Ankieta dla rodziców dzieci z podejrzeniem występowania dysleksji

imię i nazwisko dziecka: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , wiek (w latach i miesiącach): . . . . . . .

TABELA I A - dla dzieci w wieku 3 - 5 lat

(w odpowiedniej kratce proszę postawić znak x)

Objaw: Twoje dziecko w wieku przedszkolnym cechują (cechowały)	TAK	?	NIE
Słabo biega, niezdarne w ruchach, źle funkcjonuje w zabawach ruchowych, z trudem uczy się jeździć na rowerku
Ma trudności lub nie chce zapinać guziki, sznurować buty, nawlekać koraliki itp. czynności wykonywane dłońmi
Ma trudności w budowaniu z klocków; rysuje niechętnie i prymitywnie
Nie umie narysować koła jako 3-latek
Nie umie narysować krzyża jako 4-latek
Nie umie narysować trójkąta jako 5-latek
Używa na zmianę lewej i prawej ręki
Z końcem wieku przedszkolnego myli lewą i prawą stronę ciała
Ma trudności w składaniu puzzli, układanek itp.
Nieprawidłowo wymawia wiele głosek, ma trudności z wypowiadaniem trudniejszych wyrazów, zapamiętywaniem nazw; dłużej posługuje się wyrazami dziecięcymi; niewłaściwie stosuje przedrostki

TABELA I B - dla dzieci z klas zerowych

(w odpowiedniej kratce proszę postawić znak x)

Objaw: Twoje dziecko w wieku 6-7 lat cechują (cechowały)	TAK	?	NIE
Cechy z tabeli I A oraz:
Ma trudności z rysowaniem rombu lub rysowaniem szlaczków
Jest nadal oburęczne
Ma trudności z:	******	*****	******
- budowaniem z klocków wg wzoru lub układaniem mozaiki wg wzoru
- wyodrębnianiem szczegółów różniących dwa obrazki
- odróżnianiem podobnych liter (np. m - n, l - t, t - ł; p - g, b - d)
- nazwaniem kierunków (na lewo - na prawo od...)
- poprawną wymową; przekręca trudniejsze wyrazy; wypowiada się niegramatycznie
- zapamiętaniem tekstu piosenki lub wiersza; więcej niż jednego polecenia w tym samym czasie
- zapamiętaniem kolejności nazw dni tygodnia, miesięcy, pór roku, liter alfabetu
- w nauce czytania: czyta szybko, ale z błędami, domyśla się końcowych części wyrazu
- wydzielaniem sylab lub głosek z wyrazów
Pisze w odbiciu zwierciadlanym litery lub cyfry albo pisze od prawej ku lewej

Obliczenie SKALI RYZYKA DYSLEKSJI

Proszę postawić znak x w odpowiedniej kratce

Dziecko:	nigdy	czasem	często	zawsze
jest mało sprawne ruchowo - słabo biega, skacze, źle jeździ na rowerze
niechętnie uczestniczy w zabawach ruchowych
źle funkcjonuje na zajęciach gimnastycznych
ma kłopoty z wiązaniem sznurowadeł, zapinaniem guzików, wiązaniem kokardek
ma trudności z posługiwaniem się nożyczkami
niechętnie bawi się układankami, klockami, puzzlami lub nie umie wykonywać z nich konstrukcji wg wzoru (tworzy tylko swoje kompozycje)
niechętnie rysuje
ma problemy z odtwarzaniem szlaczków i figur geometrycznych
ma kłopoty z zapamiętaniem rzadziej występujących liter (F, Ł, G)
ma trudności z odróżnianiem i zapamiętaniem podobnych liter (m - n, l - ł - t)
ma trudności z odróżnianiem i zapamiętaniem liter identycznych, lecz inaczej położonych (b - p, d - g)
pisze litery i cyfry zwierciadlane; pisze od prawej do lewej
jest oburęczne
ma trudności z odróżnianiem stron swego ciała (lewa - prawa)
ma kłopot z określeniem kierunków przestrzeni (na - pod; przed - za; od - do)
ma trudności z budowaniem poprawnych wypowiedzi (zmienia kolejność wyrazów, błędnie używa trudniejszych)
przekręca słowa (mówi np. kraktor), zmienia przedrostki (np. zauczyć się) albo używa nieprawidłowych form gramatycznych
ma wadę wymowy
ma kłopot z zapamiętaniem wierszyków lub piosenek
ma kłopot z zapamiętaniem nazw pór roku, pór dnia, nazw posiłków, dni tygodnia, miesięcy)
nie umie rozróżnić głosek o podobnym brzmieniu (np. k - g, s - z), stąd nie odróżnia: kura - góra, kosa - koza
ma trudności z wyróżnieniem głosek w wyrazie
ma trudności z łączeniem głosek w wyrazy
ma trudności z koncentracją uwagi, łatwo rozprasza się
Podlicz znaki x w kolumnach i wpisz ich sumę
Poszczególne sumy pomnóż przez odpowiednie liczby:	1	2	3	4
Iloczyn:
Dodaj iloczyny:
Podziel wynik przez 24:

Porównaj wynik swego dziecka ze skalą ryzyka dysleksji

SKALA RYZYKA DYSLEKSJI:

1 - norma;

2 - niewielkie zagrożenie, ale może warto skontaktować się z Poradnią?

2,5 - duże zagrożenie, skontaktuj się z Poradnią;

4 - bardzo duże zagrożenie - jak najszybciej skontaktuj się z Poradnią!

---