaj liczba punktów

i i ] południki parzyste

i I serca c H H In 9x2=18

jelita cienkiego IG Dii SI Jang 19x2=38

ii! pęcherza moczowego V Bl B Jang 67x2=134

IV nerki R N K In 27x2=54

V osierdzia i seksu CC KS HC In 9x2=18

(CS)

VI potrójny ogrzewacz TR DE TH Jang 23x2=46

(TF)

VII pęcherzyka żółcio- VB Gbl GB Jang 44x2=88

wego

VIII wątroby F Le Li In i 4x2=28

IX płuc P Lu L In 11x2=22

X jelita grubego Gl Di LI Jang 20x2=40

XI żołądka E M S Jang- 45x2=90

Xli śledziony i trzustki RP MP SP in 21x2=42

południki j

nieparzyste

XIII odpowiedzialny JM KG JM In 24

(VC)

XIV nadrzędny VG GG TM Jang 27

(TM) j

Punkty główne:

!. Punkt pobudzający (Jang) - drażnienie tego punktu wzmaga niedostateczną funkcję narządu (chorobę In), dodaje brakującej energii.

2. Punkt rozpraszający, hamujący (In) - drażnienie go, hamuje nadmierną funkcję narządu (chorobę Jang), rozprasza nadmiar energii.

3. Punkt źródło - drażnienie tego punktu wzmaga efekt poprzednich punktów, a więc efekt Jang lub In.

Punkty szczególne:

1. Punkty odczucia (odniesienia) - leżą tylko na południku pęcherza moczowego, ale odpowiadają pozostałym południkom, są zwykle bolesne, ich drażnienie wzmaga efekt poprzednich punktów odpowiadającego południka. Praktycznie więc każdy narząd (układ) ma swój punkt odniesienia na południku pęcherza moczowego.

2. Punkt alarmowy - najczęściej znajduje się nad chorym narządem lub w niewielkiej od niego odległości. Punkt ten potrafi zlokalizować sam chory.

3. Punkt przejściowy - nakłuwa się w chorobach dwu narządów powiązanych tym samym pulsem (np. nerka i pęcherz moczowy).

Punkt lokalizuje się uciskając pałeczką (może być długopis), albo delikatnie kłując igłą skórę. Punkt znajduje się zazwyczaj w miejscu najbardziej bolesnym. W to miejsce wprowadza się igłę na głębokość od kilku mm do kilku cm. Reakcja pacjenta - zaskoczenie, skrzywienie twarzy, otwarcie ust, napięcie mięśni, uczucie rozpierania, prądu, bólu, świadczy o „złapaniu ducha" - wskazuje na prawidłową lokalizację. Pewnej wprawy wymaga nakłucie miejsca bolesnego w sposób bezbolesny. Jest to możliwe, a nawet konieczne, jeśli lekarz nie chce, aby pacjent zrezygnował z terapii po 2-3 zabiegach. Punktom chińskim leżącym pod skórą nie odpo-

__:i

wiada żaden anatomiczny twór, skóra nad nim jest zazwyczaj bardziej bolesna, a Soulie de Morent twierdzi, że również bardziej napięta, mniej śliska, a gdy dobrze się przyjrzeć, to miejsce to jest nieco wgłębione (sam tego nie zauważyłem). Stosując odpowiednie igły lub manipulację nimi, osiąga się efekt pubudzający (Jang) lub hamujący (In). W celu uzyskania pobudzenia stosuje się igły złote lub energiczne (bolesne) obroty igłą; w celu uzyskania hamowania - srebrne igły lub delikatne, niebolesne, lecz długotrwałe obroty, lub tzw. dziobanie (pionowe, drobne ruchy). Obroty igłą w prawo - działają pobudzająco, w lewo - hamująco, nakłucie ostrą igłą lub nakłucie szybkie - pobudza, tępe - hamuje. Chcąc uzyskać na przykład silny efekt pobudzający (Jang) w chorobie z niedo-czynności (In), powinno się nakłuć punkt pobudzający złotą igłą, szybkim energicznym nakłuciem, wykonując rotację w prawo, oraz punkt źródło w podobny sposób. Odpowiedni sposób nakłucia pozostałych punktów wzmocni lub osłabi poprzedni efekt. Diagnostyka tętna decyduje o wyborze odpowiedniego południka, punktów i o sposobie nakłucia. Stopień skomplikowania i duże możliwości spekulacji i kombinacji nie pozwalają na zachowanie jednoznacznej, powtarzalnej metodyki. Opieranie się tylko na diagnostyce tętna (jedynego i wątpliwego objawu) nawet tak precyzyjnie rozbudowanej -budzi takie same zastrzeżenia, jak rozpoznawanie chorób z układu źrenic lub wróżenie z dłoni. Wieloletnia praktyka ane-stezjologiczna pozwala na dobre różnicowanie podstawowych cech tętna (anestezjolog bada tętno pacjenta kilkadziesiąt razy w czasie jednej operacji), jestem anestezjologiem i twierdzę, że nawet dziesięcioletnia praktyka nie daje umiejętności tak subtelnej oceny tętna, a sam objaw często bywa zwodniczy. Lekarze-akupunkturyści w niektórych krajach, na przykład we Francji, bazują często tylko na tradycyjnej chińskiej diagnostyce tętna.

3.2. Aurikuloakupunktura

Aurikuloakupunkturę, czyli akupunkturę uszną, zaliczyć należy raczej do metod podobnych niż odmian akupunktury. Za twórcę aurikuloakupunktury uważa się współcześnie żyjącego francuskiego lekarza Nogiera. Nogier sądzi, że istnieje bezpośredni związek pomiędzy pewnymi obszarami małżowiny usznej, a poszczególnymi odcinkami kręgosłupa. Przez nakłuwanie tych obszarów igłami łagodził dolegliwości (ból) związane ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa.

Tradycyjne schematy punktów chińskich podają jedynie 2-3 punkty w małżowinie usznej. Nakłuwa sieje rzadko, łącznie z punktami ciała i raczej jako punkty dodatkowe. Nogier wyróżnił początkowo kilkanaście punktów na obrzeżu małżowiny; ich liczba szybko rosła, obecnie schematy liczą ponad

Ryc. 4. Punkty małżowiny usznej (a) i homunkulus uszny (b)

110 punktów odpowiadających wszystkim narządom oraz u-kładom anatomicznym. Punkty tworzą małego homunkulusa ułożonego w pozycji głową w dół, z podkurczonymi kończynami dolnymi (rys. 4). Swoim położeniem homunkulus przypomina płód w macicy. Jedną trzecią dolnej części małżowiny zajmuje głowa (podobnie w przypadku płodu głowa stanowi jedną trzecią część jego ciała). Punkty korespondujące z narządami wewnętrznymi leżą w zagłębieniu zwanym łódką muszli. Cechuje je zwiększona bolesność na ucisk i kłucie; ta cecha została wykorzystana do ich lokalizacji. Do nakłuwania używa się krótkich metalowych igieł akupunkturowych. W celu uzyskania silniejszego efektu przeciwbólowego lekarz wykonuje igłą delikatne obroty w lewo i w prawo.

Aurikuloakupunktura jest szczególnie popularna we Francji. Jej zwolennicy sądzą, że jest bardziej skuteczna od akupunktury. Stosują ją do leczenia większości chorób. Jest na pewno prostsza i bardziej uniwersalna, stosowana jako znieczulenie do operacji umożliwia jednemu lekarzowi manipulacje kilkoma igłami. Lekarze stosujący aurikuloakupunk-turę wykazują pewne tendencje separatystyczne w stosunku do klasycznej akupunktury, co przejawia się w nazewnictwie tej terapii (terapia uszna - auriculotherapie, medycyna uszna - auriculomedicine), stworzeniu osobnej specjalności medycznej, osobnego towarzystwa lekarskiego, unikaniu nakłuć innych obszarów ciała, ale równocześnie od kilku lat posługują się diagnostyką tętna, która choć nieco odmienna od chińskiej jest równie spekulatywna. Bardziej zaawansowani potrafią na podstawie zmian w napięciu tętna (mierzonego na

a b

Ryc. 5, Punkty nosa (a) i homunkulus nosa (b)

tętnicy promieniowej) podczas drażnienia punktów małżowiny usznej rozpoznać chorobę.

Obecnie oprócz aurikuloterapii mówi się również o auri-kulodiagostyce. Czasami do rozpoznania choroby wystarcza tylko dokładne oglądanie małżowiny lub delikatne nakłucie igłą, bowiem według niektórych autorów punkty odpowiadające chorym narządom są bądź bardziej bolesne, bądź zaczerwienione.

Gdybyśmy nawet z pewnymi zastrzeżeniami przyjęli za wiarygodne istnienie takiego „usznego homunkulusa", to już zupełnie musiałaby nas zbić z tropu informacja, że istnieją podobne w innych regionach naszego ciała, na przykład na nosie. W roku 1974 Than w książce Acupuncture Therapy. Current Chinese Practice (Leczenie akupunkturą) przedstawił schemat punktów nosa (nose points). Od roku 1972 lekarze z Kantonu nakłuwają punkty nosa do różnych typów operacji. Punkty nosa wraz ze schematem ciała pokazano na rycinie 5. Osobiście gotów jestem przypisać te „homotwory" bogatej fantazji ich autorów, a w mych przekonaniach umocniło mnie kolejne odkrycie — akupunktury dłoni. Niewiele więc już pozostało człowiekowi wystających części ciała do zasiedlenia przez kolejne homunkulusy.

3.3. Metody pochodzące od akupunktury

Odmiany akupunktury, to głównie odmienne od kłucia sposoby oddziaływania na punkty chińskie, przy zachowaniu tych samych praw, jakie rządzą akupunkturą. Można by spróbować usystematyzować je w trzy grupy: mechaniczne, termiczne i chemiczne.

Najpopularniejszą metodą, z mechanicznym sposobem drażnienia jest masaż punktowy - silny ucisk i masowanie palcem lub pałeczką. Niektórzy nazywają ten sposób akupre-surą. Istnieją specjalne drewniane pałeczki do masażu punk-

towego. W tej samej grupie stosuje się również inne „narzędzia tortur" - młoteczek z pękiem igieł. Ślad. jaki pozostaje na skórze po uderzeniu młoteczkiem tłumaczy nazwę, która brzmi „metoda kwiatu czerwonej róży".

Najpopularniejszą w Chinach odmianą akupunktury jest moxa (przyżeganie, przypieczki), rodzaj drażnienia termicznego, czyli jak się mówi w chińskiej medycynie ludowej -medycyna igieł i ognia. Przypiekanie skóry w wybranych punktach powoduje odczyn zapalny, który ma chemicznie oddziaływać na punkt przez okres gojenia. Często proces zapalny przedłużano i wzmacniano drażniącymi substancjami, doprowadzając do ropienia i owrzodzenia. Przypomina to stosowane w średniowiecznej Europie tzw. zawłoki - brudne sznurki, gałgany wprowadzane pod skórę, w uprzednio spreparowany kanał podskórny, doprowadzają do ropienia, aby w ten sposób przepędzić „złe humory"*. Do wykonania zabiegu moxa używa się papierosów ziołowych, łyżeczek z płonącym zielem lub specjalnych żegadeł, a współcześnie również aparatów z rozgrzanymi do odpowiedniej temperatury elektrodami i lasera. Zembrzuski wspomina, że kapłani chińscy wbijali w skórę małe płonące kadzidła - ćwieczki, traktując to jako obrzęd religijny, a nie medyczny.

Nieco zbliżone do poprzednich są chemiczne sposoby drażnienia skóry. Różnego typu substancje drażniące w postaci mazideł (lub plastrów), były wcierane (lub naklejane) w miejsca bolesne lub punkty chińskie. Niektóre z nich stosuje się nadal w chorobach reumatycznych i zwyrodnieniowych. Strzykawka z igłą podsunęła myśl precyzyjnego wprowadzania różnych substancji chemicznych w postaci śródskórnych lub podskórnych iniekcji. Obecnie wprowadza się tak H2O, roztwór NaCl, witaminę B,, środki znieczulające miejscowo itp.

* Zembrzuski L. '/. dziejów leczeniu nakłuciami. „Problemy". 15. 36-37, 1959.

W medycynie ludowej różnych narodów spotykamy zbliżone do akupunktury techniki oddziaływania fizykalnego na wybrane obszary lub punkty ciała. Najpopularniejsze są odmiany masażu. Jeden z lekarzy wietnamskich demonstrował mi popularne w tym kraju nacieranie i ucisk wybranych miejsc na głowie, stosowane przy bólach głowy. W wielu krajach popularne są bańki szklane (w Europie) lub bambusowe (na Dalekim Wschodzie). Indianie brazylijscy za pomocą dmuchawek wbijają w różne okolice skóry małe strzały, a szczep Bantu w Afryce stosuje w różnych chorobach nacięcia skóry*. Choroby mięśni i stawów leczy się często przez nagrzewanie gorącym piaskiem, butelkami z gorącą wodą, przyżeganie punktów bolesnych (Chiny), a współcześnie poduszką elektryczną. Niektóre kręgi kulturo we przypisują znaczenie lecznicze ukąszeniom owadów (mrówki, pszczoły), podrażnieniom przez rośliny (pokrzywy, rośliny kolczaste).

W roku 1950 Japończyk Y. Nakatani zaobserwował spadek oporności elektrycznej skóry w różnych punktach ciała, w zależności od choroby. Linie, na których zgromadzone są punkty odpowiadające choremu narządowi nazwał liniami dobrego przewodzenia - Ryodoraku (ryo — dobry, do — przewodzenie, raku - linia) i stwierdził, że pokrywają się one z południkami chińskimi. Powstała w ten sposób diagnostycz-no-terapeutyczna metoda Ryodoraku** popularna szczególnie w Japonii. Metoda łączy chińską tradycję z elektroniką i japońską precyzją. Polega na lokalizowaniu punktów za pomocą elektronicznego urządzenia, określaniu ich parametrów elektrycznych i podawaniu odpowiedniej dawki impulsów elektrycznych; ma to przywrócić zaburzoną równowagę elektryczną południka i w ten sposób wpłynąć na chory narząd. U ludzi zdrowych zjawisko spadku oporności elektrycznej po-

* Póntinen P. Akupunktura w leczeniu holu. Skrypt: Ból i jego leczenie. Praca zbiorowa pod red. B. Kamińskiego, M. Borzęckiego

** Hyodo M. Ryodoraku ireatment. Japan Ryodoraku. Autonomie Nerve Society, Japan, 1975.

2 - Akupunktura

dobno nie występuje. Również po wykonaniu blokady nerwów wegetatywnych oporność elektryczna punktów powraca do normy, co świadczy, według Nakatani, że układ wegetatywny ma zasadnicze znaczenie w mechanizmie akupunktury

i Ryodoraku.

Metoda Ryodoraku zbliżona jest nieco do popularnej o-becnie odmiany akupunktury - elektroakupunktury, o której w koleinych rozdziałach czasami będziemy wspominali.

4. Związek akupunktury z medycyną

współczesną

Cóż wobec tego sądzić o metodzie, której spekulatywna teoria nie daje się pogodzić ze współczesną nauką. Nie można przecież przekreślić doświadczeń tysięcy pokoleń, nie można też przymknąć oczu na doniesienia o wyleczeniu lub podleczeniu setek tysięcy pacjentów, choć możemy mieć zastrzeżenia do naukowej strony tych publikacji.

Spróbujmy wyodrębnić najważniejsze elementy teorii Czen odrzucając tradycyjną interpretację, a następnie poszukać współczesnych metod terapii, w których te elementy były zawarte. W punktach przedstawiałyby się one następująco:

1. W ustroju krąży energia życiowa. Choroba jest wynikiem zaburzenia w krążeniu tej energii.

2. Choroba jednego narządu zaburza funkcję całego organizmu.

3. Na powierzchni ciała znajdują się miejsca (punkty) bolesne, korespondujące z danym narządem.

4. Drażnienie tych punktów wpływa na przebieg choro-by.

Takie przedstawienie teorii Czen odziera ją z tajemniczości i zbliża do współczesnego modelu choroby i terapii fizykalnej.

Pojęcie energii życiowej nie doczekało się jeszcze naukowych wyjaśnień, choć jest powszechnie akceptowane w psychiatrii i psychosomatyce. Energia życiowa jest równoznaczna z tym, co Freud rozumie pod pojęciem kateksji. Kateksja może być swobodna (posiadają system świadomości) i związana (systemy nieświadome). Tłumaczenie emocji

powoduje zablokowanie energii, co przejawia się w postaci różnych kompleksów, oporów, a także bloków cielesnych. Niektóre objawy cielesne towarzyszące chorobom psychosomatycznym są przykładem takich bloków. Duże znaczenie przypisują im Reich i Lowen, twórcy terapii bioenergetycznej, według której uczuć doświadcza się poprzez aktywność mięśni. Energia psychiczna towarzysząca danej emocji, jeśli nie zostanie rozładowana, staje się przyczyną napięcia mięśni. Na przykład przyczyną bólów serca mogą być kłopoty miłosne, napięć i bólów krzyża - nadmierne ambicje, chęć zdobycia władzy, osiągnięcia sukcesów; napięcia karku i bóle głowy może powodować agresja. Poprzez masaż tych grup mięśniowych można „udrożnić" przepływ energii, uzyskać jej rozładowanie i w ten sposób usunąć dolegliwości. Stosowanie nakłuć w okolicę napiętych mięśni, mogłoby mieć podobne oddziaływanie fizyczne.

Konieczność leczenia całego ustroju w przypadku choroby jednego narządu jest podstawą medycyny współczesnej, traktującej człowieka jako jeden psychosomatyczny byt. W akupunkturze ta tendencja wyrażałaby się mnogością igieł wprowadzanych w punkty na południkach innych narządów. Chińczycy uważają, że każda choroba przewlekła powoduje zmiany w układzie moczowym, toteż punkty odniesienia znajdujące się na południku pęcherza moczowego nakłuwane są bardzo często. W przypadku atonii pęcherzyka żółciowego (In) nakłucie typu Jang (punkt pobudzający południka pęcherzyka żółciowego nakłuty złotą igłą) powinno przynieść efekt. Jeśli atonia jest wynikiem nadmiernej funkcji wątroby (Jang) nakłucie będzie miało na celu osłabić funkcję wątroby (In) i pobudzić funkcję pęcherzyka żółciowego (Jang),

Zgodnie z tzw. odruchem trzewno-skórnym, chorobie narządów wewnętrznych może towarzyszyć ból skóry w pobliżu narządu. Łączność między narządem wewnętrznym a polem skórnym nie zawsze występuje w zakresie tego samego meta-meru, na przykład ból z kątnicy i wyrostka robaczkowego ma

na skórze punkt odniesienia bólowego zarówno w rzucie tego narządu, jak i w linii środkowej ciała powyżej pępka. Czasami miejsca te są bardzo odległe, na przykład w przypadku pod-,, rażnienia przepony i chorób serca, ból rzutowany jest do lewego ramienia, a czasami promieniuje do łokcia i małego palca. W przypadku dextrocardii (odwrotne ułożenie serca) bói odczuwany jest w prawym ramieniu.

Spośród uczonych, którzy zajmowali się badaniem dróg promieniowania bólu i reakcją odcinkową, wymienić należy Levisa i Kellgrena, Heada, Martyna, Lennandera, Mackenzie. Dwaj pierwsi wykonywali doświadczenia bardzo przypominające klasyczną akupunkturę, drażnili bowiem wiązadła międzykolcowe (w linii środkowej kręgosłupa) przez iniekcję 0,3 ml hipertonicznego roztworu NaCl (miejsca iniekcji odpowiadały punktom życiowym południka nadrzędnego). Drażnienie 8 więzadła międzykolcowego szyjnego - powodowało ból w okolicy międzyłopatkowej, w klatce piersiowej, łokciu, przedramieniu. Chorzy z dusznicą bolesną interpretowali ten ból jako identyczny z bólem doznanym podczas ataku choroby. Drażnienie więzadeł międzykolcowych odcinka . piersiowo-lędźwiowego wywoływało ból charakterystyczny dla kolki nerkowej, tzn. ból okolicy lędźwiowej, pachwinowej, moszny, z podciągnięciem jąder. Levis i Kellgren wysunęli w związku z tym tezę, że impulsy z trzewi lub głębokich struktur somatycznych przenoszone są do okolicy odległej od okolicy pobudzonej, ponieważ są unerwione przez ten sam segment rdzeniowy*.

Dolegliwości o podobnym charakterze zauważono podczas wykonywania znieczulenia zewnątrzoponowego. Nakłucie przestrzeni międzykręgowej L,-L2, powoduje ból promieniujący do brzucha, nakłucie przestrzeni w zakresie kręgów piersiowych - ból promieniujący do nadbrzusza, klatki piersiowej i barku.

* Best C. H., Taylor N. B. Fizjologiczne podstawy postępowania lekarskiego (t. I), PZWL, Warszawa 1971.

Wynikiem prac innego uczonego, Heada, było sporządzenie przez niego mapy segmentowego rozmieszczenia nerwów skórnych odpowiedzialnych za hiperalgezję* w różnych stanach chorobowych. Dowiódł on również, że nerwy autonomiczne z chorego narządu i skórne z obszarów bólowego odniesienia skórnego dła tego narządu pochodzą z tego samego segmentu rdzeniowego.

W świetle tych faktów związek narządów wewnętrznych z pewnymi polami na powierzchni ciała jest oczywisty. Stwarza to podstawy naukowe i nowoczesnej fizykoterapii, i tradycyjnej akupunkturze.

Miejsca odniesienia bólowego Heada pokrywają się z chińskimi punktami alarmowymi (ryc. 6). Zarówno jedne, jak i drugie są wykorzystywane w diagnostyce i terapii. W przy-

Ryc. 6. Miejsca rzutowania bólu narządowego na powierzchnie ciała, tzw.

strefy Heada (a) oraz chińskie punkty alarmowe - bolesność punktu informuje

o chorobie narządu leżącego w sąsiedztwie (b)

* Wzmożone odczuwanie bólu fgrec. algos - ból).

padku chorób przebiegających z bólem przewlekłym punkty bolesne na skórze nazywa się punktami tńggemjącymi*. Podrażnienie punktów triggerujących wywołuje często atak bólu. Tak zwana trigger point therapy - polega na fizykalnym lub farmakologicznym oddziaływaniu na te punkty. Najczęściej stosuje się drażnienie prądem impulsowym, masaże, nakłuwanie (identyczne z akupunkturą), iniekcje punktowe ze środków miejscowo znieczulających, 10% NaCl, H2O, sterydów,

witamin.

Najpowszechniejszą formą „europejskiej akupunktury" są blokady nerwów obwodowych. Wykonuje sieje od czasu, gdy Aleksander Wood wprowadził strzykawkę, a Carl Koller zastosował kokainę (1884) jako środek miejscowo znieczulający. Blokada polega na wprowadzeniu środka znieczulającego w okolicę nerwu. Blokady wykonuje się w miejscu, gdzie nerw -leży najbliżej powierzchni skóry. Ucisk palcem tego miejsca wywołuje najczęściej ból. Na rycinie 7 przedstawiono miejsca blokad. Istnieje zadziwiająca zbieżność tych punktów z punktami chińskimi. Już samo wprowadzenie igły w miejsce przyszłej blokady często zmniejsza ból, o czym informują pacjenci. Podanie środka znieczulającego w sposób ewidentny znosi odczucia z zakresu unerwienia danego nerwu. Jest to bardzo pewna i skuteczna metoda znieczulania do operacji.

Niektóre punkty chińskie pozostają w zgodzie z tzw. punktami motorycznymi mięśni (ryc. 8). Punkt motoryczny odpowiada miejscu rzutowania nerwu ruchowego na powierzchnię skóry (punkty pośrednie) lub miejscu wejścia nerwu do mięśnia również rzutowanemu na skórę (punkty bezpośrednie). Podrażnienie prądem mięśnia w punkcie moto-rycznym daje maksymalny skurcz mięśnia. Punkty moto-ryczne wykorzystywane są w badaniach pobudliwości mięśni (w przypadku odnerwienia mięśnia, drażnienie w tym miejscu nie wywoła skurczu) i w elektroterapii, w celu leczenia pora-

: Triggerujące - wyzwalające, spustowe (ang. trigger - spust).

yc. 7. Miejsca blokad nerwów (a) i odpow

rowe (b)

ce im punlcty

Ryc. 8. Punkty motoryczne mięśni; większość z nich pokrywa się z punktami akup unktu rowy mi

żonych mięśni. Niedowłady i porażenia mięśni są jednym z częściej wymienianych wskazań do akupunktury. Nakłucia o charakterze pobudzania (Jang) stosuje się wprowadzając igły w punkty leżące nad mięśniem. Najlepszy efekt daje wprowadzenie igły w punkt motoryczny (podobnie jak stymulacja prądem impulsowym).

Zbliżony w mechanizmie do akupunktury jest współczesny masaż segmentarny opracowany przez Dalicho i Gla-sera. Okazało się, że daje on dobre wyniki w leczeniu wielu chorób narządu ruchu, układu krążenia, przewodu pokarmowego, układu oddechowego. Wzajemna zależność na bazie trzewno-skórnego i trzewno-mięśniowego łuku odruchowego pomiędzy skórą, mięśniami i narządami wewnętrznymi unerwianymi przez ten sam segment nerwowy stanowi teoretyczną podstawę tej metody. Niektóre miejsca stosowane w technice

masażu segmentarnego pokrywają się z punktami akupunkto-rowymi.

Różnego typu masaże stosuje się w medycynie nowoczesnej oraz ludowej wielu krajów. Ich tradycja jest równie długa jak akupunktury. Oprócz zasadniczej funkcji - leczenia chorób narządu ruchu, zaobserwowano ich korzystny wpiyw na choroby innych układów. W podręcznikach medycyny fizykalnej, wśród wskazań do różnego typu masaży, wymienia się takie choroby jak: schorzenia układu krążenia, cukrzyca, gościec przewlekły postępujący, hipotrofia u dzieci, dychawica oskrzelowa, krzywica, choroba Raynauda, choroby dróg oddechowych, zakrzepowe zapalenie żył, nerwice wegetatywne i oczywiście choroby narządu ruchu. Wskazania niemal tak obszerne, jak w przypadku akupunktury; wszędzie podkreśla się jednak, że masaż stanowi uzupełniającą metodę terapii.

W terapii bólu przewlekłego stosuje się często łagodne stymulacje prądem impulsowym. Metodę nazywa się przez-skorną elektrostymulacją nerwów (Transcutaneous electrical nerve stimulation - TENS, w skrócie elektrostymulacją przeciwbólowa lub tens). Ostatnio ten rodzaj terapii bardzo się rozwinął. Impulsem była z jednej strony elektronika, której postęp umożliwił masową produkcję tanich małych generatorów prądu impulsowego, z drugiej strony - akupunktura, a głównie jej nowoczesna odmiana - elektroakupunktura.

Elektroakupunktura to mariaż tradycji z nowoczesnością - tradycyjne igły chińskie wprowadzone w punkty akupunk-turowe łączy się elektrodami z generatorem prądu impulsowego, uzyskując taką samą analgezję, bez konieczności wykonywania ręcznych manipulacji igłami (ryc. 9).

W elektrostymulacji przeciwbólowej unika się nakłuwania, elektrody w postaci małych metalowych lub gumowych płytek zostają umieszczone bezpośrednio na skórze (ryc. 10) w miejscu bolesnym lub w miejscu rzutowania nerwów na skórę (w miejscach stosowania blokad nerwów obwodowych). Na rycinie 11 pokazano najczęstsze miejsca przyłożenia elek-

Ryc. 9. Zabieg elektroakupunktury

Rjc. !< • -bieg ci>-ki:c>sl;mulufi pi/eciwhólowej

trod w metodzie tens. Gumowe elektrody przylegają idealnie do powierzchni ciała, mogą pozostawać przyklejone nawet przez kilka dni, umożliwiając pacjentowi podłączenie kieszonkowego ministymulatora w dowolnym czasie i sytuacji (ryc, 12). Metoda ta, prosta i bezpieczna, przyczyniła się do ograniczenia ilości zużywanych leków przeciwbólowych. W niektórych krajach pacjent nabywa taki kieszonkowy aparat na receptę w aptece. W Polsce również czynione są w tym kierunku starania, bowiem jedna ze spółdzielni rzemieślniczych produkuje aż 4 typy takich aparatów. Do elektrostymu-lacji różni autorzy używają różnych przebiegów prądu impulsowego, o częstotliwości od kilku do kilkuset Hz i o różnym czasie trwania impulsów. Istnieje wiele modyfikacji tej meto-

Ryc. 11. Typowe miejsca przyłożenia elektrod w elektrostymulacji przeciwbólowej

Ryc, 12. Pacjentka z ministymułatorem przeciwbólowym -- metoda autoterapii

dy. Metoda zbliżona do eiektroakupunktury polega na przykładaniu małych płytek do punktów wzdłuż kręgosłupa, jeszcze inna, mniej swoista, na wprowadzeniu 2 igieł w przedramiona (przy bólu górnych partii ciata) lub w podudzia (przy bólu dolnych partii ciała*.

Owiana aureolą tajemnicy ortodoksyjna akupunktura jest fizykalnym sposobem oddziaływania na organizm. Każdy rodzaj fizykoterapii działa na sferę cielesną, a poprzez nią na

* Metodę taką stosuje zespól dr. Bolesława Rutkowskiego z Pracowni Zwalczania Bólu w Gliwicach, używając prądu sinusoidalnego o częstotliwości 2 Hz.

¦ 45

psychikę, ma więc oddziaływanie psychosomatyczne. W tradycyjnej i nowoczesnej medycynie zachodniej można znaleźć wiele metod pokrewnych oraz systemów terapii lub ich elementów niezwykle bliskich metodyce lub mechanizmom działania akupunktury.

5. Czy akupunkturą można wyleczyć?

Już sarn fakt postawienia takiego pytania wskazuje, że odpowiedź nie jest oczywista, wbrew opinii wielu entuzjastów akupunktury, z którymi miałem możliwość dyskutować i wielu autorów prac, które miałem okazję czytać.

W obliczu licznych ostatnio dyskusji naukowych na temat kryteriów choroby i zdrowia lekarze nauczyli się pewnej skromności w ocenie wyników terapii: słowo - wyleczony -pada obecnie rzadko, jego odpowiednikiem w technice byłoby słowo - naprawiony, a wiemy, że najdrobniejsza nawet naprawa wymaga najczęściej wymiany choćby jednego elementu. Prawo do używania terminu wyleczony mamy wówczas, gdy przyczyna choroby była znana i możliwa do usunięcia, a szkody, jakie wyrządziła w organizmie są niewielkie i możliwe do regeneracji. W przypadku organizmów żywych usunięcie przyczyny (lub czasem tylko poznanie jej) można uważać często za równoznaczne z wyleczeniem, bowiem w odróżnieniu od maszyn, organizm żywy ma pewne możliwości samorege-neracji. Najczęściej z wyleczeniem spotykamy się w przypadku chorób zakaźnych, urazów (złamań, zwichnięć) i nerwic. Natomiast trudno byłoby użyć tego terminu w stosunku do pacjenta po udanej resekcji części żołądka. Prawdopodobieństwo wyleczenia jest wysokie, gdy na poznaną przyczyną choroby zadziałamy adekwatną metodą o znanym mechanizmie leczniczym. Istnieć tu musi pewna swoistość: alergen zwalczamy przeciwciałem, prątek Kocha -streptomycyną, nerwicę - psychoterapią itd. Co wobec tego sądzić o akupunkturze, która daje równie dobre wyniki w

grupach chorób alergicznych (Mann* podaje - 44%, a Bisch-ko** - 66% wyleczenia z astmy oskrzelowej), jak i bakteryjnych (dane z piśmiennictwa chińskiego) lub psychogennych (Garnuszewski*** - 30% bardzo dobrych i dobrych oraz 37% zadowalających efektów w nerwicach)? Na pewno nie jest ona panaceum; również mechanizm leczniczego działania akupunktury jest mało poznany. Pozostaje nam wobec tego albo nie uwierzyć przytoczonym wynikom i zweryfikować je wykonując odpowiednio zaprogramowane badanie, albo poddać je dyskusji przytaczając liczne kontrargumenty. W Warszawskiej Akademii Medycznej stosowano akupunkturę u pacjentów z katarem naczynioruchowym i alergicznym, uzyskując takie same wyniki, jak w dwóch kontrolnych grupach, w których stosowano głośne rytmiczne stuki przekazywane przez słuchawki z magnetofonu****. Pacjenci byli badani przez laryngologa-alergologa i psychosomatyka przed i po zakończeniu terapii. Stwierdzono, że akupunktura jest nieskuteczna u pacjentów z katarem alergicznym, a nieznaczny efekt daje u pacjentów z katarem naczynioruchowym, jednak taki sam jak kontrolnie stosowana metoda fonostymulacji (głośne stuki). Uznano, że efekt ten jest zależny od sugestii, która znacznie lepiej działa na dolegliwości o charakterze psychosomatycznym, jak wspomniany katar naczynioruchowy. Byłby więc to nieswoisty efekt leczniczy - placebo. Na przykładzie tego badania widzimy jak ważne jest równoczesne badanie grup kontrolnych.

Obserwacja, że dolegliwości psychosomatyczne (a więc takie, których przyczyną jest szeroko rozumiany uraz psychiczny) poddają się lepiej działaniu sugestii, nie zmienia fak-

1971.

* Mann F. Acupuncture. Random House, New York, 1971. ** Przytaczam za: Mann F. Acupuncture. Random House, New York,

*** Garnuszewski Z. Leczenie akupunkturą nerwic wegetatywnych „Zdrowie Psychiczne", 55, 1, 1979.

**** Czubalski K., Za wiszą M., Borzęcki M., Bochenek Z. Acupuncture and phonostimulation in pollenosis and yasomotor rhinitis in the light of psychosomatic investigations. „Acta OtoJaryngol.", 84, 446, 1977.

tu, że leczeniem właściwym, a więc działającym przyczynowo, powinna być psychoterapia. Odpowiednio długa i prowadzona przez wysokiej klasy terapeutów daje wyleczenie u 58-86% pacjentów z różnego typu nerwicą*. W celu prawidłowej oceny skuteczności psychoterapii porównuje się wyniki uzyskane w grupach osób leczonych oraz nieleczonych. Samowy-leczenie nerwicy jest bowiem zjawiskiem częstym. Landis i Denker**, w czasie dwuletniej obserwacji, stwierdzili u 72% pacjentów nie leczonych znaczną poprawę, a ich obserwacje wykorzystał w roku 1952 H. J. Eysenck*** w krytycznym artykule na temat nieskuteczności psychoterapii. Artykuł Ey-sencka wywołał ostrą polemikę, wątpliwości nie zostały jednak rozwiane do dziś. Natomiast obecnie możemy powiedzieć o skuteczności akupunktury w leczeniu nerwic tylko to, że wyniki są zbliżone do tych, jakie Landis i Denker obserwowali w grupie nie leczonych oraz do tych, jakie uzyskuje się za pomocą terapii nieswoistej, do której także zaliczyć należy terapię placebo. Czyż mogliśmy się spodziewać czegoś więcej od metody fizykalnej, której mechanizmy są ciągle nie wyjaśnione, a prawdopodobieństwo przyczynowego leczenia skomplikowanych konfliktów natury psychicznej bardzo wątpliwe. W celu pełniejszej oceny skuteczności akupunktury w leczeniu chorób psychosomatycznych konieczna będzie w przyszłości równoczesna obserwacja grup kontrolnych, według tych samych kryteriów oceny poprawy.

O ile leczenie akupunkturą zaburzeń psychosomatycznych oraz czynnościowych (tzn. takich, w których upośledzona zostaje funkcja narządu, bez uszkodzenia jego struktury) budzi wspomniane dyskusje, to możliwość leczenia chorób somatycznych (a więc takich, które przebiegają z uszkodzeniem struktury narządu, układu) - nie budzi żadnych wątpliwości. Akupunktura takich chorób nie leczy. Nowo-

* Dane zebrane od kilkunastu autorów przez Langena i Veita (przytacza Kratochvil S. w: Psychoterapia, Warszawa, PWN, 1974).

** Przytaczam za': Kratochvil S. Psychoterapia, PWN, 1974. *** Eysenck H. j. Theeffects ofpsychotherapy: an evaluation „J. Consult. Psychol", 16,319, 1952. '

czesne środowisko medyczne jest tu zgodne. Nie neguje się na ogół możliwości doraźnego zmniejszenia bólu akupunkturą w chorobie organicznej. Nie neguje się też możliwości zastosowania akupunktury jako leczenia uzupełniającego.

Trudno byłoby nie dostrzec wspaniałych wyników nowoczesnej medycyny fizykalnej zarówno w leczeniu objawowym, jak i przyczynowym, w zapobieganiu i rehabilitacji. Uznając wieloczynnikową etiologię większości chorób, nowoczesna medycyna jest zdania, że tylko leczenie skojarzone daje szansę wyleczenia lub ewidentnej poprawy. Szansę wyleczenia gruźlicy daje skojarzenie farmakoterapii z leczeniem klimatycznym, helioterapią, odpowiednią dietą, relaksem i kinezyterapią. W przypadku astmy oskrzelowej równoczesne leczenie przeciwalerglczne, klimatyczne, ćwiczenia oddechowe i relaks. Stosowanie tylko jednej z wymienionych metod zazwyczaj zawodzi.

Akupunktura, jako jedna z metod fizykalnych, ma również pewne znaczenie terapeutyczne w skojarzeniu z innymi metodami. Wątpliwe, by stosowana wyłącznie mogła przynieść zadowalające rezultaty.

To co powiedziałem nie jest jednak zgodne z wynikami terapii wielu autorów, zebranymi w tabeli 2. Po dokładnym przejrzeniu tabeli uderzać musi (nie tylko fachowca) wręcz olbrzymia skuteczność tej terapii. Jak więc jest w istocie? Wyniki te zebrano z kilku publikacji zachodnich, które ukazały się przed rokiem 1975. Jak pamiętamy, były to lata popularyzacji akupunktury, sensacyjnych doniesień prasy, barwnych filmów chińskich, pokazujących operacje w znieczuleniu akupunkturą, filmów, które obiegły całą Europę i Amerykę. Z perspektywy kilku lat można by sądzić, że również pionierzy akupunktury w Europie dali się ponieść fali entuzjazmu.

Tymczasem podzielamy więc pogląd, jaki panuje we współczesnej medycynie, a wyrażający się konkluzją, że leczenie fizykalne (również przy pomocy akupunktury) może być świetnym uzupełnieniem psychoterapii i farmakoterapii. 50

6. Akupunktura i ból

6.1. Operacje w znieczuleniu igłami

Niewątpliwie największe zainteresowanie wzbudziło przeciwbólowe działanie nakłuwań. Relacje naocznych świadków (lekarzy) operacji przeprowadzonych (w Chinach) w tym znieczuleniu były na ogół zgodne: „akupunktura działa, pacjenci nie odczuwają bólu, uśmiechają się, popijają sok pomarańczowy". Przytoczę fragmenty takich relacji. Ginekolog, dr W. B. Shute* tak opisuje przebieg operacji cesarskiego cięcia: „Technika nakłucia była ciekawa: dwie sześciocalowe igły wprowadzono po obu stronach pępka, poziomo, podskórnie,. równolegle do siebie, a następnie po dwie dodatkowe w odpowiednie punkty obu kończyn. Wszystkie igły podłączono do generatora prądu impulsowego i pobudzano w ten sposób przez 15-20 minut. Rozpoczęto operację. Pacjentka nie odczuwała bólu ani zdenerwowania. Jadła w czasie operacji świeże jabłka i żartowała z lekarzami. Tętno i ciśnienie przez cały czas operacji nie zmieniało się".

Natomiast dr E. G. Dimend** obserwował w Chinach operację tarczycy u czterdziestoletniego mężczyzny: „Pacjentowi wprowadzono jedną stalową igłę w przedramię pomiędzy kością łokciową a promieniową. Igłę podłączono do generatora bateryjnego. Następnie podłączono dożylnie kro-

* Shute W. B.: East meets West (I): Canadian eyes peek across ihe acupuncture threshold. „C. M. A. Journal", 107, 1002, 1972.

** Dimond E. D.: Acupuncture anesthesia. „JAMA", 218, 1558, 1971.

plówkę z 5% glukozy dodając 50 mg meperidine hydrochlo-ride. Po dwudziestominutowej indukcji rozpoczęto operację, w czasie której pacjent był całkowicie przytomny i zachowywał się normalnie. Po zeszyciu skóry usiadł, wypił szklankę mleka, założył pidżamę, pozdrowił gości amerykańskich, powiedział »Żyj długo Przewodniczący Mao«, zszedł ze stołu i opuścił salę operacyjną".

W Chinach w latach 1958-1972 około 15-20% operacji przeprowadzano w znieczuleniu akupunkturą, pacjentami były również dzieci. Podatność różnych okolic ciała na analgezję akupunkturową jest różna i przedstawia się według danych chińskich następująco*:

głowa, szyja, klatka piersiowa - 100%

brzuch - 95,7%

miednica - 92,1%

kończyny górne - 81,3%

kończyny dolne - 84,6%

Najlepsze efekty przeciwbólowe. 95-100% udanych analgezji, uzyskują lekarze chińscy w operacjach klatki piersiowej, tarczycy, mózgu, wyrostka robaczkowego.

Początkowo do znieczulenia używano kilkunastu igieł, potem zmniejszono ich liczbę do kilku (1 -5), obecnie częściej stosuje się elektroakupunkturę, tzn. igły łączy się z generatorem prądu impulsowego. Około 30 minut przed zabiegiem i przez cały czas trwania zabiegu lekarz wykonuje igłą delikatne manipulacje (jednocześnie ruch rotacyjny i pionowy, tzw. dziobanie). Jeden lekarz może manipulować 2 igłami. Gdy igieł jest więcej, znieczulenie przeprowadza kilku lekarzy. Zastosowanie stymulacji elektrycznej ułatwia technikę zabiegu. Kolejnym ułatwieniem było nakłuwanie punktów małżowiny usznej (aurikuloakupunktura). Anestezjolog dysponował teraz małym polem, w którym miał punkty odpowiadające wszystkim regionom ciała. Doniesienia lekarzy

* Laplaine-Mentheard L., Mali G. Qu'est-ce ąue Vacupuncture. P. Ho-ray, Paris 1972.

chińskich są niemal rewelacyjne, choć strona metodyczna tych publikacji naukowych oraz ocena wyników budzą często zastrzeżenia.

Grupa lekarzy z Kantonu do wszystkich typów operacji stosuje jeden rodzaj znieczulenia: nakłuwają oni czterema igłami punkty nosa i łączą elektrodami igły z generatorem elektrycznym, uważają bowiem, że punkty nosa i okolicy nosa mają najsilniejsze właściwości przeciwbólowe i dają skuteczną analgezję w 92-100% przypadków, w zależności od typu operacji (tab. 3).

Tabela 3

Znieczulenie

samą akupunk-

Udane turą bez dodat-

Rodzaj operacji Liczba operacje kowych leków

operacji (%) przeciwbólo-

wych

Operacje żołądka i jelit 180 99,4 72,7

Resekcja śledziony 13 92,3 61,5

Operacja pęcherzyka żółcio-

wego i dróg żółciowych 7 100 0

Operacja nerek, pęcherza mo-

czowego i gruczołu kroko-

wego 16 100 50

Operacja macicy oraz cesarskie

cięcie 60 98,3 70,7

Resekcja wyrostka robaczko-

wego 26 100 34,6

Operacja tarczycy 21 100 61>9 J

Późniejsze reportaże lekarzy europejskich i amerykańskich odwiedzających Chiny pozbawione już były pierwotnego optymizmu; zwracano uwagę na wiele dodatkowych środków przeciwbólowych stosowanych łącznie z akupunkturą. Wszyscy pacjenci przed operacją otrzymują premedykację ze środków przeciwbólowych, do działania samej akupunktury dołącza się przeciwbólowe działanie stymulacji elek-

trycznej (powszechnie stosowanej obecnie w Chinach). Część lekarzy znieczula skórę w miejscu planowanego cięcia oraz otrzewną lub opłucną 0,5% roztworem polokainy; jeśli mimo to pacjent w czasie zabiegu odczuwa ból, podaje mu się odpowiednią dawkę środka narkotycznego lub chirurg nastrzykuje miejsca bolesne 0,5% roztworem polokainy. Zaczęto również zwracać uwagę na psychologiczne aspekty zagadnienia. Ważne wydają się problemy motywacji, sugestii, możliwość wyboru oraz różnice zachowań bólowych ludzi wychowanych w różnych kulturach. Akupunktura jest ściśle zrośnięta z tradycjami, kulturą i filozofią chińskiego narodu. Przy niedoborach leków i aparatury medycznej, medycyna ludowa pozostaje nadal podstawową formą opieki zdrowotnej. Prestiż akupunktury został wzmocniony przez samego Mao Tse-tunga, który zalecił jej stosowanie i upowszechnianie. Nie bez znaczenia pozostaje fakt, że uwaga części pacjentów była w trakcie zabiegu skupiona na treści czerwonej książeczki Mao Tse--tunga.

Starsi chirurdzy W Polsce pamiętają czasy sprzed ery anestezjologii. Dominował wtedy typ znieczulenia miejscowego, w którym przeprowadzano nawet bardzo poważne operacje brzuszne i klatki piersiowej. Taki typ znieczulenia nie zapewnia komfortu chirurgowi i pacjentowi. Chirurg musi operować szybko, a jego manipulacje muszą być niezwykle delikatne. Nowoczesne znieczulenie ogólne zapewnia pełny komfort obu stronom i znacznie zmniejsza niebezpieczeństwo operacji. Strach przed operacją jest tak silny, że większość pacjentów woli znieczulenie ogólne.

W roku 1974 anestezjolog z USA, prof. John Bonica, prezes IASP (Światowej Federacji Badania Bólu) osobiście odwiedził Chiny i obserwował operacje w akupunkturze. W raporcie z tej podróży pisze, że akupunktura działa niewątpliwie przeciwbólowo, jednak jest to działanie słabe; część obserwowanych pacjentów odczuwała ból, co można było rozpoznać po ich zachowaniu. Również badania EKG i EEG

robione pacjentom w czasie operacji potwierdzałyby tę opinię. Analgezja akupunkturowa pozbawiona jest ponadto podstawowych cech, jakich wymaga się od nowoczesnego znieczulenia.

Należy zaznaczyć, że również w ojczyźnie akupunktury istnieje spora grupa lekarzy oceniających ją sceptycznie. Nie negują oni zazwyczaj pewnych wartości terapeutycznych tej metody, są natomiast przeciwni doktrynerstwu i demagogii trwającym od okresu rewolucji kulturalnej w Chinach.

Począwszy od roku 1972 w kilku krajach na świecie (również w Polsce) podjęto próby znieczulania akupunkturą do różnych rodzajów operacji. Prace te miały ocenić skuteczność metody. Wszyscy autorzy prac instruowali chorych o sposobie znieczulenia, pozostawiając ostateczny wybór pomiędzy akupunkturą a konwencjonalnym znieczuleniem choremu; gdy akupunktura zawiodła stosowano inny rodzaj znieczulenia. Większość badań dotyczyła ekstrakcji zębów, nawiercania ubytków oraz ekstrakcji migdałków. Autorzy byli zgodni, że uzyskane znieczulenie jest bardzo słabe, jest rodzajem hi-palgezji (zmniejszenia bólu). Z wad wymieniano ponadto długi czas indukcji (od momentu wprowadzenia igieł do uzyskania znieczulenia), bolesność samego nakłuwania i niepewność znieczulenia.

W Polsce przeprowadzono dość dużą liczbę znieczuleń do ekstrakcji zębów w ośrodkach w Gliwicach i w Warszawie. Wyniki badania przeprowadzonego w roku S979 w Ośrodku Badania Bólu Zakładu Anestezjologii Akademii Medycznej w Warszawie były następujące: spośród 51 osób, którym zastosowano akupunkturę jako znieczulenie do ekstrakcji zębów, tylko 18% oceniło ją pozytywnie, 43% negatywnie, 39% jako średnie znieczulenie. Z tej liczby u 5 osób nie doszło w ogóle do wykonania zabiegu, bowiem 2 osoby zasłabły w czasie wprowadzania igieł, a 3 osoby zrezygnowały z powodu bolesnej, długiej i nieprzyjemnej indukcji. Wniosek z badania brzmiał: akupunktura jest nieprzydatna jako metoda anal-

gezji w ekstrakcji zębów w warunkach ambulatoryjnych*. Wcześniej, w roku 1975, w Warszawskim Ośrodku Badania Bólu wykonano 13 znieczuleń akupunkturą i elektroaku-punkturą przy różnego typu operacjach oraz przy porodzie, również w celu oceny tej metody**. Wypadła ona negatywnie, bowiem u 5 osób nie uzyskano analgezji, wszystkim pozostałym pacjentom podano dodatkowo środki narkotyczne lub znieczulające miejscowo, lub i jedne, i drugie. Pełną analgezję uzyskano tylko u 3 osób. Pacjenci otrzymywali przed operacją premedykację ze środków uspokajających i przeciwbólowych, w czasie operacji podawano niektórym osobom dodatkowo środki przeciwbólowe. Zachęcające wyniki uzyskano w grupie rodzących, u rodzących bowiem nie zawsze dąży się do całkowitego z-niesienia bólu (czego również często nie życzą sobie położnice) i dlatego akupunktura, jako słaba metoda analgezji może być przydatna w znieczuleniu bólu porodowego.

Z badań klinicznych wynika, że akupunktura ma działanie przeciwbólowe, choć nie na tyle silne, aby można ją stosować jako jedyną metodę znieczulenia do operacji (przynajmniej u pacjentów europejskich i amerykańskich). Znieczulenie to bowiem nie dorównuje licznym metodom nowoczesnego znieczulania; jest bardzo zbliżone do znieczulenia miejscowego, lecz o wiele mniej od niego skuteczne.

6.2. Akupunktura a ból doświadczalny

Równocześnie z pracami klinicznymi prowadzono prace doświadczalne, których celem było wyjaśnienie mechanizmu analgezji akupunkturowej. Posługiwano się najczęściej rae-

* Praca jest przygotowywana do druku.

** Borzęcki M., Kącki j. Ocena przydatności akupunktury jako metody znoszenia bólu operacyjnego. „Anest. Reanim. Inten. Terap.", 8, 15, 1976.

todą sztucznie zadawanego bólu (ból doświadczalny) i oceną reakcji na niego. Badania bólu doświadczalnego wykonuje się u zwierząt oraz u ludzi zdrowych, poinformowanych o technice badania, którzy wyrażą na to zgodę. Wbrew panującej opinii badania takie nie są niebezpieczne ani bardzo przykre, siła bodźca drażniącego jest zazwyczaj niewielka, a badany ma prawo przerwać doświadczenie, gdyby okazało się dla niego zbyt nieprzyjemne. Ból wywołuje się bodźcami mechanicznymi, termicznymi lub elektrycznymi o powoli wzrastającej sile. W chwili gdy badany odczuwa bodziec jako bolesny, notuje się natężenie bodźca, jest to tzw. próg bólu. U zwierząt obserwuje się ich zachowanie: pobudzenie ruchowe, agresję, odruchy ucieczkowe. Po zachowaniu poznaje się więc, kiedy zwierzę odczuwa bodziec jako nieprzyjemny, bolesny. Ozna-eząjąc próg bólu (czyli natężenie bodźca wywołujące odczucie bólu) przed podaniem leku i po, można ocenić, jak lek wpływa na próg bólu, a więc czy wykazuje działanie przeciwbólowe i jak silne. Zastosowanie tych badań do akupunktury pozwoliło ocenić jej właściwości analgetyczne. Autor przeprowadził badania analgezji akupunkturowej w miejscu bardzo odległym od nakłuwanego punktu*. Nakłuwanie punktu Ho-ku (p. ryc. 22 a i b) prawej dłoni podwyższyło próg bólu mierzony na lewym podudziu. Ponieważ punkt Ho-ku według literatury chińskiej jest reprezentacyjny dla twarzy, głowy i kończyn górnych, przeto uzyskany wynik świadczyłby o niespecyficznym działaniu przeciwbólowym akupunktury-

Organizm odbiera bodźce z otaczającego świata poprzez bogatą sieć wyspecjalizowanych narządów odbiorczych zwanych receptorami. W skórze znajdują się receptory odbierające dotyk, ucisk, kłucie, zmiany temperatury. Narząd słuchu jest wyspecjalizowany w odbiorze bodźców akustycznych, a

* Borzęcki M., Górnaś P., Kępińska M. Analgezja przy pomocy akupunktury i elektrostymulacji. „Anest. Reanim. Inten. Terap.", 10, 69,

1978.

wzroku - bodźców świetlnych (wzrokowych). W pojęciu ne-urofizjologicznym akupunktura jest metodą drażnienia receptorów skóry. Powstaje więc pytanie: czy drażnienie innych kategorii receptorów, na przykład wzroku, słuchu, daje efekt przeciwbólowy? Posługując się taką samą metodą badania bólu doświadczalnego stosowano u ochotników 4 różne rodzaje stymulacji: akupunkturę punktu Ho-ku (jak wyżej), elektrostymulację (umieszczano elektrody nad prawym nerwem promieniowym), fotostymulację (stymulację receptorów wzrokowych za pomocą migającej lampy) i fonostymulację (stymulację receptorów słuchu za pomocą głośnych stuków odtwarzanych z taśmy magnetofonowej). Wszystkie cztery metody stymulacji: akupunktura, elektrostymulacja, fotosty-mulacja i fonostymulacja wykazują podobne działanie przeciwbólowe, charakteryzujące się podwyższeniem progów bólu (progi bólu mierzone były na lewej kończynie dolnej) o około 24% w stosunku do wartości uzyskanych w grupie kontrolnej*. Efekt ten należy określić jako uogólnioną hipalgezję; tłumaczyłby on tzw. reakcję ogólną w wyniku akupunktury. Oprócz tego akupunktura może mieć działanie miejscowe i odcinkowe, o czym w następnym rozdziale.

Badania doświadczalne potwierdziły więc obserwacje kliniczne i zdyskwalifikowały ostatecznie akupunkturę jako metodę analgezji operacyjnej. Większą uwagę zwrócono wobec tego na problem bólu przewlekłego, leczonego powszechnie słabymi środkami przeciwbólowymi.

6.3. Leczenie bólu przewlekłego

Po niedawnej fali farmakoterapii nastąpił nawrót do metod fizykalnych i psychologicznych. Akupunktura jest prze-

* Borzęcki M. Analgezja przy pomocy stymulacji różnych wejść czuciowych obwodowego układu nerwowego (praca doktorska) Ak. Med. Warszawa 1977.

5 9

cięż jedną z metod fizykalnych - polega na mechanicznym drażnieniu receptorów skóry, istnieje możliwość dawkowania i sumacji efektu, we współczesnej modyfikacji jest metodą stosunkowo prostą i bezpieczną. Odmiany akupunktury, e-lektroakupunktura i masaż punktowy, jeszcze bardziej zbliżają ją do klasycznej fizykoterapii. W leczeniu bólu przewlekłego akupunktura sprawdziła się, odnalazła nareszcie swoje miejsce, jako jedna z kilkunastu podobnych metod fizykoterapii. Większość chorób przebiegających z bólem przewlekłym (ból głowy, twarzy, krzyża itd.) ma nieznaną lub niezupełnie poznaną etiologię, wobec czego leczenie z konieczności jest leczeniem objawowym. Mało prawdopodobne wydaje się, aby akupunktura, metoda o nie zbadanym do końca mechanizmie, mogła działać w chorobach o nieznanej etiologii inaczej jak tylko objawowo. Wyniki leczenia różnych rodzajów bólu w kilku wybranych ośrodkach podano w tabeli 4. Choć zaznaczają się dość duże różnice (częściowo na skutek niejednolitych metod oceny), to efekty można ocenić jako optymistyczne. Jakie są w rzeczywistości - pokaże czas. Zbyt wczesny optymizm był wielokrotnie przyczyną rozczarowań w medycynie. Ból jest zjawiskiem psychosomatycznym, zaś

Tabela 4

Choroba Liczba chorych Ustąpienie bólu Zmniejszenie bólu oraz brak efektu Ustąpienie bólu lub znaczna poprawa (%) Autorzy

Rwa twarzowa 10 44 6 11 4 32 60 25 Horyd Grasz-czenkow

Bóle krzyża 67 19 26 31 10 11 36 9 15 46,3 52 6 42,3 Mann Chiu i wsp. Spaerel i wsp.

Bóle głowy 25 14 17 6 8 8 68 42,8 Kim Spaerel i wsp.

objawy psychosomatyczne są bardziej podatne na działanie sugestii. Uwzględniając tę poprawkę oraz fakt długich okresów remisji większości chorób przebiegających z przewlekłym bólem, obiektywnych danych o skuteczności akupunktury możemy się tu spodziewać za kilka lat, taki bowiem okres jest potrzebny do jej oceny.

6.4. Endorfiny a akupunktura

Ostatnio bardzo wzrosło zainteresowanie morfiną, najdłużej znanym i jednym z najsilniejszych środków przeciwbólowych. Przyczyniło się do tego odkrycie na początku lat siedemdziesiątych receptorów morfinowych (opiatowych) w mózgu. Byłoby niesamowitym zbiegiem okoliczności, by mózg zwierzęcy miał receptory dostosowane swą budową do egzogennej substancji roślinnej ekstrahowanej z maku. Należałoby raczej przypuszczać, że istnieje w organizmie zwierzęcym związek przypominający swą budową morfinę. Istotnie, w wyniku intensywnych poszukiwań, trzy grupy naukowców odkryły w roku 1975 endogenną morfinę, czyli endorfinę -polipeptyd o działaniu morfmopodobnym, produkowany przez przysadkę mózgową. Obecnie znamy już wiele związków o podobnej budowie, tworzących grupę endorfin. Endorfiny łącząc się z receptorem opiatowym wywołują analgezję, czyli działają przeciwbólowe. Odkrycie receptorów opiatowych i endorfin przyczyniło się do postępu na drodze poszukiwania „idealnego środka przeciwbólowego" oraz do wyjaśnienia mechanizmów bólu i analgezji.

Literatura sprzed roku 1975 podaje, że efekt przeciwbólowy akupunktury można „przenieść", wprowadzając badanemu zwierzęciu płyn mózgowo-rdzeniowy pobrany od zwierzęcia nakłuwanego igłami akupunkturowymi. Dziś możemy wyjaśnić to zjawisko przeniesieniem endomorfin zawartych w płynie mózgowo-rdzeniowym, które w nadmiarze uwolniły

się u zwierzęcia poddanego zabiegowi akupunktury. Pome-ranz wykazał, że zwierzę pozbawione przysadki mózgowej nie jest podatne na analgezję akupunkturową. Akupunktura, podobnie jak szereg innych fizykalnych metod przeciwbólowych, uwalnia endorfmy, a efekt przeciwbólowy tego typu zabiegów jest odwracalny przez naloxon - związek działający antagonistycznie do morfiny. Zaistniała więc szansa udowodnienia przeciwbólowego działania akupunktury w sposób bardziej obiektywny niż dotychczas. Jednak najnowsze badania zrodziły wiele wątpliwości. Podważono między innymi antagonistyczne działanie nałoxonu w anaigezji wywołanej różnymi metodami elektrostymulacji (zbliżonymi w mechanizmie do akupunktury). Niektórzy badacze nie stwierdzają też, aby akupunktura podwyższała w istotny sposób progi bólu w eksperymentach u zwierząt. Endorfmy zaś nie są jak sądzono początkowo specyficznym neurohormonem bólu, ich poziom ulega zmianom w depresji, schizofrenii, a być może i w innych chorobach lub zaburzeniach.

7. Nieco sceptycyzmu

7.1. Magiczna "cyfra „3"

W życiu codziennym, a również w dyscyplinach naukowych, interpretacja wielu zjawisk opiera się na zasadzie przeciwieństw. Złemu przeciwstawia człowiek dobro, szatanowi -anioła, nocy - dzień. Tam, gdzie są dwa przeciwne zjawiska, istnieje też zwykle stan pośredni - zerowy lub norma, na przykład: +, 0, -; niedobór, norma, nadmiar; szatan, człowiek, anioł; depolaryzacja, polaryzacja, hiperpolaryzacja*. Jednym słowem, z cyfrą 3 spotykamy się na każdym kroku. Ma ona znaczenie niemalże magiczne, jeśli sobie przypomnimy jak często posługujemy się nią w życiu codziennym: począwszy od wiary (Trójca Święta), po dziecięce wyliczanki, zaklęcia, zamawiania, odpukiwania. Mówi się: do trzech razy sztuka, pleciesz trzy po trzy, trzy grosze wtrącić, ABC, a nie ABCD. Kupujemy 3 kwiaty, 3 punkty tworzą płaszczyznę, stawiamy 3 kropki (...) itd. W symbolice cyfry 3 psychoanalitycy upatrują skojarzeń seksualnych. W działaniach paranaukowych często występują elementy magii, być może dlatego można je opisać tą uniwersalną cyfra.

Akupunktura swoje podstawy teoretyczne zaczerpnęła bezpośrednio z nurtu filozoficznego reprezentowanego przez szkołę wróżbiarską.

W akupunkturze ortodoksyjnej spotykamy się z cyfrą 3 na

* Kępiński A. Melancholia. PZWL, Warszawa 1979.

każdym kroku: choroba Jang, zdrowie, choroba In; igła złota, metalowa, srebrna; rotacja igłą w prawo, w lewo, nakłucie bez rotacji; południk potrójny ogrzewacz, tętno badamy w 3 punktach 3 palcami stosując 3 rodzaje ucisku (słaby, średni, głęboki); najczęściej nakłuwa się 3 igłami; po 3 zabiegach ocenia się skuteczność akupunktury, manipulacja typu dziobania ptaka opisana jest w następujący sposób: po wprowadzeniu igiy pod skórę wykonać 3 drobne pionowe ruchy igłą, po osiągnięciu punktu - następne 3, potem jeszcze 3 razy po 3; na każdym południku znajdują się 3 punkty główne i 3 szczególne; nakłucie wywołuje 3 typy reakcji: miejscową, odcinkową, ogólną itd.

Niewątpliwie sprowadzenie skomplikowanych zjawisk do jednego lub kilku podstawowych upraszcza zagadnienie i rozjaśnia je, dlatego jest często stosowanym w nauce zabiegiem, choć o charakterze raczej dydaktycznym. Na przykład, różne postacie lęku można sprowadzić do jednego lęku podstawowego - lęku przed śmiercią. Według psychoanalityków różne rodzaje popędów biorą źródło w popędzie seksualnym - libido. Elementarną jednostką materii jest atom. Podstawową jednostką funkcjonalną układu nerwowego jest łuk odruchowy. W nauce takie działania są często pejoratywnie oceniane w obawie przed zbytnim uproszczeniem przez osoby, które takiego uproszczenia nie dostrzegają. Osobiście nie mam nic przeciwko tak pojętej redukcji, choć jestem przeciwny redukcjonizmowi jako doktrynie. Otrzymanie w wyniku redukcji cyfry 3, nie jest więc w nauce zbyt częstym zjawiskiem, by jednak sprawiedliwości stało się zadość muszę wspomnieć, że sam jestem autorem reguły 1/3 w odniesieniu do leczenia przewlekłego bólu. Na krajowej konferencji lekarzy i humanistów w Gdańsku, której tematem wiodącym był Człowiek, jego ból, cierpienie i prawo do szczęścia wygłosiłem krótki referat, w którym poddałem krytycznej ocenie skuteczność leczenia bólu przewlekłego. Zacytuję fragmenty: „... średnio u 30% pacjentów uzyskuje się dużą poprawę, u dalszych 30% -

niewielką, u pozostałych brak jest efektu leczniczego. Podobnie przedstawia się skuteczność leczenia w innych chorobach psychosomatycznych. Badania podatności na sugestię wykazują, że 30% populacji stanowią osoby o dużej podatności'. Z referatu prof, Susiowskiej wynika, że około 1/3 badanych ocenia bilans życiowy pozytywnie, 1 /3 negatywnie. Nasuwa to wątpliwość, czy przypadkiem pozytywne wyniki terapii zaburzeń psychosomatycznych nie odnoszą się głównie do tych 30% osób podatnych na sugestię, mających aktywny stosunek do życia (a więc i do terapii w przypadku choroby). Czy wobec tego nasze oddziaływania w bólu przewlekłym nie leżą tylko w zakresie siły potężnego placebo. Skuteczność placebo bowiem ocenia się również na około 30%"*.

7.2. „To, co lubię"

W działaniu każdego leku można wyróżnić dwa komponenty: specyficzny, związany z chemiczną budową leku, oraz niespecyficzny. Podanie obojętnej chemicznie substancji pozorującej prawdziwy lek wywołuje tylko efekt niespecyficzny. Ten niespecyficzny efekt terapii określa się nazwą placebo (łac. placebo - podobać się, lubić). Środek obojętny chemicznie (tip. woda, talk, cukier) lub metoda pozorująca prawdziwe leczenie noszą nazwę placebo, z dodatkiem odpowiedniego wyrazu: środek placebo, substancja placebo, terapia placebo.

Pierwsze znaczenie pojęcia placebo związane jest bardziej z efektem terapii i dlatego mówi się w tym przypadku o efekcie placebo. Jeśli środek obojętny farmakologicznie nie przyniesie spodziewanej poprawy, to w każdym razie nie powinien

* Borzęcki M..-Aktywna postawa wobec cierpienia oraz problem motywacji do bólu u pacjentów z bólem przewlekłym w: Człowiek, jego ból, cierpienie i prawo do szczęścia. KAW, 1980,224-226. (Materiały na H Krajowej

Konferencji Lekarzy i Humanistów, Gdańsk, 11-12 grudnia 1978).

3 - Akupunktura

zaszkodzić. Zdarzają się jednak niespecyficzne objawy uboczne, takie jak nudności, złe samopoczucie, zawroty lub bóle głowy po podaniu środka obojętnego, uwarunkowane psychicznie. Reakcja taka, opisywana jako nocebo, może mieć miejsce u osób podświadomie nie akceptujących leczenia, nie w pełni przekonanych o jego celowości lub hipochondrycznych.

Przekonanie i wiara w leczenie oraz siła sugestii znane były medycynie od dawna, jako czynniki modulujące skuteczność terapii. Często też świadomie wykorzystywano je do tego celu. Medycyna naszego stulecia, a więc tzw. medycyna naukowa, ignorowała dosyć długo wszelkie niespecyficzne reakcje. Niemożliwe bowiem było wyjaśnienie ich na podstawie królującego powszechnie bakteryjnego modelu choroby. Naukowcy skłonni byli dopatrywać się w takich przypadkach błędów metodologicznych. Od około 35 lat ma miejsce naukowa interpretacja efektu placebo. R.G. Gallimore i J.L. Tui-ner* obliczyli, że do roku 1975 ukazało się blisko 1500 książek i artykułów na. temat placebo.

Jednej z pierwszych analiz skuteczności placebo dokonał anestezjolog prof. H. K. Beecher**, podsumowując wyniki leczenia ponad 1000 pacjentów. U 35% badanych placebo okazało, się skuteczne. Można więc przyjąć, że około 1 /3 ludzi to osobnicy reagujący na placebo iplacebo-reaclors).

Olbrzymią liczbę czynników, od których zależy efekt placebo można ująć w 4 grupy. Są to czynniki:

1. Związane z osobą pacjenta, (jego osobowość, podatność na sugestię, oczekiwania, motywacja'do leczenia, nastrój, inteligencja, wykształcenie, czynniki kulturowe i religijne, ko-

imore R. nomcna. W: Jarvik i

cme Appi.eton-Cti.i-: ** Beecher H. 1955.

•j. L. O«r<'«

cniogy in )'ie practice ofmcdi-11,41-51.

1.59, 1602-1606,

szta poniesione w związku z terapią, długi okres oczekiwania na leczenie, różne wyrzeczenia itp.).

2. Związane z osobą terapeuty (jego osobowość, wykształcenie, oczekiwania, stosunek emocjonalny do pacjenta, sugestie przekazywane pacjentowi w sposób zamierzony i niezamierzony itp.).

3. Związane z lekiem lub metodą leczenia (forma leczenia: np. zabieg, iniekcja, płyn, tabletka; opakowanie, barwa, smak; objawy uboczne: np. ból, ciepło, drętwienie,...; nowość metody; panująca moda na sposób leczenia itp.).

4. Inne, związane z otoczeniem, miejscem zabiegu, dodatkowymi procedurami (atrakcyjność otoczenia, warunki, w których przeprowadza się leczenie, specjalne procedury, aparatura, atmosfera tajemnicy, grozy lub lęku, dotatkowe informacje przekazywane przez personel lub innych pacjentów itp.).

Podatność na placebo nie jest cechą stałą; ten sam osobnik w różnych sytuacjach może różnie reagować na leczenie pozorowane.

Uważa się. że neurotycy są bardziej podatni na sugestię, a więc i na wszelkie nieswoiste formy terapii, zaś z chorób -dolegliwości psychosomatyczne lepiej reagują na terapię pozorowaną, podobnie jak na różne czynniki życia codziennego. Na przykład stosunkowo łatwo jest odwrócić naszą uwagę od niewielkiego lub o średnim natężeniu bólu. Wypadek, udział w zawodach, walka lub występ na scenie redukują na pewien czas nawet silny ból. Przeciwnie, obniżenie nastroju, lęk mogą wywołać nasilenie bólu. Jellinek* wykazał, że u 52% pacjentów z różnymi postaciami bólów głowy placebo okazało się skuteczne. Pozorowana elektrostymulacja przezskórna przyniosła bezpośrednią ulgę u 40% pacjentów z bólami głowy, zaś prawdziwa, bardzo podobnie, bo u 42% pacjentów**.

* Cytowane w: Merskey H. Pain and nersiwality. W: Sternbaeh R. A. (ed.) The Psychobgy ofpain. Raven Press, New York 1978, s. ! 11-127. ** Borzęcki M., Kamiński B., Morawski P.: Elektrostymulacja przez-

Oprócz sugestii ważnym czynnikiem jest wiara w wyleczenie. Pacjent, który ją posiada, jest aktywny, walczy z chorobą, współpracuje z lekarzem. Pacjent pozbawiony tej wiary -zazwyczaj gorzej rokuje, wiedzą o tym lekarze, mówiąc o braku motywacji do leczenia lub o „zespole utraconej nadziei".

Z poprzednim, związany jest kolejny czynnik - oczekiwania. Często anestezjolog lub chirurg przekazuje pacjentowi wiele informacji na temat spodziewanej operacji, zabiegu, sposobu leczenia. Jest to jedna z technik tzw. poznawczych, jej celem jest redukcja lęku i uzyskanie lepszej współpracy pacjenta z lekarzem w trudnym okresie. Technika ta jest stosowana powszechnie również w Chinach u pacjentów znieczulanych do operacji akupunkturą. Pacjenci uprzedzeni o oczekującym ich po operacji bólu, wymagają dwukrotnie mniej środków przeciwbólowych i są krócej hospitalizowa-

ni*.

Sita oczekiwań i ich pozytywny charakter (wiara, nadzieja)

są proporcjonalne do postępu terapii.

Bardzo ważne są poświęcenia i koszta, jakie pacjent musi w związku z leczeniem ponieść. Sprytni „uzdrowiciele" wiedzą o tym i często celowo wydłużają terminy przyjęć pacjentów, pobierają wysokie honoraria. W niektórych formach terapii, na przykład w psychoanalizie, honorarium traktowane jest jako niezbędny warunek i element terapii. Akupunktura (poza Chinami) jest z reguły drogim zabiegiem. W niektórych kręgach kulturowych uzdrowiciele ludowi pobierają honoraria po zakończeniu terapii i tylko od osób, którym terapia pomogła**. Formy opłaty za leczenie bywają różne, oprócz

skórna, elektroakiipunktura i placebo w zwalczaniu bólu przewlekłego. „A-nest. Reanim. Inten. Terap.", 10, 211-216, 1978.

* Egbert G. E., Battit G. E„ Welch C. E. and Bartlett M. K. Reductio of postoperatiye pain by encouragemenl and instruclion ofpatients. New Eng-land „J. ofMed.", 270, 825-827, 1964.

** Torrey E. F. Czarownicy i psychiatrzy. PIW, Warszawa 1981.

pieniędzy i dóbr materialnych, może to być, jak na przykład w Nigerii, ożenek z pacjentką*. Również ból. strach, dieta lub cierpienie towarzyszące zabiegowi, mogą być ceną. jaką pacjent płaci za leczenie.

Zdrowie stanowi jedną z najwyższych wartości człowieka, uzdrowienie zaś jest trudno wymiernym, subiektywnie ocenianym procesem. Gdy jeden człowiek powierza drugiemu swoją najwyższą wartość, musi być przekonany o jego uczciwości, często obdarza go bezwzględnym zaufaniem. Prawdopodobieństwo nadużyć w lecznictwie jest takie samo, jak w każdej innej dziedzinie, ocena jednak tych nadużyć z wyżej wymienionych powodów jest bardziej rygorystyczna.

Jedną z częstych nieuczciwych praktyk jest uzależnianie kosztów leczenia od ciężkości schorzenia, a przecież z medycznego punktu widzenia nie zawsze tzw. „poważna choroba" wymaga droższych leków, zabiegów lub poświęcenia ,i,>/e! o <. u asu. Inną, wprowadzanie nowy-. ' .'ekwizy-^, ' - > /ch badań lub leków, tylko po t-.: jby stwo-

,''. " > ;.gi schorzenia i usprawiedliwić v->:jokie ho-

i ' ipunkturze odpowiednikiem tej formy jest -r, i ¦> jiv od każdej igły lub nakłutego punktu, Pa-

ucp 'i .iv\jf'V piętnastoma igłami jest przekonany, że vicrpj na p^A^iJejszą chorobę niż inny, nakłuwany trzema igłami. Słyszałem też, że najdroższe jest nakłucie złotą, tańsze srebrną, a najtańsze stalową igłą. Nie słyszałem jednak (choć to byłoby logiczne), by ktoś uzależnił cenę od stopnia steryl-ności igły. Wyobrażam, sobie, że najtańsze powinno być nakłucie igłą przetartą palcami.

Bardzo ważną rolę w terapii odgrywa osobowość terapeuty. Wiedzą o tym zarówno lekarze somatycy, jak i psychiatrzy. Ci ostatni skłonni są w niej widzieć zasadnicze źródła sukcesu. Wśród różnych cech „osobowości terapeutycznej" wymienia się najczęściej zdolność empatii, tj. umiejętność

* Tamże.

wczuwania się w problemy i sytuację pacjenta,- oraz naturalność. Oczywiste jest to, że terapeutą może zostać osoba z rozwiniętą potrzebą niesienia pomocy. Są to z reguły osoby wrażliwe na czyjąś krzywdę. Szamani z niektórych kręgów kulturowych rekrutują się spośród kalek, sierot, ludzi ułomnych, a więc osób, które same zostały skrzywdzone*. Wśród lekarzy istnieje podobna selekcja, w dyskusjach bierze się pod uwagę kompleks terapeuty, własne choroby i ułomności, merkantyl-ność (gdy chodzi o popłatną specjalność) lub posłannictwo, altruizm. Wiadomo również, że wiara terapeuty w leczenie, przekonanie o skuteczności oraz pewność przejawiająca się w stwierdzeniach: „dobrze pan trafił", „ja pana wyleczę", „ten lek na pewno pani pomoże" itp. podwyższają skuteczność terapii. Z przeprowadzonych badań wynika, że lekarze przekonani o skuteczności farmakoterapii uzyskują lepsze efekty i mają mniej powikłań niż zwolennicy leczenia niefarraakolo-gicznego. Podobnie chirurdzy-entuzjaści osiągają lepsze wyniki niż sceptycy.

Innym ważnym czynnikiem wpływającym na efektywność leczenia jest wzajemny stosunek emocjonalny pacjenta i lekarza. Większy jest postęp psychoterapii w okresie tzw. „przeniesienia pozytywnego" (sympatia, miłość do terapeuty), polegającego na przeniesieniu pozytywnych emocji, jakimi darzy się kogoś najbliższego, na osobę terapeuty.

Dla pacjenta ważny jest autorytet, chętniej uda się do profesora, znanego lekarza, ucznia znanego mistrza lub absolwenta znanej uczelni. Terapeuci podnoszą często swój autorytet w sposób zamierzony lub nieświadomie poprzez autorytarne zachowanie, etykietowanie swojej profesji, wykształcenia, kursów, za pomocą rozwieszonych dyplomów, odpowiedniej pieczątki, wizytówki. Zazwyczaj też broda, fajka, okulary, muszka dodają autorytetu. Osobiście odnosiłem lepsze efekty w leczeniu akupunkturą, gdy nosiłem brodę. Na

* Tamże.

temat osobowości, predyspozycji do zawodu i selekcji terapeutów pisze Torrey*.

Efekt niespecyficzny towarzyszy każdej formie terapii, bywa ze tylko on decyduje o jej skuteczności. Silne oddziaływanie nieswoiste jest więc bardzo pożądane, ale w przypadku oceny nowych metod terapii naukowcy muszą zobiektywizować jej skuteczność, stosując w tym celu badania tzw. grup kontrolnych. Nieuwzględnienie efektu płacebo bywa przyczyną nieporozumień i podważa rzetelność badań naukowych. „Potężne płacebo {powerfullplacebó) - pisał o nim Bee-cher - przewyższa często efekt swoisty"**.

Najsilniejsze działanie nieswoiste towarzyszy metodom zabiegowym (operacje, nakłucia, iniekcje), słabiej działają krople, mikstury, jeszcze słabiej tabletki, przy czym barwa tabletki ma duże znaczenie. Clauser*** podaje następujące wyniki leczenia bezsenności taką samą dawką, takiego samego leku podanego w różnych postaciach: tabletki białe - 49% pozytywnych wyników

płyn - 65% pozytywnych wyników

kapsułki czerwone - 81% pozytywnych wyników

Subiektywnym odczuciom pacjenta towarzyszą często reakcje fizjologiczne, jak zmiana częstotliwości tętna, zmiana ciśnienia tętniczego krwi. M. Frankenhaeuser, G. Jacerpe, H. Svan, B. Wrangsjce**** mierzyli zarówno psychiczne, jak i fizjologiczne reakcje u kobiet, dwukrotnie poddanych testowaniu. W jednym badaniu podano kapsułki typu uspokajającego {depresant placebó), w drugim pobudzającego (stimulat placebó). Oba rodzaje kapsułek zawierały tylko talk. Reakcje badanych były odmienne, depresant placebó działało podob-

* Tamże.

** Beecher H. K..: The powerful placebó. „JAMA" 159, 1602, 1955. *** Cyt. w: Bilikiewicz T. Psychoterapia w praktyce ogótnolekarskiej. PZWL, Warszawa 1976.

**** Frankenhaeuser M., Jacerpe G,, Svan H. and Wrangsjce B. Psycho-physiological reactions to two different placebó treatments. „Scand. J. Psy-chol." 4, 245-250, 1963.

nie jak leki uspokajające, obserwowano zwolnienie tętna, obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego krwi, wydłużenie czasu reakcji. Slimulant placebo powodowało efekty przeciwne, a więc imitowało leki stymulujące.

Siłę oddziaływania sugestywnego bardzo zwiększają soma-tosensoryczne sensacje towarzyszące leczeniu, na przykład uczucie ciepła po podaniu dożylnym wapna, zawroty głowy, suchość w ustach lub ból w innych przypadkach. Ból jest z reguły silnym wzmocnieniem terapii, z jednej strony bowiem pozwala pacjentowi bezpośrednio odczuć działanie leku, z drugiej zaś jest ceną, jaką płaci pacjent za ulgę lub wyleczenie. Podobną ceną za wyleczenie jest operacja. Posługując się językiem psychologicznym - wielkość napięcia motywacyjnego zależy od wielkości szkody, jaką ponosi dany osobnik. Na podobnych zasadach oparta jest terapia awersyjna. Dla przykładu stosowane kiedyś leczenie nerwic histerycznych metodą Kaufmana*, to ni mniej, ni więcej tylko silne placebo. Metoda zakładała wyleczenie w czasie jednego zabiegu. Zwiększenie napięcia motywacyjnego osiągano poprzez stworzenie odpowiedniej atmosfery wokół zabiegu: chorego rozbierano do naga, podawano mu iniekcję z H2O i dokonywano bolesnej faradyzacji, z jednoczesną stanowczą sugestią wyzdrowienia. W pokoju powinno się znajdować dużo aparatów i liczny personel pomocniczy.

Również tajemniczość i egzotyka ma olbrzymi wpływ na wyniki leczenia. W przypadku medycyny chińskiej - medycyny igieł i ognia - jest to wpływ magiczny.

Ocena swoistego działania leku powinna być pierwszym etapem klinicznego badania każdego nowego preparatu. Jak już wiemy, nie tylko pacjent, ale również i lekarz przeprowadzający taką ocenę podlega wpływom sugestii. Może mieć on przecież pewne oczekiwania co do skuteczności nowego leku, może też mieć jakieś zobowiązania w stosunku do przedstawiciela firmy farmaceutycznej produkującej ten lek. Są to * Cyt. w: Kratochvil S. Psychoterapia. PWN, Warszawa 1980.

zazwyczaj czynniki nieświadome, dlatego sama uczciwość badającego nie wystarcza, Z pomocą przychodzi w tym miejscu nowoczesna metodologia badań oraz statystyka. Zgodnie z nimi badacz powinien przygotować środek, który w sposób nie do odróżnienia będzie imitował badany lek pod względem formy zewnętrznej (postać, smak, barwa itp.) i jemu tylko wiadomymi symbolami oznaczyć preparaty. Sceptycyzm i uczciwość badacza nakazuje mu postawić „hipotezę zerową"(//,>) o braku skuteczności badanego leku (//<,): skuteczność leku = skuteczność placebo). Zwykle pragniemy, żeby Ho nie sprawdziła się i przez takie nastawienie możemy wpływać nieświadomie na przebieg eksperymentu. H. M. Bla-lock* radzi prowadzącemu badania, aby dążył do otrzymania rezultatów, jakich właściwie nie życzyłby sobie otrzymać. Najbardziej rygorystyczną metodą badania skuteczności leków jest podwójna ślepa próba (double blinde tria!), tzn. taka, w której ani pacjent, ani osoba badająca nie wie czy został podany lek, czy placebo. Losowy dobór pacjentów do obu grup oraz ślepa metoda oceny (ocenia osoba nie biorąca udziału w eksperymencie) zapewniają rzetelność eksperymentu. Jeśli skuteczność ieku przewyższa skuteczność placebo możemy odrzucić Ho i uznać, że lek wykazuje działanie swoiste.

W przypadku metod fizykalnych lub psychoterapii nie zawsze jest możliwe stworzenie odpowiedniej metody pozorującej, a więc idealnego placebo. Placebo akupunktury musiałoby być bowiem „kłuciem bez kłucia". Dlatego też ocena jej skuteczności jest sprawą tak trudną.

W przypadku innej metody fizykalnej - elektrostymulacji, sprawa jest nieco lepsza, bowiem jako placebo użyć można identycznego aparatu bez baterii, choć brak odczucia przepływającego prądu czyni te metody niezupełnie podobnymi.

Najtrudniej ocenić skuteczność psychoterapii; klasyczna

* Blalock H. M. Social statistks. McGraw-Hill Book Company, New York-Toronto-London 1960.

double blinde trial nie może być brana pod uwagę. Uważa się, że najlepszą kontrolę stanowią chorzy nieleczeni lub leczeni przez nieprofesjonalistów. Głośny był spór o skuteczność psychoterapii sprowokowany przez H. J. F.yśencka. W roku 1952 Eyssnck*, na podstawie analizy ponad 20 prac klinicznych, konkluduje, że nie można uważać leczniczego działania psychoterapii za udowodnione, a w roku 1969 wręcz neguje wartość psychoterapii**. Burzliwa dyskusja na lamach kilku pism medycznych trwała przez wiele jeszcze lat. I choć wnioski Eysencka przypisywano błędom metodycznym przeprowadzonej przez niego analizy, to ocena skuteczności psychoterapii nadal budzi wątpliwości.

Te nieswoiste czynniki w wyraźny sposób zaważyły na ocenie akupunktury przez jej pionierów. W żadnej z przytoczonych wcześniej prac autorzy nie badali efektu placebo. Również prace z końca XIX i początku XX wieku oceniają skuteczność akupunktury bardzo wysoko. Autorzy ich nie znali jednak technik, jakie stosuje współczesna metodologia badań medycznych.

Wysoka skuteczność akupunktury zachęciła również lekarzy weterynarii do jej stosowania u zwierząt. Pierwsze doniesienia pochodzą z II połowy XIX wieku***. W Zbiorze medycyny weterynaryjnej, wydanym we Francji w roku 1936, wymieniono leczenie paraplegii u wolu przez nakłuwanie igłami. W szkole weterynaryjnej „Dom-Alfort" na przedmieściu Paryża leczono tą metodą bardzo różne dolegliwości: nieżyt żołądka, zapalenie stawów, porażenie poprzeczne, neuralgie, myositis, zapalenie mięśni i nerwów i inne. Pacjentami były psy, koty, konie. W leczeniu porażenia poprzecznego osiągnięto 80% wyleczeń. Lekarze praktycy z północnej Francji

* Eysenck H, J. The effects ofpsychotherapy: an evaluatkm. „J. Consult. PsychoL", 16, 319-324, 1952.

** Eysenck H. J. The effects ofpsychotherapy. Science House. New York

1969

*** Danaud J.: Stimulotherapie cutanee. Libraire Malaine. Paris 1964.

donoszą o znakomitych sukcesach w leczeniu bezpłodności u byków holenderskich. Wyniki uzyskane przez weterynarzy są bardziej wiarygodne, bowiem ich „pacjenci" nie podlegają sugestii, oczekiwaniom i emocjom związanym z nowością metody. Chociaż emocje przyzywają jednak, jeśii nie w większym, to przynajmniej w równym stopniu terapeuci. Dlatego też bezzasadne są argumenty zwolenników nowych lub nie zbadanych metod, gdy w dowodzeniu ich skuteczności powołują się na pozytywne efekty u zwierząt lub dzieci. Tylko wspomniana metoda podwójnej ślepej próby pozwala na wyeliminowanie wpływu różnych niekontrolowanych czynników, w tym tych najważniejszych, ze strony pacjenta i samego terapeuty.

Zwolennicy nie zbadanych metod terapii bardzo lubią powoływać się na uznane autorytety naukowe lub uniwersalne teorie z pokrewnych lub niekoniecznie pokrewnych dziedzin. W Polsce w ten mechanizm przeniesienia na autorytet wciągnięte zostało nazwisko prof. Sedlaka (sądzę, że nie tylko bez podstaw, ale i bez aprobaty wyżej wymienionego). Nie przypominam sobie dyskusji czy posiedzenia naukowego, na którym nie padłoby nazwisko prof. Sedlaka, gdy sprawa dotyczyła akupunktury lub innych niemedycznych metod, np. bioenergioterapii. Nigdy też nikt zapytany nie potrafił mi wyjaśnić istoty elektronicznego modelu życia według Sedlaka. Innym demagogicznym chwytem, często stosowanym w dowodzeniu skuteczności akupunktury, jest porównywanie jej z inną nie zbadaną metodą, czyli ignotum per ignotum.

7.3. Mit skutecznej medycyny

Mój ostrożny, krytyczny, a czasami nawet bardzo krytyczny stosunek do akupunktury nie wynika wcale z przekonania o większej skuteczności medycyny współczesnej, tzw. naukowej. Prawdopodobnie kilkanaście lat wcześniej z ła-

twością mógłbym taki dowód przeprowadzić, powołując się na wyniki ówczesnych, medycznych badań naukowych.

Ostatnio zaszły w nauce medycznej duże zmiany: jedną z najważniejszych było wprowadzenie losowych badań kontrolowanych. Historycznie ten fakt można wiązać z nazwiskami M. Danielsa i A. B. Hilla i z rokiem 1952, tj. datą opublikowania przez nich pracy w „British Medica! Journal"*. Faktycznie dopiero od kilkunastu lat pojawiają się prace zgodne z metodologią eksperymentu kontrolowanego i na razie stanowią moim zdaniem zaledwie ułamek procentu wszystkich prac medycznych. Jest to jeszcze niewiele, a zarazem dostatecznie dużo, skoro podważyły odwieczny mit o skuteczności medycyny. A więc wąż Hipokratesa zjada swój własny ogon.

Tylko dobór losowy osób badanych i zastosowanie grup kontrolnych, a więc tzw. losowe badanie kontrolowane, pozbawione J':;gc subiektywizmu i może da.ć obiektywną odpowiedź na pytanie czy łek (lub metoda) ma działanie terapeu-

01 jszym wskaź- % I Cochrane*'*, t)u obserwatora jest

ii sulfonamidy

. l v

cn r i \r> s \\\t p i pon ;v i, i' hvosi

Lo'v jak

*Ypt

niki¦•.¦:'! ;:¦: „był .,;>¦¦': ¦ turncwiti

na zmniejszenie śmiertelności, był tak oczywisty, ze wszystkie badania były tu zbędne. Natomiast setki leków nie działają wcale lub też nie wiadomo dotychczas czy działają terapeu-tycznie. Z receptariuszy wykreślono całą gamę nieskutecznych lub szkodliwych leków. Niektóre z powodu powszechności, przyzwyczajeń i tradycji stosowane są nadal, mimo

* Daniels M., Hiil A. B. Chemotherapy of pulmonary tuberculosis in young adults. An analysis ofthe combined results ofthe Medicai Research Council Trials. „Br. Med. J." 1, 1162, i952.

** Cochrane A. L. Skuteczność i sprawność. Uwagi na temat służby zdrowia. PZWL, Warszawa 1974.

braku naukowych dowodów przekonujących o ich skuteczności. To samo odnosi się do niefarmakologicznych sposobów terapii. Niektóre powszechnie stosowane leki i metody nie zostały jeszcze przebadane metodą podwójnej śiepej próby, a co ważniejsze, niektóre z nich zapewne nigdy nie zostaną w ten sposób przebadane. Przykładem może być szczepionka przeciw wściekliźnie. Została ona rozpowszechniona przed wprowadzeniem badań kontrolowanych. Aby udowodnić jej skuteczność należałoby porównać ze sobą dwie grupy osób zakażonych wirusem wścieklizny. Osoby z pierwszej grupy otrzymałyby szczepionkę w postaci podskórnych wstrzyknięć w okolicy pępka, zaś osoby z drugiej grupy otrzymywałyby identycznie wyglądający, lecz obojętny chemicznie preparat placebo, również w postaci wstrzyknięć w brzuch. Eksperyment powinien być tak przeprowadzony, żeby ani osoby leczone, ani lekarze wykonujący zabiegi nie mogli rozróżnić szczepionki od preparatu placebo. Tylko Pasteur na etapie wprowadzania swojej szczepionki do użytku mógłby przeprowadzić taki eksperyment, gdyby oczywiście znana mu była metodologia podwójnej ślepej próby. Dziś z powodów etycznych żaden lekarz lub instytucja medyczna nie zdobyłaby się na podanie grupie osób zakażonych wirusem wścieklizny wody na przykład zamiast szczepionki. Z porównania wskaźników śmiertelności przed okresem stosowania szczepionki i po jej wprowadzeniu wiadomo, że szczepionka jest skuteczna, lecz tak naprawdę to nie dowiemy się nigdy całej prawdy, na temat jej mechanizmu działania (swoistego czy nieswoistego). Forma leku (iniekcja), nietypowe miejsce podania (brzuch), duża ilość zabiegów (10 do 12), ich bolesność, bardzo często ogłaszanie komunikatu w radiowym dzienniku o poszukiwaniu psa lub innego zwierzęcia, które ukąsiło ofiarę itd., składają się niewątpliwie na siłę efektu nieswoistego. To, co powiedziałem, oczywiście w niczym nie umniejsza odkrycia Pasteura i skuteczności szczepionki, którą zweryfikowało o-statecznie życie, widzimy natomiast, jak ważny jest etap o-

ceny leku przed wprowadzeniem go na rynek; potem może być już za późno.

W wyniku przeprowadzonych analiz wskaźników stanów zdrowia ludzkości: zachorowalności, umieralności, absencji chorobowej, naukowcy osiągnęli pewien poziom porozumienia, twierdząc zgodnie, że warunki bytowe, higiena, odżywianie mają decydujący wpływ na poprawę zdrowia społeczeństwa i wydłużenie życia. Według J. H. Dingle'a* rewolucja przemysłowa w XX wieku była zasadniczą przyczyną gwałtownego wzrostu długości życia. Według Mc Keowna** pod koniec XIX wieku główną przyczyną spadku umieralności był wzrost standardu życia (głównie lepsze odżywienie i poprawa warunków sanitarno-higienicznych), leczenie nie miało żadnego wpływu, a szczepionki bardzo niewielki (około 1/20 współczynnika zgonów). Na temat poprawy współczynnika umieralności podobne wnioski wyciągnął Porter*** analizując współczynniki zgonów dzieci z powodu płonicy, błonicy, krztuśca i odry w łatach 1880-1965.

Według Sokołowskiej****: „System ochrony zdrowia (lekarze, leki, szpitale itd.) oddziałuje w niewielkim stopniu (3-10%) na wartość wskaźników zdrowotności, umieralności, absencji chorobowej. Pozostałe 97-90% jest uwarunkowane czynnikami, na które służba zdrowia w zasadzie nie ma wpływu, począwszy od stylu życia poszczególnych ludzi do warunków społecznych i środowiska fizycznego". Konkluzją może być fragment raportu Światowej Organizacji Zdrowia z roku 1957 na temat stanu higieny i zdrowia publicznego w Europie: „poprawę zdrowia zawdzięcza się nie tyle postępom nauk medycznych, ile zmianom środowiska zewnętrznego i poprawie warunków bytowych"*****.

* Dingle J.H. Choroby w: Życie i zdrowie człowieka. PWN, Warszawa 1977,110-131.

** Cyt. w: Sokołowska M. Granice medycyny. Wiedza Powszechna, Warszawa 1980. *** Tamże. **** Tamże. ***** Tamże.

Jeśli do tego dodam swoje obserwacje z piętnastu łat pracy w służbie zdrowia, w którym to krótkim okresie byłem świadkiem najpierw popularności, często rutyny, a potem upadku, wycofania, a czasami nawet zakazu stosowania takich metod i leków jak: zdjęcia małoobrazkowe w profilaktyce gruźlicy, masowe operacje wycięcia migdałków podnie-biennych u dzieci, wstrząsy insulinowe, atropinowe, kardia-zolowe w psychiatrii, powszechne stosowanie Tnflurninu w chorobach wirusowych, kwasu glutaminowego w cełu poprawy sprawności układu nerwowego, ... i wielu innych, to mój sceptycyzm wydaje się być usprawiedliwiony.

Jeśłi większość lekarzy prezentuje bardziej optymistyczne stanowisko, to nie zawsze wynikało z braku krytycyzmu lub nieznajomości literatury naukowej, częściej z silnej potrzeby niesienia pomocy. Równocześnie oczekiwanie pomocy przez pacjentów jest przyczyną bezkrytycznej często-ich wiary w możliwości terapeutyczne medycyny. „U podstaw tej wiary leżą -jak pisze A. L. Cochraric* - lekarska umiejętność zwalczania bólu, zjawisko zwane efektem placebo, tendencja wie'u chorób do samowyleczenia, a także wykształcenie i cenzus społeczny lekarza, które szczególnie w przeszłości były mu pomocne w łagodzeniu objawów histerycznych".

Obecnie jesteśmy świadkami wielu porażek medycyny, rozczarowań i żaiów do niej, powikłań i chorób, których ona sama jest przyczyną (urazy i choroby jatrogenne). Nic dziwnego, że zawiedzeni chorzy poszukują ratunku poza medycyną naukową i poza medycyną w ogóle.

Trzeba się pogodzić z faktem, że obok naukowej medy-vn\ 'o/ i i\ <!c i będą się rozwijać kierunki trafiające w c1 >i« 'uu/' cierpiących, podparte spekulatywnymi i mu uif 5 r^tem demagogów z tył ulami ze świata mc-

'!ieg) i ' \ r "("-ytycznieje propagują. Doktivue n-» •

i^Fni, . Kimotyzmu zastąpiła obecnie d..M

* " t iriiit v ttrzność i sprawność, u'wagi na temat <*' i_ >-

Y "V . V,i -.vi in\.

iglizmu {magnetism, the precursor of hypnotism, has now been reulaced by needlism)*.

7.4. Nauka a paranauka

Jak zapewne Czytelnik zauważył, często posługuję się terminami paranauka, paramedycyna, odróżniając je od nauki i medycyny naukowej. Być może powinienem to bliżej wyjaśnić, wyrazić swój stosunek do nauki i paranauki. Zacznę od tego, że różnicuję pojęcia naukowiec i odkrywca. Można być prawdziwym naukowcem nie dokonawszy w życiu żadnego odkrycia. Jest to zrozumiale, jako że zbyt często o odkryciu decyduje przypadek, szczęście, pieniądze. Ale jeśli powiem, że można być prawdziwym naukowcem, nie mając wielkiego pragnienia odkrycia, to przestaje to być zrozumiałe. Termin naukowiec odnoszę bowiem bardziej do osobowości, sposobu widzenia i interpretacji rzeczywistości, a więc i filozofii życiowej niż do profesji i twórczej aktywności. Jeśli założymy, że problem uczciwości we wszystkich omawianych przypadkach jest poza dyskusją, wówczas pierwszą cechą.osobowości naukowca jest wysoki poziom krytycyzmu, przejawiający się logicznym myśleniem, opieraniem się na faktach i nutą wątpliwości przy poznawaniu nowego zjawiska. Druga cecha to umiejętność utrzymywania pewnego dystansu do problemu. Pozwala on na nieemocjonalne, a raczej intelektualne podejście do zagadnienia. Emocje fałszują obraz rzeczywistości, z ich ddmicji wynika:, że wyrażają stosunek podmiotu do przedmiotu. Emocje ze znakiem dodatnim: uwielbienie, miłość, fascynacja, jak i ze znakiem ujemnym: agresja, niechęć, nienawiść, w podobny sposób zniekształcają obiektywną ocenę. Szczególnie te pierwsze są niebezpieczne w nauce. Uważa

* Kroger W. S. Acupunctural analgesia: its explanation by cotiditwning dwory, aulogenw training and hypnosis. „Am. J. Psychiatry" 130, 855-860, 1'973.

się wręcz, że naukowiec, który bardzo chce coś udowodnić, to na pewno udowodni. Wiemy, że pierwsze doniesienia na temat nowego leku lub metody są z reguły przesadnie optymistyczne; tak było między innymi z akupunkturą, katecho-laminami, sterydami i innymi. Kolejne doniesienia, gdy o-padnie fala entuzjazmu i fascynacji, są już bardziej sceptyczne, często wręcz negatywne. Tę cechę zachowania koniecznego dystansu można osiągnąć, tylko jeśli ma się odpowiedni poziom krytycyzmu, wiedzy i doświadczenia życiowego.

Wspomniane cechy zawierają się w formule, jaką jest hipoteza zerowa (Hn) postawiona przed rozpoczęciem badania. Ho jest przeciwieństwem hipotezy roboczej (Hr). Gdybyśmy chcieli na przykład udowodnić naszą ciekawą obserwację, będącą wynikiem wieloletnich doświadczeń klinicznych, że środki uspokajające zmniejszają natężenie bólu (Hr), musielibyśmy problem odwrócić i postawić hipotezę będącą zaprzeczeniem poprzedniej: środki uspokajające nie zmniejszają natężenia bólu (Ho) i następnie udowodnić tę właśnie. Ho nie może być tylko pozorem, formalnym wymogiem, badacz powinien w nią wierzyć. Jest to bardzo trudne zważywszy, że Hf jest przecież naszym „odkryciem", wyrosła z wieloletnich obserwacji i mamy do niej bardzo emocjonalny stosunek, chcielibyśmy, aby się sprawdziła. Własny krytycyzm i umiejętność zachowania dystansu są niezbędne, aby przełamać pierwotnie entuzjastyczny stosunek badacza do Hr, silną chęć udowodnienia swojej-racji. Jeśli wynik eksperymentu nie potwierdzi hipotezy zerowej, uznajemy że „brak jest podstaw do przyjęcia /i'o", a więc możemy powiedzieć, że „istnieją podstawy do przyjęcia Hr". Ta ostrożność w interpretacji wyników, wyrażająca się standardowym sformułowaniem statystycznym, wynika z ostrożności i dużej rezerwy badacza, który dodatkowo oblicza prawdopodobieństwo błędu, jakim obarczony jest wynik. Konieczność takiego manipulowania, odwracania hipotez i przekonania o prawdziwości na zmianę

każdej z nich wymaga od naukowca elastyczności i otwartości. Powinny to być kolejne cechy jego osobowości.

Otwartość i elastyczność wyraża się w podatności na krytykę, w akceptacji hipotez alternatywnych oraz faktów, które mogą być sprzeczne z naszymi subiektywnymi obserwacjami, w umiejętności rezygnacji i przyznania się do błędów. Gdzie leży jednak ta granica, przy której decyzja zmiany, odrzucenia własnej hipotezy byłaby usprawiedliwiona? Zbyt wczesna rezygnacja świadczyłaby o braku przekonania do własnych koncepcji, zbytniej uległości, za dużej niepewności. W tym miejscu pomocna i weryfikująca staje się filozofia, którą naukowiec wyznaje. Ta filozofia zawarta jest w metodologii badań naukowych, czyli w nauce o nauce, a posługuje się takimi generalnymi prawidłowościami jak rachunek prawdopodobieństwa, zasada losowości, rozkłady danych. Naukowiec nie wyciąga wniosków na podstawie jednej lub kilku obserwacji, bowiem mogą one być przypadkowe. Nie używa też mocnych, radykalnych sformułowań typu „zawsze", „jedynie", „nigdy", bowiem w życiu takie sytuacje prawie się nie zdarzają. Pojęcia „zawsze" i „często" mają podobne prawdopodobieństwo spełnienia się (w granicach 0,5-0,7), w związku z czym to drugie określenie jesthardziej adekwatne również do sytuacji ekstremalnych, wyrażających największą częstość zdarzeń, a określanych słowem „zawsze*". Stąd też ostrożność formuły będącej wynikiem badania naukowego: „brak podstaw do przyjęcia hipotezy ..." (a nie na przykład „hipoteza jest nieprawdziwa" lub „odrzucam hipotezę").

Wszystkie zdarzenia mają swój rozkład, który przy dużej liczbie przybiera charakter rozkładu normalnego (krzywa C-:'-jSsa). Trzeba przynajmniej kilku zdarzeń, aby wyciągnąć r:..;t.-'>vsze, bardzo ostrożne wnioski. Bezpodstawne byłoby !.v,v;rdzenie, że akupunktura podwyższa progj bólu na podstawie '-wrsików jednego eksperyr'sutu. Jeżeli wyniki; '¦' z 8 badań v-'y skonanych przez różny'". •¦ ¦; u torów są zbliżę .¦¦¦•.. można już 2 ;;. '^wdopodobier.stwera C ",' ¦"? wyciągnąć wnits':?-, że zja-

wisko to nie jest przypadkowe, czyli: wydaje się, że akupunktura może podwyższać próg bólu (w tym przypadku obliczono prawdopodobieństwo 7 sukcesów z 8 zdarzeń, jakimi są opublikowane prace na podstawie rozkładu dwumianowego).

Do działalności naukowej predysponują więc niektóre cechy osobowościowe, głównie krytycyzm, otwartość i elastyczność, co daje umiejętność utrzymywania niezbędnego dystansu w ocenie rzeczywistości, ponadto wyznawanie pewnej, szczególnej filozofii zawartej w metodologii badań, której celem jest dowodzenie prawdy.

Dodałbym, że odkrywca to typ bardziej poszukiwacza przygód, detektywa, trochę szczęściarza, często również jednostka wybitna lub nawet geniusz i dobrze, jeśli ma osobowość naukowca, choć nie musi tak być.

Paranaukowiec, to typ entuzjasty, zapaleńca, często fanatyka, z silnym emocjonalnym stosunkiem do problemu i w związku z tym (lub poza tym) z obniżonym (lub zawieszonym) krytycyzmem. Są to często osoby maniakalne, wielkościowe, percepujące wybiórczo fragment rzeczywistości potwierdzający ich fantazje, urojenia stanowiące ich idee fixe. Spotyka się w tej grupie osobowości z nasiloną sugestywnoś-cią- pseudologiczne (pseudolmda phantastica), czasami z elementami myślenia paralogicznego, szczególnie w zakresie wnioskowania oraz osoby z poronnym zespołem rozbudowanych urojeń paranoicznych (obłęd wynalazczy, reformatorski). W przeciwieństwie do paranaukowca, naukowiec jest osobą wolną i nie powinien, jak to ktoś kiedyś powiedział, służyć ani diabłu, ani Bogu.

Oczywiście wspomnianych typów osobowości nie należy rozpatrywać w kategoriach normy czy ideału osobowości.

Powróćmy na chwilę do medycyny. Porównując cechy osobowościowe terapeuty i naukowca, są one w pewnym stopniu przeciwne sobie. Od terapeuty wymaga się zaangażowania emocjonalnego, empatii i wiary w skuteczność lecze-

nia, a więc tych cech, które w naukowym dowodzeniu prawdy są bardzo niepożądane. Myślę że trudno jest pogodzić jednej osobie efektywne leczenie pacjentów z badaniami naukowymi, zwłaszcza prowadzonymi na podstawie wyników otrzymanych u tych samych pacjentów, choć paradoksalnie- w medycynie chyba mamy najwięcej profesorów.

Natomiast stosunek nauki do paranauki charakteryzuje również dystans, krytycyzm, otwartość. Nauka daleka jest od negowania zjawisk paranaukowych, przybiera postawę wyczekującą. Dlaczego więc sama nie zajmie się bądź co bądź tak ciekawymi zjawiskami? Uważam, że po pierwsze, może to wynikać z braku odpowiedniego narzędzia i warsztatu badawczego, a po drugie, z obawy przed kompromitacją, porażką lub zniesławieniem dobrego imienia nauki i naukowca. Naukowiec, który zajmuje się'działalnością paranaukową, narażony będzie na krytykę i (lub) fałszującą jego prawdziwe zamiary atmosferę sensacji oraz, co wydaje mi się bardzo ważne, na liczne kontakty, dyskusje z ludźmi z tej dziedziny, a więc na wejście w środowisko osób małokrytycznych, fanatycznych, maniakalnych, w którym to środowisku nie najlepiej się czuje, znajduje i radzi sobie.

Myślę, że jest kwestią czasu naukowe rozpracowanie wielu z „nadprzyrodzonych zjawisk". Obecnie, powtórzę to raz jeszcze, nauka zajęła stanowisko otwarte, wyrażane zdaniem „brak jest podstaw do przyjęcia hipotezy, że ... istnieje, lewi-tacja, ... istnieje życie po życiu,... istnieje przesuwanie przedmiotów na odległość, ..." itd., a więc nie neguje tych zjawisk.

8. Próby wyjaśnienia mechanizmów działania akupunktury

Bogactwo technik nakłuwania, możliwości uzyskiwania rozlicznych, często przeciwstawnych efektów (pobudzenia--hamowania) w zależności od wyboru południka, punktów,

igieł i manipulacji nimi, różne możliwości oddziaływania na punkty chińskie oprócz nakłuwania, połączenie terapii z diagnostyką, możliwości profilaktyki za pomocą akupunktury -to wszystko powoduje, że mamy do czynienia nie z metodą, a z bardzo szerokim, specyficznym i*dosyć skomplikowanym systemem leczniczym. Zasadniczym elementem tego systemu

*irn<--~ -ipuiA v:ipu »'iW .o nic 3i"."i'.r. ''ubg-unj ..lo^Ciilo '

J) faktu samego nakłucia igłą tkanek,

2) umieszczenia igły w specjalnym punkcie,

3) inne.

W każdym z wymienionych elementów można się więc spodziewać efektu specyficznego oraz efektu placebo.

8.1. Reakcje na kłucie

Zajmiemy się teraz pierwszym z trzech wyżej wspomnianych elementów. Zamiast pytania Jak działa akupunktura?" możemy postawić pytanie „co dzieje się w organizmie czio-

wieka podczas nakłucia tkanki igłą?" W ten sposób ponownie odbieramy akupunkturze tajemnicę, bowiem wyjaśnienie reakcji organizmu na kłucie jest możliwe na podstawie znanych zjawisk psychofizjologicznych*.

Nakłucie igłą tkanki wywołuje szereg reakcji fizjologicznych, biochemicznych i psychologicznych, które w sumie mogą złożyć się na efekt leczniczy. Można mówić o reakcji miejscowej, odcinkowej i ogólnej, pamiętając jednak, że odpowiedź organizmu na nakłucie jest całościowa; reakcje te przebiegają równocześnie, a zastosowany podział ma charakter tylko dydaktyczny.

8.1.1. Reakcje miejscowe

Polegają na zmianie ukrwienia, ciepłoty, wilgotności, na zmianach chemicznych i bioelektrycznych w miejscu wprowadzenia igły. Początkowo reakcja miejscowa ma charakter obronny - następuje obkurczenie naczyń krwionośnych, co objawia się zblednięciem skóry, napięciem drobnych włókien mięśniowych; po pewnym czasie wokół igły pojawia się zaczerwienienie, podwyższa się temperatura okolicznej tkanki, co można wykazać aparatem termowizyjnym z kamerą podczerwieni. To przekrwienie jest spowodowane rozszerzeniem się drobnych naczyń pod wpływem histaminy uwalniającej się z uszkodzonych tkanek. Histamina odpowiedzialna jest również za zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych w miejscu drażnienia. Obok histaminy uwalniać się mogą ze zniszczonych tkanek inne związki czynne bioche-micznie. Ich ilości są jednak zbyt małe, by powodować ob-

* Domżat T. Igłoterapia w leczeniu neurologicznym. „Ncurochir. Po!.", 25, 681-685, 1975.

BorzęckiM. Współczesny pogląd na akupunkturę. „Poi. Tyg. Lek.", 30. 1673-1677,1975. ¦

jawy ogólne. Prawdopodobnie zmianie ulega również chemiczny odczyn tkanki (pH), choć nikt tego nie badał.

Pod wpływem metalu umieszczonego w roztworze elektrolitycznym, jakim jest tkanka, zachodzą zjawiska elektryczne. Powstaje małe ogniwo galwaniczne, generujące prądy rzędu dziesiątków miliwoltów. Występuje również zjawisko elektrolizy (wędrówka jonów między elektrodami) i elektroforezy (wędrówka naładowanych cząsteczek, w naszym wypadku białka, pod wpływem poła elektrycznego). Takie zjawiska elektryczne zachodzą zawsze w przypadku umieszczenia metalu w tkance i aby zmniejszyć ich negatywne^skutki, stosuje się jako protezy metale szlachetne lub stal wysokogatunkową. Również koronki i wypełnienia ubytków zębów wykonuje się z metali szlachetnych lub substancji syntetycznych nie ulegających elektrolizie. Metale szlachetne wchodzą czasami w skład preparatów leczniczych, a srebrne i złote zastawy oprócz walorów estetycznych oraz symbolu bogactwa podnoszą ponoć wartości smakowe i zdrowotne spożywanych pokarmów. Być może, te względy są przyczyną popularności srebrnych, złotych i platynowych igieł w akupunkturze.

Skóra stanowi bogate pole recepcyjne (odbiorcze). W niej biorą początek receptory, czyli swoiste mikronarządy odbiorcze połączone z grubszymi włóknami nerwowymi (A beta), odbierające bodźce dotykowe, ucisku, zmian temperatury oraz cienkie, nagie (bo pozbawione osłonki) włókna nerwowe (A delta i C) spełniające rolę receptorów dla bodźców silnych, uszkadzających, nocyceptywnych (łac. nociceptio - szkodzenie). Impulsy z receptorów nocyceptywnych po dotarciu do mózgu i przetworzeniu w korze mózgowej wywołują zazwyczaj odczucie bólu, stąd często włókna A delta i C określa się nazwą receptorów bólu. Bodziec wywołuje pobudzenie nerwu. Falę przesuwającego się wzdłuż nerwu pobudzenia nazywamy impulsem. Impulsy docierają drogą nerwów dośrodko-wych do wyższych partii układu nerwowego. U podstaw prze-

wodnictwa nerwowego lezą zjawiska elektryczne (naprzemienna depolaryzacja i repolaryzacja). Kłucie, jako bodziec silny, uszkadzający, pobudza przede wszystkim cienkie włókna A delta i C.

8.1.2. Reakcje odcinkowe

Reakcje odcinkowe to te, które można wytłumaczyć na podstawie odruchów segmentamych. Ich podstawę anatomiczną stanowi metamer- segment rdzenia kręgowego wraz z dwoma parami korzeni i unerwianymi przez nie częściami powłok, mięśni, narządów. Ten podział ciała na metamery najwyraźniej widoczny jest u pierścienic: każdy metamer jest u nich autonomiczną jednostką. Natomiast u człowieka podział ten jest słabo zaznaczony (jedynie w budowie rdzenia), a czynnościowo w odruchach segmentamych. Mechanizm odruchu trzewno-skórnego stanowi przykład łączności narządów wewnętrznych z polami skórnymi w zakresie tego samego lub najbliższych metamerów. Bodźce z interoceptorów (trzewia), eksteroceptorów (skóra) i proprioceptorów (mięśnie) danego metameru biegną przez korzeń tylny do rogów tylnych rdzenia (ryc. 13). Przenoszeniem impulsów nerwo-

obszar konwergencji

skóra

Ryc. 13. Włókna nerwowe z narządów, mięśni i skóry biegną do rogów tylnych rdzenia kręgowego (przekrój poprzeczny rdzenia kręgowego)

wych w rdzeniu kręgowym rządzi zasada konwergencji: jednostka leżąca w hierarchii pionowej wyżej zbiera informacje z kilku jednostek leżących niżej, tworząc morfologicznie układ piramidy (ryc. 14). Dzięki temu „wąski kanał", jakim jest rdzeń kręgowy przenosi informacje z milionów neuronów (komórek nerwowych) do ośrodkowego układu nerwowego. Wzrost impulsacji z interoceptorów, na przykład w wyniku stanu zapalnego wyrostka robaczkowego, zwiększa pobudliwość neuronów rogów tylnych rdzenia, a więc również neuronów przewodzących pobudzenia ze skóry i z mięśni. Równocześnie z odczuwaniem bólu w zakresie chorego narządu (wyrostka robaczkowego), chory może odczuwać ból z mięśni i

Ryc. 14. Zasada konwergencji Ó

skóry tego metameru. Skóra podbrzusza przy dotyku jest bardziej wrażliwa, a mięśnie jamy brzusznej - napięte. Choroba danego narządu wywołała napięcie mięśni (odruch trzewno--mięśniowy) oraz uwrażliwienie i czasami zaczerwienienie skóry (odruch trzewno-skórny) w zakresie tego samego lub najbliższych metamerów. Przeciwnie, podrażnienie skóry (np. masaż, stymulacja elektryczna) na zasadzie odruchu skórno-trzewnego lub skórno-mięśniowego wpływa na narządy wewnętrzne lub mięśnie z zakresu tego samego lub najbliższych metamerów. Ten typ odruchów w sposób najbardziej prawdopodobny tłumaczy oddziaływanie nakłuć na funkcję mięśni i narządów wewnętrznych. Lekarze wiedzą, że

silne, bolesne podrażnienie skóry brzucha może spowodować rozluźnienie mięśni gładkich moczowodów lub pęcherzyka żółciowego u cierpiącego na dolegliwość zwaną „kolką nerkową" lub „wątrobową" i w ten sposób przynieść doraźną ulgę. Do wywołania takiego podrażnienia stosuje się zwykle wodę destylowaną w iniekcji śródskórnej. Zabieg taki często stosowany w gabinetach doraźnej pomocy (Pogotowie Ratunkowe, izba przyjęć) działa na podstawie wspomnianego odruchu skórno-irzewnego. Jeśli jest to podrażnienie bolesne, jak w przypadku iniekcji z wody destylowanej czy nakłucia igłą, możliwa jest interpretacja na podstawie zjawiska przeciw-drażnienia {counterirritatioiif, polegającego na tym, że dwa bodźce działające w jednym czasie wpływają na siebie hamująco. Podrażnienie skóry może więc zahamować impulsację z chorego narządu i w ten sposób zmniejszyć ból tego narządu. Rozluźnienie mięśni, jako odcinkowa reakcja, która pojawia się w wyniku nakłuć, ma znaczenie nie tylko doraźne. Częściej stosowany zabieg u chorych ze wzmożonym napięciem różnych partii mięśni doprowadzających do różnych długotrwałych dolegliwości, może mieć znaczenie lecznicze. Jeśli napięcie mięśni jest wtórnym objawem choroby - rozluźnienie ich poprzez nakłucie przerywa błędne koło choroby i również przyczynia się do leczenia. Podobnie rozluźnienie mięśni gładkich naczyń lub narządów "wewnętrznych w przypadku ich skurczu poprawia ukrwienie i zmniejsza stan zapalny.

Przeciwbólowe działanie nakhiwań wyjaśnia się również za pomocą zjawiska fizjologicznego na poziomie rdzenia, a więc na poziomie wejścia impulsacji nocyceptywnej. Oprócz wspomnianych poprzednio odruchów, które w sposób pośredni, poprzez rozluźnienie mięśni i poprawę ukrwienia, łagodzą ból, niebolesne drażnienie tkanki igłą blokuje przewodnictwo impulsów nocyceptywnych (uszkadzających). Zjawisko to związane jest z istnieniem wspomnianych dwu

* Gammon G. D., Starr I. Studics on the relief ofpain by counterirrita-tion. „i. Clin. Invest.", 20, 13-20, 1941.

kategorii włókien czuciowych, różniących się szybkością przewodzenia i pobudliwością. Zgodnie z teorią zaproponowaną przez R. Melzacka i P. D. Walia* odpowiednia liczba impulsów przewodzonych przez grube włókna jest w stanie . zablokować (zamknąć drogę) impulsację przewodzoną cien-: kimi włóknami, mówiąc prościej - delikatne drażnienie skóry (np. pocieranie, elektrostymulacja lub nakłuwanie, jeśli jest mało bolesne) blokuje impulsację nocyceptywną, a więc znosi odczuwanie bólu (ryc. 15). Należy również wspomnieć o odruchu obronnym. Silny, zagrażający bodziec wywołuje impuls, który najpierw pobudza neurony ruchowe na odpowiednim poziomie w rdzeniu kręgowym. Impuls z neuronów ru-

Ryc. 15. Poprzeczny przekrój rdzenia kręgowego: istota szara (a), istota biała (b). Schemat teorii kontroli wejścia bólu wg Melzacka i Walia. Drażnienie igłą nerwu (1) powoduje pobudzenie grubych wtókien nerwowych (2). Impulsacja z tych włókien dociera do neuronów istoty galaretowatej (4), których pobudzenie (+) powoduje blok (-) na styku z neuronami jądra własnego (5). Blok ten objawia się zmniejszeniem bólu, bowiem zablokowana zostaje impulsacja z cienkich (bólowych) włókien (3). Impulsy nie docierają drogą rdzeniowo-wzgórzową (6) do wzgórza i kory mózgowej

* Melzack R., Wał! P. D. Pain mechanisms: a new theory. „Science", 150,971-979, 1965.

chowych dociera do włókien mięśniowych powodując ich skurcz, co w konsekwencji doprowadza do skurczu mięśni i na przykład cofnięcia kończyny przed zagrożeniem. Odruch ten rozgrywa się na poziomie rdzenia, dzięki krótkiej drodze -szybko, zanim informacja dotrze do naszej świadomości. Dlatego, często dopiero po cofnięciu ręki odczuwamy ból i uświadamiamy sobie faktyczną, grozę sytuacji.

8JJ. Reakcje ogólne

Oprócz reakcji miejscowych i odcinkowych nakłuwanie wywołuje reakcje ogólne występujące równocześnie i nakładające się na poprzednie. Reakcje miejscowe i odcinkowe rozgrywają r'ę poni' ei poziomu świadomości, osó^vs mogą objąć iuwni' "n pc \ >~), Oic^uz in/wa mi odzwierciedlać ra-¦ z" ° /"^'.'t b cl- i ' """^ • uowa- e wielu u-

J' "i' i;,u oJne zachodzą za

¦*< - i f,o <- az pc-

I? >. i. c w" ''ku , ¦• vvl ma kręg<)'veg -/ wyvtom|. ^ ruchy rdzeniowe PiZv*i]' .-

*one we -

. ne do '..

u , {jjij do rdze-- v i *i odcinkowe od-OTgan rdzenia

dochodzi do pn'i mozfru Na tym po/) >m e szczególne znaczenie ma wzgórze (ryc. 16) - ważna stacja przekaźnikowa, a zarazem miejsce integracji różnych rodzajów czucia. Przez wzgórze przechodzą bowiem wszystkie drogi wstępujące od receptorów (obwodowych narządów odbiorczych) do kory ' mózgowej (poziomu percepcji). Ze wzgórzem powiązanie ma układ nerwowy autonomiczny (ośrodki wegetatywne) oraz wewnątrzwydzielniczy (wpływ wzgórza na gruczoł wewnątrz-wydzielniczy - przysadkę, a tej na nadnercza). Wzrost poziomu 17-hydroxykortikoidów, mineralokortikoidów oraz

Ryc. 16. Uproszczony schemat

przewodzenia impulsów czucio- .

wych: 1 -istota szara rdzenia krę- receptory \

gowego, 2 - jądro nerwu trój- Cla^______?_|

dzielnego, 3 - jądro brzuszne wzgórza tyino-przyśrodkowe, 4 -jądro wzgórza brzuszne tylno--boczne, 5 - kora mózgowa zakrętu zaśrodkowego

pobudzenie układu wegetatywnego sympatycznego lub para-sympatycznego w czasie nakłucia mogą być wynikiem aktywacji wzgórza. Niema oczywiście podstaw do twierdzenia, że jest to reakcja specyficzna na kłucie, przeciwnie - wzgórze jako stacja przekaźnikowa różnych rodzajów czucia pozostaje pod wpływem każdego z nich.

Mówiliśmy wcześniej, że kłucie pobudza cienkie włókna nerwowe. Okazuje się, że wybiórcze pobudzenie jednego rodzaju receptorów można osiągnąć tylko eksperymentalnie. W normalnych warunkach pobudzeniu ulegają różne receptory równocześnie. Igła przebijająca skórę pobudza najpierw receptory dotykowe (przy lekkim kontakcie ze skórą), potem uciskowe, termiczne (igła ma swoją temperaturę) oraz wspomniane „receptory bólowe" - nagie cienkie włókna. Impulsy z receptorów nienocyceptywnych (dotyk, ucisk, temperatura) docierają do mózgu nieco innymi drogami i szybciej, bo grubszymi włóknami niż impulsy nocyceptywne. Mając

więc informacje o bodźcu osobnik jest w stanie szybko ocenić sytuację, zlokalizować miejsca nakłucia i wybrać odpowiednią reakcję (ucieczkę, atak lub pogodzenie się z sytuacją). Dopomagają mu w tym również bodźce docierające z innych kategorii receptorów: na przykład wzrokowych, słuchowych. W zależności od wyboru reakcji osobnik będzie się różnie zachowywał i różnie przeżywał. Jeśli oceni kłucie jako zagrożenie - będzie próbował ucieczki lub ataku w zależności od szans. Emocje będą adekwatne do zachowania: strach lub agresja, a wyzwoli je i towarzyszyć im może ból. Jeśli osobnik godzi się z sytuacją, to za jakąś cenę, na przykład wyleczenia, ulgi. Jeśli zabieg jest konieczny, a pacjent ma motywację do znoszenia go, musi też sobie radzić z bólem lub innym dyskomfortem, jaki zabiegowi towarzyszy, na przykład przez odwrócenie uwagi (liczenie), koncentrację na wybranym przedmiocie lub myśli, autosugestię (powtarzając w myślach „wytrzymam", „wcale mnie nie boli") itp. Sposoby te, tzw. mechanizmy samoradzenia*, jak również sama motywacja, wpływają na podwyższenie progu bólu (zmniejszenie bólu).

Pierwotna, odruchowa! reakcja na kłucie może więc być zmodyfikowana poprzez dodatkowe informacje docierające z, pola receptorowego, jak również wytworzone w samym mózgu w zakresie procesów: myślenia, pamięci oraz motywa-cyjno-decyzyjnych. Informacje te w formie impulsów zstępujących będą miały hamujący lub pobudzający wpływ na rdzeniowy system kontroli bólu, W ten sposób, poprzez informacyjne sprzężenie zwrotne, Meizack i Wall** tłumaczą wpływ czynników psychicznych na percepcję bólu.

Pierwszym, z wymienionych elementów akupunktury -nakłuciem - można wyjaśnić przeciwbólowe działanie aku-

*Borzccki M. Currentstatus ofresearch in iherapyjor chronićpain. W: Rizzi R., Visentin M. (eds) Pain Therapy. Elsevier, Amsterdam 1983.

** Meizack R., Wali P. D. Pain mechanisms: a new tkeory, „Science", 150,971-979,1965.

punktury, również na bazie odruchów segmentarnyeh możliwe jest poprzez nakłucie (energiczne, bolesne) spowodowanie nieznacznego pobudzenia mięśnia, którego napięcie jest obniżone lub niewielkiego jego zwiotczenia czy raczej rozluźnienia zbyt napiętych mięśni. Ten fakt usprawiedliwiałby zastosowanie nakłuwań w bólach przebiegających ze wzmożonym napięciem mięśni (napięciowe bóle głowy, krzyża). Nakłucie może również na zasadzie odwrócenia uwagi przerwać na jakiś czas inne objawy, szczególnie histeryczne.

8.2. Złapać ducha, czyli hipnoza przez fascynację

Lokalizacja punktu, a następnie wprowadzenie weń igły, to drugi ważny element w metodyce akupunktury. Od prawidłowości przeprowadzenia tej procedury zwolennicy akupunktury ortodoksyjnej uzależniają skuteczność metody.

Punkty ckińsije wyróżnia większa bolesność przy ucisku lub nakłuciu. Ponieważ jednak większość punktów chińskich pokrywa się ze znanymi w naszej medycynie/?olami odniesienia bólowego Heada, punktami spustowymi (trigger poinis) i punkt ani /notorycznymi mięśni, me można tej cechy uznać za swoistą dla nich.

Procedurę nakłuwania punktów chińskich, choć dosyć specyficzną, należałoby zaliczyć do aktywnej hipnozy na ja-

V C

p^rici *i. i(.~r>riił.c

OC S. UlIL liipi' ''\ Vv ¦ v U ^> 'plM^ M,pilonu

fv jitnf -^- nj sukm -» h/nK> i "i p*. ''iO.i

• Ji v ;.],'P.'LV/Ci'U. a ' .;TiOr\yOV.c" \l U^P '"

i „1

.' ./ Ł "i. i ' 'U

pomocą specjalnej sugestii, jest normalny, spojrzenie otwartych oczu nie różni się' w zasadzie od spojrzenia człowieka na jawie. Hipnotyzowany może w tym stanie przejawiać spontaniczność nawet poza sugestią hipnotyzera". Zabieg akupunktury posiada wszystkie cechy tak zdefiniowanej hipnozy.

W. S. Kroger*, który ma duże doświadczenie w stosowaniu hipnozy do zabiegów operacyjnych, znajduje wiele wspólnych cech akupunktury i hipnozy, jako metod znieczulania. Są to: podobne wskazania i przeciwwskazania, wybór pacjentów, obie metody są bezpieczne, obie zmniejszają ból,, krwawienie, nie wywierają wpływu na układ krążenia i oddychania, również przebieg.pooperacyjny jest podobny. Do obu typów znieczulenia nie nadają się osoby napięte lub z dużym niepokojem oraz silni, mocno umięśnieni osobnicy. Obie metody nie są skuteczne w 100% i często zachodzi konieczność zmiany znieczulenia na konwencjonalne. W obu metodach znieczulenia chirurg musi operować szybko i delikatnie (szczególnie ważne jest szybkie nacięcie skóry jako tkanki najlepiej unerwionej, a więc bolesnej). Pacjenci hipnotyzowani przez Krogera mieli w czasie operacji zazwyczaj otwarte oczy, podobnie jak nakłuwani. Opis kilku operacji w hipnozie opisanych przez Krogera (w tym również pierwszej tego typu operacji na świecie) jest niemal identyczny z ppisami operacji wykonanych w Chinach za pomocą znieczulenia igłami.

Przed przystąpieniem do zabiegu (zarówno hipnozy, jak i akupunktury) terapeuta podaje pacjentowi informację przygotowawczą na temat odczuć, jakie będą się pojawiały. Celem informacji przygotowawczej jest wzmocnienie podatności na sugestię. Wybiera się te fizjologiczne zjawiska, które w naturalny sposób muszą się pojawić. W przypadku hipnozy z fik-sacją wzroku na wybranym punkcie, na przykład palcu terapeuty, po kilku sekundach źrenica rozszerza się na skutek

* Kroger W. S. Acupunctural analgesia: its explanation by, conditiomng iheory, autogenic training, and hypnosis. „Arn. J. Psychiatry" 180, 855-860,

S973.

zmęczenia i pacjent zaczyna widzieć nieostro. Potem pojawiają się inne objawy zmęczenia wzroku, jak pieczenie, łzawienie. Jeśli terapeuta zapowie ich występowanie, pacjent odbiera to jako oczywisty dowód działania hipnozy, nabiera większej wiary w słowa lekarza i staje się bardziej podatny na inne sugestie. Kolejna sugestia o charakterze zadaniowym, na przykład „ręka jest ciężka i nie może jej pani unieść", jeśli się uda, jest już potwierdzeniem stanu hipnozy. Jeśli zaś nie uda się, hipnotyzer nadal ma szansę utrzymania przewagi, bowiem może powiedzieć „proszę więc rozluźnić się i czekać, aż ręka zrobi się ciężka" - licząc znów na naturalny relaks z rozluźnieniem i uczuciem ociężałości. Często już w płytkim transie można uzyskać reakcje związane z odczuciami, cielesnymi, na przykład znieczulenie rękawiczkowe (czyli zmniejszenie wrażliwości na ból w całych dłoniach do nadgarstków), zmniejszenie lub nasilenie bólu po odpowiednich sugestiach.

W przypadku akupunktury informacja przygotowawcza dotyczy bólu, prądu, drętwienia, rozpierania po wprowadzeniu igiy w punkt. Podobnie jak w hipnozie, pacjent współpracuje z terapeutą przy lokalizacji punktów, informując o swoich odczuciach. Po wprowadzeniu igły w punkt pojawiają się opisane objawy, przy szybkim wprowadzeniu igły pacjent określa swe odczucie jako: zatkanie, zaskoczenie (chin. te-chi - złapanie ducha*), pozostając przez chwilę nieruchomo z rozchylonymi lekko ustami i oczami, zazwyczaj na wdechu. Jest to więc rodzaj zaskoczenia, odpowiadający w hipnozie technice polegającej na fascynacji**, tj. wprowadzeniu w hipnozę za pomocą nagłego bodźca: uderzenia pięścią w stół, huku, okrzyku „śpij!", błysku światła itp.

Techniki fascynacji używają często doświadczeni terapeu-

* Chapman C. R., Wilson M. E., Gehrig F. D. Comparaiive effects oj acupuncture and transculaneous slimulation on the perception of painfid dcmal stimuli. „Pain", 2, 265-283, 1976.

** Kratochvil S, Psychoterapia. PWN, Warszawa, 1980.

4 - Akupunktura

ci, rutyniarze oraz hipnotyzerzy estradowi. Podobnie w przypadku akupunktury doświadczeni terapeuci pomijają czasami wstępne procedury i rozmowy starając się szybkim wprowadzeniem igły „złapać ducha".

Towarzyszący delegacji Nixona do Chin lekarze obserwowali przygotowania pacjentów do operacji w znieczuleniu akupunkturą. Przygotowania te miały charakter informacji przygotowawczych, opracowanych w formie osobnej, wielodniowej psychoterapii, przypominającej psychoprofilaktykę porodu oraz trening autogenny, który jest rodzajem autohip-nozy. Anestezjolog i chirurdzy objaśniali i demonstrowali pacjentom etap po etapie przebieg oczekującej ich operacji, sposób i cel nakłuwania, a następnie uczyli ich zachowania i współpracy w stresowych momentach operacji. Na koniec pacjent mógł otrzymać igły do eksperymentowania na sobie samym**. Obok wspomnianych, widzimy więc również elementy terapii behawioralnej poprzez uczenie się i warunkowanie. Skoro pacjenci uprzedzani przed operacją o oczekującym ich po operacji bólu, wymagali, jak sobie przypominamy, o połowę mniej środków przeciwbólowych, to zapewne tak rozbudowana forma psychoterapii może być znacznie skuteczniejsza.

Kolejne sugestie mogą dotyczyć odczuć z nakłutego punktu. Jednym z najczęściej nakłuwanych jest punkt Ho-ku na dłoni. W przypadku nakłucia tego punktu można zapowiedzieć nieprzyjemne odczucia obejmujące po kolei: okolicę punktu, potem dłoń, przedramię, łokieć. Są to: promieniowanie, ciężar, łamanie, ból. Tę sugestię zaproponowano również jako szybki test oceny podatności na akupunkturę. Zgodnie z nim, jeśli do 5 minut od nakłucia punktu Ho-ku pojawią się powyższe sensacje, osobę można uznać za podatną. Jest to oczywiście również test podatności na sugestię. Jeśli sensacje nie występują, terapeuta wykonuje kilka obrotów igłą, poja-

** Tkach W, „/ have seen acupuncture work ", says Nixon 's doctor. „ Today's Health", 50, 50-56, 1972.

wia się wówczas ból w miejscu nakłucia promieniujący do dłoni i przedramienia, w ten sposób pacjent zyskuje kolejny dowód działania metody, terapeuta zaś przewagę.

Pacjent nie myśli w sposób racjonalny i nie zdaje sobie sprawy z prostych manewrów, których celem jest zwiększenie jego sugestywności, bowiem kolejną wspólną cechą obu metod jest częściowe zwężenie pola świadomości i obniżenie (zawieszenie) krytycyzmu, co w odniesieniu do hipnozy podkreślają różni autorzy*. W przypadku akupunktury zawężenie świadomości wynika z „koncentracji na punkcie". Najwyraźniej widzimy to u pacjentów z bólem. Ból, szczególnie silny, zawęża świadomość, która w całości jest nim „wypełniona". Pacjent nie jest w stanie rozmawiać na inny temat, jego myśli są skupione na bólu, mówi tylko o nim. W zachowaniu bywa podobnie stereotypowy, chodzi tam i z powrotem, kiwa się w pozycji siedzącej, pociera dłonią bolesne miejsce, pokazuje gestem, gdzie i jak go boli. Skuteczne odwrócenie uwagi, na przykład koncentracja na punkcie, bez znaczenia czy będzie to punkt chiński, czy palec lub oko terapeuty, powoduje ustąpienie bólu. Ponieważ pacjenci z bólem stosunkowo łatwo poddają się obu formom terapii, można powiedzieć, że nastąpiła u nich zamiana obiektu - miejsce bólu w zawężonej świadomości zajął „punkt".

Dalszy przebieg zabiegu akupunktury może być różny. W celu uzyskania specjalnych efektów terapeuta wykonuje igłą drobne manipulacje. Gdy celem jest pobudzenie mięśni - są to energiczne, bolesne obroty igłą, co samo w sobie powoduje odruchowe zwiększenie napięcia mięśni, dodatkowo jest zaś kolejnym wzmocnieniem sugestii. Jeśli celem jest znieczulenie do zabiegu, manipulacje mają charakter drobnych, rytmicznych, niebolesnych ruchów (tzw. dziobanie ptaka), przez 20-40 minut. Jest to więc pogłębienie hipnozy zbliżone do

* Kratochvil S. Psychoterapia. PWN. Warszawa 1980. Bilikiewicz T. Psychoterapia w praktyce ogólnolekarskiej. PZWL, Warszawa 1976.

technik wykorzystujących zmęczenie, poprzez rytmiczne, słabe bodźce wzrokowe (błysk światła) lub słuchowe (uderzenia metronomu, kropli wody, szum wentylatora, liczenie). W hipnozie czasami, choć rzadko, stosuje się również bodźce somatosensoryczne, na przykład głaskanie.

Akupunktura w wykonaniu niektórych terapeutów jest „zabiegiem milczącym", z większą koncentracją terapeuty na lokalizacji punktów i manipulacji igłami. W takich przypadkach bardziej przypomina hipnozę zwierzęcą*, z elementami wspomnianej techniki fascynacji. Techniki hipnozy dzieci oparte są w większym stopniu na wyobrażeniach, fantazji, zabawach**. Nie jest prawdą jakoby zwierzęta i dzieci nie pod dawały się hipnozie. Jest to częsty, lecz chybiony argument zwolenników akupunktury, mający ją odróżnić od hipnozy.

Do leczenia hipnozą i akupunkturą zgłasza się podobny przekrój pacjentów. Zazwyczaj są to ludzie długo cierpiący, dla których medycyna okazała się bezradna oraz osoby preferujące leczenie niefarmakologiczne. Jest też wiele osób z błahymi z punktu widzenia medycznego dolegliwościami, zafascynowanych nowością, atrakcyjnością i tajemniczością metody. Oczekują miesiącami na swoją kolejkę i odbywają często długie „pielgrzymki" do terapeuty-cudotwórcy. Ogólnie można powiedzieć, że osoby te mają dużą motywację do leczenia. Wydaje się, że stosunkowo liczną grupę wśród nich stanowią osobnicy o neurotycznych rysach osobowości, a więc bardziej podatni na sugestię. „

Dolegliwości, z jakimi zgłaszają się pacjenci można ująć w pięć kategorii:

1. Poważne choroby organiczne, nieuleczalne przy obecnym poziomie wiedzy medycznej (np. choroby nowotworowe, stwardnienie rozsiane).

* Bilikiewicz T. Psychoterapia w praktyce ogólnolekarskiej. PZWL, Warszawa 1976.

** Kratochvil S. Psychoterapia. PWN. Warszawa 1980.

2. Choroby psychosomatyczne (np. bóle głowy, ból przewlekły, choroby przewodu pokarmowego, astma).

3. Nerwice (np. zespoły: histeryczny, hipochondryczny, neurasteniczny).

4. Nałogi (np. alkoholizm, nikotynizm).

5. Zaburzenia i wady o charakterze kosmetyczno-estetycz-nym (np. otyłość, łysienie, blizny, znamiona, zbyt małe lub zbyt duże piersi).

W dwóch ostatnich grupach mamy więc często do czynienia z problemami osobowościowymi.

Gdyby sporządzić rozkłady częstości zgłaszania się do leczenia akupunkturą lub hipnozą, to wyglądałyby one podobnie jak przedstawiony na rycinie 17. Na linii psyche-soma zaznaczono udział czynników psychogennych i somatogen-

SOMA

poważne choroby psychosomatyczne problemy

choroby osobowościowe

inne nerwice psychozy

somatyczne

Ryc. 17

nych w poszczególnych grupach schorzeń. Rozkład ma charakter bimodalny. Pierwsze małe wzniesienie tworzą chorzy z poważnymi, nieuleczalnymi chorobami, dla nich takie metody jak hipnoza, akupunktura stanowią ostatnią deskę ratunku. Drugie duże wzniesienie, prawoskośne, wskazuje na przewagę chorych z dolegliwościami psychosomatycznymi i niektórymi psychicznymi. Niezwykle rzadko trafiają na leczenie obu metodami pacjenci z ewidentnymi schorzeniami somatycznymi, bakteryjnymi (zagłębienie na wykresie pomiędzy wzniesieniami) i psychozami (prawy biegun wykresu). Ci o-statni z powodu braku poczucia choroby.

100

101

Na rycinie 18 przedstawiono krzywą skuteczności terapii akupunkturą lub hipnozą. Różni się ona od poprzedniej brakiem wzniesienia na lewym krańcu, świadczy więc o tym, że pewne efekty terapeutyczne można osiągnąć tylko w grupie chorób psychosomatycznych i nerwic. Podsumowując: choroby z przewagą czynników psychogennych lepiej poddają się terapii akupunkturą lub hipnozą. Dla porównania, skuteczność „medycznych" form terapii charakteryzuje krzywa normalna (krzywa oznaczona linią przerywaną).

SOMA

PSYCHE

Ryc. 18

Opisane prawidłowości wynikają z racjonalnej krytycznej analizy. Niemożliwe jest bowiem obecnie obiektywne porównanie skuteczności terapii akupunkturą z innymi konwencjonalnymi metodami. Również w najbliższej przyszłości nie będzie to możliwe w odniesieniu do wielu chorób. W przypadku „pacjentów akupunkturowych" mamy do czynienia z tzw. doborem dobrowolnym. Zgłaszają się sami, dobrowolnie, na leczenie przez nich wybraną metodą. Nie stanowią więc reprezentacyjnej próby populacji ludzi cierpiących na tę samą chorobę. Przecież już przez sam fakt podjęcia decyzji o leczeniu akupunkturą różnią się od osób z taką samą chorobą, które jednak takiej decyzji nie podjęły. Na decyzję tę musiały wpłynąć wspomniane wyżej cechy ich osobowości, wiara w skuteczność metody, możliwości finansowe, wolny czas, silniejszy ból i inne. Wyników leczenia tej grupy ludzi nie możemy przenosić na wszystkich pacjentów cierpiących na daną chorobę, nie możemy też porównać z podobną grupą leczoną

102

przez innego lekarza, bowiem tamten mógł przyjmować mniejszą opłatę za zabieg i dlatego jego pacjenci będą się różnić w zakresie statusu społecznego, kulturowo, wiarą, motywacją itd.

Również niemożliwe będzie porównanie wyników leczenia z dwóch ośrodków w różnych krajach albo porównanie leczenia akupunkturą i środkami farmakologicznymi. Wnioskowanie, że lekarz X, który uzyskuje u 80% swoich pacjentów poprawę leczy lepiej niż lekarz Y, który uzyskuje poprawę tylko u 30% jest błędne. Podobnie błędne byłoby wnioskowanie na temat większej skuteczności jednej metody nad inną. Poprawne wnioski można wyciągnąć tylko po spełnieniu warunku doboru losowego, zapewniającego jednakową szansę każdej chorej na daną chorobę jednostce znalezienia się w grupie badanej. Grupa taka będzie próbą reprezentacyjną dla populacji tych chorych. Dodatkowe założenie stanowi identyczna metodyka (podwójna ślepa próba) oraz ocena skuteczności (identyczna skala oceny oraz tzw. ślepa ocena - przez osobę nie zaangażowaną bezpośrednio w badanie). Takich badań nad skutecznością akupunktury dotychczas nie prowadzono.

8.3. Inne

Omówiliśmy w ten sposób dwa najważniejsze elementy składające się na skuteczność terapii akupunkturą. Pierwszy, związany z faktem nakłuwania tkanek, drugi - z identyfikacją punktu i precyzyjnym wprowadzeniem igły w ten punkt. Pierwszy możemy wytłumaczyć w większości fizjologicznymi mechanizmami, drugi bardziej psychologicznymi, pozwalającymi ten element metody zakwalifikować do sugestii w aktywnej hipnozie na jawie. Oba te elementy występują w różnych formach współczesnej terapii medycznej, nie są więc specyficzne dla akupunktury, nie one też przyczyniły się do

103

sukcesów terapii medycznej, przeciwnie, ich mała popularność (jeśli chodzi o hipnozę, to tylko okresowo wzrastająca) wiąże się z objawowym tylko, a nie przyczynowym ich oddziaływaniem. Mają więc pewne znaczenie jako techniki pa-liatywne lub wspomagające. Gdyby tylko te dwa elementy składały się na mechanizm akupunktury, mielibyśmy sprawę wyjaśnioną. Zdecydowana jednak większość „akupunkturzy-stów" sądzi, że istnieje specyficzny system łączności narządów z przypisanymi im punktami na ciele. W dowodzeniu powołują się na starochińską medyczną literaturę oraz własne i lekarzy chińskich doświadczenia. System południków i punktów chińskich nie ma odpowiednika anatomicznego, czasami może się pokrywać na krótkich odcinkach z przebiegiem nerwów lub naczyń. Naukowcy wielokrotnie próbowali zweryfikować hipotezę swoistości punktów w odniesieniu do bólu. Jak dotąd taka próba nie powiodła się, przeciwnie -hipoteza zerowa, która jest odwróceniem poprzedniej, a więc neguje tę swoistość, wzięła górę. Wspomniałem o tym częściowo w podrozdziale 6.2. Drażnienie punktu Ho-ku leżącego na dłoni, odpowiedzialnego za ból i choroby w zakresie głowy, a zwłaszcza gardła, zębów, krtani, twarzy po tej samej stronie daje wzrost progu bólu na przeciwległej kończynie dolnej, zresztą taki sam, jak stymulacja nerwu promieniowego oraz stymulacja akustyczna lub świetlna bodźcami o tej samej częstotliwości.

Serię ciekawych i poprawnych metodycznie eksperymentów wykonali B. Lynn i E. R. Perl. W jednej serii na przykład wybrali dwa punkty na małżowinie usznej (punkt „brzuch" i punkt „żołądek") oraz dwa punkty na kończynie dolnej (punkt 36 na południku „żołądka" i punkt 6 na południku „śledziony")*. Obszarem przeciwbólowego działania tych punktów, zgodnie z tradycyjną chińską literaturą, jest brzuch, a więc w wyniku drażnienia igłą tych punktów w zakresie

* Lynn B., Perl E. R. Failure of acupuncture to produce localized anal-gesia. „Pain", 3, 339-351, 1977.

104

skóry brzucha powinno pojawić się znieczulenie. Autorzy za pomocą czterech różnych metod oceniali progi bólu na skórze brzucha oraz dla porównania na udzie i szyi, najpierw przed zabiegiem akupunktury, drugi raz po zabiegu. Zabiegi były wykonywane przez dwóch różnych lekarzy akupunkturzy-stów amerykańskich pochodzenia chińskiego. Dwóch innych specjalistów akupunktury potwierdziło wybór najlepszych punktów do znieczulania brzucha. Autorzy wyciągnęli następujące wnioski z tego i pozostałych eksperymentów:

1. Akupunktura wykazuje słabe działanie przeciwbólowe o czym świadczy niewielki wzrost progów bólu.

2. Nie stwierdzono różnic w progach bólu pomiędzy badanymi obszarami skóry.

3. Wyniki były takie same: a) u wszystkich badanych, b) dla czterech metod oceny bólu, c) dla wszystkich badanych punktów, d) dla obu akupunkturzystów, e) dla różnych poziomów bólu eksperymentalnego.

4. Zaobserwowano słabą tendencję, że działanie przeciwbólowe akupunktury jest silniejsze w pobliżu igły niż w miejscach odległych.

Jednym słowem, autorzy nie zaobserwowali w progach bólu różnic, które potwierdziłyby swoistość akupunktury. Zaobserwowane natomiast słabe działanie przeciwbólowe akupunktury, jednakowe w różnych obszarach ciała, tłumaczą mechanizmami psychologicznymi, takimi jak efekt place-bo. Potwierdzeniem takiej interpretacji była obserwacja, że progi bólu były wyższe w grupie osób, która została poinformowana, że celem eksperymentu jest ocena przeciwbólowego działania akupunktury.

Grupa innych badaczy zarejestrowała podobny wzrost progów bólu w przypadku elektrycznego drażnienia punktu ¦Ho-ku, jaki okolicy tego punktu. Próg bólu oceniano metodą drażnienia elektrycznego zębów*.

Niektórzy badając działanie akupunktury u zwierząt - nie

* Anderson S., Bricson T., Holmgren E., Lindqvist G. Electro-acupunc-

105

stwierdzili żadnych różnic w progach bólu*. Zgodnie z ich wnioskami efekt przeciwbólowy u ludzi zależy tylko od czynników psychologicznych.

Podobnie dobrych metodologicznie eksperymentów nie spotyka się w przypadku oceny leczenia akupunkturą. Związane to jest w głównej mierze z trudnościami metodologicznymi takich badań. Istnieje wiele czynników, które przyczyniają się do olbrzymiego zainteresowania się akupunkturą, mogą więc także podwyższać skuteczność samego zabiegu. Wszystkie one mieszczą się w zakresie wcześniej omówionego

pojęcia placebo.

Olbrzymie znaczenie ma już sama nazwa, obca, egzotyczna, czasami trudna do wymówienia. Akupunktura ma długą, ciekawą historię z fascynującymi legendami i odległym miejscem narodzin. Ten sarn lek, lecz inaczej nazwany lub produkowany przez inną firmę, działa inaczej. W Polsce największym powodzeniem cieszy się aspiryna bayerowska, mimo że mamy własną polopirynę „S" równie dobrze rozpuszczalną, a ostatnio mieliśmy dobre aspiryny różnych firm. W miarę upływu lat nazwa się dewaluuje. W celach badawczych zastosowaliśmy w Ośrodku Badania Bólu Zakładu Anestezjologii Akademii Medycznej leczenie pozorowane pod nazwą „aku--laser" (akupunktura + laser). Mimo że było to tylko leczenie pozorowane, wyniki terapii były lepsze niż u osób, u których stosowaliśmy akupunkturę. Sukces przypisywałbym w tym przypadku pobudzającej fantazję nazwie. Niektórzy lekarze, zazwyczaj zwolennicy akupunktury, protestowali przeciwko takiej formie leczenia, ich zdaniem oszukiwania pacjentów. Jak zwykle w takiej sytuacji powoływali się na uczciwość i etykę lekarską. Śmiem twierdzić, że w tym badaniu uczciwszą metodą było leczenie pozorowane, bowiem było skuteczniej-

ture. Effecł on pain threshold measured with electrical stimulation ofteeth. „Brain Research,", 63, 393-396, 1973.

* Galeano C, Leung Y. Has acupuncture an analgesk ejfect in ihc rab-bit? „Pain". 4. 265-271, 1978.

106

sze, pacjenci byli bardziej zadowoleni, a lekarze mieli pewność, że metoda jest bezpieczna, czego wówczas o akupunkturze, nie znając jej, nie można było powiedzieć.

Wielokrotnie sprawdziłem, że istnieje zależność pomiędzy osobą terapeuty, a efektem terapii. Zabiegi wykonywane przez przeszkolone pielęgniarki były mniej skuteczne niż wykonywane przez identycznie przeszkolonych lekarzy, choć w obu sytuacjach metoda i wybór punktów były takie same.

Skuteczność metody jest proporcjonalna do napięcia motywacyjnego, a to w przypadku akupunktury jest szczególnie silne, bowiem opłacane oczekiwaniem na termin leczenia, często długą podróżą, wysoką ceną i dyskomfortem (czasem bólem) w trakcie samego zabiegu.

To, co jeszcze przyciąga do akupunktury, to jej uniwersalność, coś, czego nie ma medycyna nowoczesna. Uniwersalność ta wyraża się jednoosobową kompetencją w zakresie profilaktyki, diagnostyki i terapii. W trakcie jednego zabiegu pacjent zostaje zdiagnozowany i natychmiast leczony, może też poddać się zabiegom pozwalającym uniknąć chorób i przedłużyć życie. Diagnostyka jest niekłopotliwa i niekrępująca, szybka, polega na badaniu tętna na obu tętnicach promieniowych. Jest to tradycja przetrwała z okresu największej pruderii w medycynie chińskiej, kiedy to zakazem objęte było nie tylko badanie ginekologiczne oraz sekcje zwłok, ale również oglądanie i macanie ciała. Obecnie diagnostyka tętna jest niemal tak samo popularna, jak w Chinach średniowiecznych, szczególnie w akupunkturze usznej (aurikuloakupunktura), wyróżnia sieją nawet jako osobną „podspecjalność" - aurikulodiag-nostykę. Poważną chorobę ginekologiczną można rozpoznać i leczyć dysponując lewym uchem pacjentki, bez konieczności przykrego badania, bez konsultacji chirurga i endokrynologa i. wielu badań laboratoryjnych lub rentgenowskich. Diagnostyka ma zawsze coś wspólnego z wróżeniem. W przypadku akupunktury formuła wróżbiarska brzmi: „pokaż mi swoje uszy, a powiem ci co ci dolega", w chiromancji: „pokaż mi

107

swoją dłoń, a powiem ci co cię czeka", najpewniejsze jest lewe ucho i lewa dłoń. Zastanawiam się jak zabrzmi formuła w chiroakupunkturze. Oczywiście chiromancja jest bardziej u-niwersalna - obejmując psychikę wybiega również w przyszłość i nie ogranicza się tylko do diagnostyki ciała.

Na temat popularnej obecnie akupunktury usznej jest jeszcze stosunkowo mało badań. To co w niej z punktu widzenia teorii najciekawsze, to znów zjawisko swoistości, a więc domniemanych powiązań punktów z odpowiadającymi im obszarami ciała. Wobec braku dowodów na istnienie homun-kulusów, zastanawiające jest dla mnie nie tyle wyjaśnienie mechanizmów działania, co raczej skąd się bierze tendencja 1 lokalizacji homunkulusów w częściach ciała „odstających" od tułowia i głowy: małżowinie usznej, nosie, dłoni, słyszałem również o stopie. Nasuwa się tu skojarzenie z fizjologicznym zjawiskiem fantomu. Zjawisko fantomu występuje u osób, które w wyniku urazu lub operacji straciły część ciała i polega na wrażeniu istnienia utraconej części ciała oraz odczuwaniu w niej sensacji, takich jakie odczuwa się w istniejącej części ciała, a więc ciepła, ucisku, mrowienia, zmiany pozycji (np. kończyny), pieczenia, bólu (ból fantomowy). Odczucia fanto-mowe istnieją przez pewien czas po utracie części ciała, czasami zaś do końca życia. Najczęściej występują po amputacji kończyn górnych, dolnych, nosa, piersi, genitalii, małżowiny usznej, czasami zębów. Zjawisko fantomu można tłumaczyć tendencją do regeneracji, chęcią posiadania, odbudowy utraconej części. Dotyczy więc części dystalnych, to jest tych, które są najbardziej narażone na utratę. Być może jest to pozostałość po zwierzęcych przodkach; zwierzęta, szczególnie niższe, mają wyraźne zdolności regeneracyjne, na przykład jaszczurce odrasta w całości ogon, który utraciła w walce czy w pułapce (w tym przypadku jaszczurka dokonuje au-toamputacji - autotomii). Z reguły części ciała dystalne są bardzo dobrze unerwione i, co się z tym wiąże, mają bogatą reprezentację w korze mózgowej (rycina 19). Jeśli są bardziej

Ryc. 19. Podobieństwo homunkulusów: korowej reprezentacji czuciowej (a), korowej reprezentacji ruchowej (b), wzgórzowej reprezentacji (c) i małżowiny

usznej (d)

narażone na uszkodzenie lub utratę, to oczywiste, że powinny mieć dobry system zabezpieczająco-alarmujący, a więc bogate i subtelne unerwienie. Ponadto są one narządami zmysłów lub stanowią część tych narządów. Dłonie na przykład poza przystosowaniem do odbioru bodźców somatosensorycznych o różnej modalności i skali natężenia (dotykowych, termicznych, wibracji, ucisku), spełniają wiele innych funkcji. Jednym słowem dystalne, „odstające" części ciała spełniają ważne funkcje, a więc są narządami o dużym znaczeniu oraz narządami nadmiernej troski dla człowieka. W wyimaginowanym schemacie ciała (body image) zajmują wysoką pozycję. Te fakty mogą być przyczyną wspomnianej tendencji do lokalizowania homunkulusów w tych właśnie częściach ciała.

108

109

Gdyby jednak tak było, to nie sposób nie zauważyć, że narządami szczególnej troski są genitalia, a te z kolei nie mają (przynajmniej ja o tym nie słyszałem) homunkulusa akupunk-turowego. Homunkulusy akupunkturowe są wytworem ostatnich lat. Myślę jednak,,że nie z tego powodu nie doczekamy „odkrycia" homunkulusa genitalnego. Raczej intymność, wstyd, pruderia i techniczne trudności (związane ze zróżnicowaniem płci) mogą tłumaczyć to „oczywiste niedopatrzenie".

Wąskokompetencyjna medycyna podzielona na podspe-cjalności, a nawet i na podpodspecjalności zaczyna już nas męczyć. Na cały proces diagnostyczno-terapeutyczny tak powszechnej dolegliwości, jaką jest ból krzyża składają się badania laboratoryjne, rentgenowskie, konsultacje u ortopedy, neurologa, reumatologa, neurochirurga, przeróżne zabiegi w gabinetach fizykoterapii, zastrzyki w przychodni itd. Człowiek swoją największą wartość, jaką jest zdrowie, powierza na ogół nie najlepiej zorganizowanej i wadliwie funkcjonującej bezosobowej instytucji. Instytucja nie zaspokaja tak podstawowych dla cierpiącego człowieka potrzeb jak: intymność, tajemnica, odpowiedzialność, powiernictwo, bezpieczeństwo.

Natomiast akupunktura wychodzi naprzeciw tym oczekiwaniom. Jest bowiem uniwersalnym monistycznym systemem diagnostyczno-terapeutycznym reprezentowanym jednoosobowo. W takim znaczeniu jest odpowiednikiem całej medycyny, a nie jakby się mogło wydawać jednego działu, na przykład fizykoterapii. Przez równoczesne oddziaływanie na cielesną i duchową sferę człowieka, podkreśla tę jego psychosomatyczną jedność i całość. Medycyna przeciwnie, jest dualistyczna, podzieliła człowieka na duszę i ciało, i choć z jednej strony podejmuje próby scalenia, poprzez rozwój takich działów, jak medycyna psychosomatyczna, interdyscyplinarne kliniki bólu lub przywrócenie funkcji lekarza domowego, to z drugiej strony pogłębia ten podział. W zakresie ciała istnieje

110

on od dawna, w zakresie psychiki stal się też dosyć wyraźny; jedni terapeuci zajmują się tylko świadomością, inni podświadomością, od psychoterapii Franki oddziela terapię duszy, czyli logoterapię itp. Być może ten pluralizm zabezpiecza medycynę przed skostnieniem i ortodoksją, nie jest bowiem jednym, zamkniętym systemem.

Akupunktura jako system profilaktyczno-diagnostyczno--terapeutyczny nie zmienia się od tysięcy lat. Jest sztywna i ortodoksyjna. Dlatego tylko na krótko potrafi wzbudzić zainteresowanie świata zachodniego, by po kilkunastu, kilkudziesięciu latach przejść w zapomnienie, co kilkakrotnie począwszy od XVII wieku miało już miejsce w Europie. Gdyby z tego systemu wyizolować tylko terapię, odrzucając cały balast ideologii i spekulatywnych teorii - akupunktura zyskałaby pewnie szansę w postaci uznania jej za formę terapii medycznej. Jednocześnie zostałaby wchłonięta przez służbę zdrowia i wrzucona do jednego z jej licznych działów, na przykład fizykoterapii, jako jedna z kilkunastu równorzędnych metod leczenia bólów narządu ruchu, obok masażu, diatermii, DD, galwanizacjijontoforezy. Straciłaby więc swój pierwotny czar i magię, czyli to, co przyciąga chorych w stopniu nie najmniejszym.

9. Akupunktura w domowej apteczce

Nie będziemy czytelnikom proponować, ażeby zaopatrzyli się w chińskie igły, atlasy, gumowe manekiny i w myśl hasła „zrób to sam" rozpoczęli naukę od nakłuwania żony, kolegi, a następnie zamiast leków wwiercali sobie masochi-stycznie igły w ciało. Myślę natomiast, że znajomość na ciele kilku miejsc, których odpowiedni ucisk może przynieść chwilową ulgę w bólu wzbogaci nasze możliwości radzenia sobie w sytuacjach, kiedy pomoc lekarza jest niemożliwa: różne wycieczki, podróże lub nawet w domu nagłe ataki bólu głowy, zębów. Pewniej będziemy się czuli na fotelu dentystycznym, gdy w czasie nieprzyjemnego niewątpliwie zabiegu, jakim jest borowanie ubytków, będziemy mogli przez ucisk odpowiedniego miejsca zmniejszyć ból. Pamiętajmy, że równocześnie z chorobą człowiek przeżywa lęk. Jest to lęk przed nieznanym, jakie choroba ze sobą niesie. Największą tajemnicą dla człowieka pozostaje ciągle własne ciało. Fantazje na temat groźby choroby zwiększają lęk, a lęk nasila te fantazje. Tworzy się błędne koło lęku. Również bólowi zawsze towarzyszy łęk. Choć sam ból często redukuje go, to w przerwach między kolejnymi atakami lęk przed bólem może narastać do olbrzymich rozmiarów. Szczególnie silny lęk przeżywa człowiek pozbawiony możliwości obrony. Dlatego założenie kajdanek, związanie, zamknięcie w pustej celi, założenie kaftana bezpieczeństwa - powiększają tragedię sytuacji. Lęk powodują również tzw. „procedury ogałacające" stosowane w więzieniu oraz w niektórych jeszcze szpitalach, polegające na pozbawieniu człowieka jego najbardziej osobistych, często intymnych

112

przedmiotów jak pidżama, kapcie, zegarek, sztuczne zęby, włosy. W czasie okupacji hitlerowskiej ludzie często nosili ze sobą truciznę, aby w sytuacji bez wyjścia jeszcze w trn tragiczny sposób „móc się obronić".

Człowiek czuje się bezpieczniej, gdy w apteczce domowej ma leki na fózn%dolegliwości, choć może ich nigdy nic używać. Lęk na fotelu dentystycznym jest również (bo sam zabieg przecież nie zawsze jejt bolesny) lękiem bezradności, a umiejętność złagodzenia sobie bólu redukuje go znacznie.

W leczeniu bólu przewlekłego stosuje się wiele metod tzw. autoterapii umożliwiających łagodzenie sobie bólu w domu bez udziału lekarza. Metody te wymagają często długiej nauki prowadzonej przez lekarza. Oprócz wielu nowych psychofiz-joiogicznych (trening autogenny, biofeedback) i fizykalnych technik (elektrostymulacje za pomocą kieszonkowych bate-ryjnych generatorów), tradycyjną metodą autoterapii pozostają przeciwbólowe środki farmakologiczne. W odróżnieniu od metod uprzednio przedstawionych, tabletki przeciwbólowe to broń obosieczna, oprócz działania analgetycznego (przeciwbólowego) mają różnego rodzaju działania uboczne oraz przy przewlekłym stosowaniu obniżają tolerancję na ból i powodują uzależnienie od leku.

Na własny użytek najbardziej przydatna jest technika uciskania palcami odpowiednich punktów (tzw. masaż punktowy lub akupresura). W celu złagodzenia sobie bólu należy jednym palcem, najlepiej kciukiem, uciskać miejsce na skórze, wykonując równocześnie delikatny masaż - ruch kolisty (ryc. 20) przez kilka minut. Siła ucisku powinna być dość

Ryc. 20. Technika masażu punktowego

113

znaczna, tak aby pojawiła się bolesność o charakterze rozpierania, rwania w punkcie. Bolesność ta powoduje, że zabieg może być przykry, ale przez osoby z bólem jest tolerowana dobrze. Na rycinie 21 przedstawiono miejsca masażu dla różnych lokalizacji bólu. Jednym z częściej stosowanych w masażu punktowym jest punkt Ho-ku (ryc. 22). Masuje go się w bólach zębów, ponadto w bólach głowy, barku, kończyn górnych. Technika ucisku tego punktu nieco się różni, ściskamy go bowiem dwoma palcami - od strony grzbietowej dłoni pierwszym palcem (kciukiem), od strony dłoniowej drugim lub trzecim. Przy prawidłowym ucisku pojawia się uczucie rozrywania, łamania, bólu w miejscu ucisku, promieniujące do śródręcza i do palców IV i V, a po pewnym czasie (czasami) również do przedramienia i łokcia. Przy dłuższym (10-15

Ryc. 21. Miejsca masażu dla różnych lokalizacji bólu: 1 -ból okolicy czołowej

i gałek ocznych, 2 - skroni, 3 - potylicy, 4 - karku i potylicy, 5 - kończyny

górnej, głowy, twarzy (szczególnie ból zębów), 6 - krzyża, 7 - kończyny dolnej

(Tsu-san-li), 8 - stopy i podudzia

Rjc, 22. Sposób lokalizacji (a) i masażu (b) punktu Ho--kn Zastosowanie ma^a/u fego punktu w trakcie zabiegu stomatologicznego (c)

114

115

min) masażu może się pojawić odrętwienie i zmęczenie ręki. Na bóle kończyn dolnych (szczególnie bóle mięśniowe, np. po treningu, wysiłku) bardzo pomaga ucisk punktu Tsu-san-li. Na rycinie 21 pokazano jego lokalizację. Masaż tego punktu stosują sportowcy przed rozgrzewką oraz po treningu (lagod-v njej). Sam często stosuję masaż punktu Tsu-san-li przy bó-~ tech mięśni kończyn dolnych. Ucisk tego punktu może być także stosowany przy bólach z układu pokarmowego lub występujących podczas miesiączki.

Spośród wielu wybrałem tylko najczęściej stosowane i najłatwiejsze do lokalizacji punkty. Życzę skutecznych ćwi-

10. Postscriptum

czen.

Czytając maszynopis pracy przed oddaniem jej do druku miałem obawy, że książka, którą pisałem przed kilkoma laty, zdezaktualizuje się, nim trafi do rąk czytelnika. W końcu akupunktura dotarła do Europy (tym razem) niedawno, bo na początku lat siedemdziesiątych. Uspokoiłem się, gdy przeczytałem ponownie moją pracę, gdyż poza krótkimi dopiskami, poparciem niektórych koncepcji nowymi pozycjami z literatury fachowej - nie wymagała żadnych zmian. A temat - też nie zdeaktualizował się, powiedziałbym, że nawet przeciwnie, akupunktura budzi obecnie jeszcze większe zainteresowanie w Europie (w Chinach z kolei spadła bardzo liczba operacji w znieczuleniu akupunkturą). Rośnie liczba pacjentów poddających się tej terapii. Oprócz chorych, nadal lub nawet częściej, zgłaszają się na zabiegi akupunktury osoby z różnymi problemami, takimi jak: otyłość, alkoholizm, nikotynizm, defekty kosmetyczne, obniżony nastrój, osłabienie pamięci, trudności w nauce, obniżona potencja seksualna itp. Trafniej byłoby określić ich mianem klientów niż pacjentów.

Oczywiście od czasu, kiedy oddałem do Redakcji maszynopis tej pracy, dokonał się też pewien postęp. Ma on jednak wybitnie charakter postępu technicznego. Również do tej dziedziny wkroczyła elektronika, wnosząc ze sobą miniatury-zację i komputeryzację. Każdy nowoczesny akupunkturzysta wyposażony jest w miniaturowy elektrostymulator, elegancki, elektroniczny detektor punktów chińskich (punktoskop). Niektórzy mają również laser lub elektroniczny aparat do przyżegania.

117

Czy wprowadzenie aparatury wpływa na poprawę efektywności terapii? W pewnym stopniu tak, w tym celu proponuję jeszcze raz przeczytać rozdział „To, co lubię". Jeśli nawet aparatura nie wzmocni terapeutycznego efektu swoistego, to przecież znacznie może podwyższyć efekt nieswoisty - placebo, a ten, jak wcześniej sobie wyjaśniliśmy, ma w akupunkturze, jeśli nie jedyne, to w każdym razie najważniejsze znaczenie. Badanie przy użyciu detektora połączonego z komputerem, na którego ekranie wyświetlane są wartości pomiarów elektrycznych albo napis „ZDROWY" lub „CHORY", musi budzić większe emocje u pacjenta. Pacjent ma z reguły wrażenie, że komputer wykonuje skomplikowane operacje diagnostyczne, przekraczające możliwości umysłowe lekarza. Ponadto „komputer nie myli się", a badanie nabiera pozorów badania obiektywnego.

Najpowszechniej obecnie stosowaną odmianą akupunktury jest elektroakupunktura, w której igły zastąpiono elektrodami w postaci małych, metalowych płytek przyklejanych do skóry w punktach chińskich. Poza miejscem przyłożenia elektrod niczym się ta odmiana nie różni od przezskórnych elek-trostymulacji. W takiej wersji ma ona największą szansę wejść na stałe do gabinetów fizykoterapii jako jedna z form elektro-terapii. Czy jednak ten kierunek ewolucji akupunktury nie rozmija się z oczekiwaniami ludzi cierpiących? Skoro naukowa medycyna nie spełnia tych oczekiwań głównie z racji jej technicyzacji, dehumanizacji i pozbawienia elementu magii, który uzdrawianiu nieodłącznie towarzyszył, to i zelektroni-zowana akupunktura po krótkim okresie zainteresowania straci swą atrakcyjność. Wydaje mi się, że taki proces już się zaczął. Świadczyć o tym może wzrastające zainteresowanie mesmeryzmem, tym razem nazywanym „bioenergoterapią". Frań z Anton Mesmer (1734-1815) leczył z powodzeniem tysiące ludzi poprzez dotyk lub tylko zbliżenie ręki do ciała chorego, przekazując mu uzdrawiającą energię zwaną „magnetyzmem zwierzęcym". Mesmeryzm jako system uzdrawia-

118

nia cieszył się olbrzymim powodzeniem przez wiele lat, aż wyparty został przez hipnotyzm - nową doktrynę, która wyrosła z poprzedniej. Sam Mesmer skłonny był w ostatnich latach swego życia utożsamiać magnetyzm zwierzęcy z energią psychiczną i choć nieznane mu były pojęcia sugestii i hipnozy, jego zabiegi nie różniły się specjalnie od seansów hipnotycznych stosowanych przez jego uczniów. Nie wiadomo czy Mesmer stosował hipnozę świadomie, czy nie, jednak uznany został za ojca hipnozy i sugestii, na dodatek również za jednego z ojców psychoterapii. Dziś mesmeryzm w ortodoksyjnej postaci, choć pod inną nazwą, przeżywa renesans. Będzie on budził zainteresowanie tak długo, aż nauka nie przypomni, że u podstaw tego zjawiska leży sugestia. Z akupunkturą jest podobna historia, choć o tyle trudniejsza, że akupunktura wcześniej nie została rozszyfrowana przez naukę. Ten proces zachodzi obecnie i choć stan wiedzy o akupunkturze, jaki opisałem w tej książce, od kilku lat nie uległ zmianie - nie uprzedzajmy faktów. Parafrazując statystyczną formułę używaną przeze mnie w rozdz. 7.4: „brak podstaw do twierdzenia, że akupunktura wykazuje działanie swoiste" wcale nie oznacza, że takiego działania w rzeczywistości jest pozbawiona. Trzeba to jednak udowodnić.

BIBLIOTEKA PROBLEMÓW

Książki wydane

1. Poradnik miłośnika astronomii, P. Kulikowski

2. Geometria nieeuklidesowa, S1. Kulczyński

3. Ziemia, E. Stenz

4. Tajemnice kwiatów, W. Szafer

5. Wiek nafty, K. Tomaszkiewicz

6. Podstawy nauki o Wszechświecie, K. Bajew i W. Szyszaków

7. Pogadanki o planetach, K. Rudnicki

8. Mała encyklopedia przyrodnicza

9. Matematyka ornamentu, S. Jaśkowski

10. Porozumienie ze zwierzęciem, J. Żabiński

11. Historia fizyki, M. von Laue

12. Ultradźwięki, R. Wyrzykowski

13. Węgiel = chemia, A. Jarzyński

14. Atom, G. P. Thomson

15. Sztuczny księżyc, A. Sternfeld

16. Mała encyklopedia zdrowia, wyd. VII

17. Zapomniane pisma i języki, J. Friedrich

18. O pogodzie, H. Ficker

19. Jądro atomowe, M. N. Korsunski

20. Kwiaty w naturze i sztuce, W. Szafer i /. Szajerowa

21. Ludzie, maszyny i historia, S. Lilley

22. Z tajemnic Marsa, A. K. Wróblewski

23. Ewolucja gwiazd, W. Zonn

24. Historia odkryć geograficznych

25. Maria Curie, E. Curie

26. Technika grecka, K. Michałowski

27. Elektronika, A. W. Keen

28. Człowiek i pierwiastki chemiczne, /. Newton Friend

29. Astronautyka popularna, K. Zarankiewicz

30. Fizyka i chemia życia

31. Powietrze i woda rządzą chemią, S. Pawlikowski

32. Mała encyklopedia prawa

33. Co to jest matematyka, N. Courant i H. Robbins

34. Historia nauk przyrodniczych w zarysie, F. S. Taylor

35. Na podbój Arktyki, A, i Cz. Centkiewiczowic

36. Elementy cybernetyki sposobem niematematycznym wyłożone, //. Grc-niewski

37. Fizyka współczesna, C. F. v. Weizsacker i J. Juillfs

38. Era robotów, A. Ducrocą

39. Mała encyklopedia muzyki, J. W. Reiss

40. Mister Tompkins w Krainie Czarów, G. Gainow

41. Krótki zarys historn do końca XIX wieku, D. S. Struik

42. Mała encyklopedia techniki, wyd. IV

43. Logika popularna, A. Grzegorczyk

44. Ciekawy sześcian, A. Ehrenfeuchtowa

45. Atomy w naszym domu, L. Fermi

46. Zorze polarne, 5. Jsajew i N. Puszków

47. Wulkany, K. Maślankiewicz

48. Cząstki elementarne, /. Nowożyłow

49. Światło i barwa w przyrodzie, M. Minnaert

50. Orzeł czy rzeka? H. Steinhaus

51. Ból i jego zwalczanie, G. N. Kassil

52. Oblicze Słońca, H. W. Newton

53. Teoria wątpliwości dla laika, /. A. Coleman

54. Nie tylko szkiełko i oko, K. Kowalska

55. Promieniowanie a życie, P. Alexander

56. Historie nieznane historii, A. Świderek

57. Światło widzialne i niewidzialne, E. Riichardt

58. Mezony, grawitacja, antymateria

59. Gra z nieskończonością, R. Peter

60. Pamięć, fakty i złudzenia, /. M. L. Hunter

61. Na tropach brakującego ogniwa, R. A. Dart i D. Craig

62. Elementarny wstęp do rachunku prawdopodobieństwa, B. Gniedenko i A. Chinczyn

63. Świat, który nas otacza

64. Fizyka gwiazd, S. A. Kapłan

65. Spotkanie z fizyką współczesną, E. N. da C. Andrade

66. Wnętrze żywej komórki, /. A. V. Butler

67. Od zbrodni do kary, P. Horoszewski

68. Prawa przyrody, E. R. Peierls

69. Oblicze Ziemi, W. A. Obruczew

70. Nauka poprawnego myślenia, N. Łubnicki 11. Jak to rozwiązać, G. Polya

72. Akceleratory, reaktory, lasery

73. Fotosynteza, P. Strebeyko

120

121

74. Archeologia Palestyny, W. F. Albright

75. Głód utajony, B. Filipowicz

76. Myśl badawcza w medycynie, W. A. Thomson

77. Matematyka a świat fizyczny, M. Kline

78. Radzieckie sztuczne satelity i statki kosmiczne, S. G. Aleksandrów i R. E. Fiedorow

79. Świat żywych komórek

80. Izotopy, O. Wotczek

81. Życie społeczne zwierząt, A. Remane

82. Aztekowie z Meksyku, G. C. Yaillant

83. Niezwykła historia kwantów, B. Hoffmann

84. Wszechświat, życie, myśl,./. S. Szkłowski

85. Genetyka, Ch. Auerbach

86. Badania atmosfery, G. M. B. Dobson

87. Jak podejmować decyzje, /. K. J. Bross

88. Piramidy, A. Fakhry

89. Powstawanie pierwiastków chemicznych we Wszechświecie, A. K. Ławruchina i G. M. Kolesow

90. Skamieniałymi śladami człowieka, R. \foore

91. Sens i nonsens w psychologii, H. J. Eysenck

92. Śladem myśli naukowej, G. Thomson

93. Radioastronomia, F. G. Smilh

94. Przewrót w fizycznym obrazie świata, E. Zimmer

95. Od atomu do galaktyk

96. Proces tworzenia trwa, F. L. Boschke

97. Elektroniczne maszyny cyfrowe, P. Siegel

98. Pseudonauka i pseudouczeni, M. Gardner

99. Jak człowiek wędrował przez wieki, K. S. Palmer

100. Hormony - eliksiry życia, B. Filipowicz

101. Wkład Polaków do nauki

102. Człowiek poznaje Wszechświat, Z. Horsky i M. Plavec

103. W laboratoriach fizyków

104. Nerwy i mózg ludzki, J. Grayson

105. Albert Einstein, B. C. Kuzniecow

106. Matematyka w świecie współczesnym

107. Mowa przeszłości, W. H. Frankę

108. Gatunek Homo Sapiens, A. Barnett

109. Od atomu do cząsteczki

110. Życie komórki, J. A. V. But/er

111. Człowiek i jego środowisko, M. Bałeś

112. Granice astronomii, F. Hoyle

113. Nauka z lotu ptaka, /. Asimov

122

! 14. Na tropach cząstek

115. Symbole, sygnały i szumy, J. R. Pierce

116. Planety,/. Sadil

117. Świat dźwięków, I. R. Pierce i E. David

118. Państwo Inków, S. Iluhcr

1 19. Prawa fizyki, M. R. Rothman

120. Teoria ewolucji, / M. Smilh

121. Promieniowanie kosmiczne, B. Rossi

122. Biologia i medycyna kosmiczna

123. Mowa zwierząt, H. i M. Frings

124. Etruskowie, M. Pallottino

125. Wiek elektroniki

126. Nauka o nauce, R. Fox, M. Garbimy i R. Hooke

127. Majowie, Ch. Gallenkamp

!28. Starożytni odkrywcy, W. Cary i E. H. Warmington

129. Głębiny mórz a przeszłość Ziemi, D. B. Ericson i G. Wollin

130. Galaktyki, H. Shapley

131. Drogi i bezdroża statystyki, W. Reichmann

132. Nowoczesna technika w astronomii, B. Yalniiek

133. Modele matematyczne a rzeczywistość, R. Hooke i D. Shaffer

134. Makrofizyka kwantowa

135. Sen, marzenia i czuwanie, G. Luce i ./. Segal

136. Rewolucja maszyn matematycznych, E. C. Berkeley

137. Żywy świat mórz, W. J. Gromie

138. Zwierciedlany Wszechświat, M. Gardner

139. Z Kosmosu na Ziemię, Meteory i meteoryty, F. L. Boschke

140. Współczesna matematyka i cybernetyka

141. Spostrzeganie pozazmysłowe, C. E. M. Hansel

142. Dziś i jutro maszyn cyfrowych

143. Środowisko a życie psychiczne

144. Ciało stałe, A. Holden

145. Ścieżki wiodące do matematyki, W, W. Sawyer

146. Biologia molekularna

147. Kryształy, Ch. Bunn

148. Siedem stanów materii

149. Społeczeństwa prehistoryczne, G. Clark i S. Piggott

150. Duchy, gwiazdy i czary, L. S. i C. C. de Camp

151. Przekazy i sygnały, L. J. Prieło

152. Hetyci, O. R. Gurney

153. Egipt faraonów, E. Drioton

154. Rozpoznanie i decyzja, R. Gawroński

155. Krótka historia chemii, /. Asimow

123

156. Księżyc, A. Marks

157. Psychofizjologia

158. Podstawowe prawa chemii. Rewolucja poglądów, W. I. Kuzniecow

159. Oko i mózg. Psychologia widzenia. R. L. Gregory

160. Człowiek, rasa, kultura, J. Conrad

161. Lód i zlodowacenia, A. Jahn

162. Siły przyrody, W. Grigoriew i G. Miakiszew

163. Od nasienia do nasienia, W. Potapczyk

164. Traktat o kamieniu filozoficznym i inne pisma hermetyczne, M. Sędzi-wój

165. Rzeźbiarze powierzchni Ziemi, W7. Walczak

166. Historia naturalna wirusów, C. H. Andrewes

167. Mahomet, /. Hrbek i K. Petraćek

168. Złoto i dolar, K. Piłejko

169. Fotobiologia, P. Strebeyko

170. Życie trudne i szczęśliwe. O Nadieżdie Krupskiej, A. Ożóg

171. Zagadka rozszerzającego się Wszechświata, W. Bonnor

172. Człowiek i hałas, M. S. Czeskin

173. Opowieść o zbiorach, N. J. Wilenkin

174. Układ Słoneczny, W. G. Demin

175. Ludy Afryki, C. C. Seligman

176. Człowiek i drobnoustroje, /. Postgate

177. Tajemnice życia delfinów i wielorybów, A. G. Tomilin

178. Ludy Asyrii, /. Laesse

179. Światło

180. Narodziny cywilizacji indyjskiej, B. i R. Allchin

181. Kosmologia i antymetria, H. Alfom

182. Loty międzyplanetarne, O. Wołczek

183. Wędrówki kontynentów, H. Takeuchi, S. Uyeda i H. Kanamori

184. Biochemia dziś i jutro, B. Filipowicz

185. Zoopsychologia, W. Ullrich

186. Biosfera

187. Antarktyda 1968-1972, S. Rakusa-Suszczewski

188. Półprzewodniki. Teoria i zastosowanie, /. ,/. Kampel

189. Zabójcy bez winy, H. i J. van Lawick-Goodall

190. Porozmawiajmy o teorii względności, J. L. Synge

191. Fizyka naszych dni, U. J. Frankfurt i A. M. Frenk

192. Fizyka dla poetów, R. M. March

193. Rewolucja naukowo-techniczna jako czynnik rozwoju

194. Mowa a nauka o łączności, W. Jassem

195. W cieniu człowieka, /. van Lawick-Goodall

196. Rośliny w służbie człowieka, E. Hyans

124

197. Lasery, H. Klejman

198. Czym się żywi roślina, P. Strebeyko

199. Drobnoustroje a życie gleby, S. Russel

200. Demografia społeczna

201. Zwierzęta w służbie człowieka, E. Hyams

202. Nauka polska i jej osiągnięcia

203. Na skrzyżowaniach dróg wiedzy, M. W. Wolkensztept

204. Kosmologia współczesna, D. W. Sciama

205. Człowiek i atom, G. Seabord i W. R. Corliss

206. Przyszłość telekomunikacji, / Marton

207. Automat i człowiek, K. Steinbuch

208. Bionika ogólna, H. Heymert

209. Ziemia i jej historia

210. Prapoczątki człowieka, / Napier

211. Hipnoza, L. R. Wolberg

212. Meteorologia a środowisko, R. Strauch

213. Ludność świata, /. M. Poursin

214. Czas, Ziemia, mózg, R. K. Bałandin

215. Idee fizyki, E. H. Hutten

216. Czy można przewidzieć kataklizmy? M. Roubaull

217. Wszechświat cząstek, E. Okonow i G. Wardenga

218. Chemia, atmosfera, Kosmos, A. D. Daniłow

219. Stare i nowe w metodach numerycznych, B. Sendow

220. Życie i zdrowie człowieka

221. Zmieniający się człowiek, N. Wolański

222. Jak powstała rzeźba Polski, W. Walczak

223. Szkice o ruchach ciał niebieskich, W. W. Bielecki

224. Manipulatory bioniczne, A. Morecki

225. Detektywi wieku atomu, /. Tolgyessy

226. Prakseologia - nauka o sprawnym działaniu, K. Piłejko

227. Archeologia doświadczalna,./. Coles

228. Odkrywanie Mezopotamii, J. Meuszyński

229. Mózg i jego modele, M. A. Arbib

230. Fizyczne procesy sedymentacji, /. R. L. Allen

231. Antybiotyki, S. Russel

232. Fizyka środowiska biologicznego, /. L. Monteith

233. Katolicyzm. Ewolucja ideologii, D. Tanalski

234. Katolicyzm. Problemy filozofii człowieka, D. Tanalski

235. Woda, M. Overman

236. Porcelana i jej historia, G. Savage

237. Prahistoria Afryki, /. D. Clark

238. Integracja gospodarcza w RWPG, J. Kleer

125

239. Osobnik, populacja, gatunek, K. Pelrusewicz

240. Fizyka klasyczna i jądrowa

241. Komputery, łączność, społeczeństwo, M. Laver

242. Między życiem a śmiercią, H. Haśkovcova

243. Elektrony, fonony, magnony, M. I. Kaganow

244. O twórczości. Piśmiennictwo naukowo-techniczne, A. T. Troskolań-ski

245. Klimat. Przeszłość, teraźniejszość, przyszłość, W. Stachlewski

246. Kody i maszyny, Y. Lucas

247. Atom gasi pragnienie, B. S. Kołyczew

248. Psychologia kobiety, K. Pospiszyl

249. O algebrze abstrakcyjnej, E. Fried

250. Świat planet, T. Z. Dworak, K. Rudnicki

251. Kosmochemia, B. Kuchowicz

252. Dlaczego Antarktyda, S. Rakusa-Suszczewski 1 253. Motyle i ćmy, Z. Meszaros, A. Vojnits

254. Energia słoneczna w służbie człowieka, B. J. Brinkworth

255. Kryminologia na świecie, B. Hofyst

256. Bizantyjczycy i ich świat, P. Arnott

257. Życie bez drobnoustrojów, /. Krurnl, I. Miler

258. Świat i czas, K. G. Denbigh

259. Sygnały w świecie zwierząt

260. Loty międzyplanetarne, O. Wołczek

261. Ekologiczne podstawy rozwoju ekonomicznego, R. F, Dasmann, J. P. Milion, P. H. Freeman

262. Człowiek i żywność, A. E. Bender

263. Pamięć, G. Ungar

264. Fale uderzeniowe i człowiek, /. /. Glass

265. Szkło i jego historia, A. Polak

266. Marzenia dzienne, /. L. Singer

267. Twórcze rozwiązywanie zadań, A. Góralski

268. Dzieje komputerów, H. Kaufmann

269. Egipt przed piramidami, L. Krzyżaniak

270. Czas i jego pomiary, F. S. Zawielski

271. Okruchy brązu, T. Łopieński

272. Jak być sobą, W. Lewi

273. Teoria wyszukiwania informacji, A. I. Czerny

274. O geometrii dla postronnych, M. Kordos, L. Wtodarski

275. Elementy teorii pobierania prób, V. Barnett 216, O krystalografii, A. S. Sonin

277. Badania operacyjne. R. Faure, J. P. Boss, A. Le Garff

278. Problemy żywnościowe, L. Chmielowski

126

279. Fizyka współczesna, J. Norwood

280. Sztuka widzenia w matematyce, B. de Finetti

281. Struktura Wszechświata, J. Narlikar

282. Dlaczego tak mało jest wielkich drapieżników, P. Colinvaux

283. Satelitarne badania Ziemi, W. Stachlewski, A. Zubek

284. Krótka historia Meksyku

285. Wielkie katastrofy w historii Ziemi, /. A. Riezanow

PAŃSTWOWE WYDAWNICTWO NAUKOWE

Wydanie 1. Nakład 50000 + 280 egz.

Ark. wyd. 5,5. Ark. drak. 8,0. Papier

offsetowy kl. III 70 g, rola 84 cm

z Zakładów Ceiulozowo-Papiemiczych w Kwidzynie.

Oddano do składu w styczniu 1985 r.

Podpisano do druku w styczniu 1987 r.

Druk ukończono w lutym 1987 r.

Zam. nr 1550/85 P-48. Cena zi 180-

ZAKŁADY GRAFICZNE W GDAŃSKU

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Borzecki M Akupunktura
MaciejKossak SzkolaTanca NaPlytke WersjaOstateczna
4 Akupunktura
Joga Magazyn MaciejWielobob pl nr 2 sierpień 2010 yoga
Joga Magazyn MaciejWielobob pl nr 4 październik 2010 ajurweda
akupunktura-praca, fizjoterapia
Psychologia pytania od pani Aleksandry Maciejuk Płoń
wykłady - Maciejewski, studia pielęgniarstwo
Akupunktura - chińskie leczenie, MEDYCZNE, AKUPUNKTURA
PWTC C1-C2, UCZELNIA ARCHIWUM, UCZELNIA ARCHIWUM WIMiIP, Pomiary w Technice Cieplnej, lab maciejko
Recenzja Misji, Marcin Maciejewski
40.EDI, Maciej Węgrzynek
Joga Magazyn MaciejWielobob pl nr 5 grudzień 2010 medytacja
Czym jest akupunktura, med, Medycyna Alternatywna (pajro), Medycyna Alternatywna (pajro)
Maciej Szczurewski prezentacja in, opracowania z forum
Referaty, List motywacyjny, Maciej Zawisza
20030830192250, Dr Maciej ŁUCZAK 199
40., Maciej Węgrzynek

więcej podobnych podstron